Neuropsicologia Y Neurobiologia Evaluacion y Diagnostico

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA TDAH

ndice Unidad I: APROXIMACIN NEUROPSICOLGICA DEL TDA-H 1.1. La funcin ejecutiva y sus trastornos 1.2. La teora de la mente
Unidad II: APROXIMACIN NEUROBIOLGICA 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. Hacia una explicacin etiopatogenia de la hiperactividad Bases neurofuncionales de la atencin Desarrollo funcional del sistema nervioso Fundamentos neuroqumicos del TDAH Fundamentos neuroanatmicos del TDAH Los ritmos de la funcin cerebral en los TDAH La actividad electromagntica del TDAH
Unidad III: EVALUACIN NEUROFISIOLGICA 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. Respuestas psicofisiolgicas perifricas El estudio del sueo Los potenciales evocados Los estudios topogrficos Conclusiones
Unidad IV: EL MODELO NEUROPSICOLGICO
RECUERDA
MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Unidad1
UNIDAD I: APROXIMACIN NEUROPSICOLGICA DEL TDAH

1.1. La funcin ejecutiva y sus trastornos 1.2. La teora de la mente
1.1. LA FUNCION EJECUTIVA Y SUS TRASTORNOS

Definicin
La funcin ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de las tareas, la seleccin precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el tiempo y en el espacio (Harris, 1995; Pineda, 1996; Pineda, Cadavid, & Mancheno, 1996a; Pineda Ardila, Rosselli, Cadavid, Mancheno & Meja, en prensa; Reader, Harris, Schuerholtz, & Denckla, 1994; Stuss & Benson, 1986; Weyandt & Willis, 1994).
Por tratarse de una funcin compleja, el trabajo de cada una de sus operaciones depender de factores mltiples, tales como la naturaleza de la tarea cognoscitiva, el entrenamiento acadmico, la ocupacin, las destrezas automatizadas, las demandas de otras tareas simultneas o secuenciales y la gua cognoscitiva principal de la tarea (Fletcher, 1996; Pineda, 1996). El anlisis de cada componente de la funcin ejecutiva y su peso factorial es bastante difcil y en algunos casos confuso, pues cuando se evala la funcin ejecutiva se hace conjuntamente con otras funciones, y no es posible hacerlo de otra manera (Denckla, 1996). En otras palabras, la funcin ejecutiva sera una serie de factores organizadores y ordenadores subyacentes a todas las dems actividades cognoscitivas.
Neuroanatoma
Se presume que la funcin ejecutiva es una actividad propia de los lbulos frontales, ms especficamente de sus regiones ms anteriores, las reas prefrontales, y sus conexiones recprocas con otras zonas del crtex cerebral y otras estructuras subcorticales, tales como los ncleos de la base, FOTO CEREBRO el ncleo amigadalino, el diencfalo y el cerebelo. A este substrato neuroanatmico y neurocomportamental se le ha denominado de manera genrica como frontal, prefrontal o reas cerebrales anteriores, de all que estas referencias se toman como sinnimos en la literatura neuropsicolgica (Harris, 1995; Kelly & Best, 1989; Reader, Harris, Schuerholtz, & Denckla, 1994; Schaughency & Hynd, 1989; Stuss & Benson, 1986). Los lbulos frontales representan un sistema neurolgico muy complejo (Luria, 1966, Welsh & Pennintong, 1988). La complejidad de los lbulos frontales es evidente en los diversos sistemas de conexiones recprocas con el sistema lmbico ( sistema motivacional), con el sistema reticular activador (sistema de atencin sostenida), con las reas de asociacin posterior ( sistema organizativo de los reconocimientos), y con las zonas de asociacin y las estructuras subcorticales (ncleos de la base) dentro de los mismos lbulos frontales (sistema de control sobre las repuestas comportamentales) (Barbas & Mesulam, 1981; Bustamante, 1994; Johnson, Rosvold & Mishkin, 1988; Reep, 1984). Estas interconexiones, especialmente las proyecciones con el ncleo dorsomediano del tlamo, definen la particular organizacin histolgica de la corteza isocortical prefrontal (Bustamante, 1994; Reep, 1984). En los humanos estas zonas alcanzan un tercio de toda la superficie del neocrtex, y se cree que integran los comportamientos intencionados, los cuales requeriran una planeacin y organizacin secuencial de acciones ( Fuster, 1980, 1989; Ingvar, 1985; Luria, 1966, Norman & Shalllice; Stuss & Benson, 1984). Dada la complejidad de estas actividades, es lgico considerar a las reas prefrontales como un conjunto de sistemas anatmicos complejos, definidos por su histologa, el tipo y el nmero de conexiones con otras estructuras cerebrales y las caractersticas neuroqumicas de estas conexiones (Stuss & Benson, 1986). La corteza prefrontal ha sido definida estructuralmente de acuerdo con las proyecciones talmicas, ya que estas conexiones tienen la particularidad filogentica de aparecer bien definidas en los primates y en el hombre. Las dos ms grandes proyecciones aferentes al crtex prefrontal provienen de los ncleos talmicos dorsomediano y ventral anterior por un lado, y del ncleo ventral lateral por el otro. Estas proyecciones definen la composicin histolgica de lo que se conoce como corteza frontal granular, por estar constituida predominantemente por clulas (neuronas granulares) de la capa II y IV del neocrtex. Las proyecciones de la porcin medial del ncleo dorsomediano (magnocelular) se dirigen a la porcin medial y orbital de la corteza prefrontal (reas 11, 12, 13 y 14 de Brodman). La porcin lateral del ncleo (parvocelular) se proyecta a las reas prefrontales laterales y dorsales (reas 9 y 10 de Brodman). Las proyecciones de la zona paralaminar del ncleo dorsomediano se dirigen al rea 8 de Brodman, tambin denominada como campo
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO ocular frontal. El ncleo ventral lateral tiene proyecciones recprocas con las reas 6 de Brodman o zona premotora, y con el rea 6 A-Beta de Voght o rea motora suplementaria (AMS). Hay tambin conexiones menos abundantes que se establecen con los ncleos reticulares y con los ncleos intralaminares (Bustamante, 1994; Reep, 1984; Stuss & Benson, 1986). Estas proyecciones y las conexiones con otras estructuras corticales y subcorticales del encfalo (sistema lmbico, cerebelo, formacin reticular, ncleos de la base, etc.) van a determinar la funcin de cada sistema prefrontal especfico, que va desde la estructuracin de patrones motores automatizados, hasta la programacin de comportamientos complejos y anticipados a eventos de probable ocurrencia (Luria, 1966; Pineda & Snchez, 1992; Pineda, Giraldo & Castillo, 1995; Stuss & Benson, 1986).
Desarrollo de la Funcin Ejecutiva

El perodo ms importante de desarrollo de la funcin ejecutiva ocurre entre los seis y los ocho aos. En este lapso los nios adquieren la capacidad de autorregular sus comportamientos y conductas, pueden fijarse metas y anticiparse a los eventos, sin depender de las instrucciones externas, aunque cierto grado de descontrol e impulsividad an est presente. Esta capacidad cognoscitiva est claramente ligada al desarrollo de la funcin reguladora del lenguaje (lenguaje interior) y a la aparicin del nivel de las operaciones lgicas formales y a la maduracin de las zonas prefrontales del cerebro, lo cual ocurre tardamente en el proceso de desarrollo infantil. Los procesos madurativos comprenden una multiplicidad de elementos tales como la mielinizacin, el crecimiento dendrtico, el crecimiento celular, el establecimiento de nuevas rutas sinpticas y la activacin de sistemas neuroqumicos (Golden, 1981; Luria, 1966, 1984; Vygotzky, 1934; Passler et al, 1985). Entonces, las preguntas referidas a la aparicin de la funcin ejecutiva y su relacin con la maduracin de los lbulos frontales tienen respuestas mltiples, que dependen de la naturaleza de la operacin cognoscitiva que se quiera conocer. Al igual que sucede con el lenguaje, en donde los diversos niveles tienen perodos de aparicin de tipo escalado, etapa por etapa, los diferentes actividades de la funcin ejecutiva tienen diversas edades de aparicin y consolidacin (Passler et al, 1985).
Evaluacin de la Funcin Ejecutiva

