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Semiologa Clnica

Dr. Matas Candioti Busaniche




DISCIPLINA SEMIOLOGIA MDICA.

GUIA DE TRABAJ OS PRACTICOS.


TALLER Nro. 2: Examen fsico general.
Es el acto que realiza el mdico valindose solo de sus sentidos e instrumentos sencillos
(estetoscopio, martillo de reflejos, termmetro, esfingomanmetro) con el fin de conocer la
normalidad o las alteraciones fsicas (signos) producidos por la enfermedad.
Signos Vitales.
Es una manifestacin objetiva, medible, cuantificable, de cuya integridad depende la vida y
la homeostasis interna. Los signos vitales son cuatro, a saber:
Temperatura.
Presin arterial.
Pulso.
Respiracin.

Tcnicas semiolgicas.
La secuencia del mismo es: primero miro, luego toco y finalmente escucho, seria primero
inspeccin, luego palpacin y percusin y por ltimo auscultacin.
Inspeccin: Comienza con el primer contacto con el paciente, contina en el interrogatorio
y se completa cuando se examina al paciente sin sus ropas. Siempre se sugiere que la
misma se realice en un ambiente confortable, con buena iluminacin y temperatura
agradable.
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Palpacin: Es al apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, forma, tamao,
consistencia, situacin y movimientos de la regin explorada. Se puede realizar sobre los
tegumentos (palpacin) o introduciendo uno o ms dedos por orificios naturales (tacto) ej.
vaginal o rectal.
Percusin: Esta tcnica pone en vibracin cuerpos elsticos que emiten ondas sonoras. El
tono percutorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar, y esta
depende de los rganos en contacto con ella, los msculos y huesos, etc. La tcnica es
dgito-digital, en la cual el dedo percutor (ndice o medio) golpea sobre el dedo plexmetro
de la otra mano (medio o ndice) apoyada sobre la superficie a explorar.
Se reconocen tres sonidos fundamentales:
Sonoridad: de intensidad fuerte, tono bajo y de duracin prolongada (pulmn
aireado).
Matidez: de escasa intensidad, tono alto y duracin breve. (rganos macizos como
el hgado, masas musculares, etc.).
Timpanismo: es un sonido musical, de alta intensidad, tono intermedio y de mxima
duracin. (rganos de contenido solo areo, como por ejemplo el estmago)
Se describen tambin otros dos sonidos que resultan de la superposicin de los anteriores:
Submatidez: es una variacin del sonido mate con mayor sonoridad y tono ms
grave (ej. submatidez heptica).
Hipersonoridad: variedad de sonoridad ms fuerte, grave y de mayor duracin, sin
el carcter musical del timpanismo. (ej. pulmones hiperaireados).

Auscultacin: Es la apreciacin de los fenmenos acsticos originados en el organismo. Se
debe realizar en un ambiente adecuado, silencioso. Para ello se utiliza el estetoscopio, que
cuenta con un receptor (campana y/o membrana), los tubos transmisores y las ojivas
auriculares.
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Impresin general.
Es la consideracin de una serie de tem que permite realizar una evaluacin general del
estado del paciente, previo al examen fsico por aparato y sistema. La misma debe
comenzar con el primer contacto con el paciente, desde que ingresa al consultorio o
habitacin, el saludo con el mismo, durante la anamnesis y continuar en la cama o camilla.
Se describen el estado de conciencia, la orientacin, la actitud, el decbito, el hbito, la
facies, estado de nutricin y de hidratacin y la marcha y signos vitales.

1 - Conciencia y estado psquico
Es la situacin de alerta instantnea y global frente al medio que nos rodea, es decir la
persona se da cuenta de s mismo y del ambiente, se define como lucidez e implica la
indemnidad del nivel de conciencia (despertar) y del contenido de la conciencia (funciones
mentales cognoscitivas y afectivas).
Niveles de conciencia: La situacin de alerta puede sufrir disminuciones cuantitativas:
Normal - Lucidez(en interrogatorio): Como hemos dicho, es una persona que se encuentra
despierto, alerta, lcido y cooperador.
Obnubilacin: El paciente se encuentra somnoliento, se lo puede despertar con estmulos
menores. Puede alternar con excitabilidad e irritabilidad. Se puede observar torpeza mental
y bradipsiquia.
Estupor: sueo profundo, del que se lo puede despertar solo con estmulos dolorosos
enrgicos. Puede existir respuestas verbales incoherentes y lentas o ausencia de las mismas.
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Coma: Es la falta de respuesta a todo tipo de estmulo, no se lo puede despertar. Existe una
prdida total y persistente de la conciencia. Esto la diferencia del sincope que es una
perdida momentanea.
En el coma profundo hay prdida completa de conciencia, motilidad y sensibilidad;
conservando slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin).
Pueden existir diferentes etiologas de Coma: heptico, urmico, diabtico, hipoglucmico,
infeccioso, cerebral o por drogas ingeridas muchas veces con fines suicidas. Se instala por
lo general en forma paulatina, pasando previamente por estado confusional y de precoma.
Sin embargo, en hemorragia cerebral puede instalarse bruscamente. Entrada brusca en
coma: ICTUS.
La evaluacin de estado de conciencia es aconsejable realizarla mediante la escala de
Glasgow, que adems tiene valor pronstico (ver ex. Neurolgico).

