Cmo formular preguntas clnicas contestables

Pgina 1 de 9

20/04/2010 - Guas Clnicas 2010; 10 (18).

Autor:
Rafael Rotaeche del Campo (1) Itziar Prez Irazusta (2) Arritxu Etxeberria Agirre (3) Laura Balagu Gea (4) Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tcnica de salud. Farmacutica de Atencin Primaria. Enfermera

Informacin: Elaborada por profesionales sanitarios con revisin posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

(1) Centro de salud de Alza- San Sebastin (Gipuzkoa). Servicio Vasco de Salud Osakidetza. Pas Vasco. (2) Unidad docente de Medicina Familar y Comunitaria de Gipuzkoa. Servicio Vasco de Salud Osakidetza. Pas Vasco (3) Comarca Gipuzkoa Este- Ekialde. Servicio Vasco de Salud Osakidetza. Pas Vasco (4) Centro de salud de Iztieta. Rentera (Gipuzkoa). Servicio Vasco de Salud Osakidetza. Pas Vasco.
Tabla de contenidos: ndice Lecturas recomendadas:

Las necesidades de informacin en la prctica clnica Preguntas generales y especficas La elaboracin de preguntas clnicas como paso inicial de la prctica de la MBE Tipos de preguntas que surgen en la prctica clnica Diseo de preguntas clnicas especficas con el sistema PICO Anexo - Caractersticas de los diferentes tipos de estudio. Bibliografa

Pita Fernndez, S. Tipos de estudios clnico epidemiolgicos. Fisterra.com [Texto completo] Esta publicacin electrnica forma parte de los recursos de Fisterra sobre metodologa de la investigacin. En l se amplan los conceptos sobre los tipos de estudios y se adelantan los posibles sesgos de cada uno de ellos. MBE.Gipuzkoa. Preguntas - Informacin de inters http://www.donostiaospitalea.org/MBE/preg_inf.htm Informacin en castellano sobre la pregunta clnica con la traduccin al espaol de la editorial original del ACP de S,Richardson Asking answerable clinical questions. En: Straus SE, Richardson S, Glasziou P, Haynes B, editors. Evidence-Based Medicine. How to Pratice and Teach EBM. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier. Churchill Livingstone; 2005. p. 13-30. Captulo sobre elaboracin de preguntas clnicas de la tercera edicin del conocido texto inicial de Sackett. Presenta de forma muy sencilla los conceptos esenciales para elaborar una buena pregunta clnica Jimnez Villa, J; Fernndez Girons, M; Argimon Palls. Cmo responder preguntas clnicas. FMC. Protocolos 4/2004 Volumen 11.Suplemento 5.2004. Apndice de la revista FMC que sirve como introduccin a la MBE. Est escrita de forma prctica y sencilla integrando la elaboracin de la pregunta con la fase siguiente de la bsqueda bibliogrfica. Guyatt G, Rennie D.The Evidence Based Medicine Working Group.Guas para usuarios de literatura mdica. Manual para la prctica clnica basada en la evidencia.2004. Barcelona Ars Mdica. Seccin lectura crtica del apartado sobre Medicina Basada en la Evidencia de Fisterra (secciones 2 a 5) http://www.fisterra.com/mbe/index.asp Dudas en casa del mdico . Entrada del 15 Diciembre 2009 del Blog Primum non nocere [Consultado Febrero 2010] Disponible en http://rafabravo.wordpress.com/2009/12/15/3534/ Comentario a la publicacin de Louro donde hace un repaso a las publicaciones sobre el nmero y tipo de dudas que surgen en atencin primaria y se apuntan algunas ideas de los medios necesarios parar esponderlas.

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/preguntas.asp

09/11/2010

Cmo formular preguntas clnicas contestables

Las necesidades de informacin en la prctica clnica En la pctica diaria la necesidad de informacin para la toma de decisiones es un aspecto fundamental. El uso de informacin cientfica actualizada conlleva un problema importante debido a la excesiva informacin. Frente a esta situacin es fundamental formular correctamente en forma de preguntas nuevas dudas clnicas y utilizar fuentes de informacin sencillas y eficientes. La enseanza sobre la prctica de la medicina basada en evidencias (MBE) proponer dividirla en etapas secuenciales que deben abordarse de forma sucesiva. El inicio supone identificar una necesidad de conocimiento (pregunta clnica) que surge en una situacin clnica concreta para luego continuar con la bsqueda y lectura crtica de la informacin disponible. Estas tres etapas estn muy relacionadas entre s. Existen elementos en el planteamiento de la pregunta clnica que determinan las fuentes de informacin a utilizar en primer lugar, a la vez que permiten al clnico simplificar la fase de lectura crtica de la literatura mdica, sin necesidad de utilizar ningn concepto estadstico. La eleccin de las variables de resultado que queremos incluir en el enunciado de la pregunta clnica, determina algunos criterios de seleccin de los estudios. De esta forma ya nos adelantamos a la evaluacin de los mismos ya que rechazaremos los estudios que no contienen variables relevantes para los pacientes. Adems la clasificacin del tipo de pregunta y su estructuracin nos permiten una bsqueda ms eficiente en las diferentes fuentes de informacin. Por ejemplo en los servicios de respuesta a preguntas clnicas. El uso de estas nuevas fuentes de informacin puede simplificar la prctica de la MBE.
Puntos clave

