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Robert Caste

LA GESrnON DE LOS RIESGOS


Elementos Crticos EDITORLVL ANAGRAMA

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La gestin de los riesgos

Robert Castel

La gestin de los riesgos


De la anti-psiquiatra al post-anlisis

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EDITORIAL ANAGRAMA
BARCELONA

Ttulo de la edicin original: La gestin des risques. De l'anti-psychiatrie l'aprs-psychanalyse Les Editions de Minuit Pars, 1981

Traduccin: Nuria Prez de Lata

Portada: Julio Vivas

EDITORIAL ANAGRAMA, 1984 Calle de la Cruz, 44 Barcelona - 34 ISBN 84-339-1423-5 Depsito Legal: B. 3855 - 1984 Printed in Spain Diagrafic, S. A., Constitucio, 19, Barcelona - 14

a Franco Basaglic vivo por lo que nos ense: que la utopa, es decir el pensamiento generoso y desinteresado, incide sobr la realidad si se pone en ello suficiente empeo, hasta las ltimas consecuencias.

Tanto si es inversa como directamente propoi clonal, de causa a efecto, interhumana, econmica, incestuosa o diplomtica, la relacin, nacida de las carencias del positivismo al que hubiera debido llevar al fracaso, se encuentra actualmente en el seno de todas las reformas tecnocrticas, dotndolas de una carga revolucionaria alimentada desde hace largo tiempo: el seor Lip puede por fin responderle al seor Freud, el saln de la seora Verdurn ha engendrado las comisiones paritarias. Octavilla del Comit d'Action Sant, difundida en septiembre de 1968

PRESENTACIN

En el transcurso de los diez ltimos aos, un cierto tipo de crtica de la medicina mental, ridicula y esquemticamente etiquetada de antipsiquiatra, ha irrumpido bruscamente en el campo intelectual, ha parecido imponerse, y en la actualidad se ha visto, a su vez criticada. Paralelamente, se han desarrollado nuevas formas de anlisis de las instituciones y del poder, a las que, tambin aproximativamente, podemos encasillar bajo el rtulo de problemtica del control social y que parecen igualmente agotarse. Primera cuestin: Cmo se ha trabado esa inesperada conexin entre crticos sectoriales de prcticas a menudo marginales y unos proyectos estratgicos que han marcado el perodo contemporneo? Hace tan slo quince aos, los problemas planteados por la enfermedad mental quedaban circunscritos a un dominio mal conocido por el pblico en tanto que motivo de situaciones de excepcin y tema.de especialistas. Sin embargo, se desencadenaron un conjunto de luchas prcticas y tambin simblicas respecto de la rehabilitacin de la locura, a travs de las cuales la utopa de una liberacin completa del sujeto se enfrentaba a las limitaciones de la organizacin social consideradas como arbitrarias, irracionales y alienantes. Por qu vas una problemtica profesional, por lo dems prosaica, encontr un imaginario poltico sobredeterminado ? Segunda cuestin: Por qu el resorte que animaba tales in-

tontos se encuentra hoy en da sin fuerzas, cuando no agotado? El decenio que acaba de transcurrir estuvo marcado por la conjuncin del psicologismo y el politicismo En los aos inmediatamente posteriores a 1968, muchos pensaron que un proyecto de exploracin radical del sujeto se corresponda con una poltica igualmente radical y que no haca ninguna falta elegir entre revolucin social y revolucin personal: la liberacin del sujeto y la liberacin de las masas eran una misma lucha, a decir verdad, la nica lucha verdaderamente revolucionaria. Esta posicin supona una crtica de la vieja poltica como escecenario separado con sus profesionales, sus instituciones y sus organizaciones. Frente a las estrategias globales animadas por las burocracias polticas y sindicales haba que definir, se deca, objetivos limitados basados en la carga de una implicacin personal directa. Es lo que en determinado momento se llam las luchas sectoriales, que llevaron el enfrentamiento poltico a nuevos sectores institucionales hospitales, crceles, instituciones pedaggicas... en donde se denunciaba sobre todo la coercin de la jerarqua incluso all donde la explotacin econmica no se haca evidente. A este primer desplazamiento pronto le sucedi un segundo, por proyeccin sobre el sujeto mismo de la estrategia de liberacin: lucha contra las alienaciones cotidianas, las coerciones difusas, lucha de las minoras sexuales, feminismo... El cuerpo era el ltimo escenario en donde se acorralaba la represin y se hacan salir las huellas del poder. Redefiniendo de este modo la poltica, se olvid quiz preguntarse si no se estaba agotando progresivamente el concepto. Si todo es poltico, quiz en ltima instancia nada lo sea, salvo una poltica del sujeto, versin a la moda de las viejas lunas del apoliticismo psicolgico. En cualquier caso, muchos han experimentado la sensacin de que una vez liberada la subjetividad se encontraban sin referencias: potencial psicolgico que no tiene ms objetivo que su propia cultura, narcisismo colectivo en el que nuevas generaciones de Amiel se acarician perpetuamente la espalda. La imagen est inspirada en Sartre, quien, hace ya tiempo, denunciaba en la vieja introspeccin la tentacin de profundizar 8

hasta el infinito en uno mismo para atravesar el espejo en el que se pierde la subjetividad a travs de la multiplicidad de sus reflejos. Ciertamente, en la actualidad se trata ms de alcanzar una plusvala de goce o de eficiencia que una suma de conocimientos de las propias profundidades. Podemos incluso disponer de tcnicas cientficas para conducir los ejercicios y contratar a nuevos profesionales para dirigirlos. Sin embargo, desde el divn a las tecnologas importadas de Estados Unidos o de la India Gestalt-terapia, anlisis transaccional, rolfing o yoga hemos inventado algo ms que dispositivos ms refinados para explorar y transformar el nico terreno con el que valdra la pena hacerlo, el psiquismo consciente o inconsciente? Exista una necesidad en esta mutacin que introduce a los aspectos ms contemporneos de nuestra modernidad? O bien en un determinado momento el proceso de liberacin derrap? Y, en este caso, cundo, dnde y por qu? Quiz empieza a hacerse posible hoy el dar una cierta inteligibilidad o al menos una nueva legibilidad a este haz de acontecimientos que ltimamente nos ha atravesado. Quiz podamos ya tomar una cierta distancia respecto de la representacin que una poca se hace de s misma para obligarla a desvelar algunos de sus secretos. Para ello intentar jalonar un recorrido que, en una docena de aos, nos conduce de la crtica de la institucin totalitaria a la del totalitarismo psicolgico. Se trata de aislar las condiciones de una mutacin contempornea de las tcnicas mdico-psicolgicas para terminar con una primera evaluacin de lo que, en el conjunto de nuestra cultura, empieza a ser transformado por la hegemona de lo que yo llamara las tecno-psicologas. Pero semejante tentativa supone un presupuesto: dejar de proyectar sobre el presente y el porvenir el sistema de representaciones que, en este terreno, domin los aos setenta.

Hasta estos ltimos aos la psiquiatra clsica pareca estar a punto de conseguir su aggiornamento, lo cual implicaba tanto una transformacin profunda de sus condiciones de ejercicio como la 9

continuidad de su tradicin secular. Transformacin profunda porque se esforzaba en romper con la vieja solucin segregativa para intervenir directamente en la comunidad. Pero continuidad tambin de su proyecto, porque sus nuevas modalidades de intervencin continuaban apuntando a un objeto especfico, la enfermedad mental, a travs de instituciones especficas, aunque distribuidas sobre todo el tejido social. Conservaba tambin la pretensin de una responsabilizacin total de las poblaciones que asuma: desde la prevencin a los intentos de resocializacin, pasando por la fase propiamente teraputica, renovaba las condiciones de una asistencia constante y continuada que se haba realizado, aunque de una forma fracasada, con el encierro manicomial. Por ltimo, la medicina mental moderna conservaba la vocacin de servicio pblico de la psiquiatra clsica. Sus reformadores haban defendido con ahnco esta concepcin de un servicio nacional, impulsado y financiado por la administracin central, y el Estado pareca darles la razn. En Francia la poltica de sector y en Estados Unidos la implantacin de centros de salud mental en la comunidad (Community Mental Health Centers), una y otra pensadas inicialmente por los profesionales reformadores y luego aceptadas por las administraciones modernistas se convierten en los aos sesenta en la nueva poltica oficial de la salud mental que hay que promover y generalizar. Paralelamente, la relacin psicoanaitica continuaba producindose como paradigma de un tipo de prctica completamente diferente, libre de las limitaciones poltico-administrativas en las que la psiquiatra corra el peligro de atascarse. Pretenda proponer un enfoque sui generis para una exploracin desinteresada de la problemtica del sujeto. Sin lugar a dudas, este ideal de una relacin que escapaba a las cargas sociales estaba constantemente amenazado por el peligro de verse recuperado por unos intereses profesionales, administrativos, polticos y comerciales. Sin duda, tambin esta representacin se mostraba poco compatible con el papel efectivo que el psicoanlisis haba empezado a jugar desde haca varios aos en la transformacin de las instituciones y de las tcnicas psiquitricas. Pero, para la mayora de sus adeptos, 10

seguidos en ello por la comunidad intelectual en su mayor parte, estas peripecias no comprometan realmente su destino. Les segua pareciendo posible volver a la pureza del mensaje y al rigor de la tcnica analtica (el famoso retorno a Freud) para reencontrar las condiciones de una aproximacin a la subjetividad incomparable a cualquier intento reparador o manipulador. De este modo, a partir de los aos sesenta, el porvenir parece dominado por la presencia simultnea en el campo mdico-psicolgico de estos dos dispositivos de vocacin hegemnica: una psiquiatra pblica cuya insercin comunitaria va a imponerse progresivamente, permitindole el maridaje con su siglo; un psicoanlisis que representa un modelo insuperable de aproximacin a la problemtica del sujeto. Porvenir abierto sin lugar a dudas, pues se trata de dispositivos en vas de implantacin y que no han realizado todava ntegramente sus promesas; pero, porvenir sin embargo delimitado a partir de la proyeccin de estas dos lneas de fuerza. Es fcilmente demostrable que existi un consenso genera! sobre el dominio de dicho modelo hasta la mitad de los aos setenta tanto entre los que lo practicaban con entusiasmo como entre los que lo denunciaban. Especialmente el movimiento de crtica de la medicina mental ha visto en la reconversin del dispositivo psiquitrico una de las vas reales de difusin en la comunidad de los controles del Estado; al mismo tiempo, al aceptar la mayora de las veces las pretensiones de extraterritorialidad social V de neutralidad poltica del psicoanlisis, ste se ha dispensado de la reflexin sobre el desarrollo de nuevas regulaciones que no pasaban ya por el acrecentamiento de la empresa del aparato de Estado.

