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Universidad del Valle

Universidad del Valle Facultad de salud Escuela de Rehabilitacin Humana FICHA Y ANAMNESIS AUDIOLGICA ADULTOS DATOS DE IDENTIFICACIN: Nombre: Fecha de Nacimiento: Ocupacin(es): Sexo: M( ) Domicilio: Acompaante: Fecha de evaluacin: Remitido por: Edad: Telfono(s): F( )

lugar de evaluacin:

Motivo de consulta: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ FORMATO DE ANAMNESIS. ANTECEDENTES PERSONALES RELACIONADOS CON EL COMPORTAMIENTO AUDITIVO ANTECEDENTES PERSONALES Presbiacusia Otalgia (dolor de odo) Vrtigo Otitis Otorrea (supuracin) Hipoacusia Acufenos Tinnitus Fallas en discriminacin auditiva Tratamiento ORL ciruga Por cual odo escucha mejor? Su audicin ha disminuido? Otros (especifique) OBSERVACIONES FINALES SI NO

FORMATO DE ANAMNESIS . ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELACIONADOS CON LA EXPOSICION A RUIDO ANTECEDENTES PERSONALES/ FAMILIARES Antecedentes virales Enfermedades de origen comn Hbitos/ otros Traumatismo craneoenceflico Consumo de alcohol Parotiditis Parlisis facial Fumar SI NO

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Universidad del Valle Facultad de salud Escuela de Rehabilitacin Humana Rubeola Meningitis Tratamiento farmacolgico Sustancias otxicas/qumicos Varicela Enfermedades familiares Sustancias psicoactivas Sarampin Hipertensin / hipotensin arterial Diabetes Dolor de cabeza frecuentes quimioterapia Radioterapia alergias Hcolesterol psiquitricos mareos/ vrtigos/desequilibrio Otros (Especifique) OBSERVACIONES

FICHA DE IDENTIFICACION GENERAL DEL TRABAJADOR PREGUNTAS Nm. De historia clnica Fecha de ingreso a la empresa (da, mes ao) Fecha de ingreso al ltimo cargo (da, mes ao) Tipo de vinculacin a la empresa: directa o temporal Fecha de ultima audiometra EPS ARP rea- seccin Cargo u ocupacin Hora inicio de turno Hora de la audiometra Hizo reposo auditivo? Cunto tiempo? Tipo de audiometra de ingreso: de base, peridica, retes, confirmatoria Equipo y referencia del equipo Otoscopia odo derecho Otoscopia odo izquierdo PREGUNTAS Cargos dentro de la empresa RESPUESTAS RESPUESTAS

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Universidad del Valle Facultad de salud Escuela de Rehabilitacin Humana Fecha inicio en el cargo. (da, mes ao) Fecha egreso del cargo (da, mes ao) Exposicin al ruido. Si responde si, contine Maquinas o elementos emisores de ruido Uso de proteccin auditiva. Si responde si, contine. Tiempo del protector auditivo. (horas/ da/ semana) Colocacin FORMATO DE ANAMNESIS . ANTECEDENTES EXTRALABORALES RELACIONADOS CON LA EXPOSICION A RUIDO ANTECEDENTES EXTRALABORALES SI NO Presto servicio militar Militar Polica Naval Fuerza area Vive cerca del aeropuerto? Vive cerca de fbricas o construcciones, talleres o carpintera vive cerca de avenidas o calles principales? Usa reproductor MP3 Usa dispositivos de manos libres? Usa Walkman o Discman? Escucha msica en alto volumen en el carro o casa? Escucha el T.V a alto volumen en casa? Practica polgono? Practica natacin o buceo? Monta en bicicleta dos veces por semana? Maneja moto? Maneja karts? Trabaja como disc jockys Practica tejo? Asiste a discoteca una o dos veces por semana? Asila su cabello con el secador dos o tres veces por semana? El trabajador debe responder si o no cada uno de los interrogantes planteados. Observaciones: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Evaluado por: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Exmenes realizados: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________