DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI.

Plasenta previa Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi plasenta terjadi pada segmen bawah rahim dan plasenta menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (oui). Dengan demikian sehubungan dengan luasnya oui yang tertutup oleh plasenta, maka klasifikasi plasenta previa terdiri atas 1) plasenta previa totalis (menutupi seluruh oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat (grade) empat , 2) plasenta previa parsialis (menutupi sebagian oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat tiga, 3) plasenta previa marginalis (pinggir plasenta berada ditepi oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat dua, dan 4) plasenta letak rendah (low lying placenta) pada mana pinggir plasenta berjarak 2 sampai 3 cm dari oui atau sesuai dengan plasenta previa tingkat satu.Chalik Sesungguhnya klasifikasi ini tidak punya nilai prognostik yang berarti karena pada semuanya dapat terjadi perdarahan berat yang mengancam jiwa dalam persalinan, lebih lagi karena seksio sesarea cendrung lebih sering dilakukan pada perdarahan karena plasenta previa.Scott JR Insiden plasenta previa dilapurkan 1 dalam 200 kehamilan aterm, dan meningkat dengan bertambahnya usia ibu dan paritas, dan pada kehamilan yang pernah mengalami pembedahan pada rahim sebelumnya misalnya bedah sesar, miomektomi, dsb. Parut bekas bedah sesar merupakan faktor risiko tinggi untuk plasenta previa yang adakalanya disertai oleh komplikasi plasenta akreta. Insiden hambatan pertumbuhan intrauterin dan anomali pada janin dilaporkan meningkat pada kasuskasus dengan plasenta previa. Williams PATOFISIOLOGI, PERJALANAN KLINIK DAN NASIB FETUS Plasenta previa Umumnya dalam trimester ketiga kehamilan dan mungkin juga lebih awal yaitu sejak usia kehamilan sekitar 20 minggu, tempat dimana plasenta berimplantasi pada bagian bawah rahim mulai mengalami pelebaran atau peregangan oleh sebab isthmus uteri telah mulai melebar ke atas dan membentuk segmen bawah rahim. Sebagaimana diketahui plasenta berimplantasi pada desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian plasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim lambat laun peregangan pada dinding rahim menyebabkan beberapa pembuluh darah cabangcabang arteria spiralis yang mengalirkan darah dari dinding rahim melalui desidua basalis kedalam ruang intervillus terputus dan terjadilah perdarahan. Darah tersebut melalui oui memperoleh jalan keluar melalui vagina. Peristiwa pembentukan segmen bawah rahim merupakan fenomena tetap pada setiap kehamilan. Oleh sebab itu perdarahan pada plasenta previa adalah hal yang tidak mungkin dapat dicegah (unavoidable bleeding). Perdarahan ditempat itu relativ dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks keduanya mengandung sangat sedikit unsur otot sehingga tidak mampu berkontraksi seperti halnya segmen atas rahim (corpus uteri) dan karenanya pembuluh darah yang terputus tidak mudah bisa tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena ada sistem pembekuan yang bekerja, namun jika laserasi mengenai

sinus yang besar plasenta maka perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim berlangsung berkelanjutan secara bertahap dan perlahan, laserasi baru akan terjadi dan perdarahan pun akan berulang sekalipun tanpa sebab misalnya karena trauma atau koitus. Darah yang keluar bewarna merah segar tanpa disertai rasa nyeri. Pada plasenta previa totalis perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih awal pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis dan lebih lagi pada plasenta letak rendah, perdarahan baru akan terjadi pada waktu mendekati partus atau persalinan baru mulai. Dengan kata lain perdarahan pada plasenta previa bukan saja tidak dapat dicegah, tapi kejadiannya pun tidak dapat diramalkan waktunya, mungkin saja ketika sedang tertidur atau pun sedang duduk atau berjalan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tapi cendrung lebih banyak pada perdarahan ulangan. Oleh sebab itu untuk mencegah syok perlu diambil tindakan antisipasi. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada trimester kedua tapi lebih sering dalam trimester ketiga. Segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan trofoblast. Oleh karenanya lebih mudah dan sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta pada kasus plasenta previa. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh karena kekurangan elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar terlepas dengan sempurna, atau terjadi perdarahan dalam kala empat karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik atau atonia. Prognosis bagi janin tergantung usia kehamilan saat tindakan terminasi kehamilan perlu diambil. Kejadian prematuritas yang meningkat memegang peran meningkatkan morbiditas dan kematian perinatal. Dengan adanya kemajuan dalam penanganan yang lebih intensiv dan kemudahan persediaan transfusi darah disertai adanya fasilitas ultrasonografi untuk diagnostik, kematian perinatal 40% sampai 80% pada awal abad 20 telah turun menjadi 5% sampai 12% dewasa ini. Sementara itu kematian maternal pun dapat ditekan dari sekitar 10% menjadi hampir tak ada lagi dewasa ini.Clark DIAGNOSIS DAN PEMANTAUAN KESEHATAN FETUS Plasenta previa Dengan ciri-ciri perdarahan yang khas tanpa nyeri, tanpa sebab, berulang kali, disamping tanda lain seperti bagian terbawah janin tidak bisa berkedudukan tepat diatas pintu atas panggul, mengolak dan sering salah letak, persangkaan yang menjurus ke plasenta previa dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi. Ultrasonografi sekaligus berguna untuk menetapkan maturitas serta letak janin disamping menetapkan lokasi plasenta, semuanya mempermudah bila seksio sesarea diperlukan kelak. Periksa

dalam atau vaginal toucher dilarang lakukan berhubung bisa memperhebat pengeluaran darah dan dengan cepat memperburuk keadaan pasien, kecuali pada ketiadaan fasilitas ultrasonografi tapi pekerjaan tersebut baru boleh dilakukan bila pasien serta staf operasi termasuk ahli anestesia serta semua instrumen harus telah dalam keadaan steril dan transfusi darah telah terpasang semuanya dalam keadaan siap-siaga dalam kamar bedah untuk seksio sesarea dan telah mendapat informed consent dari pasien/suami.Clark +
Henry

