Gua de Valoracin /1

Gua De Valoracin (Adultos) de Enfermera. Por Patrones Funcionales De Gordon

Datos Generales:
Unidad de Internacin: .
Hab. /Cama: ..
Persona para contactar:. Telfono:.
Direccin:
Identificacin del
Paciente

Nombre (iniciales): .
Fecha de Nacimiento:.
Telfono personal:.
Edad: ..
Domicilio: E-mail:.

Procedencia del Paciente:

Urgencias
Consulta Interna

Forma

Fecha de Ingreso:
Hora de Ingreso:
Fecha de valoracin: .
E-mail:

Observacin de urgencias
Servicio de: .

camilla
silla de rueda
ambulatorio

Procedencia

Programado:
Domicilio:

Otros: .
.

hogar
solo
Ingreso familia
hogar de ancianos

va pblica
amigo

Otro: .

Motivo de ingreso/ Principal dolencia.....................................................................................................................

Diagnstico Presuntivo...........................................................................................................................................

Antecedentes
Familiares

Constitucin Familiar:

..
..
..

Antecedentes Patolgicos:
Asma
Afecciones Mentales
Diabetes
Cncer
SIDA
HTA
TBC
ETS: ..
Otros:..

Cardiopatas
Epilepsia
Asma
HTA
Diabetes
lcera gstrica
Artritis
Otros: .
Hospitalizacin/ Intervenciones quirrgicas previas: ..............................

Problemas de
Salud

Antecedentes
Personales

Alergias

Ninguna conocida
Frmacos
Cul?:.
Alimentos
Cul?:.
Otros:
Cmo fue la reaccin producida?: ..
.
.

Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)

Droga

Nombre Comercial

Dosis

Frecuencia

Va

Desde cundo?

Accin medicamentosa

Los toma en su casa?:

SI:
NO:
Por qu?: ..
..
Cuidados de Enfermera que precisa, en forma inmediata al ingreso
Contencin
Hidratacin

Informacin
Adm. De Medicamentos Va Oral
..
Observacin
Adm. De Medicamentos Va Parenteral

Vigilancia Estrecha
Adm. De Medicamentos Va Respiratoria
..
Sondaje
..
Riesgo de Autolesion / Suicidio

Riesgo de Fuga

Otros (Especificar): .

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /2
..
Actividades Vitales:
Control de Temperatura:
Asilar:

Bucal:

Drmica

Rectal

Timpnica

Tratamiento:

Signos
Asociados

Sudoracin:
Escalofros:
Sed:

Hiperpnea
Taquifigmia:
Otros:

Modelo Respiratorio:

Amplitud
Frecuencia:
Ritmo
Simetra

..
..
..
..

Sonidos:
Murmullo Vesicular
Estertores
Sibilancias
Roncus

Tirajes:
Cianosis:
No
No:
Intercostal
Si:
Dnde?....................................................
Subcostal
.
Retraccin Esternal
Universal:
Otros:

Tos:
No:
Seca:
Productiva:
Aguda:
Crnica:

Expectoracin:
No:
Fluidas:
Mucosas:
Purulentas:
Con estras de sangre

Suplemento de O2
Mtodo:
FiO2

..
..

Drenaje de Trax:
Ubicacin

..
..
..
..

Caractersticas:
p11

Nomograma:

PO2

pCO2

CO3II

Saturacin de O2

Exceso de base

Estado Cardiovascular:

Frecuencia Cardiaca (FC)

Frecuencia Respiratoria (FR)
Temperatura (T)

Pulso (P)

Frecuencia:
Ritmo:
Intensidad:
Tensin:
Amplitud:

Pulsos Perifricos: (Consignar smbolo y valor, segn corresponda)

Miembro Superior:
Cubital
Radial
Humeral
Relleno capilar
Edema
Vrices

Izquierdo

Derecho

Claves:
Pulsos perifricos: + (presente); - (ausente)
Edemas: +; -

Miembro Inferior:
Femoral
Poplteo
Pedio
Tibial posterior
Relleno capilar
Edema
Vrices