Contenido de la conciencia - Orientacin: se refiere a las funciones cerebrales superiores,
pudindose observar alteraciones cualitativas de la conciencia, como por ejemplo la
confusin mental y el delirio, que traducen una disminucin en la claridad, coherencia,
comprensin, orientacin, razonamiento y juicio.
Se evala mediante la formulacin de una serie de preguntas:
Qu da es hoy? (orientacin en tiempo)
Dnde se encuentra? (orientacin en espacio)
Cul es su nombre? (orientacin autopsquica)
Quiens son los que lo rodean? (orientacin alopsquica)
La percepcin es la capacidad de captar a travs de los sentidos todo lo que nos rodea.
Puede ser normal o errnea; en la illusin la persona percibe bien pero interpreta mal,
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mientras que en una alucinacin se percibe algo inexistente. Pueden ser visuales, auditivas
o tctiles.

2 - Posicin y Decbito

Decbito:
El individuo normal generalmente prefiere decbito lateral o supino, los menos, el decbito
prono. Estos son posiciones electivas por las personas. Cuando una persona adopta un
decbito obligado o forzado se convierte en patolgico.
Se debe constatar si es activo, que puede adoptarlo y modificarlo voluntariamente, o pasivo.
Adems puede ser indiferente, que se lo puede variar a voluntad sin impedimentos,
preferencial, si al adoptarlo el paciente se siente mejor o se alivia, u obligado cuando la
patologa impide otras posiciones.
Los decbitos con significacin patolgica o diagnstica: pueden ser pasivos (ej: coma,
adinamia profunda) y los forzados como los que se describen a continuacin:

- Ortopnea: Es la posicin sentada que tiene que adoptar el paciente por la disnea que
ocurre al estar en decbito Esta situacin suele observar en la insuficiencia ventricular
izquierda, y menos en crisis de asma bronquial o grande derrames pleurales.

- Decbito lateral forzado: En pleuritis exudativas recientes (1 sobre lado sano, despus
sobre lado afectado); y en las supuraciones pulmonares (sobre lado enfermo para evitar la
vmica).

- Decbito supino obligado: con rodillas ligeramente flexionadas para inmovilizar
abdomen. Ej: peritonitis aguda.

- Decbito prono electivo: Es la posicin que el paciente adopta para aliviar el dolor que se
genera en la lcera pptica, pancreatitis y retroversin uterina.
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- Posicin en gatillo de fusil : Decbito lateral obligado con piernas y muslo flexionados
sobre abdomen y con la cabeza hper extendida. Ej: meningitis agudas.

- Opisttonos: Apoyo slo en occipital y talones, resto del cuerpo en arco de concavidad
inferior, por contractura de msculos dorsales. Emprosttonos: arco de concavidad ventral.
- Pleurosttonos: de concavidad lateral. Estas posiciones son caractersticas del ttanos.

- Posicin genupectoral o de plegaria mahometana: acercando pecho a rodillas. Ej:
pericarditis exudativa. Se llama posicin de Blechmann

Posicin de Pie:
Normalmente la posicin de las personas es firme, derecha y sin oscilaciones (por una
correcta tonicidad muscular). El dolor causa contracturas o posiciones viciosas.
Existen alteraciones neurolgicas con posturas caractersticas:
Enfermedad de Parkinson: Posicin rgida, encorvada, con miembros superiores adosados
al tronco y sacudidos por temblor grosero de reposo.
Hemipleja: Postura asimtrica, a menudo con bastn, con miembro superior afectado en
semiflexin y mano empuada contra el abdomen.
Parapleja espstica: Con muslos y rodillas bien apretados y pies en posicin equina.
Corea de Sydenham: Animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados
(cara, extremidades y tronco).
Ataxia avanzada: (cerebelosa o tabtica) con piernas separadas y cuerpo oscilante.


3 - Marcha

Es caracterstica del buen profesional el observar la regularidad, estabilidad, largo de los
pasos y braceo. Los movimientos deben ser armnicos y simtricos. En el individuo normal
esto se encuentra bien coordinado, pero se encuentra alterado en algunas enfermedades.
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La marcha corresponde al acto y a la manera de caminar, es una serie de movimientos
elementales para transportar el cuerpo.
La marcha implica la intervencin e aferencias sensitivas, propioceptivas y exteroceptivas,
de centros integradores, as como la alternancia de la actividad de los miembros inferiores
con la participacin de la corteza cerebral, en particular frontoparietal, estructuras
subcorticales, el tronco enceflico y el cerebelo, las aferencias por la mdula espinal y los
nerviois perifricos y los efectores musculoesquelticos correspondientes.
El examen de la marcha se realiza mediante la anamnesis y observando caminar de frente y
de perfil al paciente.
Marcha de pato: Por padecimientos miopticos, luxacin congnita de cadera.
Aumento de la base de sustentacin, con oscilacin de la pelvis a cada lado y
acentuacin de la lordosis lumbar.
Marcha coja: Por dolor, acortamiento o inutilizacin de un miembro. Pasos
asimtricos ms cortos del lado enfermo, con balanceo del cuerpo tambin
asimtrico.
Marcha de palo: Por anquilosis del tobillo, rodilla o cadera. Flexin incompleta del
miembro, con mayor inclinacin contralateral.
Marcha de Steggage: Paresia en la flexin del pie (ej. polineuritis, compromiso de
la 5 raz lumbar o del citico poplteo externo). Flexin exagerada de la cadera y
rodilla y brusca cada del antepie sobre el piso.
Marcha tabtica: Compromiso de la sensibilidad propioceptiva. Proyeccin
exagerada de los miembros inferiores, con tendencia a caer al cerrar los ojos (Signo
de Romberg positivo).
Marcha en estrella: Sme. Vestibular unilateral. Tienden a desviarse hacia un lado,
con tendencia a caer hacia el mismo lado. Si se lo hace caminar hacia adelante y
atrs con los ojos cerrados dibuja una estrella.
Marcha de Todd o espstica unilateral: hemipleja capsular. Recorrido en guadaa
del miembro afectado, arrastrando la punta y el borde externo del pie.
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Marcha espstica bilateral: pasos pequeos con los pies rotados hacia fuera y
arrastrados por el borde interno para ser llevados adelante, con balanceo contra
lateral del cuerpo. Tambin se puede acompaar del roce y entrecruzamiento de las
rodillas.
Marcha atxica cerebelosa: parece el andar de un ebrio, es vacilante y en zigzag con
tendencia a la cada (anteropulsin, retropulsin, lateropulsin).
Marcha Parkinsoniana: Dificultad para el inicio de la marcha, discreto aumento de
la base de sustentacin, pasos cortos y lentos, ausencia de los movimientos de
balanceo del tronco y brazos. El cuerpo se inclina hacia delante.
Marcha de payaso: andar desordenado, con tropiezo entres de los miembros. Se
observa en la corea de Syndenham o de Huntington.
Marcha de sapo: imposibilidad de mantenerse de pie (ej. distrofia muscular). Se
avanza en cuclillas apoyando los dedos de las manos y lo pies.
Marcha histrica: alteraciones tanto en su inicio como en su curso, polimorfas y
variables. Se puede presentar en el temor obsesivo de estar de pie (astasobasofobia).



4 - Fascies

La expresin fisonmica, la coloracin y la forma de la cara permiten un rpido
reconocimiento del intelecto, el nimo y la salud del paciente, as como sospechar o afirmar
un diagnstico a la primera mirada. Cuando no existen alteraciones de estos aspectos se
denomina facies compuesta. En medicina existen fascies caracteristicas :

Facies ansiosa: Hipertnica, rasgos faciales acentuados, mirada brillante y
movediza, ojos bien abiertos, comisuras estiradas.
Facies dolorosa: en el dolor profundo rasgos desencajados, hipotona con mirada
vaga. En el dolor somtico, hipertnico, los rasgos bien acentuados, con la boca
fruncida o comisuras estiradas, dientes apretados, ojos fruncidos.
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Facies eritrsica o rubicunda: Coloracin rojiza de una zona o de todo la cara. Ej.
emocin, exposicin al calor, alcoholismo, enfermedades eruptivas, etc. Puede ser
normal dependiendo de factores familiares, raciales o la edad.
Facies anmica: Prdida del color sonrosado, con palidez generalizada
Facies ciantica: Coloracin azulada ms acentuada en mejillas, nariz, labios y
lbulos de las orejas (hemoglobina reducida >a 5 g/dl). Ej. insuficiencia cardaca
derecha, cardiopata congnita, insuficiencia respiratoria, shock, etc.
Facies ictrica: coloracin amarillenta de la cara y la conjuntiva bulbar por aumenta
de la bilirrubina en plasma. Es amarillo claro en la hemlisis, rubnica en la
hepatocelular y verdnica en la obstructiva.
Facies urmica: de color plido amarillento, con edema palpebral. Se observa en la
insuficiencia renal crnica por el deposito de urocromos.
Facies edematosa: Edema de la cara ms prominente en los prpados. Caracterstico
de las glumerulonefritis agudas y del sndrome nefrtico.
Facies mitral: facies ciantica con marcada eritrocianosis en las mejillas y con los
surcos nasogenianos plidos. En la estrechez mitral grave.
Facies adenoidea: Respiradores bucales. Cara alargada, boca entreabierta y a veces
maxilar inferior acortado. Nnariz y cara estrechas, boca entreabierta y mentn
retrado. Pliegue infraorbitario de Denni Morgan, surco nasal transverso.
Facies en Sindrome de Down: Cara redonda, repliegue epicanto en el ngulo interno
de los ojos, orejas pequeas, macroglosia y nariz en silla de montar.
Facies cretina: cara redonda y algo infiltrada, boca entreabierta y la lengua afuera,
que permite el escurrimiento de la saliva. Hipotiroidismo congnito.
Facies hipotiroidea: redondeada, tumefacta, opaca, con los prpados achinados y
edematizados, no deja fovea a la compresin. Mixedema: cara abotagada, piel
gruesa y amarillenta, cejas ralas.
Facies hipertiroidea: Cara adelgazada, exoftalmia bilateral, hendidura palpebral
aumentada, con la mirada fija y brillante, expresin de susto.
Facies cushingoide: Redondeada o de luna llena con rubicundez de los pmulos.
Puede acompaarse de acne hirsutismo. Vista de frente las orejas quedan ocultas.
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Facies acromeglica: Rasgos bien acentuados, arcos superciliares salientes, nariz
ancha, labios engrosados, con tendencia al prognatismo.
Facies parkinsoniana: Motilidad facial disminuida, escasa expresividad y mirada fija
(hipomimia). Cara grasosa y brillante (cara de pomada). El habla es dbil y
falfullante.
Facies lpica: Erupcin eritemato-papuloescamosa en pmulos y dorso de la nariz
(eritema en alas de mariposa). Se acenta con la exposicin al sol.
Facies miastnica: ptosis palpebral bilateral, ojos inmviles, con expresin
somnolienta.
Facies caquctica: En la desnutricin extrema y en la etapa final de enfermedades
consuntivas crnicas. Los rasgos se afilan, con prdida del tejido adiposo y resalto
de los relieves seos. Las mejillas estan hundidas, la nariz afilada y los ojos
hundidos rodeados de halo rojo azulado.
Facies depresiva: mirada vaga e inexpresiva, con tendencia al llanto. Pliegues
marcados en la frente y el signo omega.
Facies virilizada: mejillas, mentn, labio superior y cuello con vello poblado y aun
barba en la mujer. Ej. tumores corticosuprarrenales.
Facies sardnica: la mitad superior de la cara expresa concentracin y la mitad
inferior una risa forzada. Ttanos.
Facies de Hutchinson: Ojos inmviles, ptosis palpebral unilateral o bilateral por
oftalmopleja.
Enf de Addison: Melanodermia llamativa, mas acentuada en pliegues.
Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados.
Lesin del simptico cervical: Trada de ptosis, enoftalma y miosis unilateral.
Constituye el Sndrome de Claude Bernard Horner, por afectacin del simptico
cervical.
Parlisis facial perifrica: desviacin de comisura bucal hacia lado sano,
borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar ojo del lado
afectado (lagoftalmo).
Febril: ligeramente sudorosa, pmulos rosados y ojos brillantes.
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5 - Constitucin y estado nutritivo. Peso ,talla e hidratacin.
Estado de nutricin:
El estado de nutricin se aprecia cuantitativamente por la relacin entre la estatura, el peso
y la edad. Para su determinacin habitualmente se usan infinidad de tablas o normogramas.
Independientemente del peso, la inspeccin y palpacin del panculo adiposo y del volumen
muscular son puntos claves para el examen. Por ejemplo, el redondeamiento de los
segmentos corporales, con la prominencia del abdomen en el hombre y las caderas y
mamas en la mujer avalan el diagnstico de obesidad, as como la disminucin de la masa
corporal, con saliencia de los relieves seos, disminucin de las masas musculares permiten
reconocer la desnutricin.
La correcta valoracin del estado de nutricin se realiza con una cuidadosa anamnesis,
parmetros antropomtricos (ej. ndice de masa corporal) y exmenes de laboratorio
(albmina, tiempo de protrombina).
Indice de masa corporal (IMC): peso (kg)
talla(m)

IMC <18.5 bajo peso.
IMC 20 a 25 peso ideal.
IMC 25 a 30 sobrepeso.
IMC 30 a 35 obesidad leve.
IMC 35 a 40 obesidad moderada.
IMC >40 obesidad mrbida.
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Obesidad: Aumento anormal del tejido adiposo, la mayora de las veces es por mayor
ingesta calrica. Tambin afectan factores hereditarios, malos hbitos alimentarios
familiares y, rara vez, trastornos endocrinos.
La relacin peso actual/ peso ideal es mayor de 1,10. BMI +30 Adems del menoscabo
esttico y limitacin fsica, es importante prevenirla por la exposicin a diabetes, HTA, enf.
coronaria, gota, artrosis de rodillas y caderas, pie plano, etc.
Flacura o Delgadez: Disminucin relativa del tejido adiposo. Relacin peso actual/ peso
ideal es menos de 0,90. BMI menor a 18.5. Cuando es constitucional y permanente,
generalmente con factores hereditarios. Otras veces obedece a ingesta insuficiente, por
miseria o enfermedades acompaadas de anorexia, excepto la diabetes, hipertiroidismo y
sndrome de malabsorcin, que se acompaan de enflaquecimiento a pesar de conservar el
apetito y tener una buena ingesta calrica.
Caquexia: Compromiso extremo del estado general por prdida acentuada de grasa,
musculatura, y por ende, de peso corporal. Habitualmente representa la etapa terminal de
enfermedades consuntivas crnicas, como: cncer o algunas endocrinopatas no tratadas o
descuidadas (enf. de Addison, sndrome de Sheehan, enf. de Simonds). Tambin la
insuficiencia cardaca crnica, tratada por aos con dieta hiposdica y diurticos, as como
la ateroesclerosis cerebral avanzada, terminan frecuentemente en caquexia.

Estado de hidratacin:
El volumen de agua corporal (45 a 75% del peso), su composicin y su distribucin
compartimental se mantienen constante a pasar de la ingesta de lquidos. Su desequilibrio
requiere de alteraciones patolgicas.
Deshidratacin: disminucin del agua corporal total.
Signos: axilas secas; disminucin de la turgencia de la piel (signo del pliegue: persistencia
durante un tiempo de un pliegue formado con dos dedos en la cara anterior del trax);
lengua rojiza y seca; tensin ocular disminuida; taquicardia; taquipnea; hipotensin
ortosttica; oliguria; rasgos afilados.
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Sntomas: postracin; astenia; apata; anorexia; naseas; mareos; ansiedad.
Sobrehidratacin: aumento del agua corporal total.
Aumento de peso.
Edema: para que se haga aparente se requiere un aumento del ACT de 2 a 4 lts. Se observa
un redondeamiento con borramiento de los relieves seos, con la piel brillosa y estirada. El
lquido suele acumularse en las zonas ms declives del cuerpo, por eso es habitual
encontrarlo en la zona retromaleolar si est de pie o al finalizar el da y en la regin sacra
por la maana al despertar o en los pacientes con decbito obligado. Se debe buscar el
signo de la fovea o Godet, que se realiza comprimiendo la zona con el pulgar en forma
suave pero sostenida y contra un plano seo dejando una depresin, que se puede apreciar
al tacto o a simple vista.

Constitucin o Hbito:
En el ultimo tiempo se ha tendido a la no utilizacin de las mismas y su reemplazo por
nuevas metodologas. Historicamente se describe el aspecto morfolgico o complexin
fsica del individuo, segn el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos
corporales y de sus dimetros longitudinales y transversales.
Existen diversas clasificaciones, en la mayora se reconoce un grupo normal promedio del q
se separan individuos longneos y por otro lado, individuos de predominio transversal.

Clasificacin de la Constitucin Fsica
Viola Kretscher Sheldon
Microesplcnicos
Normoesplcnicos
Macroesplcnicos
Leptosmicos
Atlticos
Pcnicos
Ectomorfos
Mesomorfos
Endomorfos

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Se postula que cada uno de estos subgrupos tendran ciertos atributos temperamentales o
psicolgicos, y una particular forma de reaccionar ante diferentes estmulos y enfermedades
y una determinada predisposicin a determinadas patologas. As:
Ectomorfos o Leptosmicos: de hbito astnico, propensos a lcera pptica y depresin, y
temperamento esquizoide.
Endomorfos o Pcnicos: pletricos, propensos a la diabetes, HTA y enfermedad coronaria,
y temperamento cicloide .
Adems tener en cuenta las caractersticas morfolgicas ligadas al sexo, como: desarrollo
muscular, distribucin de tejido adiposo, del cabello y el vello; forma de los glteos, manos
y pies; predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre), etc.




6 - Piel, faneras y linfticos

Si bien estas caracteristicas seran abordadas en un taller especifico, conviene tener presente
las principales caracteristicas.

Piel
Muchas enfermedades tienen manifestaciones cutneas. Muchas corresponden a las
llamadas lesiones fundamentales primarias de la piel:
Mcula: mancha localizada y plana, no sobrepasa los 3mm de dimetro (Ej.: rosolas
tficas, eflides o pecas, petequias).
Ppula: pequeo solevantamiento circunscrito, no mayor de 1/2cm, como el del acn.
Ndulo: solevantamiento circunscrito, un poco mayor q la ppula (1/2-4cm) y q
compromete un espesor mayor de la piel. (Ej.: eritema nodoso).
Tumor: solevantamiento congnito o adquirido q tiende a persistir o crecer lentamente,
alcanzando dimensiones mayores. (Ej.: epitelioma)
Vescula: solevantamiento circunscrito lleno de contenido lquido que puede ser seroso
(flictena, Ej.: herpes zoster) o purulento (pstula, Ej.: viruela).
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Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior, pero ms extensas. Ej: pnfigo.
Roncha: solevantamiento edematoso rosado o plido, de extensin variable, pero de bordes
netos: casi siempre pruriginoso. Ej: urticaria.
La piel se va examinando a medida q se van revisndolas distintas regiones del cuerpo,
poniendo nfasis en alteraciones que afectan de preferencia: color, humedad, turgor, T o
los fanerios de la piel.

Alteraciones del color de la piel
El color de la piel depende de: los pigmentos (melanina), cuanta de oxihemoglobina y Hb
reducida en la red capilar, desarrollo de plexos venosos subpapilares, y grosor de la piel.

Palidez: Transitoria o persistente. Palidez transitoria: en condiciones fisiolgicas (fro-
emocin) o patolgicas (sncope, crisis del feocromocitoma). Es ms comn la palidez
persistente que es casi siempre patolgica. Primera hiptesis: anemia; aunque ms que en la
piel, mejor ndice de anemia es la palidez en las mucosas, lechos ungueales y palma de
manos. La mucosa ms usada para buscar anemia es la palpebral; sin embargo, en
blefaroconjuntivitis (en viejos) la congestin inflamatoria de la mucosa palpebral puede
ocultar la anemia. En tal caso, ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior).

Rubicundez: Fisiolgica (calor, vergenza) o patolgica (climaterio, carcinoide). La
rubicundez persistente puede obedecer a: dilatacin de los pequeos vasos superficiales
como en la enf. de Rendu-Osler-Weber, en alcohlicos crnicos y en fogoneros; o a
aumento en la Hb y glbulos rojos; esta policitemia puede ser primaria (policitemia vera) o
secundaria a bronconeumopata crnica.


Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirrubinemia aumentada. En el
fondo blanco de la esclertica es donde primero se hace evidente, siempre que la
bilirrubinemia haya sobrepasado los 2mg/dL y se examine el ojo con buena luz de da (con
luz artificial puede pasar por alto). La presencia de coluria puede ayudar a confirmar. Slo
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las ictericias hemolticas no se acompaan de coluria, xq son de predominio de bilirrubina
no conjugada, que no filtra por el glomrulo.
Diferentes matices de ictericia: La Ictericia hemoltica tiene un tinte amarillo plido
(flavnica), x la destruccin de glbulos rojos. En cambio, la ictericia intensa y prolongada
como en la obstruccin completa del coldoco (ej: cncer de cabeza de pncreas) tiene un
tinte verdoso (verdnica). En cambio, en la hepatitis viral, que es la ms frecuente, no hay
destruccin de gl. Rojos ni se prolonga ms de 1 2 meses, por lo cual tiene un tinte
levemente rosado (rubnica).
No confundir ictericia con: 1) alteraciones locales de la conjuntiva bulbar como: pterigion,
grasa conjuntival aumentada, hemorragia subconjuntival en regresin o en individuos de
raza negra; 2) ingestin excesiva de alimentos ricos en carotenos (dan tinte amarillento en
palma de manos y surco nasolabial); 3) ingestin de algunas drogas, como derivados de la
acridina (usado en la giardasis) o cido pcrico (usado para simular ictericia); 4) en etapas
avanzadas de insuficiencia renal crnica (acumulacin de urocromo y otros pigmentos dan
tinte amarillento a la piel). En todos estos casos, la bilirrubinemia total es normal.


Cianosis: Es la coloracin azulada de la piel y mucosas debido a que, en la sangre capilar,
la Hb reducida sobrepasa los 5 g/100dL.
Se distingue una cianosis perifrica o local y otra central o generalizada:
La perifrica es por retardo en la velocidad de la circulacin perifrica, lo q permite mayor
perdida de oxgeno a nivel de los tejidos, pudiendo la Hb reducida sobrepasar los 5g/dL en
la sangre capilar; por eso es fra en partes distales. Presente en insuficiencia cardiaca
congestiva avanzada, en el shock y en el fenmeno de Raynaud.
La central compromete no slo la piel, tambin mucosas y es caliente. La PO2 y la
saturacin de O2 estn disminuidas. Ver 1 en: lengua, conjuntiva palpebral y lechos
ungueales. Disminuye con administracin de O2 y frecuentemente se acompaa de
poliglobulia y Acropaquia. Causas ms frecuentes: los cortocircuitos de derecha a izquierda
(como en: tetraloga de Fallot y Sd. de Eissenmenger) y la deficiente oxigenacin a nivel
pulmonar, secundaria a bronconeumopatas crnicas.

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Hemocromatosis: Coloracin bronceada de la piel con cierto brilloque le da un tinte sepia.
Es por la acumulacin de hemosiderina en la piel, q tambin afecta a vsceras: hgado,
pncreas, corazn, gnadas. Da lugar a Sndromes clnicos (cirrosis bronceada, diabetes,
miocardiopata, insuficiencia gonadal).

Depigmentacin: Leucodermia (en pequeas reas) o Vitiligo (reas ms extensas) o
Albinismo Oculocutneo (generalizada a todo el cuerpo: piel, cabello y ojos. Es congnita y
se acompaa de nistagmus).


Alteraciones Vasculares de la piel
Araas Vasculares o nevos aracniformes: Variedad de telangiectasias que afecta a una
pequea areriola dilatada en un punto (cuerpo central), de donde irradian pequeos vasos,
cubriendo un rea de 1 cm. de dimetro. Al comprimir el cuerpo centralcon la punta de un
lpiz, queda exange el conjunto. Preferentemente en: cara, cuello, miembros superiores,
trax. Caractersticos de cirrosis heptica (alcohlica o posnecrtica). Tambin en
embarazo, tratamiento con progestgenos, artritis reumatoidea, tirotoxicosis y tambin en
algunos individuos aparentemente normales.
Prpura: Extravasaciones de sangre a nivel de capilares cutneos. Petequias (puntiformes) o
Equimosis (ms extensas). Causas: trombocitopenia, prpura senil, vasculitis secundaria a
sepsis, EBSA, meningococemia, gonacocemia, amiloidosis, etc.
Circulacin Colateral: Desarrollo anormal de circulacin venosa superficial aparece por
dificultad al retorno venoso. Se ve en obstruccin de vena cava superior (generalmente
secundaria a compresin tumoral); la circulacin colateral se distribuye en la parte superior
del trax, se acompaa de edema "en esclavina" y el sentido de la corriente sangunea es
descendente.
Tambin hay una circulacin causada por obstruccin de la Vena cava Inferior. Aqu se
manifiesta por cordones venosos distribuidos en la cara anterolateral del abdomen en
sentido ascendente de corriente.
Tambin hay una circulacin colateral a hipertensin Portal, causada por cirrosis heptica.
Dando una circulacin periumbilical con corriente centrifuga (Cabeza de Meduza). Lo mas
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comn en la practica en este caso es el predominio supraumbilical con direccin
ascendente.

Temperatura y humedad de la piel
Caliente y seca: Fiebre en ascenso
Caliente y ligeramente humeda: Tirotoxicosis
Caliente y Mojada: Fiebre en desfervecencia
Fra y seca: Insuficiente riego
Fra, seca y descamada: Mixedema
Fra, hmeda y viscosa: Shock


Faneras

Pelo:
En el hombre lo normal es que:
--- Cabellera tiende a despejarse en la regin frontoparietal
--- Patillas se unen a la barba
--- Vello corporal cubre el pecho y las extremidades
--- Vello pubiano al ombligo
Si aparece esta distribucin en la mujer se puede considerar como patolgica y plantea la
posibilidad de algn tumor hipofisiario, suprarrenal, e ovrico.
Alopecia: Fiebre tifoidea, lupus eritematoso, sfilis secundaria, mixedema, tia, imptigo, e
stress, adems de las iatrognicas
Vello axilar y Pubiano bajo: Cirrosis mixedema, senilidad y caquexia.

Uas
Normalmente tienen un dimetro longitudinal y transversal ligeramente convexo.

En Vidrio de Reloj: En esta ua se distingue un exageramiento de convexidad, borrndose
el ngulo falgounguel, adems de producirse a la vez un engrosamiento de la extremidad
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distal formndose los llamados "dedos hipocrticos" o " Acropaquia".
Este signo semiolgico es aquella que se presentan en afecciones acompaadas de cianosis
central como lo son las cardiopatas congnitas y bronconeumopatas
Tambin se ve otras que no se acompaan de cianosis, como el EPOC, el carcinoma
broncognico y otros tumores pulmonares, con menor frecuencia se observa en la cirrosis y
sndrome de malabsorcin.

Coiloniquia: Excavacin de l ua en forma de cuchara: esta se da en Anemia ferropriva
crnica.

Ganglios Linfticos
Los ganglios palpables y aumentados en su tamao se denominan adenomegalias. La
presencia de estras rojas en la piel nos habla de la existencia de linfangitis superficial
Edema regional por obstruccin linftica: Linfedema
En la palpacion de una cadena ganglionar deben evaluarse una serie de caracteristicas
semiologicas:
Localizacin
Morfologa,
Tamao,
Consistencia
Color
Rubor,
Movilidad,
Adherencia.

Principales grupos ganglionares:
Cabeza: Occipitales, retro y preauriculares, submaxilares, submentonianos.
Cuello: Laterocervicales anteriores y posteriores
Supraclaviculares
Axilares
Epitrocleares,
Inguinales
Mediastnicos

Las Adenopatas pueden ser generalizadas o localizadas
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Generalizados: Afecta 3 o mas grupos ganglionares. Puede ser de etiologia viral o
bacteriano, protozoaria por hongos, neoplasias, mesenquimopatas, por drogas y
miscelnea.