Bila pada periksa dalam pada forniks teraba bantalan antara jari pemeriksa dengan bagian terbawah janin, secara perlahan jari dipindahkan ke ostium uteri internum dan bila jaringan plasenta teraba menutupi seluruh ostium uteri yang berarti ada plasenta previa totalis, segera dilanjutkan dengan seksio sesaria. Bila hanya sebagian ostium uteri yang tertutupi jaringan plasenta bisa dipertimbangkan persalinan lewat vagina jika keadaan pasien dan janin stabil. Pemeriksaan pasien dengan persiapan berlapis yang demikian diberi sebutan double-setup examination. Fetal monitoring dengan kardiotokografi sangat dianjurkan untuk mendeteksi gawat janin. Pemeriksaan dengan spekulum yang dimasukkan dengan amat hati-hati kedalam vagina disertai penerangan yang baik (lampu sorot vagina) dapat dibenarkan guna menyingkirkan sebab-sebab lain perdarahan pada serviks, seperti polip, laserasi, kanker, dsb.Henry PENANGANAN Plasenta previa. Dapat bervariasi dari penanganan yang konservativ sampai yang aktiv tergantung pada jumlah perdarahan yang telah terjadi dan maturitas janin pada saat pasien pertama kali ditemui. Penanganan konservativ Jika perdarahan sedikit dan janin masih prematur, pasien dirawat dengan sikap istirahat baring dirumah sakit dimana terdapat cukup fasilitas untuk memantau keadaan ibu dan janin dengan baik serta mampu mendukung tindakan-tindakan jika ini kemudian ternyata diperlukan disamping tersedia fasilitas pendukung lain seperti unit transfusi darah, anestesia, ultrasonografi, electronic fetal monitoring, kamar rawat intensiv neonatus, dsb bila sewaktu-waktu fasilitas tersebut diperlukan. Jika perlu ibu diberi transfusi darah dengan packed red cell untuk menjaga kadar Hb yang normal dan diberi tokolitik sulfas magnesikus untuk memperpanjang masa kehamilan serta kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai langkah antisipasi jika tiba-tiba terjadi perdarahan ulangan yang biasanya semakin banyak dan terminasi kehamilan terpaksa dilakukan. Pemeriksaan ultrasonografi serial diperlukan pada pasien dengan perdarahan awal dalam kehamilan muda. Dengan uterus yang bertambah besar dan segmen

bawah rahim bertambah lebar, plasenta akan mengikutinya kearah fundus seolah ikut bermigrasi/pindah bergerak ke atas. Dengan adanya fenomena ini, plasenta yang pada kehamilan lebih muda terdeteksi dengan ultrasound menutupi ostium uteri, pada pemeriksaan ulangan di usia kehamilan yang lebih tua mungkin telah tidak menutupi ostium lagi. Oleh sebab itu pemeriksaan ultrasonografi ulangan penting untuk menentukan sikap dalam penanganan sekaligus mengetahui letak dan maturitas janin. Penanganan konservativ dapat dilanjutkan sampai kehamilan mencapai usia 37 minggu. Umumnya pada waktu ini janin sudah matur. Kalau perlu dilakukan amniosentesis untuk menetapkan rasio lesitin/sfingomielin dalam cairan ketuban sebelum terminasi dengan induksi dilakukan. Rasio L/S 2 berarti bahan surfaktan di paru-paru janin telah cukup untuk mencegah kolapsnya alveolus setelah bayi lahir dan bayi tidak akan menderita sindroma kesukaran pernafasan (respiratory distress syndrome) yang dulu dikenal dengan sebutan hyaline membrane disease. Induksi partus dengan amniotomi dapat dilakukan pada kasus dengan plasenta previa parsialis bila tidak ada perdarahan banyak dan partus spontan telah mulai. Dengan pemecahan ketuban volume uterus menjadi lebih kecil dan his menjadi lebih kuat serta bagian terdepan janin akan terdorong lebih kedepan dan mentampon plasenta hal mana membantu mengurangi bahkan bisa meniadakan perdarahan selanjutnya sementara pembukaan serviks bertambah lebar dan kepala makin turun. Penanganan aktiv Dilakukan terminasi kehamilan dengan bedah sesar pada plasenta previa totalis atau dengan perdarahan banyak, dan induksi partus pada plasenta previa parsialis dengan keadaan ibu dan fetus yang stabil bila kehamilan telah mencapai usia 37 minggu tanpa menunggu partus mulai spontan. Dasarnya adalah untuk menghindari komplikasi perdarahan pada ibu karena diketahui perdarahan ulangan biasanya semakin banyak dan membahayakan kalau sekiranya ini terjadi. Bila induksi ternyata gagal dilanjutkan dengan bedah sesar. Bedah sesar langsung dilakukan sekali pun janin masih prematur atau bahkan pada janin yang telah mati jika ibu mengalami perdarahan banyak yang membahayakan untuk mencegah morbiditas yang lebih berat atau mortalitas maternal. Bayi yang prematur dirawat dalam unit rawat intensiv neonatus.