Izquierdo

Derecho

Cabeza y cuello
Carotdeo
Temporal
Central
Apical
Apico Radial

Relleno capilar: II (normal); I (lento)

Varices: +; -

Tensin Arterial (T/A)

Miembro Superior
Izquierdo
Derecho

Miembro Inferior
Izquierdo
Derecho

Acostado
Sentado
Parado

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /3
1 Patrn Percepcin Control de la Salud:
Aspecto General (vestido/arreglo personal)
Adecuado
Exagerado
Descuidado
Meticuloso
Extravagante
Otros (especificar):
..
Enfermedad Terminal: Si:
Conoce su diagnstico?
...........................................................
No:
Conoce su pronstico?

Qu piensa de su enfermedad?
.
.
Sistema de Apoyo
Familia

Amigos
..
Profesionales:
..
Otros:
..
Hbitos:
Tabaquismo
Alcoholismo
Cafena
Otros

Epatas del Proceso de Duelo

Negacin
..
Desorganizacin
..
Enojo
..
Culpa
..
Aceptacin
..

Edad de inicio

Dosis diaria / Semanal

.
.
.
.
.
.
.
.
.

Actualmente
..
..
..
..
..
..
..
..
..

2 Patrn Nutricional - Metablico:

Talla Actual:.
Peso Actual:.
Ha pedido peso antes del ingreso hospitalario?: .
Peso al Ingreso:
..
Hbitos dietticas:.
Apetito: Normal
Aumentado
Disminuido
Perdido
..
Alimentos no tolerados:.
Preferencias alimentrias:
Nauseas / Vomito (espontneos /provocados):
Alergias alimentrias:.
Dificultad para tragar (disfagia)
Ninguna
Slidos
Lquidos
Ingesta de lquidos (cantidad y tipo):..
Hbitos opiniones e historia familiar respecto a la comida:
..
Alteraciones cualitativas de la ingesta (especificar):
..
Otras alteraciones de inters:..

Dieta Actual:
Libre
Para cardaco:
Para Diabtico:
Para Hipertenso:
Para Heptico:
Para Renal:
Otra:

Encas:
Boca:
Lengua:

Piezas Dentales:
Completa
Incompleta
Prtesis

Comprende el porqu de la dieta?:..

..
..
Acepta la comida de la institucin?..
..
..
Cul?:.
Dentro de lmites normales
Blancas

Rojas
Sangrantes

Limpia
Saburral

Lesiones

..
..

Alimentacin por SNG

Cantidad:..
Caloras:.
Frecuencia:..

Alimentacin Parenteral:
Calidad:.
Caloras:
Cantidad:.

..

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /4
Cada cuanto?:
Hbitos higinicos:
Necesita
De que tipo?....................................................................................................................
Si:
ayuda?

No:
Piel:
Color:
Temperatura:
Turgencia

rosada
caliente
flexible

plida
seca
firme

oscura
fra
frgil

ciantica
hmeda
deshidratada

..
ictrica

Historia de problemas de piel / cicatrizacin:

Exantema
Ppulas
Mculas
Ninguno
Cicatrizacin anormal
Seca
Grasosa
Hmeda
Otras:.
Observaciones:.
..
..
3 Patrn de Eliminacin:

Vesical:

Intestinal:

Cutnea
(Sudoracin)

Cantidad:
Disuria:
Caractersticas:.
Hematuria:
Frecuencia:
Incontinencia:
Hora de la ltima miccin:..
Nicturia:
Cultivos:..
Retencin:

Urgencia
..
miccional
Sonda Vesical:
Si:
Desde cundo?
.
No:
Shapoo:
Si:
Desde cundo?
.
No:
Incontinencia:
Si:
Cundo? Frecuencia? .
...
No:
Desde cundo? / Frecuencia? / Droga..
Uso de Diurticos
Si:
....
No:
Frecuencia:
Consistencia:..
Fecha de la ltima defecacin:.
Estreimiento:
Diarrea:..
Patrn personal de eliminacin:...
Normal
Problemas con el olor

Profusa
Si
No

Uso de Auxiliares:
No:
Dietticos:
Enemas:
Laxantes:
Paales:

Escasa
Cmo lo resuelve?