Esta es la coyuntura que hay que considerar en este momento. Un examen ms puntilloso de la transformacin de las prcticas evidenciar un hiato entre lo que se constataba o se denunciaba y lo que definitivamente se difundi bajo la etiqueta de la medicina mental y sus formaciones derivadas. Simplificando mucho, a principios de los aos setenta, se desarrolla sistemticamente una crti11

ca de la medicina mental en tanto que reproduce la herencia manicomial y cumple una parte de las tareas del aparato de Estado. Esta fecha, paradjicamente, seala tambin el inicio de una reorganizacin de las prcticas mdico-psicolgicas por la que se liberan de esta complicidad directa y se banalizan en el marco de una amplia gama de intervenciones diversificadas (trabajo social, exmenes periciales, accin sanitaria, gestin de las poblaciones con nivel de riesgo, e incluso terapia para los normales), cuya complejidad de funciones no se pone en evidencia revelando tan slo su carcter coercitivo, segregativo y represivo. Se comprende mejor as que la mayora de las crticas (excepto aquellas que osaron incluso atacar al psicoanlisis, que no por casualidad iueron particularmente mal recibidas) erraran los objetivos ms nnovadores del dispositivo que se estaba preparando. Es ms, en lombre de la lucha contra la represin, la crtica de las funciones ms manifiestas de la medicina mental ha funcionado a menudo como crtica de sus formaciones arcaicas, asegurando la promocin de las nuevas tcnicas y de las nuevas instituciones que iban a traer la modernizacin del sistema. Hoy en da empieza a pensarse como posible que la medicina mental est perdiendo la especifidad que haba conquistado y defendido a travs de una historia secular. Es tambin evidente, o lo ser cada vez ms, que el psicoanlisis no podr reivindicar por ms tiempo la posicin de originalidad absoluta e insuperable en el seno de una batera de nuevas tcnicas psicolgicas a las que l ha servido, en parte, de rampa de lanzamiento. Pero, restablecer estos datos no consiste tan slo en rectificar un poco la historia. Lo que se produce es un verdadero decantamiento. Bajo los ruidosos debates que ocupaban el primer plano durante una docena de aos, iban tomando posiciones nuevas tecnologas. Se dibujaba una mutacin. Hoy sale a la luz del da. Arrastradas por un mismo movimiento de fondo, la psiquiatra y el psicoanlisis entran en crisis, su hegemona se descompone, y su aportacin se banaliza en el seno de una nueva configuracin que han dejado de dominar. Esta red diversificada de actividades periciales, de evaluacio12

nes, de asignaciones y de distribucin de las poblaciones que representa una nueva forma de gestin de lo social, est todava por describir. Asistimos a la aparicin de estrategias inditas de tratamiento de los problemas sociales a partir de la gestin de las particularidades del individuo. En un extremo de este abanico encontraremos la administracin autoritaria, an directamente orquestada por el Estado, de poblaciones con nivel de riesgo a partir del establecimiento de un perfil que ordena para ellas los trmites sociales que se vern obligadas a realizar. Es la gestin de los riesgos sociales. En el otro polo aparecen innovaciones de carcter casi ldico: ejercicios de intensificacin del potencial humano, tcnicas de desarrollo del capital relacional, produccin de una cultura psicolgica de masas que unos insaciables consumidores ingurgitan como sucedneos de formas de sociabilidad perdidas. Se trata de la gestin de las fragilidades individuales. Habr que demostrar que hay en ello un abanico de posibilidades articuladas en funcin de los tipos de poblaciones que tocan y volver a situar como intermediarios y relevos las antiguas posiciones hegemnicas, psiquiatra y psicoanlisis, actualmente destronadas. Veamos el movimiento de este texto. En primer lugar, reconstituir, a partir de la cronologa reciente, esta especie de camino falso en el que se han visto los movimientos de crtica de la medicina mental y del psicoanlisis, imponindose al final de un ciclo y apuntando a un conjunto terico-prctico en el momento en que empieza a disolverse. Tomarse el tiempo de desmontar las antiguas representaciones dominantes, demostrando cules eran sus contradicciones internas y porqu no pudieron superar el desafo que la reciente coyuntura les presentaba. Slo entonces, empezar a seguir las lneas de recomposicin que actan hoy en da en el campo psico-tecnolgico en tres direcciones principales: un retorno reforzado del objetivismo mdico que vuelve a situar a la psiquiatra en el seno de la medicina general; una mutacin de las tecnologas preventivas que subordina la actividad curativa a una gestin administrativa de las poblaciones con nivel de riesgo; la promocin de un trabajo psicolgico sobre uno mismo, que hace de la movi13

lizacin del sujeto la nueva panacea para afrontar los problemas de la vida en sociedad. En resumen, volver sobre una historia cercana, no como un historiador sino arriesgndose a constituir el presente como mecanismo de intercambio entre el pasado y el futuro. Esta es, al mismo tiempo, la posibilidad de ajustar la postura crtica a las nuevas formas de dominacin. Sin lugar a dudas, siempre hay instituciones coercitivas, intervenciones directas y a menudo violentas del poder de Estado. Pero el anlisis de estos modos de coercin se ha realizado, al menos en principio. Antes que reiterarlo para aplicarlo a las novedades de la situacin actual, hay que empezar a sacar todas las consecuencias del hecho de que la coercin est lejos de constituir el nico proceso, impositivo que mantiene el consenso social, los equilibrios econmicos y las regulaciones ideolgicas. Existen sectores cada vez ms amplios de la vida social para los cuales el problema a afrontar es ms bien el de la existencia y el uso de una especie de libertad vaca, en el sentido de que no conecta para nada con los procesos de decisin reales de una vida colectiva que no produce ms que proyectos irrisorios. Existen tambin nuevas formas de gestin de los riesgos y de las poblaciones con nivel de riesgo en las cuales la conjura del peligro no se hace mediante el enfrentamiento directo o la segregacin brutal, sino por una marginacin de los individuos que pasa por la negacin de su calidad de sujeto y por la destruccin de su historia. A falta de una revaloracin de esta situacin, el desprecio de las abstracciones de la vieja poltica induce una forma sutil de psicologismo por la cual el sujeto se ha convertido en el ltimo objetivo legtimo de un proceso de transformacin completamente banalizado que se jacta todava, no se sabe bien porqu, de las virtudes del progresismo. La desconfianza respecto de los poderes centrales, de las organizaciones estructuradas, desemboca en la apologa de la sociabilidad convivencial en la que los problemas de la vida cotidiana se autogestionen en un marco asociacionista que hace de los militantes reconvertidos los herederos 14

de las viejas damas de la beneficencia. Pero no basta con guardarse de las graciosas formas del ejercicio del poder o con refugiarse en las tierras de nadie sociales en las que uno se ve obligado a producir las propias reglas de vida para estar a cubierto de las nuevas tcnicas de instrumentalizacin colectiva. En la actualidad, la revitalizacin de una posicin crtica supone la comprensin del estado de la subjetividad liberada y de la subjetividad reconstruida por las nuevas tecnologas. Cules son los procesos que han contribuido a su aparicin? Cules son las nuevas estrategias que las orquestan y que constituyen las modalidades ms especficas de gestin de los hombres que se sitan en las sociedades capitalistas avanzadas? Esta teora est por construir. He aqu, sin embargo, algunos prolegmenos para empezar a construirla. En la versin aqu propuesta, su alcance es limitado, ya que descansa sobre la credibilidad de una demostracin que concierne nicamente a la reestructuracin del campo mdico-psicolgico. Se trata, por una parte, de una eleccin: no soy partidario de las visiones panormicas de la historia que empiezan con la Biblia en el desierto de Judea y acaban en las estepas siberianas con Soljenitszin. Sin embargo, es tambin una laguna ya que, partiendo del anlisis de las modificaciones de un dominio restringido de prcticas, slo se pueden evocar de manera alusiva las transformaciones globales de las estrategias de poder cuyos cambios sectoriales no sirven ms que a ttulo de ejemplo. Por ello propongo, a pesar de todo, algunas hiptesis para relacionar este estudio limitado con la evolucin sociopoltica general. En espera de una sistematizacin ms satisfactoria, puede resultar al menos algo urgente el prever cules pueden ser las nuevas reglas del juego antes de que los juegos se hayan establecido completamente. Aado que lo que yo reconstruyo aqu es una evolucin tendencial que se ha impuesto progresivamente en estos ltimos aos, a medida que la sociedad francesa se reestructuraba segn un plan neoliberal. Hasta qu punto puedan afectarla los recientes cambios polticos es cuestin a la t|ue es prematuro responder, pero invita ante todo a intentar el lialance de la situacin ante la cual se ve actualmente. 15

CAPITULO I MITOS Y REALIDADES DE LA MODERNIZACIN PSIQUITRICA

Aparentemente no hay nada ms espectacular que los cambios acaecidos en la situacin social de la medicina mental en los doce ltimos aos. En lugar de la casi indiferencia del pblico y del monopolio exclusivo de los profesionales para plantear las cuestiones legtimas, se han impuesto en un terreno que en otro tiempo estaba casi absolutamente dominado por categoras mdicas, enfoques antropolgicos, histricos, sociolgicos, polticos, poticos. Es por todos aceptado o mejor, en ciertos medios, requerido el hecho de que personas, que por su formacin tcnica no tendran nada que decir al respect, mantengan discursos sobre la locura. En general, se atribuye a los acontecimientos del 68 y a sus secuelas responsabilidad de este decantamiento. Pero esto slo es exacto parcialmente, a condicin de que se aada que la fascinacin ejercida por la psiquiatra y el frgil xito de la antipsiquiatra han descansado sobre un cierto nmero de cortocircuitos inesperados, que han sido fuente de otros tantos malentendidos. En el origen de stos se hallaba el gran desfase que exista entre los nuevos compromisos puestos as en escena y lo que en realidad suceda (o, mejor, no suceda) tanto en el plano de las prcticas como en el de las especulaciones propias de los medios psiquitricos propiamente dichos. Dicho de otro modo, la escisin que afect a lo imaginario poltico de la poca no fue una sola a nivel de 17

la organizacin de la profesin. Implicacin: bajo los espectaculares acontecimientos y las mesinicas esperanzas hay que descubrir las lneas de fuerza que han ido lentamente trabajando el campo mdico-psicolgico para darle su actual configuracin.

1.

GRANDEZAS Y SERVIDUMBRES CONTESTATARIAS

Contrariamente a una opinin muy extendida entre viejos combatientes que iluminan sus recuerdos sobre un fondo de olvido, en Francia no sucedieron, de hecho, cosas extraordinarias en el campo de la psiquiatra en torno a mayo del 68, al menos en el sentido de ruptura que con frecuencia se atribuye a los acontecimientos. Algunas ocupaciones de hospitales, algunas contestaciones a las formas ms caciquistas del ejercicio del poder mdico, algunas fraternizaciones incestuosas que por un cierto tiempo, muy corto, cortaron las jerarquas profesionales establecidas, muchas discusiones, reuniones, proyectos de cambio medio pensados, medio soados. Lo esencial de dicha actividad, al menos en Pars, se desarroll en el marco de discusiones y comisiones organizadas por los estudiantes de medicina para reformar la organizacin de los estudios y de la profesin. La temtica dominante qued as centrada en la exigencia de modernizar y racionalizar las condiciones de ejercicio de la psiquiatra.' El ms claro efecto de la crisis del 68 en el medio psiquitrico ha sido la facilitacin de la aceptacin de proyectos de reformas de cariz moderado, consignadas a largo plazo en la literatura psiquitrica.

1. Los nmeros de L'Information psyquiatrique publicados entre noviembre de 1968 y abril de 1969 abrieron una rbrica El movimiento de mayo, documentos mdicos y psiquitricos, que reprodujo algunos de los principales textos elaborados en la poca referidos a los proyectos de reorganizacin de la medicina mental.

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Lo imaginario de la liberacin Es decir que si con ocasin de la crisis de 1968 la psiquiatra recibi una cierta crtica, sta proceda en lo esencial del exterior y no pudo incidir en el terreno de la prctica ms que posteriormente. El cambio de la percepcin del estatus de la psiquiatra despus del 68 se debe, en efecto, al hecho de que cristaliz en este campo una doble temtica mucho ms general: el desplazamiento de ciertas luchas polticas y la sobrevaloracin de la problemtica de la subjetividad. Los italianos inventaron la expresin de poltica redefinida para designar la toma de conciencia de una dimensin poltica que comprende los compromisos profesionales, marcos profesionales en otro tiempo protegidos por la supuesta neutralidad de sus funciones objetivas, e incluso ciertas esferas de la existencia privada. Ciertas prcticas se correspondieron con este cambio de sensibilidad. Estallaron confrontaciones en lugares en donde la explotacin econmica o la lucha por la repesentatividad no eran evidentes, pero en donde la distribucin de las relaciones sociales, los liderazgos, los saberes y las competencias se pusieron en tela de juicio. Fueron bruscamente replanteadas posiciones y jerarquas que parecan basadas en el conocimiento y el mrito. Segn qu categoras? Se hizo evidente que el aparato conceptual de la crtica tradicional de izquierda (en general los cuadros tericos del marxismo en sus indicaciones econmicas y polticas clsicas) estaba mal preparado para llevar adelante este tipo de anlisis. Existe un plan de apuestas estratgicas que no es ni el del enfrentamiento psicolgico (aunque ste se entremezcla constantemente) ni el de los determinismos sociales y econmicos globales (aunque ciertos intereses de clase puedan subtender las posiciones de los protagonistas). Esta problemtica ha promovido un tipo de anlisis basado en la investigacin de la distribucin de poderes internos en las instituciones y en la deteccin de las limitaciones objetivas previas al consenso superficial. Sensibilizacin que haca de la exploracin de los espacios cerrados una espe19

ci de modelo metodolgico experimentado a partir de una carga personal. En efecto, si pensamos (con razn o sin ella) que cierto nmero de apuestas esenciales han descendido de la escena de la poltica concebida como un mundo separado para estructurar la experiencia inmediata, resulta que se debe analizar y controlar su dinmica sobre el plano de una totalidad concreta, circunscrita por el espacio que el individuo recorre y saturada por su experiencia. Por esta razn, las instituciones totalitarias cuyas principales figuras son, en nuestra poca, los hospitales psiquitricos y las crceles, permiten analizar este conjunto acabado de interacciones completamente atravesado por evidentes juegos de poder. Con escenas reales pero cerradas, pobladas de seres de carne y hueso pero reducidos a vivir para toda su existencia la unilateralidad de la constriccin, estas instituciones pueden aparecer como un modelo reducido, o como buena forma en el sentido de la Gestalt, para ayudar a leer lo que sucede en la sociedad normal. Una parrilla interpretativa como la de Goffman por ejemplo, que no reduce el totalitarismo a monstruosidad incomprensible sino que lo ve tambin en la cultura de recipiente cerrado y en la exasperacin de estructuras de autoridad vigentes en numerosas instituciones,^ ha podido encontrar una experiencia vivida en ciertos espacios sociales, hospitales, crceles, organismos de trabajo y a veces incluso en fbricas en donde conflictos de orden antijerrquico se han puesto a la altura de las reivindicaciones econmicas. De ah el xito de unos anlisis que desde los aos sesenta haban empezado a preguntarse por la finalidad social de tales prcticas, pero en un contexto epistemolgico y acadmico ms que poltico. En este momento precisamente aparece una segunda lectura de La historia de la locura de Michel Foucault, donde la historia reciente de los avatares de la sinrazn cede el paso a una sensibilidad exacerbada frente al fenmeno del encierro y de 2. Ervng Goffman, Asylums, trad, franc. Asiles, Minuit, 1968. Trad, castellana. Internados, Amorrortu, 1970. 20

las potencialidades represivas que implica. Una gran parte de la obra de Foucault, as como de su audiencia prctica, proviene de esta osmosis entre investigacin terica y compromisos sociales vividos que han hecho de ciertos libros, tal como dice Giles Deleuze de los de Foucault mismo, una especie de cajas de herramientas disponibles para eventuales usuarios.^ ""^ Por otra parte, basta con enumerar las principales publicaciones, nacidas en la efervescencia de entonces, que empezaron a popularizar dichos anlisis ms all de la estricta intelligentsia universitaria: Gardes fous, Psychiatriss en lutte, Cahiers pour la folie, Champ wcial, Quel corps, Journal de l'AERLIP (Association pour rtiJe et la redaction du Livre Uanc des institutions psychiatriques), etc.: todas ellas han sido iniciativas de una minora de profesionales afectados bsicamente por la crtica de su oficio, trabajadores sociales, trabajadores de la salud mental, etc., incluso por antiguos internados de instituciones totalitarias como el grupo de informacin sobre manicomios (GIA) y el grupo de informacin sobre crceles (GIP) compuestos sobre todo y respectivamente por antiguos psiquiatrizados y presos.

Aunque el rendimiento de los anlisis de las instituciones totalitarias en general ha sido bastante elevado en el sentido de que se vean afectadas en su pundonor espiritualista de sociedad liberal, como dira Marx, y parecieron desvelar su cara vergonzosa aquellos que apuntaban ms precisamente hacia la psiquiatra, coyunturalmente se beneficiaron de una plusvala de inters. Lo que efectivamente reprima la psiquiatra era la locura misma, es decir la expresin ms alta y ms romnticamente desdichada de la subjetividad. Hay que relacionar tambin, como dos caras de un mismo fenmeno social, el inters suscitado por una crtica de la medicina mental de inspiracin epistemolgica o terica y el xito de 2 bis. Conversaciones Giles Deleuze-Michel Foucault, Les intellectuels et le pouvoir, L'Arc, n. 49. 21

la antipsiquiaira inglesa que populariz el tema del viaje de la locura: la locura es portadora de una especie de verdad misteriosa sobre la existencia constantemente reprimida por la presin social que la degrada convirtindola en enfermedad mental. En lugar de curar al loco con medios coercitivos, hay que ponerse a la escucha y cuanto ms ayudar a sus reencuentros consigo mismo, acompandole a lo largo del recorrido de la locura. En lo que al orden intelectual se refiere, no haba aparentemente nada de comn entre esta especie de romanticismo exaltado y la problemtica ms acadmica de la ruptura con la ideologa mdica. Pero el hecho de que la obra de David Cooper y la de Michel Foucault, por ejemplo, funcionaran de manera intercambiable en el seno de los mismos grupos, dice mucho respecto de lo que se puede interpretar como eclecticismo pero muestra sobre todo que el objeto de este inters no era ni el anlisis terico de un fenmeno social ni la crtica de un sector particular de la prctica mdica. A partir de este momento es cuando podemos empezar a hablar de antipsiquiatra. La antipsiquiatra como fenmeno social no ha sido tanto la crtica puntual (terica o prctica) de una actividad profesional particular, como la sobredeterminacin del sentido de dicha actividad a partir de una temtica antiautoritaria generalizada. La crtica antipsiquitrica ha sido as punto de fijacin privilegiado de un imaginario poltico de la liberacin vivido en la poca bajo la forma de una sensibilizacin exacerbada ante la represin. La psiquiatra ha representado una figura paradigmtica del ejercicio del poder, arcaica en su estructura, rgida en SH aplicacin, coercitiva en su objetivo. Ha sido una especie de cristalizacin de las ms difusas formas de rebelin contra la autoridad vividas en la familia y en otras instituciones. La psiquiatra ha funcionado como modelo porque la relacin de imposicin que ella practica implica, al menos en sus formas tradicionales de ejercicio, un desnivel absoluto entre el que acta y el que padece. Permita la lectura de la gratuidad y de lo arbitrario que puede caracterizar todo ejercicio de poder desde el momento en que no 22

se inscribe en una relacin recproca. La locura, pattica y despojada, separada del mundo aunque contenga enormes posibilidades, es la que mejor ejemplifica a contrario el imperialismo brutal e impersonal de la razn establecida. Al convertirse de este modo en el principal caballo de batalla del espontaneismo, la antipsiquiatra ganaba una audiencia imprevisible, que habra sido incomprensible si se hubiese contentado con la crtica de las condiciones de ejercicio de una prctica particular como la mdica. Pero al hacer de su objetivo un modelo generalizado de poder, dicha crtica se desconectaba, a su vez, de la prctica profesional. Es significativo, por ejemplo, que el mismo trmino antipsiquiatra propuesto por David Cooper para designar una estrategia de ruptura real en el marco de la institucin psiquitrica ' haya acabado flotando en las aguas vagas de una crtica en todas direcciones. En el marco de esta generalizacin, la organizacin concreta de la medicina mental se convierte ms en un pretexto que en el objetivo principal de la antipsiquiatra. Sin llegar a hablar de la mundana derivacin que la ha convertido durante un tiempo en tema de moda para ensayistas que padecen del mal de copia, la realidad ha sido que se ha abierto un gran abismo entre un radicalismo crtico cuyas denuncias quedaban con frecuencia al margen de los compromisos de los profesionales y la efectiva reorganizacin de la prctica que paralelamente se elaboraba.

Psicoanlisis y tab Otro componente del paisaje intelectual de la poca vino a acrecentar la confusin: la pretensin de un cierto psicoanlisis de encarnar la verdad de la crtica poltica de la psiquiatra. Ms adelante (captulos II y IV) volveremos sobre las etapas de la penetracin del psicoanlisis en el medio psiquitrico e intelectual. Sobre 3. David Cooper, Psychiatric et anti-psychiatrie, trad. fr. Seuil, 1970. Hay trad, castellana. '' 23

la base de estas implantaciones previas, hacia 1968 se franquea un umbral cualitativo. El psicoanlisis parece entonces articular en la unidad de una teora rigurosa los dos componentes esenciales del movimiento, la sobredeterminacin de lo poltico y la sobredeterminacin de lo psicolgico, y los conduce a su punto de incandescencia: politicismo y psicoanlisis. El psicoanlisis o mejor dicho su orientacin lacaniana. En los aos cincuenta, Jacques Lacan haba tenido el acierto, al menos a los ojos de la intelectualidad de izquierdas, de dirigir una vigorosa crtica del psicoanlisis americano, denunciando sus funciones integradoras a travs de su desviacin terica en el sentido de una psicologa del yo. Posibilitaba as la sntesis psicoanlisis-poltica en la que el Partido comunista haba fracasado en el momento de la guerra fra. En su crtica de la americanizacin, de la que pareca un importante componente la integracin del psicoanlisis a la american way of lije, la poltica cultural del Partido comunista francs no supo encontrar entonces otro medio que no fuera la denuncia (obligando a los psicoanalistas del partido a realizarla) del psicoanlisis como elemento de la ideologa dominante, incluso como furriel del imperialismo.'' Este mismo Partido comunista se opona tajantemente a partir de 1968 a un izquierdismo acusado de ser una desviacin pequeoburguesa cuyo signo ms evidente era la importancia de la liberacin individual y el culto a la realizacin personal en detrimento de la lucha de clases. Revolucin proletaria o revolucin personal eran dilema para la izquierda clsica. El xito del lacanismo radic sobre todo en el hecho de que permita la solucin del dilema. La radicalidad es una e indivisible, es decir, simultneamente poltica y psicolgica. La poltica saca su beneficio: esta problemtica se inscribe en el marco de la crtica de la vieja poltica abstracta, la de los partidos y las burocracias sindicales que desarrollan sus programas a costa de la represin de la subjetividad; la nueva poltica asume, en un 4. Cf., firmado por varios psiquiatras comunistas, Autocritique: la psychanalyse idologie ractionnaire, Nouvelle critique, 7, junio 1949.
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mismo movimiento, las luchas concretas y el sujeto concreto de las luchas. Tambin la psicologa se beneficia: la accin poltica no paga ya el precio de la amputacin de las cargas subjetivas; la liberacin social y la liberacin personal forman parte de una misma trayectoria y potencializan sus efectos.^ La rentabilidad de esta postura se ha visto adems reforzada con el reflujo del movimiento. Aunque la revolucin social se vea remitida a un futuro imprevisible, al menos se puede continuar ocupando una posicin de radicalidad inexpugnable, manteniendo el empeo en un trabajo sin autoconcesiones. La ideologa psicoanaltica ha servido as de estructura de repliegue en una ideologa poltica cuando sta ha constatado el fracaso de sus esperanzas. Es un hecho ciertamente conocido que la derrota o la represin de un movimiento poltico conlleva un repliegue a la esfera de lo privado. Pero lo maravilloso del psicoanlisis es que ha permitido pensar este desplazamiento, no como un retroceso o una derrota sino como una radicalizacin que decantaba la posicin polticamente justa en el mismo momento en que perda sus sopor tes en la realidad. El combate liberador se perpetuaba en la otra escena.^ De este modo, el mtodo psicoanaltico en esencia es subver. sivo, puesto que es capaz de hacer estallar todas las comodidades, todos los conformismos. Proporciona un punto de vista y unos criterios capaces de juzgar (y descalificar) cualquier situacin, no slo de orden psicolgico sino ms en general de orden social y poltico, que no est a la altura de sus pretensiones. Si bien esta 5- Para ser completo, habra que dejar aqu un espacio a la audiencia encontrada por Reich al mismo tiempo y en medios paralelos. Sin embargo, Reich lleg a un pblico a la vez menos intelectualmente sofisticado y conectado con prcticas polticas ms que profesionales. Adems, la mayor simplicidad (que los psicoanalistas llaman simplismo) del cuerpo terico y de la tcnica reichiana permiti pronto un desplazamiento hacia formas de nuevas terapias que anuncian ya el post-psicoanlisis (ver cap. IV). 6. Para los ejemplos de poca de esa actitud de poca, ver Robert Castel, Le psychanalysme, 1.' ed., Maspero, 1973. Ediciones posteriores: UGE= 10x18, 1976, y Flammarion, Champs, 1981. Hay traduccin castellana. 25

posicin domin en un cierto momento el campo intelectual de la extrema izquierda aqu nos limitaremos a desentraar la funcin que tuvo en relacin con la cuestin psiquitrica. Aliment la dicotoma absoluta que opona la mala psiquiatra (por represiva) al buen psicoanlisis (por subversivo). Mantuvo as a una gran parte del medio profesional en la buena conciencia respecto de la inocencia poltica de la prctica psicoanaltca, acreditada con las virtudes de la neutralidad incluso de la subversin, con la nica condicin de que se mantuviera al margen de una integracin directa al aparato de Estado. Se comprende por ello que haya sido la obra de una psicoanalista, Maud Mannoni, la que ms haya contribuido a la difusin en Francia de los temas de la antipsiquiatra. El argumento central del libro es, sin embargo, frgil. Descansa sobre la oposicin maniquea entre una posicin psicoanaltca pura y justa y una psiquiatra cmplice de la administracin para poner en marcha una poltica represiva de la asistencia (el psicoanalista por su parte corre el riesgo de convertirse en superpsiquiatra traidor a la causa psicoanaltca a partir del momento en que ingresa en un servicio pblico.' En la obra que sucede a este ensayo, Maud Mannoni tiene ya una frmula que resume su problemtica; Es el psicoanlisis el que, llegado el momento, est llamado a plantear un problema poltico.* En el marco de una divisin del trabajo bastante cmoda, le ha tocado a la psiquiatra jugar el papel de mal objeto. Su organizacin la haca presa fcil de una reinterpretacin poltica de su funcin y no haba demasiadas dificultades para relacionarla (tanto su ciencia como el tipo de poder ejercido por el mdico como el carcter anacrnico de sus instituciones especiales y la vieja legislacin de 1838 que legitimaba todava su estatuto) con una funcin administrativo-poltica directamente ligada al poder de Estado y ejecutora de una accin esencialmente coercitiva. En
7. Maud Mannoni, Le psychiatre, son fou et la psychandyse, Seuil, 1970. Hay ttad. castellana. 8. Maud Mannoni, Education impossible, Seuil, 1973.

