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Sindrome Confusional Agudo

INTRODUCCIÓN
Un exceso de dopamina también fue implicado como causal de delirium, que explica la respuesta terapéutica a la utilizarse bloqueantes dopaminérgicos como el haloperidol. El Delirium, también llamado Síndrome confusional agudo, Psicosis tóxica o Síndrome cerebral orgánico; es una emergencia médica, y aunque los signos y síntomas de presentación suelen interpretarse como habituales en el ancianos, pueden enmascarar patologías graves que de no mediar tratamientos adecuados presentarán una mayor morbimortalidad. Es la complicación más frecuente en los ancianos internados, su incidencia alcanza al 60% y a pesar de éstas cifras, el delirium no es reconocido por el médico tratante en las 2/3 partes de los casos. La relación inversa entre la actividad colinérgica y dopaminérgica en el cerebro es consistente con el exceso de actividad dopaminérgica en el delirium. El delirium se asoció también con elevación prolongada de las B endorfinas plasmáticas y con la interrupción del ritmo circadiano cortisol- B endorfinas. A través de esta teoría distintos autores justifican la aparición del delirium postoperatorio.

CAMBIOS CLINICOS

DEFINICIÓN

Los puntos relevantes del diagnóstico son: 1) Desorganización del pensamiento: fragmentado e inco-

Es un síndrome clínico caracterizado por disturbios de la atención, memoria, orientación, percepción, actividad psicomotora y sueño que tiene como característica relevante ser de comienzo agudo y tener un curso diario fluctuante. No se requiere de la reversibilidad de los síntomas para el diagnóstico. El mecanismo por el cuál una toxina o enfermedad, puede desencadenar un compromiso cognitivo global, fluctuante a lo largo del día y que se perpetúa aún cuando la injuria que lo provocó haya desaparecido, requiere ser explicado. Varias son las teorías postuladas para interpretar éstos cambios, la más aceptada involucra al sistema colinérgico. Este sistema es afectado por la edad y por las enfermedades degenerativas cerebrales. Las vías centrales colinérgicas están involucradas en la regulación de la atención, procesamiento de la memoria y sueño y son altamente sensible a los insultos tóxicos y metabólicos. Esta teoría del déficit colinérgico relativo, podría explicar la aparición de delirium en los pacientes que usan fármacos con actividad anticolinérgica y la reversibilidad con el uso de inhibidores de la colinesterasa como la fisostigmina.

herente. 2) Déficit de atención: dificultad para focalizar y cambiar la atención de un objeto a otro. No puede ignorar estímulos irrelevantes, fácil distracción. Fluctuación a lo de lucidez que confunden el diagnóstico. 3) Disturbios en la percepción: alucinaciones, ilusiones e interpretaciones erróneas. 4) Disturbios emocionales: labilidad, ansiedad, temor, irritabilidad, euforia, depresión. 5) Compromiso de la memoria: la amnesia anterógrada es característica , típicamente secundaria a problemas de atención. 6) Desorientación : en tiempo y espacio son comunes, en cambio la confusión de la identidad es rara. 7) Anormalidad psicomotora: una manera práctica de clasificar el delirium es de acuerdo a su actividad psicomotora a) Variante hiperactiva: fácilmente reconocida, aún para el observador casual. El paciente presenta síntomas de hiperactividad simpática con agitación, psicosis, agresividad, labilidad emocional ; con las consecuencias espelargo del día, intervalos

Por su alta prevalencia cualquier deterioro cognitivo en un b) Variante hipoactiva: es más común que la hiperactiva. Diagnóstico El Confusion Assessment Method (CAM) es un instrumento confiable.rables. Son muchas las barreras que dificultan el diagnóstico del delirium.Drogas Electrolitos Lungs. caídas traumatismos. 8) Ciclo sueño-vigilia: los pacientes con delirium tienen inversión del ciclo sueño-vigilia. Mínimo conocimiento del estado cognitivo previo del paciente en el momento de la evaluación No existe un instrumento diagnóstico universalmente aceptado ( gold standart). Infeccion Rx Injuria. El paciente se presenta letárgico. Exámen fisico 5. difícil despertarlo. anciano hopitalizado debe interpretarse como delirium hasta demostrar lo contrario. somnolientos durante el día e hiperalertas-hiperactivos durante la noche. D E L I R I UM Demencia . kidney. Identificación de las causas El delirium es multifactorial. Heart. las cuales podrían resumirse en: d) Siempre descartar infección 4. brain. Estudios complementarios (criterio clinico): hemo- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA y MANEJO DEL PACIENTE CON DELIRIUM  La falta de apreciación por el médico como una emergencia . Criterios diagnósticos libros virtuales intramed IDENTIFICACIÓN DE FACTORES PRECIPITANTES Inoushe SK & Charpentier PA en 1996 publican un modelo predictivo basado en la presencia de 5 factores precipitantes independientes. dolor. Trauma. inicio y suspensión. b) Episodios previos de delirium c) Listado de medicamentos. FACTORES PREDISPONENTES. Antecedentes a) Demencia. liver. stress. Los factores de riesgo independientes para presentar delirium son Compromiso visual Enfermedad severa Compromiso cognitivo Deshidratación 1. Unfamiliar environment Metabolic bajo riesgo ( 0 factores) riesgo intermedio( 1-2) alto riesgo( 3-4 factores) 3-4 % 20 % 35-59% 3. pérdida de vías y catéteres. pero menos diagnosticada. Estas alteraciones nocturnas suelen ser los primeros indicios del comienzo del delirium. con tendencia al sueño. Los antecedentes del paciente son tomados en forma indirecta a familiares o acompañantes. médica. Fluctuación diaria de la patología. fácilmente aplicable que permite reconocer el delirium con una sensibilidad entre el 94 y 100 % y una especificidad entre el 94 y 100 %. todos ellos “modificables y pasibles de intervención” Restricción física Malnutrición Uso de más de tres nuevos medicamentos Presencia de sonda vesical Cualquier evento iatrogénico Cuantificacion del riesgo Tasa de delirium a) Inicio agudo y curso fluctuante b) Desatención c) Pensamiento desorganizado d) Nivel de conciencia alterado DELIRIUM: presencia de a y b + 3 ó 4 2.

1989. Am. 320.. 1998 3. En el delirium por deprivación de benzodiacepinas la indicación es el Lorazepan en dosis inicial de 1-2 mg IM. Confusional State Evaluation (CSE): an instrument for measuring severity of delirium in the elderly.. J Psychiatry. gases arteriales Punción lumbar ante sospecha de infeccion sin foco ECG. 4.. 578.. tor. Charpentier P. 1994. 1994  .Tueth M.. Levkoff S. Delirium: Diagnosis and treatment in Familiaridad: Colocar objetos familiares al alcance visual . e justifica cuando existe foco neurológico.Clarifying Confusión: The Confusión Assessment Method Ann. No 3. Utilizar el contacto cara a cara. Ayudaría a diferenciar delirium de desorden convulsivo oculto o desorden psiquiátrico funcional.941. 5. the older patient. Las medicaciones no deben interrumpir el sueño Geront.. Precipitating Factors for Delirium in Hospitalized Elderly Persons JAMA 275. Med. Geriatrics 1993. 827. Requerir a la familia que acompañe al paciente .423.. Actividad: Evitar la restricción física. Vol 54 No 3. lentes.grama.Inouye S. 8.. Washington .. Movilización temprana. simples y repetidas. 113.0 mg IM o IV ( IV acción más corta) 3. Delirium in the elderly patient N. Glucosa. Geriatrics 1999. el 50 % de la dosis total en dosis divididas Suspender en los dias siguientes. Mussi C.. 97. Med.Lipowski. historia de trauma o delirium sin causa.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th Ed. Repetir dosis cada 30 minutos hasta conseguir la sedación Mantener en las 24 hs. J. M. Br. 267.D.Schor J. 10. Inouye S... 1990. J. Van Dick C. Ascari S. calendarios. vol48.. Med. Alessi C. TAC cerebral: el delirium es una manifestación infrecuente de un evento neurológico primario.Inouye S.Salvioli G. Delirium: Making the diagnosis. función renal.1996. RX torax. Controversies Regarding Diagnosis and Evaluation of Delirium. Vol 46. Medidas no farmacológicas BIBLIOGRAFÍA Ambiente: Habitación con ventanas Adecuadamente iluminada y tranquila.Robertsson B. JAMA. Orientación: Uso de relojes. lentas . 565. Haloperidol 0. 2. 1997. Risk Factors for Delirium in Hospital Elderly. Karlsson E..Chan D.852. 1. Ellos son la base de una correcta orientación.. Il delirium nell’aziano..5-1. Intern. American Psichiatric Association.. Lipsitz L. The Dilemma of Delirium: Clinical and Research Comunicación: Las instrucciones deben ser claras. Giorn. calcio. 1992. MEDIDAS FARMACOLOGICAS Reservado para pacientes con agitación severa que causan dificultad para terapias medicas escenciales o de seguridad para sí y para terceros .. Presentarse en cada oportunidad “Yo soy su médico el Doc9. Llamar reiteradamente al paciente por su nombre.. audífonos. 7... Cheong J. ionograma. improving the pronostic. 278. Engl. 6.. Brennan N. Tratamiento Conjuntamente con el tratamiento de la/s causas desencadenantes del delirium deben implementarse medidas de control de síntomas. EEG: en el delirium muestra un enlentecimiento difuso del trazado principalmente ritmo alfa.

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