Regionales: Infecciones regionales.
Descartada las infecciones locales cada grupo puede sugerir determinadas etiologas
Ganglio Retroauriculares y Suboccipitales: Rubola, Mononucleosis infecciosa,
toxoplasmosis
Ganglios Preauriculares: Bilateral: Adenovirus de tipo III, araazo de gato. Unilateral: Fase
aguda de enfermedad de Chagas
Adenopatas cervicales de evolucin crnica: sugieren TBC o Linfoma.
Ganglios Supraclaviculares: Metstasis de tumores torxicos o abdominales:
Derecho: Cncer , esfago
Izquierdo: Rin, Gnadas, estmago, o Pncreas
Adenopatas Axilares: Metstasis de Cncer de Mamas y enfermedad de raazo de gato
Ganglios epitrocleares: Bilateral: Sfilis secundaria, Unilateral: Araazo de gato
Adenopatas Inguinales: Sfilis primaria, Chancro blando, y en el linfogranuloma Venreo
Ganglios Mediastnicos: Rayo Trax Revela crecimiento. Bilateral: Sarcadosis o Hodgkin,
Unilateral: TBC
Adenopatas Lumboarticas: Metstasis Cancerosas o Linfoma


7 - Pulso Arterial y Venoso

Vea Seminario de Signos Vitales
Se vera mas adelante en taller de examen cardiovascular

Para recordar
Es importante tomar los pulsos tanto de extremidades superiores y inferiores
Es importante considerar:
Frecuencia y ritmo
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Tensin o dureza
Amplitud y forma
Amplitud: Mayor o menor expansin de la pared arterial, por mayor o menor volumen de
expulsin del ventrculo izquierdo.
Pulso amplio o Magnus
Relacionado con un volumen de eyeccin aumentado del ventrculo izquierdo, pero
morfologa normal de onda . En estados hiperkinticos y en bloqueo cardiaco completo.
Pulso de Mayor amplitud Aqu se pierde la morfologa normal. Insuficiencia artica y
Ductus arterioso persistente

Pulso pequeo o Parvus
Relacionado con un volumen de eyeccin reducido, se conserva morfologa. Se observa en
estenosis valvulares acentuadas, infarto agudo al miocardio, Addison, insuficiencia cardiaca
de bajo dbito, hipertensin sistmica o pulmonar severa.


Forma de la Onda:
Normal: asciende con rapidez y se mantiene un tiempo en la cspide, y luego baja menos
rpido que el ascenso.
Diverso tipos:
Pulso Celler o en martillo de agujas: tiene un rpido ascenso y descenso, asociado a
amplitud aumentada. Se ve en insuficiencia artica significativa
Forma ptima de comprobar esto es levantar el brazo del paciente por sobre el corazn y
tomar as la mueca y el pulso. Si de esta forma todava se siente hay Celler
Pulso Tardus en meseta o anacrnico: Ascenso ms lento, con cspide aplanada y
sostenida y amplitud ms baja. Se evidencia en casos de estenosis artica acentuada.
Pulso Bisferiens: Amplitud aumentada y con doble cspide. En doble lesin artica en
insuficiencia artica pura acentuada
Pulso dicroto: Doble expansin pero sin amplitud aumentada, la segunda es ms dbil y
retrazada. En casos de fiebre tifoidea

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Otros pulsos de importancia semiolgica:
a) Pulso Alternante: Una pulsacin amplia y otra dbil. Insuficiencia ventricular izquierda
b) Pulso bigeminado: Arritmia extrasistlica, Pulsacin normal seguida de otra mas dbil y
anticipada (extrasstole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa de compensacin).
Intoxicacin digitlica
c) Pulso paradjico o Kussmaul: Baja amplitud y eventual desaparicin del pulso en la
inspiracin. Lo paradjico es que cuando baja el pulso, la presin venosa en la inspiracin
en vez de colapsarse como es lo normal, se regurgita. En pacientes con taponamiento
cardiaco y pericarditis contractiva
d) Pulso filiforme: Escasa amplitud y rpido. Baja en el debito cardiaco y en la presin
arterial


Alteraciones de la frecuencia
Normal: 60-90 pulsaciones / min.
Fiebre: en cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos
37-------70 puls.
39-------110 puls.
Si existe un pulso menor que el esperado para la fiebre se encuentra: "bradicardia relativa",
en por ejemplo:
Fiebre tifoidea
Brucelosis
Meningitis
Tuberculosis

Pulso mayor al esperado encontramos: "taquicardia relativa", en casos de difteria.
Por debajo de 60 latidos por minutos de llama bradicardia.

Pulso Venosos yugular




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8 - Respiracin.


Vea Seminario de Signos Vitales


9 - Temperatura

Vea Seminario de Signos Vitales


10 Presion arterial

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