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relacin a una ideologa para la que liberacin era palabra clave, la psiquiatra representaba el chivo emisario ideal. Frente a ella, el psicoanlisis acumulaba, aparentemente, todos los rasgos positivos. En el plano del saber, el carcter altamente sofisticado de la teora psicoanaltica y la sutilidad de las categoras de su discurso contrastaban con el anacrnico enfoque de las nosografas psiquitricas; en el plano institucional, una prctica nueva, en vas de implantacin, libre de arcasmos (causa de bloqueos y disfunciones), que obstaculizan la tradicin psiquitrica... y, sobre todo el carcter privado de las formas ms visibles de su ejercicio le asegura los beneficios de la neutralidad poltica: le bastara con librarse de la tentacin de colaborar con las administraciones pblicas para perpetuar eternamente su inocencia. Puede incluso declararse subversivo puesto que se desarrolla en una tierra de nadie libre de restricciones administrativas, pedaggicas y mdicas, y no persigue otro objetivo que el de ayudar al sujeto a descubrir una verdad sobre s mismo y sobre sus relaciones con los dems. Esta imagen tiene cada vez menos que ver con el proceso real de difusin del psicoanlisis como ms adelante veremos, pero el hecho es que ha sido compartida en general no slo por el medio psicoanaltico, sino tambin por la mayora de la intelectualidad de izquierdas. Prueba" de ello es ese nmero especial de L'idiot international de 1970 que ataca a la psiquiatra manicomial y a la frmula reformista del sector (la psiquiatra comunitaria), pero que se acoge al doble patronazgo de Freud y del presidente Mao, donde el aforismo del primero, la historia del hombre es la historia de su represin, se presenta como piedra clave de la revolucin cultural del segundo.'

9. L'ldiot international, 10, sep. 1970. 27

Lmites de la antipquiatr'ta En general, el movimiento de crtica de la medicina mental ha parecido imponerse sobre la base de este doble consenso ^la psiquiatra es una forma de represin ligada al aparato de Estado y el psicoanlisis es cuando menos neutral y con frecuencia est revestido de todo el prestigio de la radicalidad contestataria, y, por otra parte, basado en una inscripcin ms mundana periodstica, literaria, terica... que propiamente profesional. Tales particularidades son reflejo de una cierta limitacin de su audiencia sin que ello signifique, sin embargo, que podamos menospreciar su impacto. La popularizacin de la temtica antipsiquitrica ha derrumbado, en primer lugar, el secreto institucional que constitua la regla secular del funcionamiento de la medicina mental. Era un hecho tradicional para la administracin central, e incluso para la justicia, el acordar una especie de crdito moral a los responsables de instituciones de un cierto tipo (el problema es prcticamente el mismo en el caso de las crceles) con el fin de que asuman al mximo la gestin de las poblaciones a ellos confiadas, sin que ello impida que se ejerza un derecho de vigilancia sobre su prctica de un modo meramente formal. Por acuerdo tcito, el mdico estaba libre de toda sospecha, actuando del mejor modo posible por el bien indisociable de sus administrados, de la administracin y de la justicia. Esta deontologa del secreto se ha derrumbado. A partir del momento en que la eventualidad de la intrusin de una mirada crtica del exterior amenaza con poner en duda la legalidad de tales prcticas, stas han tenido que cambiar. Por ejemplo, si el reflejo primero de los psiquiatras haba sido hasta ahora la facilidad de encerrar sistemticamente a los enfermos, la tendencia actual sera la inversa, la de evitar tener que intervenir autoritariamente en el proceso de internamiento. El temor a ser cogido en falta por una mirada crtica no es ajeno a dicha evolucin. En este sentido, en mayo de 1977 el Sindicato de los psiquiatras de hospitales difunda unas consignas de extrema vigilancia sobre el 28

respeto a las disposiciones legislativas y reglamentarias, en particular de las referidas al internamiento de los enfermos mentales, apoyndolas en el riesgo que se correra en caso contrario de hacer el juego a los antipsiquiatras de cualquier tendencia.'" En general, en el curso de los diez ltimos aos, la locura ha salido parcialmente de sus ghettos. Los islotes ms arcaicos de la prctica psiquitrica han quedado en su mayora erradicados. La vida de la mayora de los servicios se ha humanizado y su organizacin se ha acercado a las demandas de una cierta parte de la poblacin. Cada vez son ms los psiquiatras que dejan de identificarse con el papel tradicional de representantes de un orden indisociablemente filosfico, social, moral y mdico. Evidentemente, han pesado sobre esta evolucin transformaciones propias del medio pero tambin lo ha hecho esta presin procedente del exterior. Una nueva dimensin ha hecho su irrupcin en el medio aseptizado del profesionalismo. El hecho de que el enfermo mental sea un ser humano es una idea a la vez banal y que se enfrenta a casi dos siglos de actitudes segregacionistas, justificados en primer lugar por la experiencia manicomial pero tambin ampliamente compartidos por la opinin pblica. Incluso discutibles apologas de la locura han contribuido a romper este encierro hecho tanto de prejuicios como de tapias. Experiencias, algunas aventuradas, que negaban toda diferencia entre tratantes y tratados han hecho ver al menos que la alteridad del enfermo no era radical. Ms ampliamente una cierta toma de partido en favor del enfermo se inscribe, junto a otras tomas de partido por el preso, el indgena, el inmigrado, en una gran empresa que har estallar la unilateralidad de la razn occidental y su sentido burgus de la virtud. La antipsiquiatra ha sido a la vez el sntoma y el detonador de una sensibilidad nueva segn la cual las escisiones entre lo positivo y lo negativo, el bien y el mal, la respetabilidad y la indignidad, la razn y la locura no vienen dadas a priori ni son substancialmente irreversibles. Si tales conquistas
10. Editorial, Bulletin du Syndicat des psychiatres des hpitaux, mayo 1977, p. 3.

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pueden mantenerse y profundizarse, para el futuro historiador representarn quiz una de las raras mutaciones positivas debidas a nuestra poca ambigua; la restitucin de una dimensin humana a ciertas categoras de excluidos. La transformacin ms decisiva realizada en estos ltimos diez aos en el campo de la medicina mental ha sido sin duda un cierto retroceso de lo que se podra llamar el racismo antiloco, una de las formas ms profundamente enraizadas en la negacin de la diferencia. Aunque su nica contribucin hubiera sido la de este cambio ello bastara para acreditar al movimiento antipsiquitrico, los que en l participaron o a l fueron asimilados no tendrn que lamentar nunca haber puesto en ello su esfuerzo. Y en la medida en que este tipo de conquistas es siempre frgil, provisional y amenazado, en que amplios sectores de opinin alimentan todava el antiguo rechazo de la locura y en la medida, en fin, en que todos los racismos se dan ocuhamente ia mano en la gran comunin de los excluyentes, valdr todava la pena consagrarles en el futuro algn esfuerzo.

Pero sobre el plano de la restructuracin o de la desestructuracin del medio profesional, los resultados se han mostrado ms decepcionantes. La esperanza mantenida en determinado momento de constituir un conjunto coherente de prcticas alternativas libres del monopolio de los tcnicos y apoyadas en formas colectivas y populares de responsabilizacin de los problemas mentales apuntaba demasiado lejos," Los que en su paradgica coherencia apoyaron la ideologa antipsiquitrica se vieron con frecuencia empujados hacia una especie de huida hacia adelante. Muchos abandonaron la profesin, a veces despus de haber intentado experiencias arriesgadas y difciles, pero casi todas efmeras. Otros han retornado a su insatisfaccin y a su mala conciencia. Los profesionales crticos en el ejercicio de su profesin no en11. Ver Colectivo internacional, Rseau Alternative a la psychiatric, UGE 10x18, 1977. 30

centraron en el movimiento contestatario las armas precisas que hubieran podido utilizar para ayudarles a transformar la situacin sobre el terreno. Varias son las causas de todo ello, unas internas, otras externas al movimiento. La lucha contra el monopolio de los profesionales supona alianzas con fuerzas sociales exteriores. Estas no se encontraron, sin duda porque no supieron buscarse pero sin duda tambin porque los partidos polticos y los sindicatos no manifestaron en general ms que indiferencia respecto a unas posiciones que, tericamente, habran debido inscribirse en el marco de sus reivindicaciones sociales y autogestionarias. El movimiento crtico no ha sabido tampoco convencer de su capacidad para proponer tcnicas alternativas, es decir capaces, superando la contestacin abstracta del tecnicismo de los profesionales, de proveer los instrumentos necesarios para actuar concretamente sobre las dimensiones sociales y polticas de la enfermedad mental. Sin embargo, tales lmites se deben sobre todo al hecho de que el terreno estaba ya ocupado por otros modelos y otras tcnicas que se haca difcil atacar de frente. Contrariamente a lo que sucedi en Italia, por ejemplo, en donde un vigoroso movimiento crtico se opuso a un sistema psiquitrico globalmente arcaico y acab por reducirlo,'^ en Francia los esfuerzos de los profesionales progresistas se movilizaron esencialmente para organizar dispositivos institucionales ms sofisticados como el sector o las nuevas tcnicas en general inspiradas en el psicoanlisis. Esto contribuy a desacreditar por ingenuas o reductoras las alternativas que no encajaban con las exigencias del tecnicismo modernista en vas de implantacin. El hecho de que los profesionales, en su mayora, 12. Este movimiento iniciado a principios de los aos sesenta en Gorizia, en torno a Franco Basaglia, permaneci durante mucho tiempo marginal y minoritario. Sin embargo, supo implantarse poco a poco como fuerza social importante asocindose a corrientes polticas y sindicales. En 1978, en gran medida gracias a la influencia de este movimiento convertido en Psichiatria Democrtica, el Parlamento italiano vot la ley 180 que programa la supresin de los hospitales psiquitricos y prev la integracin de la psiquiatra en una reorganizacin territorial de los servicios sanitarios. 31

permanecieran relativamente alrgicos a la contestacin sociopoltica, se debe a que ellos posean su propio programa de reforma. El movimiento de crtica fue rechazado bien hacia acciones calificadas de irresponsables porque no podan revestirse de sabias racionalizaciones o bien hacia la denuncia de las prcticas ms arcaicas y ms arbitrarias de la organizacin oficial: la ley de 1838, la violencia de la institucin totahtaria, la arbitrariedad de las clasificaciones psiquitricas, la confluencia de funciones administrativas y mdicas en el ejercicio de la psiquiatra, la tentacin de reducir a enfermedad toda desviacin social, etc. En resumen, cuanto ms radical pretenda ser dicha crtica, ms se limitaba a la contestacin de las formas ms manifiestas de la opresin psiquitrica; cuanto ms poltica se pretenda, ms obligada se vea a insistir en la naturaleza directamente poltica de su objetivo, a saber las relaciones de la medicina mental con el aparato de Estado; cada vez ms se instalaba, a su vez, en la denuncia de una represin que se sobreentenda dependiente directamente del poder. Lo que hay que reconsiderar ahora es precisamente esta fijacin de la crtica sobre el modelo de una especie de Estado-Leviatn, unas veces dirigida al campo de la medicina mental, otras manipulndolo bajo mano. Si es cierto que el perodo post-sesenta y ocho ha sido marcado sobre todo por un encuentro entre una crtica de los aspectos ms tradicionales de la organizacin de la medicina mental y la problemtica poltico-moral de las luchas antirrepresivas, se comprende que dicha contestacin haya sido especialmente eficaz contra las caractersticas ms inconfesables de dicha organizacin, las ms vergonzosas en relacin a un proyecto de modernizacin de la profesin misma. En ltima instancia, un espritu cnico podra llegar a pretender que una crtica que se deca radical contribuy a imponer sobre la base de una accin militante, es decir bienintencionada, el mismo tipo de realizaciones que hubiera hecho prevalecer la tendencia reformista sobre la base de un trabajo oficialmente reconocido y regularmente remunerado. En cualquier caso es un hecho que el objetivo se
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defini con miras demasiado estrechas respecto del conjunto de procesos de transformacin que actu en este campo en el curso de los diez ltimos aos. Slo nos queda restituir a los cambios internos al medio toda su amplitud y su ritmo propio.

2.

LA RESISTIBLE ASCENSIN DEL REFORMISMO

Los psiquiatras, por su parte, tienen tambin su propia hagiografa del 68, muy distinta a la de los contestatarios. El 18 de enero de 1969, Henry Ey reciba con estas palabras al ministro de educacin nacional Edgar Faure en el Hospital Psiquitrico de Soissy-sur-Seine: La reunin de hoy marca la liberacin de la psiquiatra; tiene tan slo un precedente: el del gran mpetu organizativo de 1945. (...) Ningn campo de la medicina es ms favorable al espritu de revolucin en la universidad, y ha sido usted, seor presidente y gran maestro de la Universidad, el artfice de esta revolucin psiquitrica. '^ En fechas todava ms prximas a los de los acontecimientos, Charles Brisset, secretario del sindicato de psiquiatras franceses, escribe: Debemos reconocer que el movimiento estudiantil ha permitido imponer las ideas del Livre blanc con una aceleracin de varios aros. El efecto de "ruptura" conseguido por los estudiantes ha empujado los proyectos de reforma ms all de las perspectivas previsibles hace tan slo un ao. "

La reestructuracin de la profesin Cul fue el feliz acontecimiento que se produjo en la psiquiatra? La certeza de ver por fin aplicado su propio programa de transformacin, que haba preparado laboriosamente a lo largo de veinte aos de esfuerzos y de tanteos y que se encuentra con13. Henry Ey, citado en Inter-Secteur, 15, 1969, p. 32. 14. Charles Bisset, Les vnetnents de Mai et le Livre Blanc, l'Evolution psychiatrique, III, sep, 1968, p. 549.

signado, desde antes de 1968, en el gran manifiesto del reformismo psiquitrico que es Le livre blanc de la psychiatric fran^aise}^ Efectivamente, hacia 1968 aparecen una serie de medidas que iban a garantizar el desarrollo de la especialidad sobre bases renovadas. 1. De la gran fermentacin de los espritus (se trata todava de mayo del 68) nace por fin una gran especialidad mdica: la Psiquiatra. '' De hecho, el certificado de estudios especiales de psiquiatra se cre el 30 de diciembre de 1968. En apariencia es una simple peripecia corporativista, pero para los psiquiatras se trata del fin de una larga historia conflictiva que marca el xito de una estrategia profesional y funda la psiquiatra como campo terico-prctico autnomo. La separacin con respecto a la neurologa pone por fin trmino a una situacin paradgica. Lo esencial de las prcticas de la medicina mental se desarrollaba en los hospitales psiquitricos, la formacin se produca en la prctica a travs del internado, y los psiquiatras pblicos eran nombrados en un concurso administrativo que abra una carrera de mdicos-funcionarios. Pero la nica enseanza oficial de la psiquiatra se dispensaba bajo la etiqueta de la neuropsiquiatra en las facultades de medicina (Centros Universitarios Hospitalarios desde 1958) por universitarios alejados de la prctica de los hospitales psiquitricos. El cuerpo de los neuropsiquiatras se reproduca por s mismo. Por otra parte, el prestigio de la Universidad los situaba como interlocutores privilegiados en las diversas comisiones en las que se tomaban las decisiones estratgicas para el porvenir de la profesin. Por otra parte, el hecho de que los psiquiatras del cadre " quedaran excluidos de
15. Livre blanc de la psychiatrie frangahe, t. I, 1965, t. II, 1966, t. III, 1967, Privat, Toulouse. 16. Henri Ey, La psychiatrie, une grande spcialit medcale, La Presse medcale, 44, die. 1968, p. 740. 17. Cadre es como se llamaba tradiconalmente al cuerpo de mdicos de los hospitales psiquitricos constituido en el siglo xix para poner en prctica la ley de 1838, cuyo estatuto permaneca prcticamente inalterado hasta, precisamente, 1968. 34

la actividad docente a la que se crean con derecho, les haca sentirse cada vez ms marginados por unas reformas que se decidan sin su participacin. El reconocimiento de la autonoma de la psiquiatra restableca as una cierta paridad. Permita una cierta participacin de los psiquiatras en la enseanza de su especialidad. Les situaba en posicin de interlocutores vlidos frente a los poderes pblicos en el momento de las reestructuraciones de la profesin. Sin embargo, los psiquiatras gastaron tantos esfuerzos para conseguir esta separacin, que vieron en ello una apuesta mucho ms seria que la mera competencia entre dos estrategias profesionales: la cuestin misma del estatuto de la psiquiatra y de su existencia como entidad especfica.'* Segn Henry Ey, principal :"beza de fila del movimiento de reforma, esta originalidad del hecho psiquitrico que es el gran argumento del reformismo que a todos nos inspira " pasa en primer lugar por el reconocimiento de la psiquiatra en cuanto disciplina autnoma. Efectivamente, la psiquiatra no existe si no existe la enfermedad mental (pues la psiquiatra existe como especialidad mdica) pero como enfermedad diferente (pues la psiquiatra existe como especialidad original). Esta cuestin de la naturaleza de la enfermedad mental, cuestin del objeto y de la existencia de la psiquiatra, es por otra parte un combate de doble frente ya que, como dice tambin Henry Ey, la psiquiatra, para responder a su objeto, no debe perecer ni por exceso de autonoma ni por exceso de dependencia.^ Veremos que el peligro que amenaza con diluir la psiquiatra en una especie de cultura relacional inspirada por el psicoanlisis es tan grave como el de su banalizacin mdica, y el mismo Ey tomar conciencia de ello posteriormente. Pero, por ahora, el 18. Sobre la historia y envites del conflicto psiquiatra-neuropsiquiatra, ver Colette Bee, Vers une psychiatrie normalise, histoire d'une stratgie professionnelle, 1945-1970, tesis doctoral del 3. ciclo, Pars, 1977, cicl. 19. Henri Ey, prlogo a Charles Brisset, L'avenir de la psychiatrie en France, Payot, 1972, p. 18. 20. Henri Ey, Discours d'ouverture, Livre blanc de la psychiatrie frangaise, op. cit., t. L, p. 3.

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enemigo principal sigue siendo todava el enemigo tradicional, es decir la neurologa, que acaba de ser vencido o al menos paralizado en su expansin. El mismo Edgar Faure rubric el tratado que garantiza la autodeterminacin de la psiquiatra y que puede servirle de base operacional para el desarrollo de sus potencialidades. Quiz se pueda pensar que era una ingenuidad otorgar tanto valor a un decreto del ministro de educacin nacional. Sin embargo, aunque a los ojos de los psiquiatras se tratara de la cuestin de la vida o de la muerte de la psiquiatra, este reconocimiento de su autonoma tena el mismo sentido que una serie de otras medidas casi contemporneas que parecan probar que esta gran especialidad mdica estaba imponiendo su hegemona. 2. El 3 de enero de 1968, el Parlamento haba votado una ley sobre los grandes deficientes, derogando ciertas disposiciones de la ley de 30 de junio de 1838 sobre alienados relativas a la gestin de los bienes y a los derechos civiles de los enfermos mentales. Esta ley de 1838 funcionaba desde haca ms de un siglo de una manera monoltica segn el principio del todo o nada. Haba correspondido a un estadio del desarrollo de la psiquiatra en el que ser alienado supona tener que ser internado y en el que la actividad teraputica se desarrollaba en su totalidad en un establecimiento manicomial cerrado. La ley haba sido desbordada por la aparicin de nuevas prcticas, como la apertura de servicios libres en centros hospitalarios donde las admisiones se producen por demanda al margen de la ley y por el desarrollo de actividades extrahospitalarias, igualmente sin rgimen especial. Pero la legislacin de 1838 segua siendo el ncleo rgido que frenaba las posibilidades de expansin de la medicina mental, ya que era su nica cobertura legal basada en un modelo rgidamente discriminativo. Los psiquiatras reformistas pedan con insistencia ya sea su pura y simple supresin ya sea una profunda transformacin que acabara con la tautologa alienado-internado, por una parte ruinosa para su prctica y por otra contradictoria con toda la ideologa que quera romper con las tradiciones segregacionistas. Desde 36

1945 defendan un punto de vista nuevo, surgido de los trabajos ms recientes, que acaba con la nocin de internamiento y la sustituye por un sistema de medidas de asistencia infinitamente ms ligeras, fomentando considerablemente el carcter mdico de la asistencia psiquitrica y extendiendo ciertas medidas mdicosociales matizadas a cualquier categora de trastorno mental segn su repercusin social. ^' La nueva ley de 1968 da una respuesta parcial a estas reiteradas reivindicaciones. Diferencia entre la tutela judicial y el internamiento. Algunos enfermos pueden pasar a estar bajo tutela judicial, hospitalizados o no, en servicio abierto o en servicio cerrado. A la inversa, un enfermo internado puede conservar la totalidad de sus derechos. Por otra parte, idnticas medidas pueden ser vlidas para grandes deficientes no enfermos mentales (bebedores inveterados, prdigos, etc.). La alienacin mental deja de ser esta categorizacin masiva a la vez mdica, administrativa y jurdica que anulaba unas por otras todas estas determinaciones y las resuma en un estatuto de excepcin. Ciertamente, esta reforma de 1968 se limitaba al estatuto del derecho civil del enfermo, al tiempo que la ley de 1838 segua vigente para los dems aspectos de su rgimen. Sin embargo, en ese ao 1968, iba a cumplirse casi exactamente un siglo desde que a finales del Segundo Imperio un diputado llamado Gambetta depositara el primer proyecto de reforma y de liberacin de la ley de 1838. Le siguieron otros muchos y ninguno lo consigui. Nada impeda pensar que vencer una resistencia secular constitua ya un gran xito y que se trataba de la primera etapa decisiva hacia la abolicin de esta arcaica legislacin. (En la actualidad, ciento veinte aos despus de Gambetta y un siglo y medio despus de su promulgacin, la reforma o la derogacin de la ley de 1838 sigue estando a la orden del da...) 3. El 31 de julio de 1968 sale a la luz la ley portadora de

21. Luden Bonnaf, Les journes psychiatriques. Le Mdecin jrangais, 39, 1945, p. 11.

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la reforma del estatuto de los mdicos de hospitales psiquitricos. Esta medida marca, una vez ms, la culminacin de una larga historia. Los alienistas haban sido los primeros y durante mucho tiempo los nicos mdicos (seguidos por los mdicos de sanatorios, encargados tambin de gestionar en el aislamiento una plaga social) dotados de un estatuto de funcionarios: nombrados por el ministerio, retribuidos con fondos pblicos, responsables ante la administracin. Este estatuto corresponda a las importantes funciones administrativas e incluso administrativo-polticas reconocidas a los psiquiatras del cadre en la ley de 1838. Sin embargo, el ejercicio de este poder administrativo marcaba a los psiquiatras con un estigma cada vez ms difcil de asumir a medida que reivindicaban el carcter esencialmente mdico de su prctica. En la polmica con los neurlogos y ciertos reformadores que quieren reconciliar la psiquiatra con las condiciones de ejercicio de la prctica en los hospitales ordinarios, se ven regularmente acusados de prolongar as la tradicin asistencialista de la filantropa en detrimento de la funcin tratante que, por otra parte, debe ser la nica justificacin de una psiquiatra moderna. Parece ser que, contrariamente a lo sucedido en el caso de otras reformas, de entrada no hubo unanimidad sobre este punto en el cadre. Por razones que ms adelante veremos, ste segua muy arraigado a la tradicin asistencialista. Pero la ley Debr de 1958,^ que haba dejado de lado a la psiquiatra, amenazaba con marginar seriamente a la medicina mental si sta no se integraba en la organizacin administrativa global de la medicina. El conjunto de la profesin se adhiere a la posicin expresada en las conclusiones del Livre blanc: La armonizacin de las estructuras administrativas de los hospitales psiquitricos con las de los hospitales generales, la equiparacin del estatuto de los mdicos de hospitales psiquitricos con el de los mdicos con dedicacin plena
22. La ley Debr establece el estatuto de pleno tiempo para los mdicos de hospitales as como la indisociabilidad de la prctica hospitalaria de la enseanza y de la investigacin en centros hospitalarios universitarios (CHU).

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en los hospitales generales, van en el mismo sentido progresivo hacia la integracin de la psiquiatra en la medicina. ^ Al mismo tiempo, los hospitales psiquitricos dejan de ser establecimientos departamentales situados bajo la autoridad directa de la administracin pblica para convertirse en autnomos como los dems hospitales. La nueva ley introduce tambin una jerarqua en el cadre, estableciendo dos concursos-oposicin, el assistanat para entrar en el escalafn y el psychiatricat para ser mdicojefe de servicio. Era quiz ir demasiado lejos en el sentido de integracin dentro de la medicina. El nuevo estatuto de los psiquiatras va a ser el caballo de Troya que har posible el deslizamiento de la psiquiatra hacia su banalizacin mdica (captulo II), En el nterin, tal asimilacin es tentadora: valoriza considerablemente una profesin cuyas condiciones financieras de ejercicio son escandalosamente peores que las de cualquier otra especialidad mdica. Y, sobre todo, el nuevo estatuto pareca capaz de promover una aplicacin acelerada de la poltica de sector. Efectivamente, la ley prevea que slo seran considerados de premier groupe aquellos psiquiatras cuyo servicio fuera sectorizado. Poderos^ motivacin para ponerse a sectorizar.

IJn nuevo dispositivo institucional El sector se haba convertido en el caballo de batalla de los psiquiatras reformadores. Habr que reflexionar sobre la compleja lgica que lo haba ido constituyendo en la nica alternativa capaz de garantizar, a los ojos de los profesionales, la especificidad de la medicina mental y de asegurarle a su vez los medios para su moderno desarrollo. Pero la poltica de sector como frmula de reorganizacin del conjunto de la psiquiatra se haba oficializado a travs de una circular ministerial de 1960. Prevea la divisin del pas entero en unidades territoriales correspondientes a una
23. Conclusions, Livre Mane, op. cit., t. III mocin 11, p. 153.

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poblacin de unos setenta mil habitantes, y destinaba a cada una de estas zonas un equipo psiquitrico plurivalente dotado de una amplia gama de instituciones diversas, desde el hospital psiquitrico a las estructuras ms mviles. Por otra parte, tal decisin haba sido el resultado de una feliz coyuntura, aunque, en opinin de muchos, prematura respecto de la evolucin de las prcticas e incluso de los espritus de la mayora silenciosa de profesionales. Era producto de la alianza entre el ncleo ms progresista de los psiquiatras que trabajaba en este sentido desde la Liberation y algunos administradores ilustrados del Bureau des maladies mentales del ministerio de salud pblica. Se trataba quiz tambin de dar una cierta compensacin a un grupo de mdicos marginados por la ley Debr de 1958.^^ En cualquier caso, la decisin haba permanecido durante largo tiempo en lo formal y, aparte de algunas experiencias-piloto como la del 13' Arrondissement de Pars, la organizacin de la psiquiatra segua siendo hospitalaria en lo esencial. Sin embargo, a los ojos de sus promotores, el sector representaba la realizacin de la especificidad de la psiquiatra. Este supone unas estructuras horizontales, integradas en el tejido social, cuyo funcionamiento democrtico (tanto en el interior del equipo como en el tipo de relacin que mantiene con los usuarios) se opone a las estructuras verticales o piramidales de una jerarqua mdica rgida y centralizada ^' como la que funciona en los hospitales ordinarios. Se trata, pues, de aplicar dicha estructura necesaria y sufi24. Los principales documentos oficiales sobre el sector se reproducen en Michel Audisio, La psychiatric de Secteur, Privat, 1980. Sobre la historia del sector, ver Robert Castel, Gense et ambigits de la notion de secteur en psychiatrie, Sociologie du travail, enero 1975; Histoire de la psychiatrie de Secteur ou le Secteur impossible, Recherche, 17, marzo 1975. En la literatura psiquitrica, el texto ms sinttico sobre el sector es, sin duda alguna, el informe de Henri Duchne al congreso de Tours, en 1959: Les services psychiatriques extra-hospitaliers, Congrs de Psychiatrie et de neurlogie de langue frangaise, Masson, 1959. 25. Sobre esta distincin, ver Charles Brisset, L'Avenir de la psychiatrie en France, op. cit., cap. IIL

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ciente para promover la puesta al da progresista de la psiquiatra. Los psiquiatras esperan que los acontecimientos les ayuden a conseguirlo. Su necesidad se inscribe ya en el estatuto del 68. El proceso de su implantacin ser programado, por otra parte, con sabia lentitud. A partir de 1972 aparecen las ms importantes circulares de aplicacin que definen las condiciones de la implantacin sistemtica del sector. En particular, se constituyen unos Consejos de sector cuyos miembros nombrados por la administracin prefectoral deben coordinar la accin de las diferentes instancias ligadas a la lucha contra las enfermedades mentales. El dispositivo para adultos est rematado por intersectores de psiquiatra puero-juvenil, correspondiendo cada uno de ellos a tres sectores de adultos. A partir de principios de los aos setenta queda implantado el organigrama completo de una psiquiatra moderna, cosa que algunos denunciarn como un nuevo encasillamiento.

Es evidente que estas distintas disposiciones, tanto las inmediatamente precedentes como las posteriores a 1968, van todas en un mismo sentido, que consiste en garantizar la especificidad de la psiquiatra en el marco de la medicina. Prueba de que tal fecha no representa ninguna articulacin significativa. Por ejemplo, la importante reforma del estatuto de los psiquiatras, votado en julio de 1968, estaba evidentemente preparada de antemano. Los acontecimientos de 1968 se contentaron con acelerar la implantacin del proceso. Contrariamente a lo sucedido en el caso de otras profesiones que intentaron febrilmente inventar reestructuraciones inditas, la crisis confirm a los psiquiatras en la idea de que llevaban varios aos en el sentido de la historia. Posean un programa completo de reformas que haban elaborado ellos mismos. Bastaba con aplicarlo para que se firmara el pacto de reconciliacin entre la psiquiatra y la sociedad moderna. La crisis de 1968, a lo sumo impuls un poco ms el camino iniciado, siempre en el sentido de la lucha contra la hegemona de los universitarios y para promover una democratizacin de las 41

condiciones de ejercicio de la psiquiatra que iba a la par con el aumento de sus posibilidades de expansin. As, por ejemplo, inmediatamente despus del 68 se constituyeron en numerosas ciudades universitarias unos Colleges regionaux de psychiatric que aseguraban la coordinacin de la actividad de todas las instancias psiquitricas de una regin para organizar la formacin profesional. En ciertas ciudades, el College se uni a los "trabajadores de la salud no mdicos" para formar un instituto pluridisciplinario de psiquiatra.^ La frmula parece haberse beneficiado de ciertos apoyos de los medios cercanos a Edgar Faure ^ como modelo alternativo al de la enseanza impartida en las facultades, apoyado sobre la prctica de sector. De hecho, en psiquiatra, al igual que en otros mbitos, ciertas esperanzas reformistas se vern defraudadas. En particular, el ncleo conservador de los neuropsiquiatras que haba aguantado el chaparrn prob inmediatamente que continuaba controlando los centros importantes de decisin. A ello sigue un cierto nmero de conflictos, en particular en torno a la implantacin de una agregadura de psiquiatra y de la participacin en la enseanza universitaria.^ Pero lo esencial parece haberse jugado entre 1965 y 1970. El modelo de implantacin de una nueva psiquiatra comunitaria parece entonces adecuado y todo hace pensar que inmediatamente va a imponerse en la prctica. De este modo daba la impresin de que la medicina mental, reconquistaba su autonoma a partir del reconocimiento de la especifidad de su objeto. Esta especificidad se haba ganado por primera vez en torno a las condiciones de ejercicio de una prctica manicomial. Haba permitido construir una sntesis completa que inclua una dimensin tcnica, terica, institucional, profesional y legislativa. La psiquiatra parece haber conseguido su moderna me26. Ver Jean et Marie Demay, Le mouvement de Mal, documents mdicaux et psychiatriques, Information psychiatrique, nov, 1968. 27. Ver Sylvie Faure-Lisfrancs, Table ronde du 25 Octobre 1968, Psychiatrie frangaise, 2, nov. 1968. 28. Respecto a estos puntos, ver la literatura sindical, en especial Information psychiatrique de los aos que siguieron al 1968.

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tamorfosis, o estar en vas de conseguirla, porque parece capaz de desplegar la misma sistematicidad en torno al dispositivo del sector. Se trata de nuevo de un modelo pblico; est dotado de su propio cuerpo especializado de profesionales, de sus instituciones especficas, y pretende promover un enfoque original de los trastornos mentales distinto de la tecnologa mdica clsica. Pero mientras que la rigidez de la sntesis anterior reduca la realizacin a los espacios cerrados regidos por una legislacin especial, el ejercicio de la medicina mental se hace extensivo, en el lmite, al conjunto social. Poner fin a la segregacin es tambin abrir el camino a un intervencionismo generalizado.

El expansionismo psiquitrico A partir de 1967 el Livre blanc de la psychiatrie frangaise abre una interesante discusin sobre las implicaciones de dicho desplazamiento. Segn uno de los lderes del movimiento, desde 1945 la cultura espera la palabra del psiquiatra; espera que formulemos nuestro pensamiento en un cierto nmero de aspectos, y seria inconcebible que nos encerrramos en nuestra torre de marfil.^' Pero proyectar una psiquiatra de extensin, no es hacer del cuerpo social mismo un cuerpo enfermo cuyas disfunciones requeriran todas soluciones mdicas? Frente a este interrogante sobre la psicocracia se perfilan diferentes actitudes. En algunos, la tentacin tecnocrtica: Tengo conciencia de que, ante la enormidad de las tareas que tenemos ya frente a nosotros, podra parecer irnico el querer aadir unas nuevas y extender a riesgo de pulverizar el hecho psiquitrico- la funcin del psiquiatra a terrenos ms amplios que los que actualmente se le atribuyen, terrenos para los que no se basta ya en este momento. Sin embargo, teniendo en cuenta lo que sabemos de la gnesis de una parte de los trastornos mentales, podemos pre29. Lucien Bonnaf, discusin sobre Les fonctions sociales du psychiatre, Livre blanc..., op. cit., t. II, p. 261.

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guntarnos si una postura demasiado defensiva no sera la condena de un cierto tipo de progreso; y si prudentemente no conviene plantearse la cuestin de la intervencin del psiquiatra a niveles profilcticos que corresponderan por ello a la definicin de salud. ^ En otros, inquietudes morales: En la funcin del mdico, creo que existe, en cualquier caso, una funcin social y normativa. (...) Nuestros expertos colegas, a la larga, dictan las leyes en materia de enfermedad mental. Existe ah una cuestin que merecera ser seriamente abordada, no desde la perspectiva criminolgica, sino en la perspectiva normativa. En la estructura social actual hay un cierto nmero de normas que hacen que tal persona sea enferma y tal otra no lo sea. Por otra parte, nadie ha dicho que, si nos colocamos en la perspectiva histrica, las fronteras hayan sido siempre las mismas. " Una vez ms, Henry Ey, con su sentido tctico, cierra el debate recurriendo de nuevo a la especificidad del hecho psiquitrico concebido como una especie muy particular del terreno de las enfermedades: Por esencial y fundamental que sea la funcin social del psiquiatra, a todos los que haban tomado parte en este debate les pareci que dicha funcin estaba y haba estado limitada. Limitada por quin y por qu? Por el objeto mismo de la psiquiatra, es decir, la estructura de la enfermedad mental. Esta no se confunde ni con todos los vicios, ni con todas las originalidades, ni con todas las desgracias de la condicin humana, con eso que romnticamente se llama la locura de la humanidad. ^^ Evidentemente. Pero si sta es la nica barrera contra el expansionismo psiquitrico, se trata de una barrera muy frgil. Habra que estar muy seguros de que no slo todos los psiquiatras, sino tambin todos los responsables administrativos y todos los gobernantes aceptaran una definicin limitativa de la enfermedad mental para tener garantas respecto del riesgo de ver a la medicina mental convertida en un modelo generalizado de resolucin de los
30. Jean Bally-Salin, id., p. 255. 31. Georges Daumezon, id., p. 257. 32. Henry Ey, id., p. 263.

