Cuatro causas de Hipoxemia

Al realizar la interpretacin del Anlisis de Gases Arteriales (AGA), adems de observar el Ph, los electrolitos, la PaO2, la Saturacin de O2 y PaCO2, uno debe tomar en cuenta sacar la Gradiente alveolo-arterial de O2 (GA-a). Para esto, el AGA solo nos brinda la PaO2 (arterial); por lo tanto, debemos emplear la siguiente frmula para poder obtener la PAO2 (alveolar):

PAO2: (Patm PH20) FiO2 - PaCO2/R

PH2O: 47 mmhg. R: 0.8 a 1 (constante) Patm: 760 mmhg. Al nivel del mar. FiO2: 0.21 en el medio ambiente PaCO2: 40 mmhg

Por ejemplo, si la Patm. es 760, la PH2O es 47, la FiO2 es 0.21 y la PaCO2 es 40 mmhg. La PA02 ser un aproximado de 95-110 mmhg. Para una PaO2 de 95 mmhg, la G(A-a) ser 5 mmhg. 1) Estado basal En un individuo sano, la PAO2 es 100 mmhg. aprox. y la PACO2 es 40 mmhg. Durante el intercambio gaseoso, las presiones de PAO2 y del capilar pulmonar final de cada alveolo se equiparan para tambin ser 100 mmhg. Sin embargo, existe fisiolgicamente un Shunt mnimo (entindase como Shunt a la sangre que pasa a travs de los pulmones sin realizarse el intercambio gaseoso) en los pulmones sanos, por lo que la Presin sistmica total de O2 termina siendo 95 mmhg.

De esta manera, la G(A-a) en un individuo sano vara entre 5 a 10 mmhg y un incremento mayor a 10 mmhg en la gradiente nos mostrara algn defecto pulmonar.

2) Hipoventilacin La hipoventilacin eleva la PACO2 y la PaCO2; por esto, al realizar la frmula para hallar la PAO2, esta presin disminuye y tambin con ella la PaO2 y existir un estado de Hipoxemia.

Como explica el ejemplo de la imagen, al tener una PAO2 de 60 mmhg. y realizndose el intercambio gaseoso, la Presin sistmica total arterial de O2 tambin tendr un valor bajo, como de 55 mmhg debido al shunt fisiolgico. Por lo tanto, la hipoventilacin es caracterizada por causar una disminucin por igual de las presiones de O2 en los compartimientos del organismo. Como resultado, no existir un aumento de la G(A-a) de O2 ya que no existe ninguna alteracin en la difusin de este gas, sino un problema ventilatorio. Analizando este estado, en aquellos pacientes hipoxemicos y retenedores de CO2, si la G(A-a) es normal, podemos asumir que no existe un intercambio defectuoso y tan solo aumentando la ventilacin (como aumentar el O2 inspirado), podremos corregir la Hipoxemia ya que el problema no est dentro de los pulmones. Adems, debido a que la PaO2 esta disminuida por la hipoxemia, tambin estar disminuida la PvO2.

3) Deterioro de la Difusin de Gases El deterioro de la difusin de gases nos refiere, generalmente, un problema estructural dentro de los pulmones. Puede ser causado por una disminucin del rea de difusin (por ejemplo, un paciente Enfisematoso) y/o un aumento del grosor de las membranas pulmonares (por ejemplo, fibrosis pulmonar).

Al haber un marcado deterioro de la difusin, la PAO2 podr ser normal, pero la presin de O2 en el capilar pulmonar final y tambin la PaO2 estarn por debajo de lo normal; y as, habr un aumento del G (A-a) mayor a 10 mmhg. que nos indicara este tipo de alteracin al interpretar el AGA.

Para corregir la hipoxemia en estos casos, el oxigeno suplementario retornara la PaO2 a los valores normales, pero a pesar de volver a tener valores normal de PaO2, la G(A-a) seguir siendo largamente mayor a 10 mmhg, ya que estaramos aumentando a niveles ms elevados la PAO2 para conseguir nuestro propsito.

