DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE JUNIN

FORMATO I
EXPEDIENTE N. . . . . . . . . . . . . . .del . . . . . ./ . . . . . . . /. . . .. .
SOLICITA SE REGISTRE EL CIERRE TEMPORAL DEL (E.F) :
... ....... ... .....................................

SEOR DIRECTOR GENERAL DE LA DIRECCIN DE SALUD JUNIN

S.D.
Yo, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .propietario o representante legal de:. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , solicito se registre el Cierre Temporal de mi representada con
los siguiente datos:
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO
1.NOMBRE O RAZON SOCIAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.CLASE : (01) FARMACIA, (02) BOTICA, (03) DROGUERIA, (04)) LABORATORIO,(5) ............
3.RUBROS QUE EXPENDE Y/O DISPENSA:
( ) MEDICAMENTOS,
( ) GALENICOS,
( )RECURSOS TERAPUTICOS NATURALES.
( )PRODUCTOS SANITARIOS ESTERILES, ( ) INSUMO MEDICO QUIRRGICO U ODONTOLGICO
ESTERIL, ( ) MATERIAL INSTRUMENTAL MEDICO U ODONTOLGICO, ( ) COSMTICOS,
( ) REACTIVOS PARA DIAG. CLINICO, ( ) EQUIPOS MEDICOS
4.PROVINCIA....................................................... 5.- DISTRITO......................... .....................................................
6.CALLE (AVENIDA, JIRON, CARRETERA) : ........................................... ...............................................................
7.NUMERO ................................... 8.- Interior, Manzana, Lote.................................... ............................................
9.TELEFONO ..................................10.-.FAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES : .................................................... ...........................................................
12.HORARIO DE ATENCION DEL ESTABLECIMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIAS Y HORAS

13.-

AREAS DE FABRICACIN (en caso de Laboratorios

Farmacuticos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEL PROPIETARIO (PERSONA NATURAL) O REPRESENTANTE LEGAL (PERSONA JURDICA)
14.APELLIDOS Y NOMBRES:.......................................................................................................................
15.NOMBRE DE LA EMPRESA....................................................................................................................
16.REPRESENTANTE LEGAL(En caso de, persona jurdica): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE (RUC): ...............................................................................
DE LOS QUMICOS FARMACUTICOS REGENTES O DIRECTORES TCNICOS:
18.A).- APELLIDOS Y NOMBRES : ............................................................................................................
Cargo en el Establecimiento Farmacutico: . . . . . . . . . . . . . .REGISTRO DEMID N:. . . . . . . . . . . . . . .
UNIVERSIDAD DE LA QUE EGRESO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N DE COLEGIATURA. ....................HORARIO DE TRABAJO......................................................................
DAS Y HORAS

B).- NOTA : En caso de contar con mas personal, detallar los datos detrs de esta pgina.
DEL PERSONAL AUXILIAR : Se cuenta con personal auxiliar (SI) (NO) (en caso de Farmacia o Botica)
19.A.- APELLIDOS Y NOMBRES.............................................................................................................
N DE REGISTRO DE TITULO DE TECNICO EN FARMACIA.....................................................................
INSTITUTO DEL QUE EGRESO....................................................................................................................
FECHA EN QUE EGRESO.............................................................................................................................
B.- NOTA : En caso de contar con ms personal, detallar los datos detrs de esta pgina.
DE LOS DOCUMENTOS:
19.SE CUENTA CON LOS SIGUIENTES LIBROS OFICIALES: A- DE OCURRENCIAS (SI) (NO). B.- DE
NARCTICOS (SI) (NO). C.- DE PSICOTRPICOS (SI) (NO). D.- DE RECETAS (SI) (NO).
SE ADJUNTA:

COPIA LEGALIZADA DEL DNI DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

COPIA DEL FORMATO EMITIDO POR LA SUNAT, EN EL CUAL INDICA LA BAJA POR CIERRE TEMPORAL DEL EF.
LO EXPUESTO, SE DECLARA BASADO EN EL PRINCIPIO DE VERACIDAD CONSAGRADO EN LAS NORMAS VIGENTES, TAMBIEN
DECLARAMOS CONOCER LAS NORMAS CONCERNIENTES AL FUNCIONAMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACUTICOS.
ASIMISMO TODA VARIACION O CAMBIO QUE SE PRODUZCA DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO SER
COMUNICADO A LA DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS-DISA JUNIN.

Por tanto, solicito a Ud. Seor Director, se registre el CIERRE TEMPORAL del Establecimiento Farmacutico en
mencin.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .,. . . . . . . de. . . . . . . . . . . . . . . . . . .del 200....

(Lugar)

(Da)

(Mes)

...
Firma del Propietario y/o Representante Legal
N DNI: .
Y sello de la empresa

NOTA. LA INFORMACION DEBE SER ESCRITA EN FORMA CLARA Y LEGIBLE CON UN SOLO COLOR DE LAPICERO (AZUL O

DEMID-DISA-JUNIN Av. Julio C. Tello N 488 (Esquina Calle Real) El Tambo - Huancayo Telefax (064) 249580 Anexo 210

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NEGRO), SIN BORRONES O ENMENDADURAS, DE LO CONTRARIO EL FORMATO NO TENDR VALIDEZ.

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