Observaciones:.
..
..
4 Patrn de Actividad y Ejercicio:
Claves: S (Solo) A (Ayuda) I (Impedido)
Actividades Cotidianas
Hasta el
ingreso
Alimentacin / Bebida
Aseo
Deambulacin
Eliminacin
Vestido /arreglo
Cocinar
Arreglo del Hogar

Actualmente

Motivo de la limitacin:.
..
Especificar: .
Tipo y Frecuencia del aseo: .
Ayuda que precisa: .
Hbitos:
Ayuda que precisa: .
Mano dominante:..

Estado de Movilidad
Marcha
Movilidad en la cama
Estable:.
Traslado en silla de ruedas
Inestable:
.
Deambulacin
Posicin que adopta en la Deambulacin:
...

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /5
Lesiones corporales (Especificar):.

Equipo Auxiliar:

Ninguno
Muletas
Silla / retrete
Andador

Nivel de Formacin:

Trabaja?

Jubilado?

Bastn
Frula / Aparato ortopdico
Silla de rueda
Otros:.

Primario
Secundario
Terciario/Universitario
Actualmente
Si
Estudia?
No

C = Completo
I = Incompleto
Ttulo: .
Horario: .

No:
Si:

Por qu?...........................................................................
Dnde?.............................................................................

No:
Si:

Grado de satisfaccin del trabajo:

Horario:..
Alta:
Mediana:
Baja:

Cree que tendr problemas con los estudios/ trabajo por la hospitalizacin?:.

Despus del alta se podr costear:

Medicamentos?:
Atencin Mdica?:..
Actividad recreativa antes de la internacin:

Recreacin durante la internacin: ..

.
5 Patrn Cognitivo - Perceptual:
Orientacin:
Lugar donde se encuentra
Domicilio propio
Ciudad Pas
Da Mes Ao
Estacin
Personas Significativas:
.
Nivel de Conciencia:
Alerta
Letrgico
Obnubilado
Estuporoso
Semicomatoso
Comatoso
Estado Neurosensorial:
Pupilas:
Isocoricas
Anisocoricas

Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Profesin

Relacin:
..

Conducta
Demandante
Inquieto
Hipo activo
Cooperador
Cuestionador
Otro:.

Reaccin a la luz
Derecha
Izquierda

Habla
Clara
Confusa
Afsica
No verbal
Escrita
Gestual

Sensorio
Audicin
Gusto
Olfato
Tacto
Visin
Vrtigo

Ubicacin
Tiempo
Espacio
Persona

Claves:
Sin problemas
Dficit
Ayuda

Si
No

S
D
A

..
..

Dolor:
Si:
No:
Aparicin:

Localizacin:
..
Intensidad:
Caractersticas:
.
Irradiacin:
Factores que lo agravan:
Factores que lo calman:

Percepcin del dolor:

Memoria e inteligencia:

Interna

Externa

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /6
Memoria inmediata reciente:
Memoria remota:.
Descripcin de la posible alteracin:..

Retrasos intelectuales (describir): .

Tipo de ayuda que requiere:.

Organizacin pensamiento lenguaje:

Si
Descripcin de la alteracin (si la hubiera): ..
Coherente
No
..
Organizado
Si
..
No
..
Delirante:
Si
..
No
..
Expresin del lenguaje
Cantidad:
normal
abundante
escaso
Tono y modulacin:
tranquilo
nervioso
hostil
Velocidad:
normal
rpido
lento
paroxstico
Volumen:
normal
alto
bajo
Otra alteracin:.

Observaciones:..
.
.
6 Patrn de Reposo y Sueo:
Descanso adecuado

Si:
No:

Factores que afectan el reposo: .

