FORMULARIO SAD 02

REPRESENTANTE EN ACTO PBLICO

Quien suscribe ....................................................................... D.N.I. N ................................

Con domicilio en: Calle ........................................................... N ..........................................
Piso .......................... Dpto ..................... de la localidad de ...................................................,
autorizo en carcter de mandatario/a a:
Apellido y Nombres: ................................................................................................................
L.C./L.E./D.N.I. N ....................................................... a tomar cargo / mdulos / hs ctedra
en mi nombre.
Soy Titular / Titular Interino de ...............................................................................................
Provisional 2014 de .................................................................................................................
Suplente 2014 de .....................................................................................................................
Estoy en el LISTADO ........................................................... TEM (Slo para 108B) ...........
Con puntaje ......................................................, nmero de orden ..........................................
Adjunto copia de la primera y segunda hoja y cambio de domicilio de mi documento
nacional de identidad (Con el que figuro en el listado).
MAR DEL PLATA, ...........................de .............................................de 2014.

..............................................................
Firma del representante

.............................................................
Firma del interesado