La funcin ejecutiva puede ser evaluada desde tres perspectivas diferentes y con diferentes objetivos, aunque ninguna de ellas excluye a la otra (Harris, 1995; Welsh & Pennington, 1988; Welsh, et al 1991): 1. Evaluacin clnica cualitativa. 2. Evaluacin clnica o investigativacin cuantitativa. 3. Evaluacin experimental.
Evaluacin clnica cualitativa: La evaluacin clnica cualitativa se realiza mediante observacin directa del paciente, y busca definir los comportamientos y conductas que indiquen la presencia de los sntomas de los diversos tipos sndromes prefrontales. Los sntomas que han sido relacionados con los sndromes prefrontales son: a) b) c) d) dificultades en la atencin sostenida, alteraciones en la autorregulacin problemas en la organizacin cognoscitiva y del comportamiento, rigidez cognoscitiva y comportamental. La evaluacin de estos sntomas se realiza durante todo el proceso de consulta neuropsiquatrica o neurocomportamental, no utiliza ningn instrumento especfico diferente a los utilizados para el interrogatorio y la evaluacin general. Este tipo de evaluacin demanda una gran experiencia clnica y una familiaridad y conocimiento de los fundamentos tericos relacionados con la estructura de las funciones ejecutivas y las caractersticas clnicas de las diversas formas de presentacin del sndrome prefrontal. La aproximacin clnica es dicotmica y debe determinar si un comportamiento o una conducta especfica corresponde a un sntoma o a un estilo cognoscitivo particular.
Los sntomas a observar son: a) Impulsividad: se produce por deficiencia en la inhibicin. Cualquier sujeto debe ser capaz de responder con una inhibicin frente al autorregulador verbal <<no hacer>>. En la impulsividad patolgica el sujeto es incapaz de posponer una respuesta, aunque tenga una instruccin verbal especfica para no responder. En los casos extremos se observa el llamado "magnetismo" o "imantacin", es decir la necesidad incontrolable de tocar y manipular todos los objetos del ambiente. b) Inatencin: Se genera por falta de desarrollo de un adecuado control mental y monitoreo sobre la naturaleza de los comportamientos y sus consecuencias. El sujeto se muestra inestable, distrado e incapaz de terminar una tarea sin control ambiental externo. c) Dependencia ambiental: va ligado a los dos anteriores e indica una falta de planeacin, programacin y autorregulacin comportamental. Un sntoma a observar es la presencia de ecopraxia, es decir la imitacin inerte de las actividades de los dems. d) Perseverancia patolgica y la inercia comportamental: indica una falta de flexibilidad en la autorregulacin de los comportamientos y las conductas. A diferencia de las operaciones cognoscitivas de la funcin ejecutiva, no existe una relacin entre la rigidez cognoscitiva y el nivel de inteligencia, tampoco se observa una relacin con las habilidades acadmicas. Por esta razn se considera la flexibilidad cognoscitiva como la operacin ms pura de la funcin ejecutiva. En la tabla 1 se resumen las
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO diferentes clasificaciones de la perseverancia patolgica. En la inercia comportamental los sujetos son incapaces de detener una accin una vez que esta se ha iniciado, an cuando reciban la orden explcita de parar, actan como si no tuviesen freno comportamental, el cual es regulado en el sujeto normal por el lenguaje y el contexto social . e) La alteracin metacognoscitiva: Es la incapacidad para reconocer la naturaleza, los alcances y consecuencias de una actividad cognoscitiva, manifestada a travs de los comportamientos y de las conductas. El sujeto es incapaz de evaluar conceptual y objetivamente las cosas que hace o dice. Esta alteracin tiene que ver con trastornos en lo que en la psicologa comportamental se denomina el <<locus de control>>. No hay capacidad metacognoscitiva para sopesar una situacin o un evento y atribuir de manera justa las causas del xito o el fracaso de la accin a los elementos externos o a las decisiones y acciones propias. Este sistema atributivo metacognoscitivo, que inicia su aparicin alrededor de los 6 aos, debe estar totalmente desarrollado en la adolescencia y debe afinarse y sincronizarse culturalmente para garantizar una adecuada modulacin conductual. Un sujeto con una adecuada funcin metacognoscitiva tendr un adecuado autoconcepto y evaluar los eventos que suceden a su alrededor sin comprometer su <<S mismo>> ms all de los factores que su comportamiento poda controlar, tampoco atribuir a elementos externos la causalidad de los comportamientos que estaban bajo su control. (Ardila & Rosselli, 1991;Harris, 1995; Luria, 1966; Passler et al, 1985; Stuss & Benson, 1984, 1986; Welsh & Pennington, 1988; Welsh et al, 1991). Clasificacin de la Perseverancia Patolgica A. Clasificacin de Luria (1966): 1. Perseverancia compulsiva o repetitiva: Es la tendencia a repetir una tarea anteriormente realizada en el contexto de una nueva tarea. 2. Perseverancia inerte o inercia comportamental: es la incapacidad para detener o cambiar una tarea a pesar de tener la orden de hacerlo.
B. Clasificacin de Sandson & Albert (1987), modificada por (Vilkki (1989): 1. Perseverancia Persistente: tendencia a repetir la ejecucin anterior. 2. Perseverancia con bloqueo en la tarea o recurrente: dificultad para pasar de una tarea a otra, aparecen elementos de una tarea previa en el contexto de otra. 3. Perseverancia continua (inercia): incapacidad para detener una serie, se observa mejor cuando se pide hacer una serie limitada de nmeros o de letras. El paciente no es capaz de detenerse.
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Evaluacin investigativa - cuantitativa Utiliza pruebas neuropsicolgicas estandarizadas para una aproximacin clnica ms objetiva y especialmente para investigaciones que puedan ser replicables. Tiene la ventaja de que los resultados pueden ser revisados y analizados por otros observadores, pueden tambin ser contrastados en cualquier momento con los resultados de otras pruebas para establecer su confiabilidad. La experiencia clnica requerida para establecer los diagnsticos es menor que la que se necesita en la evaluacin cualitativa. Tiene la desventaja de requerir ms tiempo para la aplicacin de las pruebas, su calificacin y su anlisis clnico, lo cual la hace ms costosa (Harris, 1995; Pineda, 1991). La evaluacin cuantitativa requiere tres niveles de anlisis de los resultados: 1. Nivel psicomtrico: intenta establecer un puntuaje de destrezas. En este nivel se debe definir si determinada ejecucin corresponde o no a un nivel normal para la edad. Este anlisis es extremadamente importante en la neuropsicologa y en la neurologa del comportamiento. Por lo general los puntuajes directos obtenidos en las pruebas se convierten en puntuaciones estandarizadas para construir perfiles poblacionales de normalidad. Con esto se pretende determinar si un sujeto o un grupo de investigacin estn dentro de los rangos de ejecucin normal. 2. Anlisis de los Factores Cognoscitivos: Corresponde a la primera etapa clnica de aproximacin a los resultados. Se trata de definir cules son las operaciones cognoscitivas necesarias para realizar una tarea especfica y cul o cules son las responsables del puntaje obtenido. Por ejemplo, para copiar el test de Bender el nio requiere, adems de la atencin sostenida bsica, de su capacidad de reconocimiento visual, de sus habilidades para orientar objetos en el espacio, de su coordinacin visomotriz, y de sus habilidades motoras finas. 3. Anlisis Neuropsicolgico del Factor Subyacente a los Errores: es la etapa clnica ms avanzada, y requiere de la cualificacin y tipcacin de los errores, independiente de las destrezas y habilidades. Aqu deben lanzarse hiptesis y establecer constructos explicativos para los signos (errores) observados, es decir, definir los llamados sndromes neuropsicolgicos (Ardila, Rosselli, & Puente, 1994; Ardila, Lopera, Pineda, & Rosselli, 1995; Ardila, 1995; Denckla, 1989; 1996). Existen varias pruebas que se han utilizado para la evaluacin de diversos componentes de la funcin ejecutiva, los ms estudiados son la prueba de Clasificacin de tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test), el test de fluidez verbal, la prueba de fluidez de diseos, la organizacin del aprendizaje; la torre de Hanoi o de Londres, el test de conflicto palabra/color o Prueba de Stroop, y la prueba de apertura de caminos (Trail Making Test) (Ardila & Rosselli, 1991; Denckla, 1996; Grodzinski & Diamond Harris, 1995; Passler et al, 1985; Pineda, 1996; Pineda, Cadavid, & Mancheno, 1996a; Spreen & Strauss, 1991).
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El test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST) (Heaton, 1981): es el test ms utilizado y ms conocido para evaluar la funcin ejecutiva (Ardila & Rosselli, 1992; Denckla, 1996; Grodzinski & Diamond; Harris; 1995; Pineda, 1995; Pineda, Cadavid, & Mancheno; Rosselli & Ardila, 1993; Stuss & Benson, 1986) . Se ha sugerido que el WCST es sensible a los daos o a las alteraciones funcionales de la regin frontal dorsolateral. El test de fluidez verbal: fonolgico - /f /, /a/, /s/ - , y semntico - animales y frutas -: Se mide mediante el nmero de palabras producidas dentro de cada categora en un minuto, y es considerado una prueba de produccin verbal controlada y programada, que es sensible a las alteraciones en el funcionamiento de las reas prefrontales izquierdas (Ardila, Rosselli, & Puente, 1994; Benton & Hamsher, 1978, Lesak, 1983). Esta prueba tiene puntajes normalizados para nios latinoamericanos (Ardila & Rosselli, 1994; Pineda, Ardila, Rosselli, Cadavid, Mancheno, & Meja, en prensa). Prueba de fluidez de diseos: es una prueba de fluidez y programacin visomotriz, durante la cual se solicita dibujar el mayor nmero de figuras o formas con o sin sentido durante 3 minutos, en su parte de trabajo libre. En la segunda parte se le establecen restricciones dndole slo de 4 lneas fijas y permitiendo slo el diseo de figuras desconocidas o sin sentido en tres minutos. Se puntan el nmero de figuras logradas correctamente, el nmero de errores y el nmero de perseveraciones (figuras repetidas). No se he encontrado correlacin entre esta prueba y el test de fluidez verbal, por lo que se postula evaluara la actividad prefrontal derecha ( Levin et al 1991; Ruff, Light & Evans, 1987). La organizacin del aprendizaje: se fundamenta en que una de las funciones de los lbulos frontales es establecer estrategias de asociacin adecuadas para retener la informacin. Se sabe que los trastornos en la memoria de los pacientes con lesiones frontales son debidos a esta alteracin, la cual se explica por desconexin de las zonas frontobasales del sistema lmbico (Luria, 1966; Milner, Petrides & Smith, 1985; Passler et al, 1985; Pineda, 1996). La torre de Hanoi o la torre de Londres. Es una prueba de organizacin y programacin visoespacial de una secuencia de movimientos y de memoria operativa. Tiene una versin con 3 anillos y una de 5 anillos de diferentes colores y diferentes tamaos. Para los pacientes con lesiones del lbulo frontal esta prueba se convierte en casi una tarea imposible (Dalms, 1993; Harris, 1995; Welsh, Pennington & Groisser, 1991) . La prueba de conflicto palabra/color o test de Stroop: Es una prueba que discrimina bien entre personas con dao frontal y normales (Golden, 1981; Harris, 1995). Lo que se busca es inhibir la tendencia automtica y responder de manera controlada mediante la solucin de estmulos en conflicto (Grodzinski & Diamond, 1992; Spreen & Strauss, 1991). Esta prueba tiene la limitacin en los nios y en los analfabetos porque requiere cierto nivel de lectura automatizada. La prueba de apertura de caminos (TMT A y B). Es una prueba que sirve tambin para mirar la autorregulacin, el control de la atencin sostenida, y la
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO capacidad de cambiar flexiblemente de una ejecucin a otra (Grodzinski & Diamond, 1992; Spreen & Strauss, 1991). Evaluacin experimental Es utilizada para la investigacin de casos o grupos de casos seleccionados de manera estricta. Se controlan y manipulan todas las variables criterios y los dems factores, para evitar su influencia sobre las variables observadas. El experimento est destinado a medir de manera precisa una sola operacin cognoscitiva. En el estudio de la funcin ejecutiva se han diseado experimentos para medir la capacidad de control comportamental y conductual (hacer, o no hacer) (Golden, 1981; Luria, 1966); Para observar la impulsividad y la perseverancia (Passler et al, 1985); para analizar la relacin entre la funcin ejecutiva y los paradigmas cognoscitivos genticos (Welsh, & Pennington, 1988). La limitacin de estos estudios est dada por la rigurosidad del mtodo experimental, que demanda de un control total sobre las variables, lo cual puede resultar dispendioso y costoso.
Trastornos neurolgicos y psiquitricos alteraciones de la funcin ejecutiva
asociados
con
Hay un gran nmero de enfermedades y desrdenes neurolgicos y neuropsiquatricos del desarrollo en los que se ha encontrado una alteracin en alguno o varios componentes de la funcin ejecutiva. Estos trastornos tienen como sntomas y signos comunes a aquellos observados en pacientes con lesiones de los lbulos frontales, como son la impulsividad, la inatencin, la perseverancia, la falta de autorregulacin comportamental, la dependencia ambiental y la deficiencia metacognoscitiva (Benson , 1981; Harris, 1995; Grodzinski & Diamond, 1992; Pineda, 1996; Stuss & Benson, 1984, 1986). Trastornos del Desarrollo con Disfuncin Ejecutiva 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Deficiencia atencional con y sin hiperactividad Sndrome de Gilles de LaTourette Sndrome de Asperger Trastorno autista Sndrome desintegrativo infantil Depresin infantil Trastorno obsesivo compulsivo infantil Trastornos de la conducta Trastorno explosivo intermitente
Trastornos en el adulto que producen disfuncin ejecutiva 1. Farmacodependencia y abuso de substancias. 2. Psicopata y trastorno violento de la conducta. 3. Esquizofrenia 4. Depresin mayor. 5. Trastorno obsesivo compulsivo. 6. Dao cerebral focal por trauma de crneo. 7. Enfermedad de Parkinson. 8. Esclerosis Mltiple. 9. CADASIL. 10.Enfermedad Vascular Lacunar. 11.HIV.
1.2. LA TEORA DE LA MENTE