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conflictos? En este contexto, alimentado por las esperanzas de unos y por las inquietudes de otros, es donde se ha desarrollado una crtica poltica de la medicina mental. La denuncia de los riesgos derivados de su ligazn al poder de Estado ha parecido tanto ms natural cuanto la sectorizacin se pensaba a s misma como una transformacin y una ampliacin de un modelo de intervencin central que ejerca unas funciones administrativas al mismo tiempo que mdicas. En particular, la nueva psiquiatra comunitaria retomaba ntegramente la vocacin de servicio pblico de la estructura manicomial: La nacin debe la educacin a las personas que forman parte de ella; debe, pues, poner la educacin al alcance del usuario. Del mismo modo la nacin debe el aparato de proteccin de la salud mental: debe ponerlo al alcance del usuario. '"* Por otra parte, es un psiquiatra quien en su momento da la formulacin quiz ms sinttica de la nueva tentacin psiquitrica. Se trata de un psiquiatra de Quebec, cosa no casual ya que Quebec haba sido penetrado por influencias psiquitricas francesas, en especial a travs del equipo del 13'^ Arrondissement responsable de la primera experiencia de implantacin sistemtica del sector en Francia, y la disponibilidad y los recursos de un pas nuevo le haban permitido comenzar a realizarlas: Cuanto ms precoz y radical pretende ser la accin del psiquiatra, ms debe intervenir a nivel de los conjuntos, de las estructuras familiares y sociales cuya aprehensin exige el dominio de teoras y de prcticas nuevas todava mal definidas. (...) No puede contentarse con hacer "constataciones" (al igual que el psiquiatra de manicomio), es decir con reconocer su impotencia a nivel de la estructura ya alterada, pues siente la necesidad de intervenir al nivel de la estructura que se est alterando y llega incluso a experimentar la vertiginosa tentacin de intervenir al nivel de la coyun34. Lucin Bonnaf, discusin sobre Les institutions et l'organisation de secteurs psychiatriques, Livre blattc..., op. cit., t. II, p. 54. 35. Cario Sterlin, Etre psychiatre de secteur, Information psychiatrique, 7 sep. 1969, pp. 762-763. 45

Ante tales ambiciones, mezcladas a veces de escrpulos, responde la inquietud sin matices de los contestatarios. En el nmero ya citado de L'Idiot internatiand se expresa as el punto de vista izquierdista respecto del sector: Mucho ms gil que la poltica de internamiento, menos autoritaria, (...) la poltica del sector parece a muchos la panacea psiquitrica, la solucin ideal, democrtica, incluso civilizada. (...) Es probable que la sectorizacin se extienda mucho ms en los prximos aos y que el Estado acepte el coste de la operacin. (...) Una poltica de este tipo, que realizar un verdadero encasillamiento de la poblacin, constituir una verdadera polica de la desviacin. Qu criterios justificarn la intervencin del equipo tratante? Dnde estarn los lmites de accin de estos nuevos directores espirituales? De hecho estamos levantando un pequeo ejrcito al servicio de la norma y de la ideologa dominante. ^ Si al eslogan de psiquiatra polica se le aade el calificativo del sector como red policaca, es porque permaneca bajo la exageracin de las frmulas, la conciencia de un mismo compromiso de la psiquiatra, antigua o moderna, con el aparato de Estado. La primera referencia al sector como encasillamiento no se encuentra precisamente en la literatura contestataria sino en la pluma de uno de los padres menos contestables de la psiquiatra moderna, Georges Daumezon: Existen comisaras de polica para los delincuentes. Por qu no habran de existir "comisaras de polica mental"? Y, en cierta medida, la demarcacin del territorio en zonas donde haya un responsable preciso es un progreso tranquilizador. "

3.

UN PRINCIPIO DE NO-ELECCIN

Este modelo de sector es tan coherente, tan imperialista exaltante para unos, peligroso para otros como lo pareca en
36. Contre la psychiatric, L'Idiot international, 10, p. 7. 37. Greorges Daumezon, discusin sobre Les instilutions et l'otganisation de secteurs, psychiatriques, loe. cit., p. 42. 46

su poca? Representa la principal matriz a travs de la cual pueden cumplirse el conjunto de las transformaciones en marcha? Un retorno sobre la gnesis de la poltica de sector sugiere que sta yuxtapone ms bien un conjunto de elementos heteroclitos y representa en el lmite una manera hbil de unificar en un organigrama formal datos inconciliables en la prctica. Es el sector una sntesis original o un bricolage de datos disparatados? Una opcin audaz o una astucia sutil para eludir la eleccin de una verdadera alternativa poltica de la salud mental? Reexaminar aqu su estructura interna no supone el deseo de llevarle la contraria a la opinin casi unnime que ve en el sector la sntesis armoniosa y nueva capaz de renovar los poderes de la psiquiatra. Hacer estallar la estructura del sector es hacer estallar la falsa unidad de un objetivo en el que cristaliz lo esencial de los ataques contra las formas modernas de hegemona de la medicina mental, mientras que lo esencial, sin lugar a dudas, se produca en otra parte. Con la retrospectiva podemos ahora desentraar un cierto nmero de contradicciones internas que minaban la frmula misma del sector.

Superar

o reformar

el

manicomio?

1. Nuestro objetivo es a la vez la transformacin de nuestra organizacin hospitalaria y llevar nuestra actividad a todos los terrenos en los que el conocimiento psicopatolgico sea necesario. ^ A partir de 1945 se multiplican las declaraciones que tienden a reinsertar al alienado en la sociedad y a ir ms all del manicomio y del hospital psiquitrico.'' El programa elaborado en las jornadas de 1945 expresa tam38. Lucien Bonnaf, Georges Daumezon, Perspectives de reformes psychiatriques en France depuis la Liberation, Congrs des mdecins alinistes de langue jran^aise de Geneve, Masson, 1946. 39. Son los ttulos de los dos primeros Documents de 'Information p,yrhiatrique (1945 y 1946), en los que aparecen manifiestos de las ideas rerormadoras.

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bien esta intencin de superar la prctica hospitalaria: La competencia de los psiquiatras cualificados debe ser considerada como extensiva a todos los problemas relacionados con la salud mental, individual o social, y con la readaptacin al medio de los sujetos inadaptados. Deben mantenerse las relaciones indispensables con los organismos de Educacin nacional, orientacin profesional, justicia, etc.. Sin embargo, estas mltiples declaraciones de intencin no van acompaadas por lo general de efectos reales. Hay para ello, en primer lugar, razones prosaicas. La base operativa de los psiquiatras era, y sigue sindolo, el hospital. Por otra parte, por razones trgicas debidas a la guerra, ste se encontr ampliamente subocupado durante la Liberacin y ofreca antes incluso del descubrimiento de los neurolpticos y antes tambin de la penetracin del psicoanlisis en el medio psiquitrico unas posibilidades de trabajo nuevas. Por este motivo se realiz, al menos en los servicios ms activos, un trabajo a la vez espectacular y profundo de humanizacin comparable al efectuado en Gran Bretaa por la corriente de las comunidades teraputicas y al que en Francia se le dio el nombre de psicoterapia institucional.^' Se trata de lo que podramos llamar un neo-esquirolismo, algo semejante a la famosa frmula de Esquirol: Una casa de alienados es un instrumento de curacin en manos de un mdico hbil, es el agente teraputico ms potente contra las enfermedades mentales. La psicoterapia institucional redescubre las virtudes' del tratamiento moral del siglo xix. El principal promotor de esta psicoterapia institucional lo reconoce: En resumen, aparte de ciertos detalles tcnicos, aparte de algunos matices, realizado por cada uno en su servicio, el fundamento de esta psicoterapia co-

40. Conclusions des Journes psychiatriques de Mars 1945, conclusin n. 3, loe. cit., p. 19. 41. Georges Daumezon, Philippe Koechlin, La psychothrapie institutionnelle contemporaine, Anais Portugueses de Psiquiatra, vol. 4, die. 1952.

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lectiva que nosotros perseguimos no ha variado desde hace un siglo. '^ Sera injusto interpretar esta fidelidad en los ms activos de los innovadores slo por su propia alienacin en una tradicin secular. El trabajo sobre la institucin es capitalizable en la polmica que opone esta corriente reformadora a los partidarios del tecnicismo mdico. En efecto, l slo permite argumentar mdicamente la defensa de una posicin asistencial. Veremos (en el captulo II) las razones por las que la psiquiatra moderna se ha visto casi odiada por un contra-modelo de reforma posible de la medicina mental, el del objetivismo mdico. Esta ha consagrado lo esencial de sus esfuerzos, tericos y prcticos, a disociarse de una frmula que convertira a la psiquiatra en una simple rama de la medicina caracterizada por sus cuidados intensivos y sus intervenciones precoces, abandonando a instancias de responsabilizacin no-mdicas a estos pensionistas de larga estancia de los hospitales psiquitricos que son los llamados crnicos. En contra de esta tendencia, los psiquiatras quieren probar que la manera como ellos administran la asistencia es una forma original de medicina. El despliegue de una psicoterapia institucional en los hospitales psiquitricos demuestra que unos tcnicos que no tienen aparentemente nada que ver con los de los servicios mdicos de punta, son, sin embargo, eficaces. En efecto, no slo es una hereja mdica bautizar de crnicos a unos enfermos que no responden a un cierto tipo de trantamiento intensivo, sino que, ms en general, existe, al menos para ciertas categoras de enfermos, una especificidad de tratamiento psiquitrico que no puede compararse a los criterios de la medicina ordinaria. Los tcnicos institucionales representan la forma apropiada de medicalizacin que conviene a las condiciones especficas de ejercicio de la psiquiatra. Estos intentos han transformado profundamente la estructura de ciertos servicios, incluso antes de la aparicin de los medicamentos psicotropos en los aos cincuenta. Pero su xito mismo
42. Georges Daumezon, Les fondements d'une psychotrapie collective, L'Evolutton psychiatrique, 1948, II, p. 61,

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supuso un desequilibrio entre el relativo desarrollo de las tecnologas hospitalarias y la casi inexistencia de prcticas externas. Esta disparidad pesar fuertemente sobre toda la elaboracin de !a psiquiatra de sector.

Prevenir o reparar? 2. En consecuencia, al nivel de las prcticas, una disparidad masiva entre las elaboradas en el seno del espacio hospitalario y las que intentan romper con la hegemona del hospital, en provecho de las primeras. Al mismo tiempo, sin embargo, reiterada afirmacin de la necesidad de desarrollar sobre todo las prcticas fuera del hospital. Era difcil que en tales- condiciones la sntesis de las posiciones no siguiera siendo, en gran medida, verbal. Se pens en la articulacin de lo hospitalario y lo extrahospitalario dentro del marco de un continuum que deba constituir una unidad orgnica: Debemos alcanzar una organizacin que trascienda tanto la nocin de hospital como la de manicomio: el centro de cura y de readaptacin, el establecimiento psicoteraputico, no ser ms que uno de los engranajes de la organizacin completa que debe cubrir prcticamente todo el pas y, en todo caso, corresponde a una ptica absolutamente revolucionaria en relacin a la actitud tradicional. '' Podemos intuir, a travs de estos textos que se anticipan a la organizacin del sector, la imagen de un desplazamiento que hara deslizar el centro de gravedad de las prcticas psiquitricas del hospital hacia una pluralidad de instituciones situadas por encima y por debajo del antiguo manicomio, y dicho despliegue se consider una revolucin completa de la perspectiva. En este sentido, Bonnaf, por ejemplo, opera una restriccin bastante sorprendente, que parece un truco de prestidigitador cuando declara: La institucin psiquitrica est pensada como una red de puestos diver43. Lucien Bonnaf, Georges Daumezon, Perspectives de reformes psychiatriques en France depuis la Liberation, loe. cit., p. 588. 50