Pgina 2 de 9

La formulacin de preguntas clnicas constituye la fase inicial de la prctica de la MBE Las preguntas clnicas pueden clasificarse, segn su carcter en generales o especficas y segn su naturaleza en tratamiento, etiologa, diagnstico, pronstico, etc. En atencin primaria la mayora de las preguntas son sobre tratamiento y diagnstico. Estas ltimas admiten dos matices: el estudio sobre su validez y la evaluacin sobre el impacto de su uso. Las preguntas especficas se descomponen con el sistema PICO en Pacientes, Intervencin/Comparacin y Resultados (Outcomes) Los componentes de la pregunta, sobre todo la descripcin del paciente y la eleccin de las variables de resultado (favorables y desfavorables); y la naturaleza de la pregunta determinan los criterios de inclusin y el tipo de estudio que es necesario buscar en la siguiente etapa de bsqueda de la evidencia.

Arriba

Las preguntas pueden dividirse segn sean ms o menos concretas en generales y especficas. A menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias ms especficas y, por otro lado, el grado de concrecin de cada pregunta determina el orden en la consulta de las diferentes fuentes de informacin.

Las preguntas de tipo general se construyen con una interrogacin inicial: Qu? Cul? Cmo? Cundo? y son muy frecuentes en el inicio de nuestra prctica profesional (Asking answerable, 2005): Ejemplos: Cundo es necesario ingresar a un paciente con una neumona adquirida en la comunidad?. Cules son los grmenes ms frecuentes que producen cistitis en la mujer joven no embarazada?. Qu etiologa es ms frecuente en el dolor torcico de un varn joven en un servicio de urgencias hospitalario?. Cmo diagnosticamos la nefropata diabtica?. A medida que adquirimos experiencia con los problemas clnicos las preguntas son mucho ms especficas, lo que obliga a precisar mucho ms la necesidad de conocimiento. Ejemplos: En un adulto de 58 aos no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre de tres das de evolucin sin disnea y dolor pleurtico y con una condensacin alveolar en un segmento del LID en la RX de trax el tratamiento con amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en trminos de mejora de la evolucin clnica y disminucin del riesgo de complicaciones con una mejor tolerancia?. El cociente albmina creatinina en una muestra de orina matinal clasifica de la misma forma la excrecin de microalbuminuria que su cuantificacin en orina de 24 horas en los adultos con diabetes tipo 2?. El nmero de preguntas que se plantean a diario depende de la definicin de pregunta clnica (general o especfica), del entorno clnico (hospital, atencin primaria, etc.), de la experiencia profesional, etc. Adems los estudios que han investigado esta cuestin difieren en los mtodos para la cuantificacin de las preguntas (entrevista, videograbacin, etc.). Esto explica la variabilidad en el nmero de cuestiones en la literatura consultada. Algunos autores hablan de cinco preguntas por paciente hospitalizado en un hospital universitario mientras que en atencin primaria los estudios realizados en nuestro medio contabilizan una pregunta por cada cinco pacientes (Gonzlez AI, 2007; Louro A, 2009). En este ltimo caso las cuestiones detectadas lo fueron de tipo "general" Sin embargo la mayora de estudios que han evaluado el tema no detallan si las preguntas son generales o especficas. Como conclusin las preguntas, ya sean generales o especficas, surgen con mucha frecuencia. Sin embargo paradjicamente en el estudio realizado por Gonzlez-Gonzlez, citado

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/preguntas.asp

09/11/2010

Cmo formular preguntas clnicas contestables

anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron objeto de ninguna bsqueda.

Pgina 3 de 9

Como conclusin las preguntas, ya sean generales o especficas, surgen con mucha frecuencia. Sin embargo paradjicamente en el estudio realizado por Gonzlez-Gonzlez, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron objeto de ninguna bsqueda (Gonzlez AI, 2007). La elaboracin de preguntas clnicas como paso inicial de la prctica de la MBE Lo habitual es que, aunque seamos profesionales con experiencia, necesitemos responder tanto preguntas generales como especficas y a menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias cuestiones ms especficas. As mismo el orden de acceso a las diferentes fuentes de informacin viene determinado por el carcter general o especfico de cada pregunta. Este esquema es vlido para cualquier mbito de la asistencia sanitaria. Por ejemplo una gerencia de atencin primaria puede plantearse la necesidad de disponer de aparatos de automedida de la presin arterial (AMPA) y monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) para mejorar la atencin a la hipertensin arterial (HTA) de su zona de salud. Para ello deber conocer la prevalencia de HTA estimada para su poblacin y el rendimiento diagnstico de la AMPA en el diagnstico en la HTA. Un motivo de consulta frecuente en atencin primaria es el paciente con trastornos trficos ungueales en la poblacin adulta inmunocompetente. El mdico de familia ante un paciente preocupado por el aspecto de sus uas debe preguntarse sobre la etiologa ms frecuente de dichos trastornos, sobre la validez de los medios diagnsticos a su alcance para el diagnstico de una onicomicosis y sobre la eleccin del tratamiento ms adecuado en este ltimo caso. Algunos ejemplos de preguntas generales y especficas en los escenarios anteriores aparecen en la tabla 1.En dicha tabla observamos como la tercera pregunta general sobre el tratamiento de eleccin en la onicomicosis incluye tres preguntas especficas.
Tabla 1. Preguntas generales y especficas.