4) Shunt Pulmonar Tambien llamado Shunt de derecha a izquierda. Como lo describimos anteriormente, es un estado en el cual la sangre venosa llega al lado izquierdo del corazn sin haberse realizado el intercambio gaseoso con los alveolos. Un buen ejemplo es aquella sangre pasando a travs de una regin de Atelectasia.

Las lneas negras muestran regiones pulmonares en las cuales no existe un shunt significativo. En cambio, las lneas punteadas nos muestran el Shunt Pulmonar. Sumando las regiones sin shunt y con este, la PaO2 resultante de estas dos reas terminara siendo mucho menor que la PAO2 de cada alveolo. En este estado de hipoxemia, tambin existe un aumento del G(A-a); sin embargo, al administrar oxigeno suplementario, la PaO2 aumentara una pequea cantidad, pero no lo suficiente para causar una saturacin total de la Hemoglobina con O2, ya que la sangre en las regiones del shunt aun pasa directamente al corazn izquierdo sin haberse realizado el intercambio gaseoso. El fallo para obtener un aumento significativo de la PaO2 seguido por la administracin de O2 suplementario es una fuerte evidencia de un Shunt Pulmonar. Por todo esto, es importante realizar la medicin de la G (A-a) ya que nos permite orientarnos y monitorizar de una manera no invasiva las diferentes patologas pulmonares de nuestros pacientes cuando seamos futuros internos.

Kaplan. Physiology, Lecture Notes. 2010

COMIT PERMANENTE ACADMICO SOCIEM-USMP L.A.M.V.

CASO 85: TUMOR FANTASMA DEL PULMON Paciente de 52 aos, transferido de un hospital psiquitrico, es internado en la cama 746 del 3BO. El motivo cardinal de su ingreso es la preocupante presencia de una tumoracin de aspecto qustico, por ser circular trazado a compas, apariencia marmrea, del tamao de una naranja grande, en el campo pulmonar derecho; placa tomada en su hospital de origen, a raz de una disnea con tos medianamente exigente. En la reunin Clinico-Patologica de los lunes, los participantes concordamos en que se trata de un tpico caso de QUISTE HIDATIDICO no complicado. Es tan evidente la imagen. Solamente se permite discutir la velocidad de crecimiento del quiste donde los participantes no se ponen de acuerdo. Donde s estamos de acuerdo unanimente es con el hecho de que el paciente debera ser transferido inmediatamente a Ciruga de Trax para proceder a su extirpacin. En dicho Servicio tenan la buena costumbre de tomar una placa inmediatamente antes de la operacin. Por evitarles esa molestia (menos mal!), comedidamente en nuestro Servicio le tomamos la placa de marras que el auxiliar ya acomodo en la camilla y que marcha junto al enfermo rumbo al quinto piso. Con curiosidad infantil decidimos echarle un ltimo vistazo a la placa y quedamos anonadados pues el bendito quiste haba desaparecido! Como la ignorancia es atrevida frase preferida del Prof. Sergio Bernales increpamos al auxiliar su descuido de confundir las placas. El empleado herido en su dignidad protesta por el infundio, muestra el nmero de la placa y de la historia y del nombre correctos y, expeditivo, vuelve a tomarle una nueva placa al instante. Efectivamente, el quiste ha desaparecido! Solo as caemos en la cuenta de que se trata de un tumor fantasma pulmonar y esta circunstancia se presenta en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva al producirse secuestros de liquido o embalses, desapareciendo rpidamente con el uso de cardiotnicos y diurticos, ocasionalmente hasta en forma espontanea. COLOFON. Debemos confesar que, convencidos por un dato radiolgico, prescindimos del infaltable documento sostn e instrumento de trabajo del Internista: LA HISTORIA CLINICA. De este modo, fcilmente habramos tenido informacin de la ICC (insuficiencia cardiaca congestiva), que el paciente vena padeciendo.

El hospital, la vida y la muerte. Crnicas Mdicas: Relato de 400 casos.