UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR DEPARTAMENTO DE CULTURA, ARTE Y DESARROLLO HUMANO LABORATORIO DE INTERVENCIN PSICOLGICA GABINETE

UNIVERSITARIO DE ATENCIN PSICOLGICA

HISTORIA CLINICA Expediente:________ Fecha:____________ I. DATOS DEL PACIENTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nombre: _______________________________________________________________________ Sexo: Estado civil: Masculino_____ Soltero ____ Separado ____ Edad: ___________________ Femenino ___ Casado ____ Viudo ____ Unin libre ____ Divorciado ____

Escolaridad: ____________________

Ocupacin______________________________ Domicilio: ________________________ Col._________________ Tel: _____________ Fuente de referencia_______________

Nombre del Padre o Madre: _________________________________________________ En caso de emergencia llamar a: _____________________________________________ Dom: ___________________________________ Tel: ____________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. FECHA DE INICIO Y EVOLUCIN DEL PROBLEMA

4. TRATAMIENTOS ANTERIORES

5.

ANTECEDENTES

PERSONALES (datos escolares, laborales, vnculos establecidos, hechos significativos, accidentes o eventos traumticos).

6. INFORMACIN

SOBRE LA VIDA SEXUAL (sexualidad adolescencia, inicio de la vida sexual, valores, prcticas sexuales).

infantil,

7. DESCRIPCIN DE CONDUCTAS (Familia, social, legal, laboral)

8. DESCRIPCIN DE LA DINAMICA FAMILIAR

9. EXAMEN MENTAL

10. APLICACIN DE PRUEBAS PSICOLGICAS (Especifique

resultados)

cules y

11. IMPRESIN DIAGNOSTICA (en base al CIE 10 o al DSM IV)

12. OBJETIVO TERAPEUTICO/ PLAN TERAPUTICO (Especifique individual, pareja, familiar, grupal)

13. OBSERVACIONES:

_________________________________________________ Nombre y firma del Psiclogo

A partir de que se recabe la informacin, considerando lo siguiente:

sta se organizar por sesiones

EVOLUCIN Da mes y ao: Hora de atencin: Tomar como base el SOAP (sin anteponer la sigla): ADEMS DE QUE ESTO SER EN NARRATIVA (PERO CONCRETO). Tcnica caricias para el alma: Autoestima Da mes y ao: Hora de atencin: O S A P

Tomar como base el SOAP (sin anteponer la sigla): ADEMS DE QUE ESTO SER EN NARRATIVA (PERO CONCRETO