Generales Cul es la prevalencia esperada de HTA en una determinada zona bsica de salud? Cul es la etiologa ms frecuente de los trastornos trficos ungueales?

Especficas Cul es la sensibilidad y especificidad de la AMPA respecto a la MAPA en el diagnstico de la HTA esencial en la poblacin adulta con elevacin de la PA clnica?

En los pacientes con HTA esencial seguidos en atencin primaria la utilizacin de la AMPA adems del tratamiento y seguimiento habitual mejora el cumplimiento teraputico farmacolgico y el grado de control de la PA? En un adulto inmunocompetente con un cultivo ungueal positivo para tia los tratamientos tpicos son ms eficaces y seguros que los antifngicos orales en la curacin microbiolgica y clnica e incidencia de complicaciones? En un paciente inmunocompetente con onicomicosis confirmada el itraconazol es ms eficaz que la terbinafina en lograr la curacin clnica y microbiolgica con una mejor tolerancia? En pacientes inmunocompetentes la terapia secuencial con antifngicos orales (terbinafina o itraconazol) facilita el cumplimiento con igual o mejor tolerancia, curacin clnica y microbiolgica y satisfaccin de los pacientes?

Cmo se trata la onicomicosis?

Las preguntas generales pueden encontrar ms fcil respuesta en documentos como guas de prctica clnica o textos basados en la evidencia como Uptodate mientras que para contestar a las preguntas especficas puede ser necesario consultar adems artculos originales de investigacin utilizando fuentes de informacin ms complejas. Tipos de preguntas que surgen en la prctica clnica . Desde un punto de vista prctico, el tipo de preguntas que se planean los clnicos son (Asking answerable, 2005): 1. 2. Cuando se desea conocer cules son las medidas preventivas o los mtodos de modificacin de hbitos ms efectivos para reducir la incidencia de enfermedades (varn de 33 aos con antecedentes familiares en primer grado de cncer de colon). Cuando nos planteamos conocer la etiologa de la presencia de un conjunto de sntomas y signos poco

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/preguntas.asp

09/11/2010

Cmo formular preguntas clnicas contestables

Pgina 4 de 9

3. 4.

5. 6.

7. 8. 9. 10.

frecuentes (un paciente joven sin antecedentes de inters, acude a consulta con alteracin leve de la funcin renal tras haber realizado tratamiento durante un mes con antinflamatorios no esteroideos por una tendinitis). Cuando nos encontramos ante determinadas manifestaciones clnicas de una enfermedad (mujer que acude a consulta por vmitos y cefalea y presenta unas cifras de presin arterial de 220/116 e Hipertrofia de ventrculo izquierdo en el electrocardiograma). Cuando dudamos de la relevancia de hallazgos en la exploracin fsica (paciente anciano, hipertenso, sin datos de descompensacin clnica, en la auscultacin pulmonar de rutina objetivamos crepitantes basales unilaterales). La necesidad de establecer un diagnstico diferencial ante un determinado cuadro clnico (paciente con EPOC, encamado, que de forma progresiva presenta edema y tumefaccin en miembro inferior derecho). Ante la necesidad de elegir la prueba diagnstica ms adecuada en funcin de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de realizacin, etc. (paciente camarero con diabetes tipo 2, que en su revisin semestral se objetiva por primera vez microalbuminuria en dos tiras reactivas consecutivas y cuya situacin laboral le impide la recogida de orina de 24 horas). Cuando hemos de decidir el tratamiento adecuado ante una situacin concreta (mujer de 65 aos con diagnstico reciente de HTA). Cuando deseamos conocer e informar sobre pronstico y evolucin de algunas enfermedades que diagnosticamos y tratamos (paciente de 35 aos diagnosticada de esclerosis mltiple con ltimo brote hace 4 aos). Ante la relacin mdico-paciente (paciente frecuentador con mltiples quejas somticas). Ante la necesidad de mejorar nuestros conocimientos (tengo que presentar una sesin clnica sobre osteoporosis en mi Centro de Salud).

