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FORMULARIO UNIFORME DE CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIN EN CONGRESOS DE MEDICINA Y REVISTAS DEPENDIENTES DE ANACEM CHILE Yo, el abajo firmante, doy

mi consentimiento para que mi fotografa y/o antecedentes de mi historia clnica sea presentada en congresos de medicina de ANACEM Chile y/o publicada en la Revista de la Asociacin Nacional Cientfica de Estudiantes de Medicina de Chile (Revista ANACEM Chile). He hablado de este formulario de consentimiento con , quien es el autor de este trabajo. He aclarado mis dudas al respecto y entiendo lo siguiente: La revista ANACEM Chile, al igual que los suplementos originados a partir de los Congresos que realiza ANACEM Chile, estn disponible gratuitamente en la web. Por lo tanto, cualquier persona en cualquier parte del mundo puede leer el material publicado en ella. Los lectores incluyen no slo mdicos, sino tambin a periodistas y otros miembros del pblico. Accedo a facilitar estos datos de manera voluntaria, no existiendo otro inters por medio. He realizado las preguntas que consider oportunas, todas las cuales han sido resueltas, y las considero suficientes y aceptables. Mi nombre no ser publicado, y en la medida de lo posible todas las seas de mi identidad sern eliminados. Sin embargo, no es posible garantizar el anonimato completo, y alguien puede ser capaz de reconocerme. El firmar este formulario de consentimiento no quita mis derechos a la privacidad. En cualquier momento puedo retirar este consentimiento sin verme perjudicado en ningn aspecto.

Nombre caso clnico

Nombre: Fecha: Firma:

Autor: Fecha: Firma:

Por favor, rellene este formulario obteniendo la firma del paciente, en caso que se obtenga la autorizacin del representante autorizado del paciente indquelo entre parntesis posterior al nombre. El manuscrito debe informar de manera explcita que se cont con el consentimiento del paciente o su representante para la publicacin. Datos pueden ser completados, pero las firmas deben ser escritas a mano y posteriormente digitalizarlo