Cuando somos testigos de cualquier tipo de actividad o secuencia de actividades llevadas a cabo por una persona o grupo de personas en general tendemos a asignarle algn significado. Somos proclives a explicarnos los comportamientos de los dems de tal manera que nos resulten consistentes y que otorguen cierta continuidad al devenir de las acciones de los otros y al discurrir de nuestros propios pensamientos. Unos dirn que nacemos especialistas y eso nos hace humanos competentes para lidiar con la opacidad de la conducta ajena. Otros van a sostener que es la propia interaccin en espacios de experiencia compartidos, la propia Subjetivo: Relativo al sujeto, dimensin intersubjetiva, la que hace considerado en oposicin al mundo posible que nos convirtamos en hbiles externo. Relativo a nuestro modo de mentalistas. Pero unos y otros no niegan pensar o de sentir, y no al objeto en que nuestra actividad comunicativa y s mismo. nuestra vida de relacin se ven seriamente afectadas si esa competencia falla. Buenos o malos lectores de las acciones o las interacciones de los dems, somos en fin, compulsivos lectores. Acciones, gestos, caras, miradas, dilogos; son vas regias para atribuir y descifrar la intencionalidad que a ellos subyace. Qu ocurre que algunas personas son ms expertas que otras para realizar estas lecturas? Qu sucede que otras son apenas novatas o no aciertan en la lectura o son analfabetas o ciegas a esos particulares grafismos, garabatos y dibujos mentales?
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Participamos del supuesto siguiente: las acciones humanas son guiadas por representaciones, creencias y deseos internos. Suponemos interioridad en nuestros semejantes, isomrfica con nuestra propia interioridad. Poseemos un mundo experiencial susceptible de ser compartido con nuestros congneres. Desde muy temprano compartimos experiencias. Comparte experiencias emocionales quien dialoga o discute con otra persona, quien le muestra un cuadro o un poema que ama, o una pareja cuando se mira a los ojos y crea un mundo. Tambin comparte experiencias un beb que le seala a su mam un objeto con el fin de mostrrselo, con gestos que llamamos protodeclarativos (Belinchn, Igoa y Rivire, 1992). Con menor o mayor nivel de complejidad, todo aquel que comparte experiencias, necesariamente le atribuye al otro un mundo experiencial. Qu sentido tendra si no el hecho de compartirlas? Cierto es que aquello que aparece como evidente, claro y natural nos puede dar la idea -falsa- de que implica un proceso sencillo y simple. Pero a decir verdad, la complejidad que entraan las comunicaciones humanas, las sucesivas y mltiples intuiciones y/o inferencias que se realizan en cada actividad interpersonal exige de nosotros una serie de competencias que nos permitan penetrar en los mundos mentales ajenos y propios. Es precisamente el ojo interior del que nos habla Humphrey (1986), la mirada mental referida por Rivire y Nez (1996), la que nos abre las posibilidades de desvelar la opacidad de la conducta de los otros, "leer" sus mentes, organizar el caos en el que nos sumira la ceguera mental (Baron Cohen, 1995). Nos permite dar alguna interpretacin a las conductas de las personas y realizar predicciones acerca de sus cursos de accin. Comprender que poseen deseos, creencias, intenciones. Un mundo de emociones y experiencias diversas. Son los psiclogos los que tratan de comprender las conductas humanas; de explicar por qu la gente hace lo que hace de la manera que lo hace y predecir lo que las personas harn en el futuro, qu planes seguirn, qu estrategias pondrn en marcha. Astington (1993: 2) afirma que en ese sentido todos somos psiclogos. Por su parte, seala Humphrey (1986) : Hace quince aos en ningn libro de texto que tratara el tema de la evolucin humana se haca referencia a la necesidad del hombre de hacer psicologa: slo se hablaba de la construccin de herramientas, del lanzamiento de dardos y de encender el fuego: es decir, de una inteligencia prctica ms que social. Resulta significativa est cita, por un lado porque revela que los intereses de algunos estudiosos de la evolucin humana se dirigan hacia otros campos que los implicados por el desarrollo de las capacidades interpersonales y la teora de la mente; por otro, porque promediando el ao 2000 son muy numerosos los trabajos acerca del desarrollo de habilidades mentalistas y los dficits que supone su trastorno (Baron Cohen, 2000a). Carruthers y Smith (1996) sitan como punto de partida de los trabajos de los psiclogos del desarrollo acerca de la teora de la mente, el conocido texto de primatologa de Premack y Woodruff (1978), donde se plantea el interrogante acerca de si los chimpancs tienen una teora de la mente. De manera paradjica esta
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO pregunta descubre otra serie de asuntos no menos triviales: a qu se llama Teora de la Mente? Y qu ocurre con los humanos? Resultar obvio preguntarse acerca de las capacidades mentalistas en aquellos de quienes prototpicamente se predica mente? (Rivire, 1991) En cualquier caso, es una capacidad natural o es una teora elaborada acerca de las dems personas y de uno mismo? 0 una conjuncin de ambas posiciones? La pregunta acerca de los chimpancs la responde Rivire (1997a: 6) cuando afirma que en todo caso, de poseerla, la suya sera una teora de la mente chimpanc. Es decir, por qu habran los chimpancs de compartir la teora de la mente con la especie humana?. La pregunta inicial puede haber resultado ciertamente antropocntrica, pero ha abierto un espacio de discusin fecunda. Tal discusin est lejos de haberse cerrado. De hecho, si bien algunos autores son cautos a la hora de atribuir una teora de la mente a los chimpancs, no dudan que quedan cosas por explicar respecto de su comportamiento. De Waal, en una cita recogida por Baron Cohen (1995: 124) seala que el rol crtico del contacto ocular entre chimpancs es una caracterstica en comn con los humanos. Entre los simios, es un prerrequisito para la reconciliacin. Es como si los chimpancs no confiaran en las intenciones de los otros hasta no mirar sus ojos. . Algo parecido nos pasa a los humanos si cuando tratamos de establecer una relacin comunicativa con una persona, ella o l miran el suelo o dirigen sus ojos hacia el techo. En el marco del modelo de lectura mental de Baron Cohen, el Detector de Intencionalidad (ID) y el Detector de la Direccin Ocular (EDD) funcionan en muchos primates y les permiten interpretar la conducta de otros animales en trminos de metas y deseos. De lo que no existen evidencias es de que el Mecanismo de Atencin Compartida (SAM) y el Mecanismo de Teora de la Mente (ToMM) estn Teora de la Mente presentes tambin en estos primates. (ToMM): es un sistema para inferir el rango En qu consiste el ToMM y cmo es su completo de estados funcionamiento especfico en los seres humanos? mentales a partir de la conducta, es decir, para El Mecanismo de Teora de la Mente (ToMM), emplear una teora de la cuyo nombre proviene de los trabajos de Alan Leslie mente. (1987, 1994)- incluye mucho ms que la lectura de la conducta en trminos de deseos e intenciones, la lectura ocular en trminos de estados mentales perceptivos o el hecho de compartir estados mentales acerca de un objeto. ToMM es la va para representar el conjunto de estados mentales epistmicos (tales como simular, pensar, creer, conocer, soar, imaginar, engaar, adivinar) y relacionar todos los estados mentales -perceptivos, volitivos y epistmicos- con las acciones, para construir una teora consistente y til (Baron Cohen ofrece una exhaustiva revisin de experimentos que juzga como evidencia de los diferentes mecanismos que propone. La mencin de ese caudal de trabajos empricos excede el marco de este trabajo. Los humanos somos, para Dennett, sistemas intencionales. A lo largo de nuestra historia evolutiva comenzamos preguntndonos a nosotros mismos si el tigre deseaba comernos, para seguir preguntando -desde una perspectiva animista- si los ros queran alcanzar los mares o qu deseaban de nosotros las nubes como
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO agradecimiento por la lluvia que les habamos pedido y nos concedieron (1996: 33). La caracterstica fundamental de la actitud intencional (intentional stance) es la de tratar a una entidad como un agente -atribuyndo creencias y deseos- para tratar de predecir sus acciones. Para Humphrey (1986), la mejor manera de caracterizar a los humanos es como Homo psicolgicos. Su habilidad para interpretar los comportamientos en trminos de estados mentales de un agente es el resultado de una larga evolucin. Frente a la expresin "teora de la mente", cabra preguntarse: por qu una teora? Perner (1991), al caracterizar la mente, utiliza tres criterios: la experiencia interior, la intencionalidad (aboutness) y los constructos tericos en explicaciones de la conducta. Con respecto a estos ltimos, sostiene que los estados mentales cumplen un papel explicativo en nuestra psicologa del sentido comn de la conducta. Cuando tratamos de explicar o predecir la conducta ajena y la propia utilizamos tales constructos tericos, es decir elaboramos una teora de la mente de los dems y de la nuestra. El propio Perner manifiesta que tal vez la etiqueta de teora no sea la ms adecuada; pero es una manera de hacer observable y susceptible de ser estudiado algo que hasta el momento perteneca al dominio de la experiencia interna. Para WeIlman (1990) nuestro uso de trminos mentales comunes, nuestras asunciones cotidianas de otros pensamientos y los mtodos que utilizamos para evaluar nuestros pensamientos y los de otros tienen una base reminiscente en constructos de las explicaciones tericas de la ciencia. Las expresiones "Teora de la Mente", "psicologa popular", "psicologa intuitiva", "capacidad mentalista", son utilizadas por algunos autores como equivalentes (Baron Cohen, 2000b). Para referirse al desarrollo del conocimiento infantil acerca de las personas con sus correspondientes estados mentales, Hobson (1991) prefiere utilizar otras explicaciones tericas. Sugiero que es ms apropiado para los psiclogos, pensar en trminos de cmo los nios adquieren una comprensin de la naturaleza de las personas y un concepto o conjunto de conceptos acerca de las mentes de las personas. Tal comprensin infantil est lejos de constituir una teora, no slo por las caractersticas de dichos conocimientos, sino tambin por su modo de adquisicin. El nio-terico es concebido como un ser aislado, un sujeto casi exclusivamente cognitivo, uno sobre el que es fcilmente aplicable la metfora computacional. La tesis de Hobson es que el nio adquiere el conocimiento acerca de la naturaleza de las personas a travs de la experiencia de relaciones afectivas interpersonales. Es la implicacin intersubjetiva -para la que est biolgicamente predispuesto- la que le permite la comprensin de la naturaleza subjetiva.
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La concepcin de Hobson acerca del desarrollo de la mente y las capacidades de implicacin intersubjetiva (1993) y la de Trevarthen (1979, 1998) acerca de la intersubjetividad primaria y secundaria, su papel en el desarrollo simblico y la propia organizacin del self son en muchos sentidos complementarias. Por un lado porque ponderan el papel de las relaciones sociales en la constitucin del sujeto (lo cual es compatible con una concepcin vigotskyana del desarrollo psicolgico); por otro, porque tales relaciones involucran un proceso de experiencias emocionales y afectivas tempranas entre el beb y las figuras de crianza. Experiencias emocionales que configuran progresivamente escenarios de significados compartidos, que se despliegan a modo de formatos (Bruner, 1983). Nuestros primeros prrafos se referan a nuestra capacidad de leer otras mentes y desvelar la naturaleza de las capacidades que se ponen en juego en las relaciones interpersonales y en la prctica comunicativa cotidiana, pero tambin cabra indagar qu papel juegan dichas competencias a la hora de comprender las metforas que crea un poeta o compartir una emocin personal e inenarrable frente a la singularidad de la episteme potica. Es evidente que no todos los sujetos poseen la misma capacidad para comprender o producir textos poticos. Tal capacidad supone un sistema de suspensiones (Rivire, 1997) cuya explicacin no puede reducirse a la psicologa popular aunque se halle ntimamente ligada a ella. El mundo humano parece habitar no slo esas geografas ms o menos exactas de lo que Bruner (1986) llam modalidad paradigmtica del pensamiento, sino tambin escenarios que violan las reglas de la lgica y de las mximas griceanas y siguen las vicisitudes de las intenciones humanas, entretejiendo una trama narrativa difcilmente reductible a la axiomtica de los sistemas artificiales. Rivire (1991) plantea y desarrolla los desafos a los que se enfrenta la psicologa cognitiva si pretende ser una disciplina objetiva acerca de lo mental. Se (nos) interroga sobre la posibilidad de mantener el estatuto cientfico y a la vez un enfoque mentalista en la psicologa. Analiza las caractersticas de la mente fenomnica -que llama mente uno-, de la mente computacional -la mente dos- y de la compleja relacin entre ambas mentes. Axioma: Proposicin clara y evidente que no necesita Las habilidades mentalistas humanas no demostracin. son meras actividades de razonamiento, no pueden ser reducidas al plano de una axiomtica lgica, susceptible de ser formalizada. Es decir, no estudiamos slo la mente dos cuando tratamos de dar cuenta del funcionamiento del sistema mentalista. Un sistema colonizado por experiencias emocionales y afectivas, por significados y sentidos, por una modalidad divergente de funcionamiento, es difcilmente atrapable por la sintaxis de los mecanismos de cmputo. Volver al ndice
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Unidad2
UNIDAD II: NEUROBIOLGICA

2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7.
APROXIMACIN
Hacia una explicacin etiopatogenia de la hiperactividad Bases neurofuncionales de la atencin Desarrollo funcional del sistema nervioso Fundamentos neuroqumicos del TDAH Fundamentos neuroanatmicos del TDAH Los ritmos de la funcin cerebral en los TDAH La actividad electromagntica del TDAH
2.1. HACIA UNA EXPLICACIN ETIOPATOGNICA DE LA HIPERACTIVIDAD

Como hemos visto en el modulo anterior, las primeras interpretaciones sobre la etiologa de la hiperactividad infantil hacan referencia a una lesin cerebral, entendida sta en un sentido amplio y ambiguo. Con los medios que se disponan en pocas anteriores, se comenz a hablar de disfuncin cerebral mnima. Sobre el origen de la disfuncin cerebral mnima se formularon varias hiptesis. Se relacion la prematuridad y el bajo peso al nacer (Fitzharding y Steven 1972), tambin se divulgo la hiptesis de una leucoencefalopata perinatal ( McCarton-Daum et al. 1983) como posibles precursores del trastorno por dficit de atencin. Otros autores (Fuller et al. 1983) sealaron anomalas neuropatolgicas en cerebros prematuros, que podran ser responsables de los los trastornos cognitivocomportamentales en la infancia y en la misma lnea, autores como (Frank y Ben-Nun 1988) han relacionado la presencia de hiperactividad motora con la mayor incidencia de dao cerebral precoz. Por otra parte, se ha comunicado que la presencia de signos neurolgicos menores es significativamente ms frecuente en los nios hiperactivos que en la poblacin normal (Cabanyes et al. 1991). El conjunto de estas aportaciones sugiere que las alteraciones comportamentales de la hiperactividad infantil, tienen una base neuroanatmica o bioqumica. Por tanto, en este trastorno parece haber un fallo en el sustrato neurofisiolgico que apunta a una doble vertiente: la anatmica y la bioqumica.
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2.2. BASES NEUROFUNCIONALES DE LA ATENCIN.

La funcin de la atencin tiene un soporte neurolgico, metablico y electromagntico que es bueno conocer para comprender mejor cules son los mecanismos que pueden estar fallando en un nio que presenta un trastorno de la atencin con hiperactividad. Nuestro cerebro es un sistema de comunicacin, el cual necesita de una alimentacin energtica para su funcionamiento y de unas seales de puesta en marcha de todo el proceso. Un vez activado el cerebro debe ser capaz de discriminar y diferenciar la gran cantidad de estmulos que llegan. Gracias a un proceso de seleccin, las partes destinadas a decodificar las seales que llegan al cerebro, las convierten en imgenes, en sonidos inteligibles o en cualquier otra seal que sea capaz el cerebro de reconvertir. La funcin del sistema nervioso consiste en seleccionar los estmulos y darles una finalidad concreta para cada uno de ellos. El sistema nervioso no tiene una nica estructura superior destinada a la integracin, tiene dos, el hemisferio derecho y el hemisferio izquierdo tienen una funcin distinta, claramente diferenciada. Tiene que funcionar de forma complementaria y polar porque no son hemisferios opuestos sino hemisferios complementarios. Los dos tienen que intervenir en todas nuestras experiencias y para ello, necesitan estar muy bien comunicados. El ser humano es un ser vivo que se emociona y es capaz de integrar afectos. Precisamente, en nios que sufren un TDAH, el componente emocional y afectivo del comportamiento humano juega un papel decisivo. El sistema nervioso es una estructura cambiante que se desarrolla durante la infancia y que puede evolucionar y modificar la estructura y la funcin por medio los procesos de aprendizaje. Estamos dotados de voluntad propia, de capacidad de decisin y de conciencia. Ello nos permite ser libre, o al menos, trazarnos el objetivo de alcanzar nuestra libertad.
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2.3. DESARROLLO FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO

El ser humano experimente un crecimiento ms lento que el de muchas especies de animales. Cada estructura cerebral tiene un ritmo de crecimiento. El cerebro crece hasta una determinada edad y es a partir de la pubertad donde se inicia un proceso de seleccin funcional de muchas estructuras cerebrales. El cerebro madura de abajo hacia arriba, de detrs hacia delante y de entro hacia fuera, de modo que las capas ms evolucionadas y de aparicin ms reciente son las capas de la corteza frontal que estn arriba, delante y en la superficie de la corteza Filogenia: Parte de la biologa que se ocupa de las relaciones de cerebral. Este proceso filogentico se repite en la historia personal de cada feto humano. parentesco entre los distintos grupos de seres vivos La mdula y el tronco cerebral, adems de constituir vas de paso de rodas las comunicaciones de los centros de control superior con el organismo, regulan las funciones vegetativas bsicas como son la respiracin, la funcin cardiaca, presin sangunea, el metabolismo y otras muchas funciones orgnicas. Esta parte del cerebro es el cerebro de los reptiles y la estructura ms fsica de nuestro sistema nervioso. Es una estructura que funciona de forma activa antes del nacimiento, cuando el feto se prepara para salir al espacio extrauterino y sobrevivir por s mismo cuando corten el cordn umbilical. Desde el punto de vista de la atencin, es este sistema ms primitivo se encuentra la substancia reticular ascendente. Es el sistema activador que, al despertar de un estado de sueo, pone en marcha la actividad del cerebro superior. Es el interruptor que activa la vigilia y acta como una especie de propulsor energtico. Sobre este conjunto de estructuras, se van desarrollando el cerebro olfativo primitivo que, con la evolucin de la especie, ha ido configurando el sistema lmbico. El sistema lmbico es un cerebro intermedio, lugar de paso y puente de comunicacin entre en mundo de lo fsico y el cerebro pensante. Es el integrador de las emociones y sus conexiones ms elementales, ponindose en marcha alrededor de los ocho meses de vida, cuando las fibras que lo unen al crtex frontal se activan. Por este motivo, a esta edad, el beb puede empezar a tranquilizar el nimo por s mismo, aunque sea de forma muy elemental e inexperta. El tlamo, responsable de las conexiones con el mundo interior, el hipotlamo, que dirige la relacin con el organismo, el hipocampo y la amgdala, forman parte del sistema lmbico e intervienen en la integracin de las emociones. Sobre ste se desarrolla el paleocrtex que es un sistema complicado de conexiones, destinado a dirigir funciones mucho ms evolucionadas y discriminadas que permitan elaborar la respuesta ms adecuada a cada necesidad individual. El
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO paleocrtex representa la posibilidad de aprender y memorizar y, consecuentemente, la capacidad de adaptar mucho mejor la conducta a las condiciones del medio ambiente y a las necesidades del individuo. Respecto a la capacidad de atencin, hay que decir que el tlamo y el hipotlamo juegan un papel muy importante. El tlamo es el filtro precortical de toda la informacin que procede del exterior y el hipotlamo posee conexiones vegetativas y hormonales que interviene en la regulacin sistmica y la conexin del cuerpo fsico con las estructuras emocional y mental superiores. Este sistema de regulacin e integracin de la estructura fsica con los ncleos superiores funcionar de forma claramente dependiente del entorno que rodee al nio durante el embarazo y durante los dos primeros aos de vida. Se dice que la actitud emocional de los padres influyen en el diseo de la funcin del hipotlamo y ayuda a construir el esquema vegetativo del beb para el resto de sus das. Pero no nos alarmemos ya que el sistema nervioso es capaz de aprender y de modificar muchas funciones. Las seales de puesta en marcha que parten del sistema reticular ascendente en el momento del despertar son captadas por el tlamo, ste modifica su forma de funcionar, cambia su polaridad y empieza a dirigir su funcin a la integracin de todas las informaciones que forman parte del programa de vigilia:
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seales sensitivas somticas seales viscerales informaciones musculares seales que proviene del hipotlamo seales del sistema lmbico
El tlamo es una especie de receptor de radiofrecuencias que, gracias a la accin activadora del sistema reticular ascendente, pone en marcha un programa de funcionamiento dirigido a regular la vigilia y a filtrar la informacin que llega a la corteza. Es una estructura muy sensible a las situaciones que resulten traumticas para la persona, sobre todo los traumas de tipo emocional. Est situado entre el sistema lmbico, el paleocrtex y la estructura nerviosa ms evolucionada, el neocrtex. Este ltimo es la parte ms anterior de la corteza cerebral y el responsable d ella conducta elaborada y consciente, que nos permite adaptarnos mejor al entorno y comprender los procesos, elaborar los pensamientos, situarnos en el espacio y en el tiempo, anticiparnos al tiempo y prevenir sucesos. Adems, nos permite sentir y elaborar respuestas nobles y complejas como el amor o la generosidad. Es la estructura ms tarda y la que ms tiempo invertir en su maduracin. Las especies animales que no poseen estas estructuras son incapaces de sentir afecto por sus cachorros. El neocrtex dirige su funcin hacia el mundo externo, mientras que el sistema lmbico lo hace hacia el mundo interno. Este dato es muy importante, porque muchos nios con TDAH que pueden sorprender por su capacidad intelectual (calidad del neocrtex) presentan alteraciones de la funcin del sistema lmbico que impiden su
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO normal relacin con el exterior. Alguno de estos nios viven con las pantallas de su atencin dirigidas hacia su mundo interno. Eso es lo que explica por ejemplo que, sin padecer problemas de hipoacusia, se comporten como si no oyeran. Para entender mejor la base funcional de los trastornos por TDAH es muy importante aadir que este neocrtex, a su vez, se divide en dos lados muy diferenciados, el hemisferio derecho y el hemisferio izquierdo. Ambos van a jugar un papel muy importante en todos los procesos relacionados con la identidad del ser humano, la conducta, el desarrollo y, por supuesto, en todas las funciones relativas al aprendizaje y a la cognicin, como es el caso de la atencin. Cada hemisferio cerebral tiene sus caractersticas funcionales propias que son complementarias con las del otro hemisferio. Un hemisferio es ms lineal, el otro ms global, uno controla el espacio, el otro controla el tiempo, uno es el encargado de controlar las funciones de la estructura fsica del organismo, mientras que el otro se relaciona ms con la actividad emocional. Una de las funciones ms importantes del tlamo respecto a la actividad de la atencin es filtrar y preseleccionar toda la informacin que le llega al cerebro superior para facilitar el ordenamiento y la integracin de los datos que debe elaborar la corteza. Recordamos que el sistema nervioso recibe del exterior una cantidad de informacin equiparable a unos 1.000.000.000 bits/segundo. Esta informacin incluye todos los datos necesarios para el mantenimiento de la vida y la proyeccin del desarrollo y el aprendizaje, entre los que destacamos:
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informacin del marcado carcter orgnico presin arterial nivel de glucemia grado de hidratacin presin que recibe de la planta del pie en contacto con el suelo informaciones en la colocacin d ella espalda mensajes que nos llegan por la va auditiva y visual Bits:: Unidad de informacin, la ms pequea, equivalente a la eleccin entre dos posibilidades igualmente probables: el bit puede tomar dos valores, 0 o 1.)
De todos estos bits de informacin que quedan almacenados en nuestra memoria biolgica, slo llegan a la corteza frontal 100 bits/segundo.
Para que esta funcin de filtro sea posible es fundamental la participacin de la sustancia reticular ascendente que preselecciona muchos estmulos y la del tlamo que modula, reordena y categoriza la informacin restante para que pueda haber una buena respuesta de aprendizaje, una conducta adaptada al entorno y una funcin de atencin selectiva. Desde el punto de vista biociberntico, se ha calculado que una persona de 60 aos almacena en su sistema nervioso unos 15 millones de bits.
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Es muy importante que toda esta organizacin est bien organizada y secuenciada apara evitar el caos que supondra la saturacin de datos sin sentido. Desde el tlamo, que acta como una especie de radar, se proyectan las fibras que, ejerciendo una accin de multiplicador cuntico, llevan la informacin a la corteza cerebral para su posterior utilizacin y procesamiento.
La corteza es la que aade un componente voluntario, de orientacin y de direccin a la funcin de la atencin, generalmente hacia informaciones visoacsticas, aunque la atencin puede dirigirse hacia cualquier tipo de informacin procedente del medio interno y del medio externo. Adems, las reas ms evolucionadas de la corteza cerebral, los lbulos frontales, son las integradoras cognoscitivas de los parmetros del espacio y el tiempo que permiten ubicarnos, situar el mundo que nos rodea y ordenar la informacin en los bancos de datos de la memoria. Pero, la sustancia reticular ascendente, adems de regular el grado de vigilia, mediante el reflejo de orientacin, establece una especie de preseleccin y nos ayuda a eliminar estmulos superfluos o muy constantes, que no tiene inters (ruidos de fondo, tacto de ropa, determinadas Reflejo: Respuesta involuntaria a informaciones corporales, etc). Tambin es la un estmulo. estructura responsable del aumento de la alerta ante u estmulo inesperado. Es fcil suponer, por el comportamiento clnico que presentan algunos nios, que muchos TDAH, implican una disfuncin de la sustancia reticular ascendente, sobre todo el los casos que, adems de presentar problemas de atencin dispersa, aparecen dificultades para dormir. En este apartado de su funcin, la sustancia reticular ascendente trabaja muy ligada al hipocampo, que es la estructura encargada de comparar las informaciones que recibe del sistema nervioso para potenciar o inhibir la funcin activadora de la sustancia reticular ascendente. Es un banco de datos comparativo, un fondo de informacin de memoria y un regulador pretalmico de la direccin de las funciones de anlisis y atencin. Cuando un individuo se somete a una gran deprivacin
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO sensorial, el hipocampo pone en marcha actividades alucinatorias que intentan compensar el dficit de estimulacin. Algunos nios con TDAH, presentan conductas que hacen pensar en un fondo alucinatorio, alejado de la realidad circundante y con mltiples mecanismos de defensa que se ponen en marcha como mecanismo de proteccin, pero acaban encerrando al pequeo paciente y provocando una especie de pseudo-desconexin. Cuando la estimulacin es muy constante o nociva, el sistema reticular ascendente desactiva progresivamente su programa de funcin de vigilia, cambia su polaridad y dirige la funcin del cerebro hacia el mundo interno. En la medida que el fenmeno de la atencin implica un componente activo, no podemos dejar de lado la importancia capital de la motivacin. Atender es dirigir voluntariamente la percepcin hacia un punto determinado del mundo exterior. Esta focalizacin voluntaria requiere la puesta en marcha del filtro sensorial, que se activa y se mantiene gracias a la participacin de todas las estructuras capaces de elaborar la autosatisfacin y el deseo de mirar, de escuchar o de percibir. En esta funcin intervienen las conexiones entre las estructuras frontales, el lbulo temporal y el occipital, las vas que relacional el tlamo, con el hipotlamo, el sistema lmbico y la amgdala, directamente relacionadas con la autosatisfacin, la autorecompensa y la autogratificacin. En este proceso tambin interviene las vas que une los lbulos frontales al cerebelo y las fibras que cierran el circuito de conexin y de regulacin entre la corteza y la sustancia reticular ascendente: las fibras crtico-reticulares descendentes e inhibitorias, que son colinrgicas y las fibras ascendentes activadoras que son dopaminrgicas, noradrenrgicas y serotonnicas. Todas y cada una de estas estructuras cumplen un papel determinado dentro de la funcin de la atencin. Cada uno de estos ncleos constituye un universo funcional completo, con unos ritmos propios de funcin y unas frecuencias de activacin. Se ponen en marcha en un momento determinado de la maduracin infantil y aprendemos a utilizarlas durante los primeros aos de vida. Este aprendizaje funcional, ntimamente ligado a la neurosensopsicomotricidad y al desarrollo emocional, hace que los primeros seis aos de vida sean decisivos para el desarrollo de la capacidad de la atencin y el abordaje precoz de las alteraciones que pueden presentarse o insinuarse.
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2.4. FUNDAMENTOS NEUROQUMICOS EN TDAH

No podemos dejar pasar por alto en el TDAH, la relacin que existe con los neurotransmisores y las funciones metablicas de las neuronas. Los conocimientos de que disponemos en el plano neuroqumico respecto a la hiperactividad infantil proceden fundamentalmente de la respuesta observada al tratamiento farmacolgico, en especial los psicoestimulantes. Un mejor conocimiento de los mecanismos de accin de estos frmacos y el desarrollo de nuevas y precisas tcnicas de investigacin bioqumica han permitido formular hiptesis de trabajo sobre las que se han asentado la investigacin de hoy en da. Durante los ltimos treinta aos, se han realizado muchos estudios que demuestran que los nios con TDAH, presentan unas alteraciones de base neurolgica. El problema es que los TDAH, se consideran como una entidad clnica concreta y acotada y los factores que no se demuestran en todos los caos, son descalificados. Los TDAH, agrupan patologas muy diversas con cierta sintomatologa comn y, por ese motivo, se considera que no se debe despreciar algunas de las conclusiones a las que se ha llegado despus de minuciosas investigaciones. Entre ellas destacamos las siguientes: 1. Disminucin del flujo sanguneo en las reas frontales, que son las responsables de los comportamientos voluntarios que permiten dirigir los actos de conciencia. 2. Disminucin del metabolismo de la glucosa en estas reas. 3. En algunos caos, se ha detectado una disminucin del grosor de la corteza cerebral con aumento secundario del tamao de los ventrculos. 4. En otros, se ha demostrado una clara disminucin del tamao del ncleo caudado izquierdo con relacin al derecho. Esta situacin es contraria a la que se da en la poblacin normal, no afectada de TDAH. 5. En algunos casos se ha podido demostrar, mediante resonancia magntica, que las fibras anteriores al cuerpo calloso de nios con TDAH, son de tamao reducido. Otras investigaciones apuntan a una reduccin del tercio posterior del cuerpo calloso. 6. Y, en muchos casos, se ha podido demostrar una disminucin de algunos neurotransmisiores o sus derivados, tanto en la orina como en el lquido cefaloraqudeo.
Toda la estrategia de terapia farmacolgica que se ha desarrollado en torno a este trastorno se basa precisamente en la modificacin de ellas cantidades y
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO proporciones de neurotransmisores en los espacios intersinpticos. Los neurotransmisores son sustancias de qumica compleja cuyo descubrimiento ha permitido modificar la concepcin clsica del sistema nervioso.
Neurotransmisores: Dicho de una sustancia, de un producto o de un compuesto: Que transmite los impulsos nerviosos en la sinapsis.
Los neurotransmisores son cadenas qumicas, de accin muy local que no Hormonas: Sustancia segregada ermitan explicar todos los procesos por las glndulas endocrinas, que funcionales de la macroestruccura del estimula o regula la actividad de cerebro. Eso propici el aislamiento de otras otros rganos. sustancias de gran repercusin funcional como las hormonas y las endorfinas, siendo estas ltimas capaces de funcionar como neurotransmisores y como hormonas. Los neurotransmisores tienen una funcin rpida y localizada, mientras que las hormonas tiene una funcin ms lenta, pero prolongada en el tiempo y son capaces de activar funciones a mayor distancia del lugar donde se sintetizan o segregan. Los primeros neurotransmisores en identificarse fueron un grupo de aminas:
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la acelticolina la noradrelina la dopamina.
Acetilcolina: Juega un papel fundamental en los procesos mentales superiores. La cantidad de acetilcolina aumenta progresivamente dentro de la escala evolutiva zoolgica y tambin se incrementa en las pocas de mayor actividad intelectual. Su concentracin aumenta al despertar y todava aumenta ms cuando el cerebro se encuentra en una actividad de atencin sostenida. La disminucin de este neurotransmisor provoca efectos de deterioro muy importantes en las actividades superiores, tales como la respuesta intelectual, la capacidad de memoria y la respuesta de aprendizaje. Disminuye sensiblemente en enfermedades como el Alzheimer, en las que se ha podido constatar mejoras evidentes aumentando el aporte de este neurotransmisor o de sustancias que interviene en sus sntesis. Noradrelina: Tambin se llama norepirefrina. Tiene un efecto activador. Es un precursor de la adrenalina. Se libera fundamentalmente en las fibras adrenrgicas postganglionares y nos prepara para la lucha y la actividad. Contribuye a aumentar el nivel de alerta y disminuye el umbral de excitabilidad, con lo que la persona se muestra mucho menos sensible al entorno. Activa todos los procesos vegetativos de
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO tipo simptico: aumenta la presin arterial, la llegada de sangre al miorcardio, produce aumento del trabajo cardaco, etc. Interviene en la memoria de experiencias que han sido realmente intensas o emocionalmente muy significativas, ya sean positivas o negativas. Tambin se ha podido demostrar que la noradrelina interviene en los procesos de reorganizacin cerebral, aumentando la plasticidad de la clula nerviosa y su capacidad para integrar mensajes o informaciones nuevas. La actividad de la noradrelina es similar a la que reproducen las anfetaminas porque tiene una estructura y un mecanismo de accin muy parecidos. Anfetaminas: Droga estimulante del sistema nervioso central.
Las endorfinas o neuropptidos son sustancias que pueden actuar como neurotransmisores y como hormonas y, generalmente, estn implicada en funciones de activacin general y analgsica, as como en la funcin del sistema lmbico y el del tlamo. Intervienen en los procesos de placer y displacer. De su estructura molecular depende la reaccin o el estado que son capaces de inducir las emociones, las conductas, los estados de nimo y de humor. Los estmulos, procedentes de la periferia activan la secrecin de la noradrenalina en la sustancia reticular ascendente. Esta pone en marcha la funcin del sistema nervioso simptico perifrico y la regulacin de la atencin por parte del sistema lmbico y la corteza cerebral. Las reas posteriores son las encargadas de cambiar los estmulos no significativos a estmulos significativos de tipo visual. Lo mismo hacen las reas temporales respecto a los estmulos auditivos. Las reas frontales ejecutan la accin de atender. El sistema frontal utiliza sobre todo la dopamina, las reas posteriores utilizan la noradrenalina y entre ambas estructuras hay abundantes fibras de conexin cargadas de serotinina. Dopamina, noradrenalina, acetilcolina, serontonina, melatonina y GABA son los principales artfices de este proceso de vigilia y alerta expectante. La luz juega un papel de activador, interviene en los cambios de polaridad de estructuras lmbicas y en los cambios de secrecin entre la serotonina y la melatonina. Ambas intervienen en los procesos de sueo ligero, modulando la accin de la aceltilcolina y se ha demostrado que parte de su secrecin est relacionada con los ritmos cardiacos de vigilia y sueo. Diferentes estudios han demostrado que en los casos de hiperactividad, el la orina disminuyen sensiblemente las concentraciones d ellos derivados de la dopamina y de la serotonina. Otra observacin a tener en cuenta es que el hemisferio izquierdo est ms relacionado con la dopamina y el hemisferio derecho con la noradrenalina. Esto permite asociar algunos resultados de anlisis qumicos con la posible causa del
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO TDAH: una hipoactividad del rea frontal izquierda, una hiperactividad del rea frontal derecha, una desconexin entre las dos o un desequilibrio polar entre ambas. Se han planteado dos hiptesis neuroqumicas en el TDAH : una sugiriendo una deficiencia dopaminrgica y otra un dficit noradrenrgico. Ambas tienen un importante soporte emprico y farmacolgico: el metilfenidato y la dextroamfetamina facilitan la accin de la dopamina y liberan noradrenalina, observndose, en el plano comportamental, una mejora en la atencin y en la actividad motora. Para algunos autores (Jensen y Garfinkel 1988), la dopamina es el ms importante neurotransmisor implicado en la patogenia de la hiperactividad infantil. Existira un estado hipodopaminrgico como consecuencia de una disminucin del recambio de dopamina o una hipersensibilidad a la liberacin de la dopamina. Si embargo, estos autores sealan que en el sustrato bioqumico de la hiperactividad infantil se encuentran implicados varios sistemas de neurotransmisores. Por otra parte, estos mismos autores sealan que los nios hiperactivos tienen diferentes respuestas que los controles normales en el pico de la hormona del crecimiento. De esta forma, la repuesta de la hormona de crecimiento a la L-dopa y a la clinidina podra resultar ser un marcador biolgico del trastorno. En la hiperactividad infantil se ha implicado a los sistemas noradrenrgico y al dopaminrgico en lo relativo a la patofisiologa y en la respuesta a la farmacoterapia. Algunos estudios preclnicos y clnicos sugieren que el sistema serotoninrgico puede jugar un papel significativo en la patogenia de este trastorno ( Greenberg y Coleman 1976). Estudios publicados sugieren la relacin de los dos sistemas noradrenrgico y dopaminrgico en el TDAH, probablemente porque el control atencional dependa de dos sistemas neuronales distintos: 1. Un sistema de activacin que esta especializado en el procesamiento secuencial, analtico y rutinario que est modulado por los neurotransmisores dopaminrgicos y depende fundamentalmente del hemisferio izquierdo 2. Un sistema de arousal que se responsabiliza del procesamiento global, paralelo, nuevo que est modulado por los neurotransmisores noradrenrgicos y que dependen del hemisferio derecho. Aunque se sabe que este amplio abanico de bioqumica celular se encuentra implicado el TDAH, se desconoce a ciencia cierta si hay un neurotransmisor que sea ms importante que los dems, si el problema es ms adrenrgico, si es debido a la utilizacin de la serotonina o si depende de la dopamina. Posiblemente estas variantes se deben a causas, mecanismos y bloqueos de distinto tipo. Se cree que todos estn implicados, porque forman parte de los mismos mecanismos electromagnticos y electroqumicos que intervienen en los equilibrios funcionales de esta estructura tan compleja que es el sistema nervioso. La variacin
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO en la concentracin de una de estas sustancias influye en las otras, modificando tambin su concentracin o su forma de accin. Pensamos que los neurotransmisores estn presentes en el desarrollo y en la manifestacin del TDAH, pero no son la causa primaria del proceso. Esto explicara el hecho de que algunos nios responden sistemticamente a drogas estimulantes, otros lo hacen a los antidepresivos y otros no presentan ningn tipo de mejora.
2.5. FUNDAMENTOS NEUROANATMICOS

El anlisis estructural, macroscpico e in vivo del sistema nervioso central no muestra alteraciones en los nios con hiperactividad. Este dato es constatado por el estudio de Shaywitz et al en 1983, que compara los valores obtenidos mediante TAC ( tomografa axial computerizada) cerebral, en nios hiperactivos y controles. En consecuencia el TAC cerebral no aporta datos diferenciables entre una poblacin y otra, apoyando la ausencia de una lesin estructural microscpica en la hiperactividad infantil. Queda an por determinar si tcnicas con mayor poder de resolucin puedan aportar mayor informacin adicional a este problema. El objetivo del enfoque neuroanatmico consiste en localizar las reas del cerebro que estn subordinadas a aquellos sistemas que intervienen en la regulacin de la atencin y en la inhibicin de la actividad motriz, que son precisamente las dificultades esenciales que manifiestan las personas con un TDAH. Las hiptesis neuroanatmicas se han centrado preferentemente en los defectos corticales, en tanto en estas reas estn implicadas en el mantenimiento de la atencin y en las funciones cognitivas. Sin embrago, otras estructuras del sistema nervioso central se han demostrado vinculadas con mecanismos de atencin y de las denominadas funciones superiores. La interrelacin de las distintas reas cerebrales sera la responsable de las diferentes funciones neuropsicolgicas ( Cabanyes y Polaino-Lorente 1990). En un intento de encontrar un sustrato anatmico , se ha centrado la atencin en la clnica defectual, observndose una sorprendente similaridad entre las manifestaciones clnicas de los nios con dficit de atencin e hiperactividad y los pacientes que han sufrido lesin del lbulo frontal ( Chelune et al 1986 ). Ambos tipos de trastorno exteriorizan problemas de atencin y de control de impulsos. En ambos se detecta una disminucin de la capacidad de autorregulacin, que lleva a conductas inadecuadas. En las dos se objetivan anomalas motoras menores, tales como torpeza o movimientos asociados. Igualmente en las dos se observan trastornos como una notable dificultad de planificacin y una escasa capacidad de relacin interpersonal. En consecuencia, la disfuncin de lbulo frontal ha sido propuesta como modelo neuropsicolgico de la hiperactividad infantil. Tienen un gran inters los conocimientos sobre la neuroanatoma funcional de los lbulos frontales relativos a la influencia que estos ejercen sobre el sistema
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO activador reticular mesenceflico, del cual dependen la activacin optima para el procesamiento y para la planificacin y regulacin de la conducta propositiva. En lnea con lo anterior, hay estudios de flujo sanguneo regional cerebral que han aportado informacin interesante sobre el sustrato anatmico de diferentes procesos cognitivos. Autores como Deutscha et al 1987, han encontrado diferencias significativas en el flujo sanguneo de diferentes reas cerebrales, en relacin con las tareas que requieren atencin. En concreto, se observo un mayor flujo sanguneo en el hemisferio derecho, comparado con el izquierdo, especialmente en aquellas tareas que precisan mayor atencin. Al mismo tiempo, el mayor flujo registrado por estos autores corresponda a la regin frontal derecha. Estos datos refuerzan el predominante papel del lbulo frontal en la atencin y vigilancia. Otros autores como Lou, Henriksen y Bru (1894), hallaron, estudiando el flujo sanguneo cerebral mediante tomografa computerizada, que todos los sujetos de su muestra con TDAH, aunque no presentaban anomalas estructurales, exhiban una hipoperfusin periventricular que implicaba una actividad metablica baja en los lbulos frontales y en los ganglios bsales. Especficamente, todos los pacientes con TDAH ( impulsivos, hiperactivos y con bajo rendimiento acadmico) tenan hipoperfusin en los lbulos frontales, mientras que ni los disfsicos ni los nios del grupo control mostraban la misma tendencia. Ahondando en el papel del lbulo frontal, se ha demostrado que es esencial la superficie orbitaria de dicho lbulo en la coordinacin de varios tipos de actividades somatomotoras y visceromotoras. Esto es debido a la convergencia sobre esta regin donde se conectan numerosas aferencias bilaterales de los sistemas sensoriales Al mismo tiempo, esta rea constituye la mayor representacin neocortical de las aferencias del sistema lmbico. Y, de otra parte, la superficie orbitaria del lbulo frontal es el punto superior de un poderoso sistema descendente de inhibicin y sincronizacin. Parece ser que toda la informacin aferente de distintas partes del cuerpo y las que regulan las respuestas afectivas son analizadas e integradas en la regin orbitaria frontal, (Luria y Pribham 1973). Debido a la similitud de la sintomatologa caracterstica del TDAH con la de la disfuncin en el eje caudado-frontal, sera plausible pensar que el ncleo caudado, un sistema que interviene en la regulacin motora y en la inhibicin conductual, constituya una de las bases neurolgicas del trastorno hiperactivo. Varios estudios en los que han utilizado resonancia magntica cerebral, han encontrado que la asimetra normal del caudado derecho mayor que el izquierdo, parece estar ausente en los nios con TDAH (Hynd et al 1994). Adems, en las personas normales el volumen del ncleo caudado disminuye substancial y significativamente con la edad, mientras que no se producen estos cambios relacionados con la edad en las personas con TDAH. Por otra parte, los anlisis morfomtricos con resonancia magntica ha revelado que, comparados nios con TDAH con nios de control normales, los nios hiperactivos tiene un cuerpo calloso (estructura que unifica el foco atencional) ms pequeo, en particular en la regin del genu, del esplenio, y en rea justo anterior al esplenio. Puesto que las fibras interhemisfricas de estas regiones interconectan las regiones frontales, occipitales, parietales y temporales derecha e izquierda, estos resultados sugieren que pueden existir alteraciones sutiles en el cerebro de los nios con hiperactividad y que las
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO manifestaciones conductuales de este sndrome pueden estar determinadas por desviaciones en la corticognesis normal. No obstante queda por comprobar si estas diferencias morfomtricas son exclusivas del sndrome de la hiperactividad y correlacionan con las deficiencias neuropsicolgicas y los problemas comportamentales observados. Etiologa: Estudio sobre las causas La idea de que el funcionamiento del de las cosas. lbulo frontal est implicado en la etiologa del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad ha recibido soporte igualmente de estudios clnicos con un enfoque conductual. Son numerosos los autores que han destacado las similitudes conductuales entre los pacientes con lesiones en el lbulo frontal y los nios hiperactivos, sintomatologa que parece estar provocada por una disociacin entre el lbulo frontal y el sistema lmbico. Entre las conductas ms destacadas sealamos las siguientes:
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Impulsividad Inantencin Baja tolerancia a la frustracin Escasa demora de la gratificacin Conductas antisociales frecuentes Escasa planificacin Labilidad emocional Relaciones interpersonales conflictivas
Ello explicara que las personas con TDAH manifiesten una escasa regulacin comportamental al no disponer, en los procesos de decisin en los que estn implicados el lbulo frontal, de la evaluacin lmbica de los posibles resultados de acuerdo con las diferentes estrategias o planes. En trminos generales los estudios apuntan a la implicacin global del hemisferio derecho en el sndrome disatencional. Especialmente, cuando aparece asociado a dificultades en el aprendizaje el TDAH parece ser que implica una disfuncin en el hemisferio derecho. No obstante, es plausible que lo sntomas de un trastorno de dficit de atencin con hiperactividad no estn determinados solamente por una disfuncin del hemisferio derecho, sino que sus diversas manifestaciones estn relacionadas con diferentes sistemas cerebrales. As, un estudio prospectivo en el que se compar a nios con disfuncin en el hemisferio derecho a nios con disfuncin en el hemisferio izquierdo indic que no existan diferencias significativas entre los dos grupos es escalas de estimacin del trastorno de atencin. Sin embargo, aparecieron diferencias en medidas de impulsividad, siendo el grupo afectado por una disfuncin en el hemisferio derecho el que cometi ms errores de comisin en una tarea de ejecucin continua. De estos resultados se desprende que la disfuncin del hemisferio derecho puede estar asociada a un componente especfico del TDAH, la impulsividad, pero no necesariamente con la sintomatologa completa del trastorno ( Branch. Cohen y Hynd 1995).
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2.6. LOS RITMOS DE FUNCIN CEREBRAL EN LOS TDAH

El sistema nervioso est formado por 100 billones de neuronas y cada una de ellas funciona como un autntico microprocesador recibiendo, interpretando y generando microimpulsos nerviosos que vieja en sus prolongaciones, propagndose de forma ordenada a otras neuronas vecinas.
Esta actividad neuronales da en medio de la neurologa que, hasta hace poco, se consideraba un tejido de sostn y de alimentacin de la clula noble. Hoy sabemos que las clulas de la neuroglia son sensibles y capaces de responder a la actividad elctrica de la neurona. La transmisin elctrica neuronal se establece por resonancia, de modo que el estmulo que genera una neurona acta slo sobre otra neurona que se encuentra en estado receptivo y en una determinada frecuencia. El orden de esta actividad elctrica podemos medirlo utilizando el Electroencefalograma EEG y los potenciales evocados. Se ha podido comprobar que existe una relacin muy directa entre los cambios electromagnticos del cerebro y los distintos estados emocionales y mentales. Estas correlaciones entre los registros electroencefalogrficos y los estados de funcin cerebral han permitido desarrollar muchas tcnicas de terapia de bioregulacin basadas en estos criterios Veamos diferentes ritmos de funcin cerebral: 1. Ritmo delta: produce una relajacin profunda, de modo que, cuando esta actividad se prolonga , aparece el sueo. Es un ritmo muy interesante para crear estados de apertura y desbloqueo del hemisferio derecho y evocar experiencias o vivencias de alto contenido emocional. 2. Ritmo theta: induce estados de sincrona y activacin interhemisfrica. Es un ritmo que proviene de estructuras profundas y que sincronizan los dos hemisferios, aunque con cierto predominio de actividad del hemisferio derecho. Corresponde a una actitud especial creativa, globalizadora y activador de la visualizacin. Es un estado de gran alerta y d especial vigilancia, pero con un fondo de serenidad que se asocia a niveles de expansin de la conciencia. 3. Ritmo alfa: son estados de relajacin superficial en los que se mantiene una atencin difusa y vaca de contenidos concretos. Cuando el ritmo alfa se bloquea y el sistema permanece es estado de ritmo beta pero con componentes theta y delta, se alcanza un estado idneo para asimilar gran cantidad de informacin. 4. Ritmo beta: corresponde a una mayor activacin del hemisferio izquierdo y de atencin activa para procesos de aprendizaje lgico-matemtico.
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Neuronas: Clula nerviosa, que generalmente consta de un cuerpo de forma variable y provisto de diversas prolongaciones, una de las cuales, de aspecto filiforme y ms larga que las dems, es el axn o neurita.
Existe pues una correlacin evidente entre los ritmos cerebrales y los distintos niveles de conciencia. La funcin del sistema nervioso tiene una caracterstica celular que le diferencia del resto de tejidos y es que la clula nerviosa es rtmica en su funcin. Se activa y se desactiva rtmicamente y eso contribuye a imprimir un carcter rtmico a la funcin de todo el sistema. Gracias a estos ritmos es posible una organizacin jerarquizada y orquestada en la que se integran todos los niveles funcionales que intervienen en una determinada accin. En el TDAH, encontramos una forma u otra de alteracin rtmica cerebral. Es importante saber que existen una relacin muy directa entre la evolucin neurosensopsicomotriz del nio y la organizacin de los ritmos cerebrales. La actividad elctrica del cerebro vara con la maduracin del beb. As, el ritmo theta, que es un ritmo de especial alerta y expectacin, est muy presente durante los primeros aos de la vida del beb que, no en vano, son aos de intenssima actividad de aprendizaje. La educacin y el desarrollo tambin pueden condicionar la organizacin de estos ritmos. Los ritmos que predominan en la actividad de los padres condicionan la vivencia del nio y ayudan a construir sus programas de accin. As, la calma y la paz interna propician la calma del beb y la tensin trasmite tensin. Estas relaciones nos permiten deducir que hay ritmos cerebrales que son ms idneos que otros para el aprendizaje, la atencin y la memorizacin. Algunos ritmos son ms idneos para un tipo determinado de aprendizaje o de actividad.
Ritmo THETA BETA
Actividad Msica, pintura, meditacin Clculo nivel matemtico poesa, de alto
V ER
El estado ms habitual de atencin propicio para el aprendizaje es aquel en el que predomina un ritmo beta en rea frontal izquierda, que aumenta de amplitud al aumentar el componente voluntario de la atencin.
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2.7. LA ACTIVIDAD ELECTROMAGNTICA DEL TDAH

