Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

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Caractersticas clnicas y epidemiolgicas

Descripcin Carbunco o "ntrax" es una zoonosis bacteriana aguda causada por el ingreso de esporas de Bacillus anthracis a travs de abrasiones en la piel, o por inhalacin o ingesta de las mismas1. Las formas clnicas dependen de la va de ingreso2 y se describen de la siguiente manera: a. Localizado Se adquiere por contacto y se presenta como una lesin papular, pruginosa, que entre 1 y 2 das se transforma en una lcera rodeada de vesculas, que evoluciona a una lcera con fondo necrtico "lesin carbonosa" (Figura 1 y 2), acompaada de edema perilesional y puede presentar linfangitis, linfadenopata regional y fiebre1. Una variante es el "edema maligno" caracterizado por la presencia de un edema extenso y toxemia grave3. La lesin usualmente no es dolorosa4 (Figura 3 y 4).

Figura 2. Lesin cutnea tpica. Cortesa Dr. Jorge Gmez. Oficina General de Epidemiologa.

de esporas de B. anthracis ; la sintomatologa es inespecfica al inicio y por un perodo breve, se asemeja a una enfermedad respiratoria viral aguda, seguida por disnea, hipoxia y fiebre alta. La forma menngea es de rpida aparicin y se presenta con fiebre alta, convulsiones, prdida de conciencia, signos menngeos y muerte.

Figura 1. Lesin cutnea tpica. Cortesa Dr. Carlos Gambirazio y Miguel Luna. Oficina General de Epidemiologa.

b. Sistmica La forma intestinal se adquiere por ingesta de alimentos contaminados con esporas de B. anthracis. Su presentacin es rara y el cuadro clnico se caracteriza por malestar abdominal, nuseas, vmitos y anorexia, seguidos por fiebre. Progresivamente, se desarrolla hemorragia digestiva, toxemia, shock, cianosis y muerte5. La forma pulmonar se adquiere por inhalacin

Figura 3. Edema maligno. Cortesa Blgo. Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiologa. Direccin de Salud de Ica.

Diagnstico diferencial El carbunco debe distinguirse principalmente del loxoscelismo (mordedura de araa), el cual se presenta como una lesin dolorosa plida, equimtica y que rpidamente adquiere un color prpura3.

Carbunco o ntrax Carbunco o ntrax

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Agente etiolgico Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo, aerbico o anaerbico facultativo (puede vivir en presencia de oxgeno o sin l) y con capacidad para formar esporas6-7.

Modo de transmisin El carbunco cutneo se adquiere por manipulacin del ganado vacuno que ha muerto por ntrax3. La forma pulmonar se adquiere por inhalacin de esporas; la forma intestinal y orofarngea se adquiere por ingesta de carne contaminada insuficientemente cocida, ahumada o salada5,9. En el Per, el ntrax cutneo se adquiere principalmente por el faenado clandestino de ganado enfermo o muerto por carbunco, o por la manipulacin de carne o sangre contaminada con la bacteria. Perodo de incubacin El perodo de incubacin de la forma cutnea es entre 1 y 7 das, pero en el ntrax inhalatorio este perodo es desconocido y se consideran hasta 43 das10,11. Perodo de transmisibilidad

Figura 4. Edema maligno. Ntese las vesculas. Cortesa Blgo. Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiologa. Direccin de Salud de Ica.

La transmisin de una persona a otra es muy rara. Los objetos y los suelos contaminados por esporas pueden permanecer infectantes durante dcadas8. Susceptibilidad La susceptibilidad es indeterminada8, es decir no se sabe si una primera infeccin protege contra una siguiente. Inmunidad En los Estados Unidos existe una vacuna de exotoxina obtenida a partir de bacilos muertos que confiere una proteccin del 92,5%5. Letalidad El carbunco cutneo sin tratamiento antibitico tiene una letalidad de 20%, pero en la forma inhalatoria se ha reportado cifras entre 86% y 89%. En el brote de ntrax inhalatorio, asociado con la liberacin intencional de esporas de B. anthraccis, la letalidad fue de 45%11. La letalidad por carbunco cutneo en un hospital nacional en el Per, entre 1969 y 1987, fue de 4,4% y de 75% respectivamente en los casos que se presentaron con meningoencefalitis12.