Almohadas:
Necesidad de :
Medicamentos:
Cul?
Otros:.
Cmo se relaja o distensiona?:..
.
Horas de sueo:
Diurno
Nocturno
Antes del ingreso:
.
Actualmente:
.
Problemas:
Ninguno
Despierta temprano
Insomnio
Pesadillas
Observaciones:
.
7 Patrn de Autoimagen y Autoconcepto:
Reactividad Emocional:
Adecuada al contexto

Pobreza de sentimientos

Expansin afectiva

Agradable

Desagradable

Confusa

Equivocada

Tonalidad Afectiva:
Percepcin imagen corporal:
Ajustada a la realidad
Actitud frente a su cuerpo:
Aceptacin
Otras:
Auto descripcin de si mismo:
Ajustada a la realidad
Otras (especificar):

Rechazo
Ira
.

Sobre valoracin
Exageracin (errores y
(capacidades y logros)
desgracias/infravaloracin, xito)
.

Auto evaluacin general y competencia personal:

Positiva
Sentimientos respecto a auto evaluacin personal:
Ansiedad
Culpabilidad
Euforia

Negativa

Indiferente

Impotencia
Inferioridad
Inutilidad

Tristeza
Otra: .
..

Ideas de suicidio (describir plan, si es mencionado): ..

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /7
.
..
Comportamiento adoptado para afrontar / compensar los sentimientos):
.
..
Percepcin de exigencias o presiones:
Origen (personas, ideas, sensaciones):
mbito/ Lugar:
Otras alteraciones o datos de inters: .

..
8 Patrn de Rol - Relaciones:
Nivel de independencia de la persona:
Fsica
Total
Parcial
Econmica
Total
Parcial
Psicosocial
Total
Parcial

Motivos y ayuda requerida:

Motivos y ayuda requerida:
Motivos y ayuda requerida:

Estructura y roles familiares:

..
Personas con las que convive:.

Rol/Responsabilidad dentro del ncleo familiar:..

..
Percepcin sobre el rol /responsabilidades:
Satisfactorio
Insatisfactorio

Por qu?:.
..

Relaciones Familiares:
Sin problemas de
Inters

Problemas por
enfermedad

Otros (especificar):
..

Percepcin de la relacin:
Satisfactoria

Insatisfactoria

Por qu?:.
..

Otros sentimientos respecto de dicha relacin:

Ansiedad
Impotencia
Culpabilidad
Miedo
Inferioridad
Rabia
Inutilidad
Seguridad / Tranquilidad

Superioridad
Tristeza
Otras:.
.

Reaccin de la familia a la enfermedad/ hospitalizacin/ institucin/equipo:

Ansiedad
Preocupacin
Apoyo
Tranquilidad
Culpa
Otras:
Desinters
.
Tiempo que pasa solo (Por qu?):.
..
Personas de su entorno ms significativas y principal confidente: .

Relaciones sociales
Participacin en actividades sociales o culturales?

Si
No
Si
No

Participacin en actividades ocio y tiempo libre?

Percepcin de las relaciones extra familiares:

Satisfactorio
Insatisfactorio
Situacin Profesional:
Empleado
Desempleado
Auto empleado
Empresario
Condicin escolar/laboral:
Sin problemas de

Por qu?:.

Incapacidad temporal
Incapacidad a largo plazo

Problemas que

Cules?:.
Motivos:.
Cules?:.
Motivos:.

.
.
.
.

Especificar:..

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /8
..
..

requieren
atencin

Inters

Percepcin rol/responsabilidad:
Satisfactorio
Insatisfactorio

Sistema de apoyo:
Cnyuge
Amigos
Vecinos
Ninguno

Otros (especificar):
..

Vive con la familia

Vive con amigos
Vive solo
Otros

Percepcin relaciones:
Satisfactorio

Insatisfactorio

.
.
.
.

Otros (especificar):
..

Preocupaciones familiares respecto a la hospitalizacin:

..
Otras alteraciones o datos de inters: .

..
9 Patrn de Sexualidad:
Mujer:
Regular:
Patrn
Menstrual:
Menstruacin:

Embarazo

Anlisis

Irregular:
Si:
No:

Frecuencia:..
Duracin:..
Cantidad:
Dolor:
ltima menstruacin:.

Menopausia

Si:
No:

Fecha: .
..

Cirugas

Si:
No:

..
.

Vaginales
Cesrea:
Abortos:

..

