CURS 7

Intoxicatii cu HIN
Doze toxice = aproximativ 1,5 g 6 g toxicitate severa si moarte 3 mg/ kgc la epileptici status epilepticus eliminare completa ca metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat Mecanism : Hidrazona blocheaza piridoxinkinaza HIN blocheaza enzime piridoxal 5 fosfat dependente (decarboxilaza ac. L-glutamic) Scaderea sintezei GABA: Convulsii hipoxie acidoza metabolica Intermediar toxic legaturi covalente necroza centrolobulara Blocarea conversiei lactat piruvat prin blocarea NAD (HIN) Simptome: Tulburari grave respiratorii Oligurie anurie Hipertermie (ocazional) Tahicardie, cianoza, hTA, colaps Midriaza toxica, fotofobie, nistagmus Neuropatie mixta (deficit de B6) Laborator: Hiperglicemie, glicozurie, acetonurie, albuminurie, hiperlactacidemie Leucocitoza Hipo/hiper kaliemie Transaminaze crescute Hiatus anionic si osmolal (asemanator cu metanolul)

 Tratament : Stabilizare : Convulsii: Diazepam 5-10 mg repetat Intubare endotraheala / respiratie asistata Piridoxina (g/g cu HIN) antidot 5 g initial repetat la 30 minute acidoza daca nu raspunde la diazepam , piridoxina, fluide bicarbonat i.v. bolus (de obicei rezista la bicarbonat) Decontaminare : Spalatura gastrica dupa intubare Carbune activat Purgative osmotice Cresterea eliminarii: Hemodializa Carbune activat seriat Hemoperfuzia In sdr. Hepato-renal (IR) Antidot: Piridoxina Sustinere : Pneumonie de aspiratie PEEP intern hTA fluide hiperglicemie monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica

Intoxicatii cu COF

Toxicitate acuta : insecticide

Diazium 25 g Malation 60 g Paration 10-300 mg COF indirecti , foarte liposolubili Oxidare microzomiala hepatica malaoxon, paraoxon, diazoxon supertoxice

Absorbtie rapida :
Piele Digestiv severa Respirator

Mecanism:
Blocare colinesteraze criza colinergica Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica Blocarea colinesterazelor >50 % simptomatologie (fenomen cu prag)

Clinic :
Toxosindrom colinergic: Muscarinic Respirator (wheezing, dispnee, tuse, rinoree, bronhoree, EPA) Digestiv (greata, voma, crampe, diaree, tenesme, incontinenta) Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare) Cardio-vascular( bradicardie, hTA) Pupile (mioza, vedere neclara) Vezica urinara ( incontinenta)

Nicotinic: Muschi striati (fasciculatii, tremor, contractura, slabiciune la niv. mm.

respiratori, paralizie) SNC: Anxietate Ganglioni simpatici( paloare, tahicardie, HTA, Hglicemie)

Cefalee Tremor Confuzie Dizartrie Ataxie Coma Absenta reflexelor Respiratie Cheyne Stockes Convulsii Deprimare respiratorie Hipotermie

Refacerea colinesterazelor e lenta Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult Mioza: Dg. dif. cu opiacee, fenotiazine, colinergice, bromuri, fenciclidina,
propoxifen=opiaceu, pilocarpina

Miros de usturoi Diagnostic :

Expunerea latenta de ore Sindrom muscarinic (preponderenta muscarinica- 90%) Determinarea activitatii colinesterazei sangvine Proba terapeutica la atropina ( 1 mg la 1 ml i.v.) Toxidromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei) Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni

(neuropatia tardiva) foarte greu reversibile 1 fiola atropina (1 mg la 1 ml=doza de proba) nu apar semne de atropinizare rezista la doze foarte mari de atropina se masoara activitatea pseudocolinesterazei se recolteaza 10 ml sange centrifugare plasma reactie cinetica

colorimetrica

la normali : activitate intre 4-8 U /ml simptomatologie bine definita : < 2 U/ml

Tratament :
Stabilizarea respiratorie: Respiratie asistata Oxigenoterapie Monitorizare cardio-vasculara, Reechilibrare hidroelectrolitica

Decontaminare: In primele 4-6 ore Emetic Carbune activat Decontaminarea pielii

Eliminare: Posibil hemoperfuzie COF indirecti

Antidot : Atropina : periferic - antagonizeaza competitiv sdr. muscarinic pe SNC:antagonizeaza deprimarea centrului respirator, hipotermia Terapeutic 2-4 mg la 15 minute se administreaza pana la aparitia semnelor

de atropinizare (tahicardie, uscare mucoase, uscare si inrosire piele, midriaza) Pralidoxima : Dupa atropinizare Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzimei fosforilate Reactivator de colinesteraza Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor 1-2 g i.v. lent se repeta 0,5 1 g la 1 ora

Obidoxima/Toxogonina ( mai toxica) 0,250 g se administreaza maxim 1g/zi Dupa atropinizare Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate

ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) are atat proprietati antimuscarinice cat si anti

nicotinice Sustinere : Reechilibrare hidro-electrolitica Convulsii diazepam Refacere clinica zile

Colinesteraza : Liofilizata Din plasma proaspata

Intoxicatia cu paracetamol

Doze toxice: letala 13-25 g Absorbtie rapida 1-4 ore T1/2 uzual = 2-3 ore Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore Metabolizare : 90 % paracetamol sulfo/glucuronoconjugare
5% Intermediar toxic (microzomial ) , conjugare cu glutation, eliminare urinara glutation scade sub 30% legarea covalenta a intermediarului de enzime si proteine tiolice + favorizarea peroxidarii Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica Leziuni : necroza centrolobulara Metabolizare renala intermediar toxic necroza tubilor renali Necroza miocardica directa sau secundara

Stadii:
Stadiul I : Greturi Varsaturi Letargie Anorexie

Stadiul II falsa linistire Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute)

Stadiul III hepatic: Encefalopatie hepatica progresiva: Voma Letargie Coma Hipoglicemie Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal

Stadiul IV de recuperare Normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile

Tratament :
Decontaminare : Emeza Lavaj Carbune activat Purgative : sulfat de Na

Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe sdr. hepato-renal Antidot : Refacere depozite de glutation Administrare de glutation nu se practica nu penetreaza intracelular Precursori de glutation : N acetilcisteina Preferabil oral (i.v. risc de reactii anafilactice) 140 mg/kgc incarcare doza 70 mg/kgc/4 ore 3 zile AA esentiali : metionina, cisteinamina, etiofor

Sustinere :

Monitorizare functie hepatica, renala transaminaze, protrombina Combatere edem cerebral (manitol 20% 0,5-1 g/kgc, restrictie fluide, furosemid

40-80 mg, oxigenoterapie, corticoizi) Protectoare gastrice (Ranitidina)

Intoxicatia cu salicilati

9g:
hiperventilatie hipertermie (uzual) alcaloza respiratorie

21 g :
convulsii deprimare respiratorie

35 g :
moarte rapida

Mecanismul toxicitatii :
Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO 2 hiperventilatie alcaloza respiratorie mecanism compensator renal eliminare Na,
K, HCO 3 ,retinere H acidoza metabolica

scade Ca ionizat Blocheaza fosforilarea oxidativa : Cresterea consumului de oxigen tahicardie Cresterea metabolismului ( => hipertermie, hiperglicemie, tahicardie,

deshidratare)

Simptomatologie :
Iritatia mucoasei gastrice dureri epigastrice, greata, varsaturi, hematemeza (iritatia gastrica + tulb. de coagulare) Tulburari:

Echilibrul acido-bazic Echilibrul hidro-electrolitic De ritm (hKaliemie)

Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K Efect toxic pe endoteliul capilar pulmonar EPA necardiogen

Diagnostic: Met. Trinder cateva pic. clorura ferica la 1 ml urina=> culoare purpurie= salicilati

Tratament :
Stabilizare : Rehidratare glucoza 5 % si sol. salina; - Corectare hKliemie: K 10 mEq /h

(acidoza poate masca scaderea K-ului) Corectare pH/ alcalinizare urina la 7,5-8 1-2 mEq/kg NaHCO3 EPA necardiogen O2, IOT, PEEP Tetanie : gluconat de Ca 10%( 510 ml i.v.) Hipoglicemie cerebrala in ciuda Hiperglicemiei sistemice: 50 ml 50 %

glucoza(dextroza?) Convulsii diazepam 5-10 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa

Intoxicatia cu NH3

Substanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristic Mecanism :

E foarte liposolubil Efecte iritante alcaline necroza de lichefactie la concentratii inalte

Simptomatologie:
30 ppm detectabil olfactiv 50 ppm iritatie oculara, nazala > 1000 ppm disfunctie pulmonara severa 1500 ppm moarte

Expunere moderata: 9

Cefalee Tuse Bronhospasm Greata Voma Durere faringiana, retrosternala Conjunctivita

Sever: Laringospasm Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare Edem pulmonar

Dupa expunere la concentratii mari : Se mentine obstructia cailor aeriene Bronhospasm Obstructie bronsiolara

Tratament :
Evacuare din mediu Decontaminare piele, ochi solutie salina izotona sau apa Administrare O2 nemodificat IOT, PEEP Bronhodilatatoare Antibioterapie Corticoizi sistemic controversat

10