Autorizacin de servicios N

109044490

Entrega 2 de 3

Nombre del Paciente Juan Jose Diez Garcia Nivel Cotizante 1 Entidad de Recobro

Tipo Afiliado BENEFICIARIO Plan

Tipo de Identificacin Registro Civil - NIP Entidad que Solicita Fundacion Hospitalaria San Vicente De Paul Medellin

Identificacin 1027741731 Fecha 2014 COMITES 1 23

FOSYGA

Origen

PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO A AUTORIZAR Dagnstico Principal Cdigo 6427.0 J304 Cantidad 30 Tipo Altocosto NO ALTO COSTO Contingencia ENFERMEDAD GENERAL Finalidad TERAPEUTICO

Descripcin MONTELUKAST SODICO GRUNULADOS SOBX4MG (SOB) [SOBRE] SANDRA TOMAR 1 SOBRE AL DIA

Instruccin de Toma:

Pago Compartido EPS 100.00 Usuario 0.00 Porcentaje

Copago Valor 0.00 0.0000 Valor

Moderadora

0.0000

LUEGO DE SER PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACION NOMBRE Y FIRMA DE USUARIO QUE AUTORIZA INSTITUCION A LA QUE SE REMITE Nombre Marta Isabel Franco Arboleda 43322868 Nmero de Registro Direccin Telfono Farmacia Alto Costo Medellin CLL 32 F No. 65D - 124 2652050-2658211

Firma del Funcionario N Solicitud 9273425

IMPORTANTE: AUTORIZACIN VLIDA SOLAMENTE EN LOS 30 DAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION