FICHA DE INSCRIPCIN

MAESTRA: _ 1. Informacin Personal Nombre completo Fecha de nacimiento Domicilio Telfono domicilio E-mail Ocupacin/Profesin: Centro Laboral Cargo E-mail laboral Telfonos Direccin de la Empresa 2. Forma de pago Contado Por cuotas 3. Tipo de pago: FACTURA
Razn Social: _________________________________________________ RUC: ________________________________________________________ Direccin Fiscal: ____________________________________________

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DNI Distrito Celular

Distrito

rea de Trabajo: Anexos Distrito

Financiado por algn banco: indicar cul es__________________

BOLETA 4.

Medio de informacin: indique cmo se enter del Programa (puede marcar ms de una): Aviso (indicar el medio) _ _ _ _ Internet (indicar el medio) ____________ Emailing Por amistades Otros

Lima, _________ de___________________ de 2013

Firma del Postulante Escuela de Postgrado Universidad Cientfica del Sur Avenida General Surez 287, Miraflores Telfonos: 610-6400 anexos 193 194 189 - 132 E-mail: informespostgrado@cientifica.edu.pe www.cientifica.edu.pe