El estudio de los campos electromagnticos es importante para la comprensin y tratamiento de algunas patologas. Toda actividad, carga o corriente elctrica crea a su alrededor un campo electromagntico de determinada intensidad. Por lo tanto, todos lo seres generan nuestro campo y entramos en interaccin con los campos que nos rodean. Todos los seres vivos generan su propio campo y cada microestructura con capacidad bioelctrica y vital, tambin. Desde el punto de vista del ser humano, de la salud, del equilibrio funcional es muy importante considerar las dos funciones que cumple el electomagnetismo en nuestras vidas y en la forma de funcionar: Por un lado, es un mecanismo que interviene en los procesos de ordenacin: las corrientes electromagnticas actan dirigiendo los canales de circulacin de electrones Electrn: Partcula elemental ms ligera que forma parte de los tomos y que contiene la mnima carga posible de electricidad negativa.
1. y partculas ms pequeas cargadas de electricidad. El ordenamiento de nuestras molculas y muchas de nuestras funciones siguen un orden, que viene determinado por la polaridad de nuestros tejidos y del entorno que nos rodea. 2. Por otro lado, los campos y las ondas interviene en los procesos de trasvase y manejo de la informacin. Los campos que crea la neurona y los de las clulas de la neuroglia actan potenciando y dirigiendo el camino por el que viaja la descarga elctrica de la neurona. Las diferencias de potencial que se establecen entre dos puntos polares extremos facilita el viaje de informaciones electromagnticas de un lugar a otro, del centro a la periferia, en el caso de la respuesta motriz, o de la superficie a la profundidad de las estructuras cerebrales, en el caso d ellas percepciones. Al hablar de TDAH, vamos a considerar estas propiedades fsicas en dos sentidos. Por un lado, la importancia que tiene la actividad electromagntica para que la funcin del cerebro sea correcta y, por otro lado, lo sensibles que somos a los campos que nos rodean y los nocivos que pueden llegar a resultar cuando actan distorsionando nuestros equilibrios en lugar de hacerlo en resonancia. Algunos autores como Becker, Friedman, Bachman y Robert han trazado mapas de polaridad que se establecen entre los distintos sectores de nuestro cuerpo, definiendo las lneas que son del mismo potencial.
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Los focos de lneas isopotenciales concntricas de la zona occipital son positivas con respecto a los frontales, que son de carga negativa, mientras que las porciones superiores y anteriores de la columna vertebral a nivel d ellas cervicales y las porciones del coxis actan como positivas respecto a la punta de las extremidades, manos y pies, respectivamente. Esta caracterstica relativa a la polaridad se debe a que cada segmento del cuerpo y del sistema nervioso tiene una carga electromagntica propia, pero esta carga puede ser, al mismo tiempo, mayor que la de algn otro sector y menor que la de otro segmento. Nuestro sistema nervioso es un gran generador de campos electromagnticos pero, al mismo tiempo, una estructura muy sensible a los campos que nos rodean, tanto los naturales como los artificiales. En el TDAH, podemos decir que la atencin es una actividad que depende del orden de las polaridades de todas las estructuras que estn relacionadas con la funcin (sistema reticular ascendente, tlamo, sistema lmbico, amgdala, lbulos temporales, occipitales y temporales) y que las alteraciones de la polaridad de estas estructuras condicionan la aparicin de alteraciones de la funcin del atencin. Al hablar de las causas, vemos que algunas alteraciones de la polaridad pueden tener una causa fsica como una intoxicacin o una causa emocional como el nacimiento de un hermano o una causa propiamente mental. Hablar del electromagnetismo aplicado a la biologa, a los procesos patolgicos y al estudio de las enfermedades, es hablar de una realidad cognoscitiva que forma parte de nuestro presente tanto como la fsica cuntica. Por ese motivo, no se puede pasar por alto la importancia que tienen estos procesos al hablar de un nio que padece un TDAH. Cuando hablamos de campos o las polaridades celulares, nos referimos a campos de pequeo potencial, que son muy influenciables por los campos de intensidad superior que sean distorsionantes. Determinas influencias electromagnticas pueden alterar los equilibrios inicos de la membrana celular y provocar una inversin de su polaridad. En estas condiciones la clula puede invertir su funcin y la direccin de su accin, con todo lo que ello, puede llegar a significar. Clula: Unidad fundamental de los organismos vivos, generalmente de tamao microscpico, capaz de reproduccin independiente y formada por un citoplasma y un ncleo rodeados por una membrana.
Imaginemos por un instante qu ocurre cuando un nio va a dormir pero, por inversin de su polaridad, activa el sistema vegetativo simptico en lugar del parasimptico. Duerme inquieto, en estado de actividad, de lucha, de defensa. Es evidente que, en este caso, el sueo no cumplir la funcin de ordenamiento interno del sistema nervioso ni el objetivo reparador para el que fue diseado. Al despertar, la calidad de la vigilia no ser la misma, porque es fcil pensar que asociar el estado de vigilia a un predominio vegetativo de
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO parasimpaticotona y reposo metablico y energtico, circunstancias que son incompatibles con el buen funcionamiento del aprendizaje. Todos somos sensibles a los campos electromagnticos que nos rodean, en funcin de nuestra sensibilidad general, de la fuerza de nuestro equilibrio energtico y de la resistencia electromagntica de los sistemas de aislamiento. Algunos nios con TDAH, en los que se ha demostrado una disminucin de la resistencia elctrica de la piel, todava muestran mayor sensibilidad y vulnerabilidad. Tanto es as que, adems de que la causa ms primaria de algunos TDAH puede ser una inversin de su polaridad, en todos los casos existe una mayor o menor influencia de estos fenmenos fsicos que hay que considerar la a la hora de hacer una diagnstico o aplicar un tratamiento. Los campos distorsionantes pueden alterar la funcin de la glndula pineal o epfisis, modificar la funcin de las endorfinas, invertir o impedir la correcta funcin electroqumica y electromagntica del calcio, que es un in imprescindible para la correcta actividad elctrica de la neurona y para el buen funcionamiento de los sistemas inmunitarios y endocrino. En el momento actual, se esta desarrollando mucho la magnetoencefalografa (MEC), que es una tcnica de registro de la actividad electromagntica del cerebro que permite observar su funcionamiento e indicar donde procesa seales y donde se presentan actividades normales o patolgicas. Son aparatos complejos que irn ofreciendo informaciones nuevas y ms precisas de todos los trastornos que pueden afectar la funcin neuronal, entre ellas los TDAH. Volver al ndice
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Unidad3
UNIDAD III: NEUROFISIOLGICA DEL TDAH

3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.
EVALUACIN
Respuestas psicofisiolgicas perifricas. El estudio del sueo. Los potenciales evocados. Los estudios topogrficos. Conclusiones.
Desde comienzos de la descripcin del cuadro clnico de la hiperactividad infantil, se ha pretendido buscar las bases neurofisiolgicas de este trastorno. Inicialmente, los primeros estudios sealaban alteraciones en la actividad elctrica cerebral de carcter inespecfico en algunos nios con hiperactividad. Posteriormente autores como Conners y Wells (1986), excluyeron de la hiperactividad infantil a aquellos que presentaban alteraciones electroencefalogrficas, al disponer de criterios de diagnostico ms estrictos. En consecuencia el estudio electroencefalogrfico de los nios hiperactivos no aportan diferencias significativas respecto d ellos nios normales. Las modernas tcnicas neurofisiolgicas cuentan con la extraordinaria ventaja de poder analizar, con bastante exactitud y en tiempo real, los cambios que se espera se produzcan en el sistema nervioso central ante un hecho y a su vez, permitir la monitorizacin de los distintos procesos asociados a esos cambios. Las tcnicas utilizadas en la evaluacin del TDAH son muy variadas, y muy numerosos los estudios llevados a cabo. Los ms importantes procedimientos neurofisiolgicos empleados en la evaluacin del TDAH son:
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Las respuestas psicofisiolgicas perifricas El estudio del sueo Los potenciales evocados Los estudios topogrficos
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3.1. LAS PERIFRICAS.
RESPUESTAS
PSICOFISIOLGICAS
El procesamiento de un estmulo pone en juego una serie de mecanismos neuronales susceptibles de ser registrados mediante diferentes tcnicas neurofisiolgicas. Con estas tcnicas se obtiene respuestas que son indicativas del modo como es procesada la informacin, En consecuencia, estas respuestas son diferentes segn el tipo de estmulo y su presentacin tempo-espacial. As, ante un estmulo esperado, se producen una serie de respuestas de anticipacin que preparan la llegada del estmulo y que son manifestacin del estado de alerta de la persona. En concreto, el sistema nervioso autnomo presenta cambios registrales como respuestas de anticipacin. De esta forma, se ha observado en los nios con problemas de aprendizaje un fracaso en la supresin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca durante las tareas que requieren atencin ( Dykman et al 1983). Porges et al (1975) hallaron en nios con TDAH una respuesta cardiaca anormal, relacionada con los defectos en la realizacin de tareas, que se normalizaba, paralelamente a la mejora en el rendimiento, tras la administracin de psicoestimulantes. En la misma lnea de valoracin de respuestas del sistema nervioso autnomo, el estudio de la actividad electrodrmica, en nios hiperactivos, ha aportado datos interesantes sobre la neurofisiologa de este trastorno. Actividad electrodrmica: Respuestas medidas elctricamente o patrones de respuesta, frecuentemente de unidades individuales (p.e. clulas o grupos de clulas), o de cualquier parte del sistema nervioso. Se incluyen impulsos neurales, etc.
La labididad electrodrmica indica la frecuencia de respuestas inespecficas o espontaneas y su tasa de habituacin. Este parmetro se ha demostrado eficaz en la prediccin de la capacidad de vigilancia. En este sentido autores como Satterfield y Dawson (1971) encontraron niveles ms bajos de conductividad electrodrmica en los nios hiperactivos que en los nios normales. Sin embargo, estos estudios no han sido confirmados por otros autores como Zahn y sus col (1975). Con todo, los estudios llevados a cabo en la actividad electrodrmica han sido realizados mayoritariamente antes de la publicacin de los criterios del DSM-III para la hiperactividad infantil, por lo que adolecen de una gran heterogeneidad en la muestra empleada.
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3.2. EL ESTUDIO DEL SUEO.

Se han hecho algunos estudios sobre las caractersticas del sueo en los nios hiperactivos. Las manifestaciones clnicas de estos nios han hecho pensar que es muy probable que presenten alteraciones del sueo. Uno de los criterios diagnsticos de este trastorno, que se recoge en el DSMIII, es la inquietud durante el sueo. Los padres sealan con frecuencia que lo nios se despiertan numerosas veces y que se mueven mucho mientras duermen. Kapaln et al. (1987) realizaron un triple estudio de los trastornos del sueo en los nios hiperactivos en edad preescolar. Los resultados de este trabajo indican que los padres de estos nios consideran que realmente sus hijos tienen problemas en el sueo a causa de sus frecuentes despertares. De hecho, los nios hiperactivos se levantan durante la noche dos veces ms que los controles. Sin embargo, en el nmero total de horas de sueo y la latencia de inicio no muestran diferencias significativas con respecto a los nios control. El estudio de la actividad elctrica cerebral durante el sueo en los nios hiperactivos ha aportado datos diversos y contradictorios. Latencia: Tiempo que transcurre entre un estmulo y la respuesta que produce, y, en particular, lapso entre el momento en que se contrae una enfermedad y la aparicin de los primeros sntomas.
En los estudios sobre el sueo en la hiperactividad infantil, la enuresis nocturna parece ser un signo frecuente. Este signo ha sido relacionado por algunos autores con trastornos de la capacidad de alerta o activacin, y asociado al sueo lento. Sin embargo, estos datos han sido discutidos en estudios polisomnogrficos (Mikkelesen et al, 1980), y es muy posible que su incidencia no sea significativamente superior a la de la poblacin normal, ya que estos tienden a consultar con menos Parasomnia: Trastornos episdicos frecuencia por este tema. durante el sueo. Durante la infancia estn relacionados con las fases del En consecuencia, es necesario desarrollo del nio, mientras que en la hacer estudios ms amplios para madurez son fundamentalmente determinar la vinculacin de este psicgenos. Incluyen el sonambulismo, trastorno parasmnico a la los terrores nocturnos y las pesadillas. hiperactividad infantil.
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3.3. LOS POTENCIALES EVOCADOS.

Los potenciales evocados han demostrado tener particular inters en el estudio de los procesos cognitivos. En el adulto normal han sido ampliamente analizados, en tareas que requieren atencin o capacidad para clasificar, y se considera que son indicativos de distintos procesos cognitivos. Los diferentes trabajos han centrado su estudio, preferentemente, en el anlisis de tres componentes de los llamados potenciales evocados endgenos: N2, Nd y P3b. En conjunto, los diferentes componentes del potencial evocado permiten valorar mejor en la persona su capacidad de discriminacin, de anlisis y de codificacin de los estmulos. Los estudios realizados valorando los distintos componentes de ellos potenciales evocados en la hiperactividad infantil han aportado datos significativos y de gran utilidad para una mejor comprensin del trastorno. Numeroso trabajos de investigacin en este campo han encontrado diferencias estadsticamente significativas entre sujetos controles normales y aquellos diagnosticados de hiperactividad infantil. (Buchsbaum y Wender, 19783, Prichep et al, 1976, Satterfield y Braley 1977, Klorman et al, 1979, Loisell et al, 1980, Satterfield y Schell, 1984). Exclusivamente con los datos de observacin comportamental ante una respuesta incorrecta no es posible determinar con exactitud si tal respuesta ha sido debido a un fracaso en la discriminacin de los estmulos, en la atencin de la tarea o en la inhibicin de las repuestas impulsivas. El estudio de los potenciales evocados aportan datos que permiten valorar estos tres tipos de respuesta frente a una tarea. Numerosos estudios parecen sealar que los nios con TDAH muestran un dficit en la seleccin y codificacin de la informacin. Con frecuencia estos nios son descritos como perezosos y en consecuencia, como personas que realizan un menor esfuerzo en las tareas que reclaman su atencin. Es decir, independientemente de la existencia de posibles trastornos en el procesamiento de la informacin, pondran menos esfuerzo que el requerido para la correcta realizacin de la tarea. Casi siempre, sin embargo, es muy difcil distinguir entre lo que se entiende por pereza y el trastorno en el procesamiento de la informacin. Los hallazgos encontrados en el estudio de los potenciales evocados han permitido delimitar con ms precisin cules son los defectos de base en el TDAH. Segn estos estudios no hay evidencia de un defecto en el procesamiento de las caractersticas fsicas del estmulo en la hiperactividad infantil. Es decir, la identificacin de un estmulo, en cuanto a sus rasgos fsicos, es igual en unos nios que en otros. Posiblemente las diferencias residan en la identificacin en lo que se refiere a su significado.
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3.4. LOS ESTUDIOS TOPOGRFICOS.

Los registro potenciales evocados han aportado interesantes datos e informacin sobre la neurofisiologa del TDAH. Sin embargo, la posibilidad de disponer de campos mltiples y simultneos de registros en la superficie craneal permiten obtener una informacin muy valiosa sobre los potenciales regionales, vinculados estrechamente a sus generadores corticales. El grupo de Satterfiel (1988) realiz un estudio topogrfico de los potenciales evocados auditivos en nios con TDAH y los compar con un grupo control. Los resultados concluyen que los nios con este trastorno tienen en el plano comportamental dificultad para reconocer las situaciones ambientales inusuales o peligrosas, en estrecha conexin con la bien conocida tendencia de estos nios a los accidentes. Diferentes estudios han demostrado que los nios con TDAH tienen un dficit en la capacidad de discriminacin de los estmulos representativos, expresado por una anomala en los procesos automticos de diferenciacin. Se evidencia tambin una alteracin en el procesamiento frontal de la informacin, que seala un control de la voluntad sobre la atencin de estos estmulos. El estudio desarrollado por Cabanyes et al (1990), empleando la cartografa cerebral como tcnica de exploracin, pone de manifiesto que los nios con TDAH tiene dificultades para conseguir el nivel de activacin cerebral adecuado a las tareas cognitivas realizadas. De forma significativa, se han encontrado diferencias en la activacin frontal y del hemisferio izquierdo, en el mantenimiento de la lectura y la atencin. Por el contraro, no se han encontrado diferencias, en el patrn de cartografa cerebral, en la situacin basal de reposo psicofsico. Como consecuencia de estos datos aportados por la anatoma y fisiopatologa del sistema nervioso central, en la Isquemia: Disminucin hiperactividad infantil, uno de los mecanismos transitoria o permanente del patognicos de este trastorno podra riego sanguneo de una parte corresponder a un defecto en la inhibicin de la del cuerpo, producida por una actividad polisensorial, por parte de un estriado alteracin normal o patolgica disfuncionante. A su vez, teniendo en cuenta la de la arteria o arterias particular vulnerabilidad a la isquemia de estas aferentes a ella. estructuras, como consecuencia de su localizacin a media distancia de la arteria cerebral anterior y media, los distintos factores que inciden en el periodo perinatal podran jugar un papel muy importante en la etiologa de esta disfuncin del estriado.
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3.5. CONCLUSIONES NEUROBIOLGICOS.
LOS
HALLAZGOS
1. En todos los estudios no se encuentra que haya dao cerebral en los nios o adultos evaluados. Lo que se encuentra son diferencias en el flujo sanguneo, el metabolismo o el tamao de las regiones del cerebro. Estas diferencias en tamao son tenues y bajo ningn concepto estn asociadas a infecciones, lesiones, tumores u otros indicadores de dao neurolgico. 2. Las tcnicas usadas en estos estudios no permiten llegar a un diagnstico claro y conciso del TDAH. 3. La influencia tan importante que tiene la herencia para el autocontrol de la inatencin e hiperactividad-impulsividad seala que el TDAH puede ser un rasgo o patrn de conducta como cualquier otro. Es decir, estas caractersticas, en la medida que son heredadas, estn presentes en diferentes grados en los seres humanos. No se trata entonces de que algunos sean inatentos o hiperactivosimpulsivos y otros no. se trata de que todos nosotros diferimos en la tendencia a demostrar estas conductas, es decir, que estas conductas estn presentes en un continuo de poqusimo o muchsimo en los seres humanos. Las personas que, desde la niez, demuestran esta tendencia en un grado muchsimo ms alto de lo esperado para la edad, al punto de afectar su funcionamiento diario, son los que estn en riesgo de recibir el diagnstico de TDAH. 4. Las influencias neurobiolgicas, de por si o en forma aislada no causan el desarrollo del TDAH. El desarrollo de los seres humanos no puede ser explicado por una sola causa, no importa cuan significativa sea. Las influencias de la familia, la escuela y la cultura tambin juegan un papel importante. Por ejemplo, es posible que un nio con una predisposicin hereditaria a la hiperactividad y a la inatencin no llegue a ser diagnosticado si est en un ambiente familiar y escolar adecuado, es decir, en donde se hacen los ajustes necesarios para acomodarse al nio y manejar adecuadamente su comportamiento. Volver al ndice
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Unidad4
UNIDAD IV: EL MODELO NEUROPSICOLOGICO

La evaluacin neuropsicolgica permite correlacionar datos cognitivocomportamentales con el estado funcional de los diferentes sistemas neuronales implicados en el procesamiento de la informacin y responsable de aquellas respuestas. Una amplia experiencia en investigacin neurolgica y neuroquirrgica ha ido estableciendo los fundamentos de los conocimientos neuropsicolgicos. Al mismo tiempo, las recientes tcnicas de neuroimagen han aportando nuevos datos en la correlacin de las funciones cognitivo-comportamentales y el sustrato neurobiolgico. As, el modelo neuropsicolgico de la hiperactividad infantil pretende el abordaje del trastorno desde una ptica disfuncional del sistema nervioso central. Esta perspectiva tiene evidentes puntos en comn con el modelo psicofisiolgico que busca explicar el TDAH desde la perspectiva de unas conductas que son expresin de una determinada fisiopatologa, pero se adhiere una orientacin ms localizacionista. En el estudio de las funciones neuropsicolgicas de los nios hiperactivos se han aplicado varios test y bateras de exploracin. As, tomando como fundamento los diferentes estudios neurofisiolgicos realizados en la hiperactividad infantil, Schaughency et al 1989, aplicaron la batera neuropsicolgica Luria-Nebraska para nios (LNNB-CR). El estudio se llevo a cabo con 54 nios entre 8 y 12 aos distribuidos en tres grupos: nios con dficit de atencin con hiperactividad, sin hiperactividad y controles normales. Los dos grupos con dficit de atencin mostraron puntuaciones ms bajas que los controles en la escala verbal y global del WISC-R, pero no encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de las escalas clnicas , en las escalas de valoracin hemisfrica o en las patognomnicas del LNNB-CR, utilizando anlisis de varianza y covarianza con la edad y el CI. Por su parte, Conners y Wells 1986, sealan que los nios hiperactivos manifiestan una marcada inercia en los procesos automticos de preatencin, tanto al inicio como al final. En estos nios se observa una dificultad para ajustar los patrones de respuesta ante: Un cambio de demanda de la tarea Para inhibir los procesos de alerta frente a una seal cuando sta deja de presentarse Para evitar la respuesta cuando un estmulo no la requiere
Este tipo de ajuste en las respuestas se encuentra directamente vinculado al lbulo frontal. As, pues, desde un modelo neuropsicolgico, el lbulo frontal juega un papel importante en la patogenia de la hiperactividad infantil.
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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Segn diferentes estudios realizados, correlacionado datos de la exploracin neurolgica y neuropsicolgica, se podra definir un subtipo dentro de la hiperactividad infantil, caracterizado por un retraso en el desarrollo motor y por un dficit en las funciones procesadas por el hemisferio derecho. En el adulto, las lesiones del hemisferio derecho son responsables con frecuencia de inatencin y negligencia. Segn Voeller y Heilman 1988, habra al menos un subtipo de nios que se distinguiran por presentar un moderado sndrome de negligencia, como expresin de una disfuncin hemisfrica derecha. La existencia de este subtipo, dentro de la hiperactividad infantil, caracterizado preferentemente por un defecto en las funciones de la integracin perceptivo-motoras, representara una dimensin ms en el conjunto de las funciones neurolgicas, posiblemente implicadas en esta entidad. En realidad, las funciones motoras son de por s complejas, y no suponen una nica dimensin comportamental. Las reas corticales implicadas en estos procesos estn interconectadas y solapadas; y en el curso de la evolucin, la actividad motora es requerida para la elaboracin correcta de los sistemas de percepcin. La integracin visomotora ha sido tambin valorada en los nios con TDAH, encontrndose Integracin visomotora: deficiencias en este campo. Un aspecto concreto son Retencin visual que las praxias grafomotoras. El dibujo y la copia son consiste en que el sujeto actividades sintticas complejas, en donde se debe reproducir, de produce este tipo de integracin. Se basan en una memoria, una serie de informacin visual de entrada (imgenes u objetos), dibujos, inmediatamente que es presentada al realizar el dibujo o desde la despus de habrselos memoria. En ocasiones, presentado. interviene una Praxia: Capacidad informacin verbal que para ejecutar actos refuerza o solicita la visual. Una vez obtenida la motores simples o informacin completa para el esquema inicial de la tarea, complejos. entre en juego un nivel superior de procesamiento destinado a la ejecucin. En este nivel se produce la integracin del esquema visual bsico y la coordinacin motora, en un contexto de espacialidad. Segn Cabanyes et al (1990), valorando las praxias grafomotoras, encontr en nios con TDAH un nmero significativamente mayor de trastornos en los mecanismos de planificacin espacial e integracin visomotora. Este tipo de dispraxias no indica una lesin anatmica Dispraxia: Prdida parcial de la precisa y nica, sugirindose una capacidad de realizar actos disfuncin del hemisferio derecho y/o de coordinados. lbulo frontal.
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En la misma lnea de valoracin neuropsicolgica, la escritura de estos nios, durante el dictado, muestra deficiencias en la conclusin de los grafismos de las letras, que no se relacionan con la rapidez en la escritura sino con un trastorno en la integracin visual-motora. La aproximacin al TDAH desde un modelo neuropsicolgico ponen en evidencia la existencia de dficits en varias de las denominadas funciones superiores del sistema nervioso central que, segn Luria (1973), poseen una localizacin dinmica en la corteza cerebral. Volver al ndice
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RECUERDA
1. La funcin ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de las tareas, la seleccin precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el tiempo y en el espacio 2. Son los psiclogos los que tratan de comprender las conductas humanas; de explicar por qu la gente hace lo que hace de la manera que lo hace y predecir lo que las personas harn en el futuro, qu planes seguirn, qu estrategias pondrn en marcha 3. Nuestro cerebro es un sistema de comunicacin, el cual necesita de una alimentacin energtica para su funcionamiento y de unas seales de puesta en marcha de todo el proceso. Un vez activado el cerebro debe ser capaz de discriminar y diferenciar la gran cantidad de estmulos que llegan 4. Cada hemisferio cerebral tiene sus caractersticas funcionales propias que son complementarias con las del otro hemisferio Volver al ndice
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Neuropsicologia Y Neurobiologia Evaluacion y Diagnostico

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MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA.

MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA TDAH

Unidad IV: EL MODELO NEUROPSICOLGICO

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

UNIDAD I: APROXIMACIN NEUROPSICOLGICA DEL TDAH

1.1. LA FUNCION EJECUTIVA Y SUS TRASTORNOS

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

Desarrollo de la Funcin Ejecutiva

Evaluacin de la Funcin Ejecutiva

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

Trastornos neurolgicos y psiquitricos alteraciones de la funcin ejecutiva

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

1.2. LA TEORA DE LA MENTE

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

UNIDAD II: NEUROBIOLGICA

2.1. HACIA UNA EXPLICACIN ETIOPATOGNICA DE LA HIPERACTIVIDAD

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

2.2. BASES NEUROFUNCIONALES DE LA ATENCIN.

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

2.3. DESARROLLO FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

2.4. FUNDAMENTOS NEUROQUMICOS EN TDAH

la acelticolina la noradrelina la dopamina.

2.5. FUNDAMENTOS NEUROANATMICOS

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

2.6. LOS RITMOS DE FUNCIN CEREBRAL EN LOS TDAH

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

Ritmo THETA BETA

Actividad Msica, pintura, meditacin Clculo nivel matemtico poesa, de alto

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

2.7. LA ACTIVIDAD ELECTROMAGNTICA DEL TDAH

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Unidad3

UNIDAD III: NEUROFISIOLGICA DEL TDAH

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

3.1. LAS PERIFRICAS.

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

3.2. EL ESTUDIO DEL SUEO.

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

3.3. LOS POTENCIALES EVOCADOS.

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

3.4. LOS ESTUDIOS TOPOGRFICOS.

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

3.5. CONCLUSIONES NEUROBIOLGICOS.

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Unidad4

UNIDAD IV: EL MODELO NEUROPSICOLOGICO

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

MODULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

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