Si:
No:

Alteraciones?:
..

Si

N de Partos

No

Anticonceptivos?

Citolgico:

Si
Resultados:..
No
Por qu?:.
Otros:..
Auto examen

Examen de
Mamas

Examen profesional:
RX:
Ciruga mamaria

Identidad sexual:
Identidad de gnero:

Heterosexual
Mujer

Si
No
Si
No
Si
No
Si
No

Resultado:.
Por qu?..
Resultado:.
Por qu?..
Resultado:.
Por qu?..
Resultado:.
..

Homosexual
Varn

Bisexual

Otro:

Problemas sexuales relacionados con enfermedad:.

..
Conductas de riesgo (especificar):.
..
Observaciones:.
..
Varn:
Tiene Hijos?

Auto examen testicular mensual?

Tiene problemas de prstata? .
Posee secreciones /hemorragias/ lesiones peneales? .
Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /9
Recibe atencin Mdica? ..
Identidad sexual:
Identidad de gnero:

Heterosexual
Varn

Homosexual
Mujer

Bisexual

Otro:

Problemas sexuales relacionados con enfermedad:.

..
Conductas de riesgo (especificar):.
..
Observaciones:.
..
10 Patrn de Afrontamiento Tolerancia al estrs:
Estado de tensin/ansiedad:
Controlado
Prdidas / cambios
importantes en el ltimo ao?

Posibles factores relacionados:

Ideas/Pensamientos
Miedos/fobias
Problemas laborales
Traumatismos previos
Otros acontecimientos

Si
No

Generalizado
Temporal
..
..

.
Especificar:.
.
.
Especificar:.
.

Percepcin de control de la situacin:

Alto
Medio
Sentimientos asociados:
Alegra / Felicidad
Depresin
Desesperanza
Frustracin

Bajo

Impotencia
Miedo
Rabia
Seguridad / Tranquilidad

Nulo

Superioridad
Tristeza
Otras:.
.

Grado de incapacitacin personal / familiar/ laboral / social:

Leve
Moderado
Alto
Sistemas de soporte o apoyo (especificar) ...
..
Respuestas/estrategias habituales de adaptacin/control:.

Somatizaciones:
Inhibicin:
Agitacin
Agresin
Drogas /Alcohol / Tabaco / Ingesta de alimentos (Especificar):
..
Anlisis del problema:
Compartirlo:
Comentarlo..
Otras (especificar): .

Efectividad de la/s respuesta/s o estrategia utilizada/s:

A corto plazo:
A largo plazo:.
Otras alteraciones o datos de inters (especificar):.

Temores por la hospitalizacin? .

11 Patrn de Valores y Creencias:

Valores y creencias importantes en su historia personal (especificar):...............................................................................

Valores y creencias importantes en su historia familiar (especificar cules y grado de acuerdo):

..
Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /10

Normas de su cultura o aspectos personales que desea, sean tenidos en cuenta (especificar):
..
..
Religin:
Catlica
Protestante
Juda
Testigo de Jehov

Musulmn
Mahometana
Budista
Animista

Espiritista
Ateo
Otra: .
.

Deseos de realizar prcticas religiosas (especificar tipo y periodicidad):

Otros datos de inters:.

Resumen aspecto General del Paciente:

.
.
.
.
.
.
Planificacin del Alta:
Destino Postalta:

Hogar

Utilizacin de recursos de la comunidad

Atencin a domicilio / Hospicio
Atencin de da
Grupos parroquiales
Atencin sanitaria a domicilio
Medio de transporte postalta:
Coche propio / amigos
Ambulancia
Taxi
Colectivo
Sin determinar

Indeterminado

Otro:

Comida a domicilio
Grupo de apoyo comunitario
Otros:..
...

Ayuda econmica postalta prevista?

Problemas postalta respecto al cuidado previsto?
Necesita aparatos auxiliares despus del alta?

Si
No
Si
No
Si
No

Consultas:
Coordinacin del alta
Atencin sanitaria a domicilio
Servicios Sociales
Agentes Sanitarios
Otros comentarios:.

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla