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DECLARACIN DEL EMPLEADO

Accidente

Incidente

Lugar :

Nombre del empleado:

Fecha del Accidente/Incidente :

C.C:

N..

Hora del Accidente/Incidente:

Descripcin del Accidente/Incidente:

Nombre:

Firma:

Fecha:

Supervisor:

Firma:

Fecha: