INSTITUTO DE INVESTIGACIONES DR. JOSE MA.

LUIS MORA
Plaza Valentn Gmez Faras No. 12, Col. San Juan, Mixcoac
C.P. 03730. Mxico, D. F.
Tel.: 55-98-37-77 Fax: 55-63-71-62
CERTIFICADO DE SALUD
Al solicitante: Esta forma debe ser entregada a su mdico personal, a fin de que pueda proporcionar la
informacin necesaria sobre su estado de salud.
Nombre del alumno:
Direccin:
Maestra en:
Al mdico que practicar el examen: Al Instituto Mora le interesa conocer el resultado del examen
mdico general que practique al solicitante. Los resultados del examen sern confidenciales.
a) Estatura_________ Peso_________ Presin arterial_______
En los espacios siguientes srvase escribir una "N" si es normal o una "A" si es anormal y escriba
mayores detalles en "Observaciones"
Cabeza __________

Odos

__________

Cuello

_________

Nariz

___________

Recto

__________

Hernia

_________

Ojos

___________

Faringe __________

Corazn
Abdomen

Reflejos _________

___________
___________

Pulmones ___________

b) Resultado de radiografa de trax reciente: _______________________________________________

____________________________________________________________________________________
c) Anlisis de sangre: __________________________________________________________________
d) El solicitante ha sufrido alguna vez de desrdenes nerviosos o mentales?______________________
____________________________________________________________________________________
e) Considera usted que el solicitante est capacitado fsicamente para emprender estudios que implican
largas horas de trabajo y dedicacin? S__________ No______
f) Muestra el solicitante sntomas de enfermedades contagiosas, fatiga o defecto fsico?
S______

No __________

g) En su opinin las condiciones de salud mental y fsica del solicitante son:

Excelentes__________ Buenas ________ Regulares ______

Malas _____________

Observaciones: Describa cualquier anormalidad notada en alguno de los aspectos anteriores o cualquier otro
comentario que estime pertinente. Si es necesario escriba a la vuelta de esta hoja o use hojas
adicionales.

Nombre y ttulo del mdico ___________________________________ Firma ___________________

Direccin____________________________________________________________________________
Lugar y fecha del examen ____________________________ Cdula Profesional No. ____________