Los estudios que han evaluado las necesidades de informacin en la prctica clnica coinciden en que hasta el 80 % de las preguntas tienen que ver con el proceso diagnstico y la eleccin de un tratamiento. Ante una nueva pregunta el clnico tiene que hacer un esfuerzo para convertir su necesidad de conocimiento en una pregunta especfica con cuatro componentes: Paciente, Intervencin, Comparacin y Resultado (O utcome). Es habitual referirse al sistema PICO de elaboracin de preguntas clnicas. Aunque los componentes intervencin y comparacin sugieren el carcter experimental del ensayo clnico y parecen limitar el sistema a las cuestiones sobre tratamiento puede utilizarse igualmente para preguntas sobre etiologa, diagnstico o pronstico (tabla 2). En las cuestiones diagnsticas basta sustituir la intervencin por la nueva prueba diagnstica que se quiere evaluar y la comparacin por el patrn oro de referencia. En el caso del pronstico y etiologa la intervencin" y la "comparacin son los factores pronsticos u etiolgicos que nos interesa evaluar.
Tabla 2. Utilizacin del sistema PICO de elaboracin de preguntas.

Paciente

Intervencin

Comparacin

Resultado

Diagnstico

Cul es la validez diagnstica del cociente albmina creatinina en el diagnstico de la nefropata diabtica? Adulto con diabetes tipo 2 Cociente albmina/ creatinina Patrn oro diagnstico Sensibilidad y especificidad

Se puede predecir la neuralgia postherptica? Pronstico Adulto con herpes zoster Afectacin >1 dermatoma Dermatoma nico Incidencia de neuralgia postherptica

Cul es el mejor tratamiento para la pediculosis infantil? Tratamiento Nio con infestacin por piojos Locin de permetrina Locin de malation Evolucin clnica Efectos 2

Etiologa

Adulto no fumador

El ser fumador pasivo produce cncer? Exposicin pasiva Incidencia de neoplasia No exposicin al tabaco pulmonar

La elaboracin de las preguntas sobre diagnstico admite un doble planteamiento. En primer lugar debemos conocer la capacidad de la una determinada prueba diagnstica para clasificar la poblacin sana de la realmente enferma. Por ejemplo, si la palpacin del pulso es til para el diagnstico de la fibrilacin auricular. Pero podemos plantearnos las consecuencias sobre la poblacin del uso de la prueba.Por ejemplo, si la realizacin de una campaa de toma del pulso en la poblacin anciana produce beneficios en trminos de disminucin de la morbimortalidad cardiovascular y mejora de la calidad de vida. En este ltimo caso se trata de una pregunta sobre tratamiento donde la intervencin es la realizacin de una prueba diagnstica y la comparacin es la atencin habitual a la poblacin. Este es el planteamiento que se utiliza por ejemplo para justificar los programas de cribado (Guyatt G, 2006). En el caso del cncer de colon o de mama lo que realmente se espera de un programa de cribado es que su aplicacin en una determinada poblacin pueda disminuir la mortalidad por dichas neoplasias.

Diseo de preguntas clnicas especficas con el sistema PICO .

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/preguntas.asp

09/11/2010

Cmo formular preguntas clnicas contestables

Pgina 5 de 9

La elaboracin de preguntas con este sistema supone reflexionar y hacer explcito un proceso que el profesional con experiencia clnica realiza a diario de forma casi automtica. Este proceso incluye siempre dos tareas: Determinar los 4 componentes de la pregunta. Clasificacin de la pregunta. Estas dos tareas determinarn los criterios de inclusin y exclusin de los estudios objetos de la bsqueda y el tipo de estudio ms apropiado que debemos buscar. Las aplicaremos en la elaboracin de preguntas especficas a partir de estas tres cuestiones planteadas en forma general:
Tabla 2.

Cuestin Cul es el tratamiento de la onicomicosis? Cmo se diagnostica la nefropata diabtica? Se puede predecir la neuralgia postherptica?