Distribucin El carbunco humano es endmico en regiones agrcolas donde la enfermedad es comn en los animales8. Es un riesgo ocupacional para ganaderos y matarifes que manipulan animales infectados, as como para los trabajadores que preparan pieles, pelos, huesos u otros productos, y en los veterinarios8. En el Per, el carbunco es enzotico en las zonas rurales agrcolas de Lima, Ica, Huancavelica, Cajamarca, Ayacucho3, etc. (Mapa). Reservorio El suelo contaminado con esporas y los herbvoros domsticos (bovinos, caprinos, ovinos, equinos y porcinos) y herbvoros silvestres infectados. Los animales enfermos contaminan el ambiente al expulsar el B. anthracis en hemorragias terminales (antes de morir). Las formas vegetativas de B. anthracis esporulan cuando se exponen al aire5.

Carbunco o ntrax Carbunco o ntrax

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Situacin epidemiolgica y tendencias en el Per

Mapa. Distribucin de casos de Carbunco Per 2004 Cdigo 11 15 20 23 Departamento Ica Lima Piura Tacna

Fuente: MINSA OGE-RENACE

En el mapa se seala la distribucin geogrfica de los distritos que notificaron casos de carbunco por OGE/RENACE durante el 2004. En cambio, en el grfico se muestra la tendencia semanal de los casos de carbunco notificados a travs del sistema de vigilancia epidemiolgica. La notificacin de los casos es espordica.

Leyenda de casos de carbunco humano Distritos con casos Distritos sin casos

Grfico. Casos notificados de ntrax o carbunco. Per 2000-2004

Carbunco o ntrax Carbunco o ntrax

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Vigilancia epidemiolgica
Antecedentes y justificacin En el Per, el carbunco o "ntrax" se convierte en una enfermedad de notificacin nacional por la Oficina General de Epidemiologa despus del brote de carbunco en el Callao en enero de 199513; sin embargo, ya vena vigilandose en el nivel regional. En nuestro pas, casi todos los casos son de la forma cutnea, algunos se presentan como septicemias casi siempre letales. La Libertad es el nico departamento que ha reportado un brote de carbunco cutneo donde un caso present compromiso intestinal14. La vigilancia del carbunco nos permite conocer su distribucin, factores de riesgo y su comportamiento en el tiempo, as como de-

tectar la presentacin de los brotes para orientar las medidas de prevencin y control, y reducir su letalidad. Si bien, la magnitud de la enfermedad ha disminuido a partir de los primeros aos de los 90, el carbunco es un problema de salud pblica por el potencial epidmico que posee, sobre todo en las formas adquiridas por va digestiva o inhalatoria. Objetivos 1. Detectar precozmente un brote de carbunco para establecer las medidas de control, y facilitar la prevencin en forma oportuna. 2. Identificar en forma oportuna la fuente de transmisin, a fin de cortar la cadena de transmisin.

Definicin de caso: carbunco o ntrax2

Caso probable de carbunco cutneo Todo caso con antecedente de contacto directo con animales infectados (vivos, muertos o con sus productos) que presenta lesin cutnea que en el curso de 1 y 6 das evoluciona de una etapa papular a una vesicular y, finalmente, se convierte en una escara negra, deprimida y acompaada de edema leve o extenso. Caso probable de carbunco intestinal Todo caso que presente nuseas, vmitos y anorexia, seguidos de fiebre, luego de haber ingerido carne procedente de animales infectados. Caso probable de carbunco inhalatorio Todo caso con antecedente de contacto con un caso confirmado -o sospechoso- en animales o con productos de origen animal contaminados que luego de un prdromo breve que se asemeja a una infeccin respiratoria viral aguda, evoluciona rpidamente a las manifestaciones de hipoxia, disnea y fiebre alta, y cuyo examen radiogrfico de pulmones muestra ensanchamiento de mediastino. Brote En el Per, los brotes usualmente se presentan por el faenado de animales infectados y la carne puede ser transportada desde de un lugar a otro presentndose casos en zonas no endmicas.
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Caso probable de carbunco menngeo Todo caso con antecedente de contacto con un caso confirmado -o sospechoso- en animales o con productos de origen animal contaminados que se presenta con un cuadro agudo de fiebre alta, convulsiones, prdida de la conciencia y signos menngeos. Caso confirmado de carbunco Todo caso probable que es confirmado por uno . o varios de los siguientes elementos: Aislamiento de Bacillus anthracis de un espcimen clnico (por ejemplo, sangre, le. siones, exudados) Comprobacin de la presencia de B. anthracis en un espcimen clnico mediante el examen microscpico de frotis teidos de lquido vesicular, sangre, lquido cefalorraqudeo, lquido pleural, heces, u . otro fluido. Serologa positiva (ELISA, Western Blot, deteccin de toxinas, ensayo cromatogrfico, prueba de anticuerpos fluores. centes) PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) positiva. En situacin de brote, para el carbunco cutneo se puede utilizar una definicin de caso sospechoso y evaluar si la lesin evoluciona o no a la necrosis.

carbunco o antrax

Carbunco o ntrax Carbunco o ntrax

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Caso sospechoso
Todo paciente con lesin cutnea con antecedente de contacto directo con animales infectados (vivos, muertos, o sus productos). Notificacin y flujo de informacin Notificacin inmediata y obligatoria de todo caso probable o confirmado de carbunco, mediante los formatos de notificacin individual al nivel inmediato superior, a nivel nacional hasta la Oficina General de Epidemiologa. La notificacin debe ser por la va ms rpida (fax, correo electrnico, telfono, radio, u otro medio). La investigacin de los casos humanos debe hacerse en la ficha clnicoepidemiolgica (Anexo) Un resultado negativo de tincin Gram, o de cultivo, no descarta un caso cuando existe cuadro clnico y epidemiolgico compatible, debido a que estos exmenes tienen baja sen-

sibilidad, y ms an si hubo tratamiento previo. El Servicio Nacional de Sanidad Agraria (SENASA), organismo del Ministerio de Agricultura, realiza la vigilancia y el control de los casos de carbunco animal. La informacin es recogida a travs de las agencias agrarias que informan a las sedes departamentales, stas, a su vez, informan al SENASA14. Es importante la coordinacin entre las oficinas de epidemiologa y las sedes departamentales del SENASA para el control de las epizootias. Indicadores de vigilancia de ntrax o carbunco: N de casos de ntrax o carbunco humano (probables y confirmados) N de casos de ntrax o carbunco en animales por especies Tasa de letalidad de ntrax o carbunco en humanos
TL= Nmero de persona fallecidas por ntrax x 100 Nmero de personas enfermas por ntrax

Diagnstico de laboratorio
1. Obtencin, conservacin y envo de muestras de humanos y animales no tratados. Para muestras de lesiones cutneas en humanos: 1. Limpiar cuidadosamente la piel alrededor de la vescula o escara con alcohol al 70%, o con jabn lquido. 2. Enjuagar con agua bidestilada, secar con una gasa estril y embeber dos hisopos estriles secos (de preferencia con punta de dacrn) en el fluido de una vescula intacta (lquido seroso). 3. Introducir uno de los hisopos con la muestra en un tubo estril en el medio de transporte Amies o Cary Blair, con el otro hisopo, realizar dos extensiones en la parte central de la lmina portaobjeto limpia, fijar con metanol al 95% durante 30 a 60 segundos y dejar secar. Una vez terminado, colocar el hisopo en otro tubo estril. 4. En el caso de la escara rotar dos hisopos debajo de ella sin removerla y proceder como se ha descrito para la vescula15. 5. Rotular con los datos del paciente la fecha

y procedencia, y enviar junto con la ficha al laboratorio de referencia para su coloracin por Gram y cultivo en agar15. Las muestras tomadas con hisopos nunca deben enviarse refrigeradas. Para muestras de lesiones en animales 1. Las muestras se toman directamente de los orificios naturales cuando se presentan con hemorragias y la sangre se colecta cuando el animal ha sido sacrificado, o a travs de un pequeo corte de oreja. Las muestras deben obtenerse a las pocas horas de la muerte del animal. 2. Se preparan frotices de la sangre obtenida con hisopos y luego se flamea. Enviar la muestra en un tubo con medio de transporte al laboratorio regional dentro de las primeras 6 horas de haber tomado la muestra, para su coloracin de la cpsula por el mtodo de M'Fadyean (azul de metileno policromo)7. 3. Realizar un frotis fino de sangre desfibrinada, o de exudado de tejido, formando una capa delgada sobre una lmina portaobjeto limpia.
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Carbunco o ntrax Carbunco o ntrax

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4. Luego fijar con metanol al 95% durante 30 a 60 segundos, dejar secar y enviar con la ficha clnico-epidemiolgica al laboratorio de referencia, para su procesamiento y lectura. En todo el proceso se debe tener en cuenta las medidas de bioseguridad. Muestra de sangre humana para cultivo: 1. Entre 2 y 8 das despus de la exposicin, obtener 10 mL de sangre venosa en tubo al vaco, desfibrinar 2,5 mL y luego enviar tan pronto como sea posible al laboratorio de referencia para su cultivo en agar, de acuerdo al protocolo establecido15. 2. Las muestras no deben transportarse en cadena de fro. 3. La formacin de cpsulas de B. anthracis se evidenciar por la formacin de colo-

nias mucoides. Se tomar una muestra para colorear la cpsula por la tcnica de coloracin antes descrita. El tratamiento antibitico previo reduce la probabilidad de aislamiento del B. anthracis. Muestras en la forma inhalatoria Obtener muestras de esputo. Es mejor si se obtienen en la primera etapa de la enfermedad. Muestras en la forma gastrointestinal Las heces son la muestra ideal durante la primera etapa de la enfermedad. En algunos casos de meningitis se puede procesar el lquido cefaloraqudeo (LCR) del paciente. "cama" de cal viva. La manipulacin debe realizarse con guantes. 3. Tratamiento a. Edema maligno, meningitis por carbunco, carbunco intestinal o inhalatoria*: Adultos. Administrar penicilina G sdica, 2000 000 UI cada 4 horas por va endovenosa (EV) durante 7 a 10 das. Alternativas: cloramfenicol EV, o ciprofloxacina EV, o doxiciclina Nios. Administrar penicilina G sdica, 200 000 a 300 000 UI/kg/ da, EV, fraccionada en 4 a 6 dosis por 7 a 10 das. Alterativa: cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/da, EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a 10 das. (*) La forma inhalatoria requiere no menos de 60 das de tratamiento antibitico. b. Carbunco cutneo. Administrar penicilina clemizol o procanica, 1000 000 UI/d por va intramuscular por 7 das. Alternativas: eritromicina, o tetraciclina, o doxiciclina, o cloranfenicol, o ciprofloxacina, por va oral, por 7 das, como mnimo. En nios no se recomienda administrar tetraciclinas ni quinolonas.

Medidas de prevencin y control

Medidas preventivas 1. La prevencin del carbunco se basa en la vacunacin anticarbonosa del ganado, el cual es ejecutada por SENASA. La vacuna de uso humano slo est disponible en algunos pases. 2. Higiene industrial para reducir la exposicin del trabajador a materiales infecciosos y aerosoles5. 3. Vigilancia en grupos de alto riesgo (matarifes, carniceros, ganaderos y veterinarios)8. 4. Educacin sanitaria a trabajadores que manipulan productos que pueden estar contaminados. Educacin sobre los modos de trasmisin, cuidado de las lesiones cutneas y el aseo personal. Medidas de control 1. Notificacin inmediata del brote. Realizar la investigacin del brote para determinar la fuente de transmisin, as como la bsqueda activa de casos y contactos, a fin de brindar una atencin oportuna8. 2. Los cadveres de animales deben ser enterrados a 2 m bajo tierra y sobre una

Carbunco o ntrax Carbunco o ntrax

Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del carbunco o ntrax humano

Identificacin de caso probable de carbunco humano

Investigacin epidemiolgica Identificacin de caso probable de carbunco animal

Se verifica el brote de carbunco? Descartar brote de carbunco humano Si Notificacin de caso probable de carbunco animal a SENASA Se verifica epizootia de carbunco? No Brote de carbunco humano por contacto con materiales contaminados: suelos, cuero, peo, lana, etc.

No

Carbunco o ntrax Carbunco o ntrax

Control de foco de carbunco animal Identificar fuente de transmisin Educacin sanitaria de la comunidad Bsqueda activa de casos animales Caleado: De reas contaminadas y Del ingreso y salida del predio Vacunacin focal y perifocal del ganado suceptible por SENASA Evaluar coberturas de vacunacin anticarbonosa en el ganado Resultado positivo? Animales muertos? No Si Toma de muestras: Oreja del animal muerto Evaluar coberturas de vacunacin anticarbonosa en el ganado Confirmar brote de carbunco Cuarentena del predio

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Notificacin de caso probable de carbunco humano a Epidemiologa

Si

Control de brote de carbunco humano

Atencin de personas y tratamiento antibitico

Bsqueda activa de casos humanos

Identificar fuente de transmisin

Bsqueda de casos de carbunco animal

Toma de muestras de lesin cutnea para Gram y Cultivo antes de iniciar tratamiento antibitico o hemocultivo en las otras formas clnicas

Medidas de control de infecciones y bioseguridad

Bsqueda activa de contactos

Continuar investigacin. Diagnstico diferencial y manejo veterinario

Resultado positivo?

No

Educacin sanitaria a la comunidad

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Si

Confirmar caso de carbunco humano

Continuar investigacin. Un resultado negativo no descarta el caso

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Carbunco o ntrax Carbunco o ntrax