Clasificacin de la pregunta Tratamiento Validez de pruebas diagnsticas Pronstico

El paciente o problema (P): es necesario definir de la forma ms precisa el tipo de paciente o el problema objeto de la pregunta: edad, sexo, estadio de la enfermedad, mbito donde se realiza la atencin, etc. Ejemplos: Tratamiento de la onicomicosis: adulto inmunocompetente, sin enfermedad crnica (incluida la psoriasis) que consulta preocupado por trastornos trficos ungueales del 25 % de sus uas de al menos 6 meses de evolucin y cultivo positivo a T. mentagrophytes. Diagnstico de la microalbuminuria: adulto con diabetes tipo 2 de 8 aos de evolucin sin diagnstico de microangiopata o macroangiopata. Pronstico del herpes zoster: adulto diabtico inmunocompetente de 75 aos con diagnstico clnico de herpes zoster torcito de 48 h de evolucin con afectacin de tres dermatomas, dolor intenso y frecuentes ampollas hemorrgicas. La intervencin (I) que queremos analizar. Igualmente es necesario definirla de forma precisa. Ejemplos: Tratamiento de la onicomicosis: especificar tipo y duracin de la intervencin (terbinafina 250 mg/da durante 6 meses). Diagnstico de la microalbuminuria: descripcin de la prueba diagnstica que se precisa evaluar (cociente albmina/creatinina en orina matinal). Pronstico del herpes zoster: descripcin del factor o factores pronsticos que nos interesa conocer (n dermatomas, presencia de ampollas hemorrgicas, edad del paciente,.). Los resultados (Outcomes): nuestra experiencia clnica y la opinin de nuestros pacientes nos proporcionan las variables realmente importantes en las que debemos basar nuestras decisiones. Por ejemplo clnicos y pacientes estarn de acuerdo en que un nuevo antidiabtico oral es preciso evaluarlo por su capacidad de prevenir el desarrollo de micro y macroangiopata adems de mejorar el control glucmico. Es especialmente necesario seleccionar tanto variables favorables con desfavorables. Por ejemplo la rosiglitazona disminuye la hemoglobina glicosilada pero produce edemas y aumenta la incidencia de insuficiencia cardaca. Necesitamos conocer todas las variables realmente importantes (favorables y desfavorables), para hacer un balance y tomar la mejor decisin (Atkins D, 2004). Resulta especialmente importante fijarse en las variables elegidas para evaluar intervenciones. Si buscamos conocer la eficacia de un nuevo antihipertensivo buscaremos variable simportantes como la disminucin de accidentes cerebrovascuales y daremos menos importancias a la disminucin de la presin arterial o a la aparicin de microalbuminuria. En el caso de las cuestiones diagnsticas este balance incluye la sencillez, rapidez, tolerancia o costes de una prueba diagnstica y su capacidad para diferenciar a los sanos de los enfermos examinando las consecuencias de la mala clasificacin (falsos positivos y negativos). La estructuracin de los resultados en variables a favor y en contra de una intervencin determinan que en muchas ocasiones se necesite complementar la informacin sobre variables favorables obtenida de ensayos clnicos con la informacin de efectos desfavorables proporcionada por estudios de farmacovigilancia o de estudios de cohorte e incluso de series de casos. Por ejemplo la eficacia de los corticoides inhalados en el asma infantil sobre la evolucin clnica de la enfermedad (capacidad funcional, reagudizaciones, etc.) nos la proporcionan los ensayos clnicos mientras que su efecto desfavorable sobre el crecimiento precisa de la consulta de estudios de seguimiento a largo plazo (cohortes) de nios asmticos. Ejemplos: Tratamiento de la onicomicosis: curacin clnica (valorada por mdico y paciente), erradicacin microbiolgica, tiempo hasta desaparicin de todas las lesiones, efectos secundarios y satisfaccin del paciente.

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/preguntas.asp

09/11/2010

Cmo formular preguntas clnicas contestables

Pgina 6 de 9

Diagnstico de la microalbuminuria mediante el cociente albmina/creatinina: sensibilidad, especificidad, valores predictivos y coeficientes de probabilidad. Pronstico del herpes zoster: riesgo (ajustado por otros factores) de aparicin de neuralgia postherptica. La clasificacin de las preguntas y su estructuracin con el sistema PICO determinarn los criterios de inclusin y exclusin de los estudios objetos de la bsqueda y el tipo de estudio ms apropiado que debemos buscar. El clnico necesita elegir el tipo de estudio a buscar segn la naturaleza de la pregunta (tabla 3). En el anexo 1 se describen algunas caractersticas de los principales estudios (tabla 4). De esta forma podremos seleccionar mejor los artculos finales donde encontrar respuestas a nuestras preguntas. Pero no debemos olvidar que la definicin del paciente o problema y la eleccin de las variables de resultado deben basarse en la propia experiencia y en el sentido comn. Estos dos aspectos son fundamentales para buscar estudios que respondan a nuestras dudas clnicas.
Tabla 3. Clasifcacin de preguntas y tipos de estudio.

Eficacia de una intervencin Validez de pruebas diagnsticas Pronstico Etiologa

Ensayo clnico Estudio transversal o de cohorte Cohortes Casos y controles Cohortes

Tabla 4. Principales tipos de estudio

Ensayo clnico: Es un diseo de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se est probando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe un tratamiento alternativo. Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados. As se evala la eficacia del tratamiento. Estudio de cohortes: Los estudios de cohorte consisten en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos que presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin en estudio. Estudios de casos-control: Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (casos) por ejemplo cncer de pulmn y los compara con un grupo sin la enfermedad (control) La relacin entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y los controles. Estudio sobre validez de pruebas diagnsticas: Estos estudios tratan de establecer la capacidad de identificar sanos y enfermos de una prueba diagnstica en un grupo de pacientes son sospecha de la enfermedad. A todos los pacientes se les realiza la prueba diagnstica (por ejemplo tira reactiva de orina) que se quiere evaluar y el patrn oro diagnstico (por ejemplo urocultivo) y se comparan los resultados: clculo de sensibilidad, especificad, valores predictivos y cocientes de probabilidad . Revisin sistemtica: Es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha sido sistemticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo a unos criterios predeterminados.Agrupa a los estudios individuales sobre una pregunta bien sea de tratamiento, diagnstico, pronstico o etiologa.

Metaanlisis: Es una tcnica estadstica que permite integrar

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/preguntas.asp

09/11/2010

Cmo formular preguntas clnicas contestables

los resultados de distintos estudios en un nico estimador, dando ms peso a los resultados de los estudios ms grandes.

Pgina 7 de 9

Anexo - Caractersticas de los diferentes tipos de estudio. Ensayos Clnicos Definicin: Un ensayo clnico aleatorizado (ECA) es un estudio experimental en el que se aplica una intervencin a un grupo de pacientes (grupo experimental) y el resultado se compara con el obtenido en un grupo idntico de pacientes (grupo control) que recibe otra intervencin. Los pacientes son asignados de forma aleatoria al grupo experimental y al grupo control con la misma probabilidad y al mismo tiempo, de forma que ambos grupos sean similares en todo (caractersticas de los pacientes, factores pronsticos conocidos o no, otros tratamientos recibidos, etc.), excepto en la intervencin que reciben. De esta forma, la diferencia observada podr atribuirse al tratamiento recibido, con un margen de error establecido, y siempre que el ensayo est libre de sesgos. El ECA se considera el patrn oro para valorar la eficacia de las intervenciones. Aspectos metodolgicos . Variables de resultado. Se debe tener en cuenta si los resultados se miden mediante variables intermedias (subrogadas) o variables finales clnicamente importantes. El ensayo debe definir claramente cul es la variable principal y cules las secundarias; stas ltimas deben estar predefinidas en el diseo del estudio. Aleatorizacin. La aleatorizacin consiste en que cualquier sujeto tenga la misma probabilidad de entrar en cualquiera de las ramas del estudio. Si no hay ninguna indicacin de que se ha efectuado una aleatorizacin, el estudio debera ser rechazado. Es importante que adems exista Ocultacin de la Secuencia de Aleatorizacin OSA, es decir, que el investigador no puede saber qu rama le va a corresponder a cada sujeto ni pueda influir de manera consciente o inconsciente en el orden de aleatorizacin. El mtodo de ocultacin deber estar claramente descrito. Es importante tambin comprobar si existen diferencias en las caractersticas basales de los grupos. Enmascaramiento o doble ciego. Idealmente, en un ECA ni el paciente ni el investigador deberan saber qu tratamiento estn recibiendo el grupo experimental o el grupo control. Suele ser frecuente en ECA con frmacos. Es especialmente importante cuando las variables que se miden son subjetivas (como calidad de vida, dolor) o cuando es posible que, al margen de la intervencin a estudio, puedan aadirse otros tratamientos concomitantes Si por razones ticas o tcnicas el ensayo no puede ser doble ciego (ej. intervenciones quirrgicas, educativas, tratamientos parenterales, un programa de ejercicio fsico), al menos el evaluador de los resultados debera desconocer la intervencin asignada (evaluacin ciega por terceros). El seguimiento de los pacientes. Siempre se deben cuantificar y describir las causas de la prdida de pacientes. Es importante que los motivos de las prdidas afecten de la misma forma al grupo experimental y al control y que el porcentaje de abandonos no sea muy elevado. Si en una de las ramas hay ms prdidas debido a efectos adversos o a falta de eficacia los resultados estarn sesgados; si las causas de las prdidas se distribuyen de la misma forma en las dos ramas su influencia ser menor. Es importante que, al analizar los resultados, se siga el principio del anlisis por intencin de tratar (AIT), de forma que todos los pacientes se contabilicen en la rama a la que fueron aleatorizados, aunque no completen el estudio. Pruebas diagnsticas. Definicin: Los estudios sobre pruebas diagnsticas pueden cumplir dos objetivos, el primero es valorar el impacto de una o de varias estrategias diagnsticas en las decisiones clnicas o en los resultados en los pacientes. Esta evaluacin se realiza mediante ensayos clnicos o estudios comparativos no experimentales. Este tipo de planteamiento, aunque es el ideal, est disponible en muy pocas ocasiones. El segundo objetivo, tradicionalmente ms frecuente, es conocer la capacidad diagnstica de una prueba (capacidad para clasificar a una persona segn la presencia o ausencia de una enfermedad). A este tipo de estudios hacemos referencia en este apartado. Su diseo se basa en una comparacin entre la prueba a estudio y el patrn de referencia (gold standard), que se aplican a un conjunto de pacientes, evalundose los resultados en trminos de Sensibilidad, Especificidad, Valores predictivos o Cocientes de Probabilidad. Aspectos metodolgicos : Seleccin de los pacientes. El estudio debe incluir el espectro de pacientes ms parecido posible al que se pretende aplicar la prueba (por ejemplo, incluyendo pacientes con distintos grados de severidad). Un sesgo muy frecuente consiste en comparar la prueba en pacientes que se sabe tienen la enfermedad y en individuos que no la tienen. Este diseo casos-control sobreestima el rendimiento de la prueba, que ha de incluir pacientes con sospecha de la enfermedad. Independencia entre la prueba y el patrn de referencia. Se debe aplicar el patrn de referencia a todos los sujetos del estudio, no slo a los que han presentado resultados positivos con la prueba a estudio. A veces, cuando el patrn de referencia es una prueba invasiva, se utiliza un patrn de referencia distinto en los que presentan un resultado positivo y negativo, lo que conduce a una sobreestimacin del rendimiento de la prueba a estudio. Enmascaramiento en la interpretacin de las pruebas. La prueba a estudio debe valorarse sin conocer los resultados de la prueba de referencia y viceversa.

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/preguntas.asp

09/11/2010

Cmo formular preguntas clnicas contestables

Estudios de Cohortes.

Pgina 8 de 9

Definicin: Los estudios de cohortes son un tipo de estudio observacional en el que se hace un seguimiento a un grupo de personas (una cohorte) durante un periodo de tiempo con el objetivo de evaluar la aparicin de un determinado evento. Estos estudios se pueden utilizar con fines diferentes: para determinar si la frecuencia de una enfermedad o acontecimiento es diferente dependiendo de la exposicin a un factor, por ejemplo, estudiar la frecuencia de enfermedad coronaria en personas que estn expuestas al humo del tabaco (fumadores pasivos) o para valorar la evolucin de la enfermedad mediante el seguimiento de una cohorte (estudios de pronstico). Con frecuencia los estudios sobre pronstico suelen ser de cohorte nica, mientras que los estudios sobre factores de riesgo suelen incluir dos cohortes (expuestos y no expuestos). Los estudios de cohortes pueden ser tiles para medir la efectividad de una intervencin, cuando no se dispone o no es aceptable la realizacin de ensayos clnicos, pero estn ms sujetos a sesgos que stos ltimos. El estudio de cohortes puede ser prospectivo o retrospectivo. Los prospectivos estn menos sujetos a sesgos, los retrospectivos dependen mucho de la calidad de los registros utilizados. Aspectos metodolgicos Un estudio de cohortes bien realizado debe incluir una buena descripcin de la poblacin a estudio (incluyendo claramente el grado de evolucin de la enfermedad), y de los criterios de seleccin (por ejemplo, si los pacientes provienen del mbito hospitalario es probable que tengan un peor pronstico que si proceden de atencin primaria). Asimismo, debe describir de forma detallada la exposicin, los efectos esperados y las medidas que se utilizan para evaluarlos. En los estudios de pronstico es importante que los pacientes sean homogneos en cuanto a las caractersticas de presentacin de la enfermedad y el momento de la evolucin de la misma. Cuando se comparan dos cohortes, sus caractersticas deben ser lo ms similares posibles, salvo en la exposicin al factor que se pretende estudiar. El periodo de seguimiento debe ser suficientemente largo para que d tiempo a la aparicin de los efectos y tener en cuenta las prdidas y sus causas. Es necesario analizar siempre la presencia de sesgos y considerar y controlar los factores de confusin, tanto en el diseo como en el anlisis de los resultados (caractersticas de los pacientes, tratamientos recibidos durante el seguimiento que pueden modificar la historia natural de la enfermedad, presencia de otros factores de riesgo, etc).

Estudios de Casos y controles. Definicin: Los estudios de casos y controles son un tipo de estudio observacional en el que se identifica un grupo de personas que tienen el efecto o la enfermedad de inters (casos) y se compara con otro grupo de sujetos que carecen de ella (controles). Se realiza una investigacin en ambos grupos hacia atrs en el tiempo buscando la exposicin o el factor que se sospecha que pueda tener relacin con el efecto de inters. Habitualmente se utilizan registros o historias clnicas como fuentes de informacin. Generalmente los estudios de casos u controles se utilizan para analizar las causas de un problema (etiologa) y son tambin una alternativa a otros diseos (como ensayos clnicos o estudios de cohortes) cuando se quiere estudiar efectos adversos o enfermedades poco frecuentes o con largos perodos de latencia. Aspectos metodolgicos Un aspecto metodolgico bsico que condiciona la validez de un estudio de casos y controles es que los controles deben representar a la poblacin de la que provienen los casos. Por ello el proceso de definicin y seleccin de los casos y de los controles es un aspecto clave del cual depende en gran medida la calidad de la evidencia aportada por el estudio. Los criterios de seleccin y exclusin deben ser aplicados por igual a los casos y a los controles. Se deben estudiar y ajustar los factores de confusin. Se deben describir adecuadamente los registros y fuentes de datos utilizados. Series de casos. Definicin: Las series de casos clnicos son un tipo de diseo observacional basado en la identificacin y descripcin de un conjunto de casos clnicos que aparecen en un intervalo de tiempo. Puede tener carcter prospectivo o retrospectivo. La fuente de informacin es la observacin clnica de un grupo de pacientes que tienen un diagnstico similar, en los cuales se puede valorar algunas caractersticas de la enfermedad: su evolucin o la respuesta a un tratamiento. Por ejemplo en una serie de cistitis no complicadas recogidas en el registro de un centro de salud podremos estudiar la edad y comorbilidad, la etiologa ms frecuente en sus urocultivos, los antecedentes de infecciones anteriores o los tratamientos prescritos. A pesar de ser uno de los estudios realizados con mayor frecuencia en la investigacin clnica, su utilidad es bastante limitada puesto que los resultados se refieren a un grupo limitado de personas, carecen de grupo de comparacin o control y no sirven para probar hiptesis de investigacin. Desde el punto de vista de calidad de la evidencia cientfica se considera que las series de casos aportan baja calidad. Sin embargo, en ocasiones, segn las caractersticas de la investigacin, puede ser el nico diseo disponible, por lo que es importante tener en cuenta los diferentes criterios que ayudan a verificar la calidad de la evidencia cientfica aportada por este tipo de estudios. Aspectos metodolgicos: Debe incluir una descripcin detallada de la enfermedad que se estudia, de los criterios diagnsticos y del mtodo de seleccin de pacientes. Es importante conocer las caractersticas de las personas incluidas y

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/preguntas.asp

09/11/2010

Cmo formular preguntas clnicas contestables

Pgina 9 de 9

excluidas de la serie de casos, la gravedad de la enfermedad y la comorbilidad. Se debe describir la fuente de obtencin de los datos. La relacin temporal ha de estar adecuadamente documentada. Los resultados deben estar bien descritos y es necesario comprobar que las conclusiones provengan de los resultados obtenidos del estudio y no de otras fuentes de informacin. Las series de casos son ms slidas si la recogida de datos es prospectiva y a partir de un protocolo estandarizado de recoleccin de la informacin. Revisiones sistemticas. Definicin: Es una revisin acerca de una cuestin formulada claramente, y que utiliza mtodos sistemticos y explcitos para identificar, seleccionar y evaluar crticamente la investigacin relevante, as como para obtener y analizar los datos de los estudios que son incluidos en la revisin. Aunque lo ms habitual son las revisiones sistemticas de ensayos clnicos, existen revisiones sistemticas de distintos tipos de estudios (casos-control, cohortes, estudios de pruebas diagnsticas, etc). Se pueden utilizar o no mtodos estadsticos (metaanlisis) para combinar los resultados de los estudios incluidos, dando una estimacin global del efecto. La unidad de anlisis de un metaanlisis son los estudios individuales. Aspectos metodolgicos de la revisin sistemtica Bsqueda y seleccin de la literatura. La principal fortaleza de una revisin sistemtica es que localiza y sintetiza toda la evidencia relevante sobre una pregunta concreta., por lo es fundamental que la bsqueda sea lo ms exhaustiva posible utilizando las bases de datos ms especficas sobre el tema abordado. Es deseable que sta se complemente con una bsqueda de la literatura gris, bsqueda manual en revistas clave, rastreo de las referencias incluidas o contacto con expertos en el tema. Los criterios de inclusin y exclusin de los estudios deben ser claros, de acuerdo al protocolo de la revisin. Se debe evaluar la calidad de los estudios individuales incluidos. Sesgo de publicacin. Para saber si los estudios encontrados son representativos de toda la investigacin realizada, pueden utilizarse tcnicas grficas (como el funnel plot) o estadsticas (Rosenthal, etc). Si el nmero de estudios incluidos es pequeo, estas tcnicas tienen un valor muy limitado. Heterogeneidad. Es la variabilidad o las diferencias entre los estudios incluidos en la revisin y es un aspecto clave para decidir si es o no razonable combinar los resultados. La heterogeneidad estadstica se refiere a diferencias en los efectos reportados, la heterogeneidad metodolgica a diferencias en el diseo y calidad de los estudios y heterogeneidad clnica a diferencias entre los estudios referidas a caractersticas clave de los participantes, a intervenciones o a medidas de resultado. Es importante que se analicen las posibles causas de heterogeneidad en funcin de factores como la calidad de los estudios o las caractersticas de los pacientes, ya que si estas caractersticas difieren sustancialmente lo ms recomendable puede ser no agregar los resultados. Bibliografa Asking answerable clinical questions. En: Straus SE, Richardson S, Glasziou P, Haynes B, editors. Evidence-Based Medicine. How to Pratice and Teach EBM. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier.Churchill Livingstone; 2005. p. 13-30. Coumou HC, Meijman FJ. How do primary care physicians seek answers to clinical questions? A literature review. J Med Libr. Assoc. 2006 ;94(1):55-60 [PubMed] [Texto completo] Gonzlez-Gonzlez AI, Dawes M, Snchez-Mateos J, Riesgo-Fuertes R, Escortell-Mayor E, Sanz-Cuesta T, et al. Information Needs and Information-Seeking Behavior of Primary Care Physicians. Ann Fam Med. 2007;5(4):345-52 [PubMed] [Texto completo] Louro GA, Fernandez OE, Fernandez LE, Vazquez MP, Villegas GL, Casariego VE. Anlisis de las dudas de los mdicos de atencion primaria. Aten Primaria 2009 Nov;41(11):592-7 Swinglehurst DA, Pierce M. Questioning in general practice-a tool for change. Br. J Gen. Pract. 2000; 50(458):747-50 [PubMed] [Texto completo]

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/preguntas.asp

09/11/2010