sos a travs de los cuales el mdico asegura al enfermo un apoyo lo ms personal posible. El pivote del servicio no est ya en el manicomio sino en la ciudad, en el ncleo territorial en que se ejerce la funcin del psiquiatra ampliada a la proteccin de la salud mental. * * Se puede cambiar de pivote a partir de la imagen del brote? Se pueden situar en el seno del mismo continuum las prcticas que se adhieren al espritu de la comunidad teraputica y las que se refieren a la psiquiatra comunitaria? En los pases anglosajones, las dos frmulas han estado enfrentadas y han inspirado opciones polticas distintas. En los Estados Unidos, por ejemplo, la corriente de la Community psychiatry ha desarrollado un conjunto de investigaciones y de experiencias para poner en marcha tecnologas de intervencin sobre el territorio. Al mismo tiempo se efectuaba una importante reflexin terica sobre la mutacin de la funcin del psiquiatra cuando no interviene directamente como terapeuta sino como consultor, cosa que supone la puesta a punto de tcnicas cualitativamente diferentes. Cuando esta orientacin se constituye en poltica de conjunto de la salud mental (el movimiento de los Community Mental Health Centers), se organiza como derivacin del sistema de los hospitales psiquitricos (State Mental Hospitals). Sus promotores esperaban que cuando se impusiera dicha poltica habra ejercido una fuerza de atraccin suficiente sobre la estructura hospitalaria para desestabilizarla y convertirla finalmente en caduca. Pero no pretendieron plantear una frmula que cubriera a la vez y de entrada lo hospitalario y lo extrahospitalario."' En relacin con esta relativa modestia, la ambicin del sector francs de constituir por s mismo un sistema unificado es seductora. En especial porque al tomar un mismo equipo siempre a su cargo a todos los usuarios, parece la nica capaz de asegurar la con44. Lucien Bonnaf, De la doctrine post-esquirolienne, II, Information psychiatrique, mayo 1960, p. 580. 45. Ver Fran<;oise Castel, Robert Castel, Anne Lovel, ha socit psychiatrique avance: le modele amricain, Grasset, 1979, cap. V, Les illusions de la communaut. Hay trad, castellana, Ed. Anagrama. 51

tinuidad de tratamientos sea cual sea la estructura institucional en la que se realicen. Pero una construccin de este tipo deja en suspenso dos problemas: La estructura hospitalaria queda enquistada en el nuevo dispositivo. Es susceptible de fenecer espontneamente? En el caso de que los psiquiatras franceses lo hayan pensado, implcita o explcitamente, dado que no han desencadenado una lucha abierta para destruir el manicomio como lo han hecho los psiquiatras italianos, no hay que sorprenderse de que su peso siga siendo tal que haya desequilibrado completamente la estructura diversificada en la que hubiera debido fundirse. El riesgo de que el hospital siga siendo preponderante es tanto mayor cuanto que su dominio no viene slo de sus estructuras ms fuertes y rgidas sino tambin de sus tecnologas. Dado que las prcticas, incluso las innovadoras, haban hecho su rodaje en la institucin, sus operadores corren el riesgo de quedar tcnicamente desarmados cuando hay que salir de ella. A decir verdad, hay algo ms grave: no existen, hablando con propiedad, tecnologas especficas para el trabajo de sector, sino ms bien un batiburrillo de tcnicas y de recetas diversas, experimentadas primero en las instituciones: un poco de psicoterapia, un poco (o mucho) de medicamentos, un poco de ergoterapia, etc. Pero, por ejemplo, la intervencin en vivo en una situacin de urgencia en el exterior (la crisis intervention de los americanos), no es algo de naturaleza distinta a la mayora de las dems conductas teraputicas? Si se trata, efectivamente, de salir al exterior para asumir problemas que se plantean a nivel de la comunidad y no slo de exportar el quehacer aprendido en la institucin, no habra que considerar las condiciones de aplicacin del esquema mdico en su totalidad? Ciertos psiquiatras americanos lanzados a unas condiciones de ejercicio absolutamente nuevas (por ejemplo, la prctica en los ghettos) han perdido incluso la certeza de que hubiera una funcin propia del psiquiatra en tales circunstancias y se han visto arrastrados en una huida quiz peligrosa hacia el activismo social o poltico. Los psiquiatras franceses se han guardado de tales ten52

taciones, al menos en apariencia. Pero sin duda ello es debido tambin a que han subestimado la amplitud de la reconversin a operar en el exterior de la institucin. Existe en la psiquiatra francesa una relacin de refuer2o recproco entre un fuerte componente institucionalista y un igualmente fuerte componente profesionalista. El saber hacer debido al hospital se ha considerado exportable al exterior, lo que evita el tener que poner en tela de juicio la funcin del mdico en unas nuevas condiciones de ejercicio. Y si algo ms tarde la psiquiatra francesa se ha arrojado a los brazos del psicoanlisis despus de haberle sido alrgica tan largo tiempo, no ser porque ha tendido a acoger la tecnologa relacional de los analistas como una panacea, al no haber podido o sabido forjar por s misma sus propias tcnicas extrahospitalarias? Esquemticamente: Acaso no existe una opcin radical y dolorosa entre reformar (mejorar) el manicomio y suprimir (destruir) el manicomio? Si el movimiento italiano, por ejemplo, parece haber ido ms lejos en el sentido de una transformacin revolucionaria de la prctica psiquitrica, sin duda, se debe a que ha superado el compromiso de lo hospitalario y lo extrahospitalario, lo que le ha inducido al mismo tiempo a tomar mayor distancia respecto del profesionalismo mdico.''* Inversamente, si se ha impuesto el sector, al menos como fraseologa, es quiz porque la eleccin que representaba evitaba tener que elegir realmente entre unas frmulas, si no absolutamnte antagnicas, s al menos no directamente complementarias: la comunidad teraputica y la psiquiatra comunitaria, la reforma de la estructura hospitalaria y la psiquiatra de extensin, los tratamientos y la prevencin, la funcin de terapeuta y la de consejero. Todo ha sucedido como si los promotores del sector hubieran subestimado las diferencias entre estos dos grandes modelos de intervencin psiquitrica. Principio de economa y, en ltima instancia, de no eleccin que no poda mantenerse eternamente al nivel de la prctica. 46. Cf. Franco Basaglia y otros, L'Instilution en negation, ve. francesa Seuil, 1970. Trad, castellana: La institucin negada, Barral, 1972. 53

Servicio del usuario o control social? 3. Los riesgos de imperialismo del sector han sido debatidos sobre todo a nivel del Livre blanc a travs del problema de la libre eleccin y de la necesidad, tanto por razones tcticas como a causa de la ideologa liberal compartida por la mayora de los psiquiatras, de mantener el ejercicio privado: Si el sector es solamente una especie de aparato pblico disponible, un servicio pblico en el sentido etimolgico del trmino, si no tiene ninguna voluntad psicocrtica, ninguna voluntad reformadora aparte la didctica, si no se trata ms que de informar, de cuidar, de hacer profilaxis, el problema de la libre eleccin no se plantea. "^ De hecho, a pesar de sus temores, los psiquiatras liberales no han necesitado quejarse demasiado de la competencia del sector y, volveremos sobre ello, la psiquiatra privada ha conocido un auge todava mayor que el de la psiquiatra pblica. Pero, incluso cuando el sector no es totalitario, en el sentido de devorar los dems tipos de prctica psiquitrica, asume unas responsabilidades sociales que no pueden interpretarse dentro de la ideologa de la libertad de eleccin. Existe en psiquiatra una especie de divisin del trabajo entre ciertas intervenciones surgidas de una demanda ms o menos libre por parte de los beneficiarios y unas tareas correspondientes a unas funciones sociales para las que se requiere obligatoriamente la intervencin del psiquiatra. A partir de ah se puede considerar como un poco ingenua la presentacin del conjunto del trabajo psiquitrico como una oferta desinteresada de servicios a unos eventuales usuarios invitados a decidir libremente con respecto a ella: El desalienista es aquel que abandonando su funcin de alienista se presenta ante la sociedad preguntando: En qu puedo servirles?"* Por una parte, un servicio de sector puede dispensar servidos propiamente mdicos abiertos a un amplio pblico (respecto de es47. Michel Audisio, Les institutions et l'organisation des secteurs psychiatriques, Livre Blanc..., op. cit., t. II, p. 25. 48. Luden Bonnaf, discusin sobre Les functions sociales du psychiatre, Livre blanc..., op. cit., t. II, p. 26L 54

tos servicios la psiquiatra privada ha temido la competencia). Pero cumple tambin otros mandatos que son sin duda, al menos desde el punto de vista de la administracin, su principal razn de ser y que ni los psiquiatras ni los usuarios pueden eludir. Efectivamente, el psiquiatra de sector hereda algunas tareas del alienista y cada vez se va a ver ms obligado a asumir algunas nuevas dirigidas hacia poblaciones disidentes. Sigue siendo garante de la aplicacin de la ley de 1838, en especial bajo su frmula ms coercitiva, la del internamiento judicial; puede ser reclamado para informes periciales por los tribunales o por ciertas administraciones; a partir de 1954 interviene en la represin de alcohlicos peligrosos, a partir de 1970 en el tratamiento forzoso de ciertos toxicmanos, etc. Veremos (especialmente en el captulo III a propsito de la ley de orientacin a favor de los disminuidos) que dichas funciones, lejos de representar una vieja herencia en vas de extincin, se ven continuamente diversificadas y extendidas. Debemos sealar an dos aspectos complementarios. Por parte del psiquiatra, su estatuto comporta unas obligaciones que no puede eludir y que se derivan del mantenimiento del orden pblico, del inventario y del control de poblaciones marginales. Sin duda ste es el mrito de gran nmero de psiquiatras, desde hace unos veinte aos, el asumir tales funciones con un mximo de liberalismo. En este sentido, la ley de 1954 sobre los alcohlicos peligrosos, por ejemplo, slo se aplica muy parcialmente, y la de 1970 sobre los toxicmanos es a menudo reinterpretada por los psiquiatras. Ello no significa que cada jefe de sector deje de estar bajo la autoridad de la Prefectura (a la que las Direcciones han atribuido actualmente la accin sanitaria y social) y que no pueda ser requerido para intervenir del mismo modo que el gendarme lo es como testigo. Surge de ah un haz de exigencias ineludibles. Respecto a las poblaciones afectadas, por otra parte, la representacin de un usuario indiferenciado es tambin un mito. Incluso ms all de la diferencia entre los ciudadanos sanos y los enfermos, existen unos objetivos especficos a los que se dirige preferentemente el trabajo psiquitrico y que no se alejan dema55

siado de los del trabajo social por el hecho de que con frecuencia coinciden en las categoras de poblacin desfavorecidas, desestabilizadas, marginales, es decir, peligrosas para el orden pblico. La libertad de eleccin, aqu como en otros campos, es un privilegio social. Y para aquellos que no estn en condiciones de elegir, la libertad, sin ms, sera a veces el que los dejaran tranquilos. Pero la existencia del sector tiene a menudo como consecuencia la de que no disfrutan siquiera de esta libertad. No cabe duda de que no se trata de protestar a cada momento de la represin policial, pero olvidar esta dimensin esencial, hacer del sector un servicio pblico como cualquier otro abierto al viandante, y del psiquiatra el equivalente de un monje mendicante colocado en las esquinas por una autoridad tutelar para enjugar las miserias del mundo, sera exponerse a un doloroso despertar. Podra incluso sorprender el hecho de que hayan sido los promotores polticamente ms a la i/^quierda los que ms hicieron por desarrollar una ideologa del servicio pblico que fcilmente deriva en unas prcticas de ingerencia de la autoridad pblica. Con independencia incluso de lo que la ley y los reglamentos exigen, deberamos poder entrar aqu en el laberinto de las contradicciones concretas que plantean prcticas como la visita domiciaria, la conducta a mantener los requerimientos hechos por la DASS [Departamento de Accin Sanitaria y Social] o por los vecinos, etc., y ms ampliamente sobre la ambigedad que representa la propuesta-imposicin de un servicio a unas gentes que nada han pedido.

La infancia, primera o ltima de las preocupaciones? 4. Leyendo la abundante literatura producida desde 1945 sobre los proyectos de reformas de la medicina mental, uno se sorprende del poco espacio que se ha dedicado durante tan largo tiempo a las reflexiones sobre la infancia. Todo ha sucedido como si, hasta fecha muy reciente, los problemas de la infancia hubieran sido tratados como una consecuencia del dispositivo pensado 56

para los adultos. Esta situacin es tanto ms grave cuanto que la polarizacin contempornea de toda la asistencia mdica y de toda la prevencin se produce principalmente en torno a esta zona neurlgica de prcticas (vase el captulo III). Cmo explicar este descubrimiento tardo de la infancia en la psiquiatra pblica? El nio ha entrado por efraccin en un dispositivo psiquitrico concebido inicialmente para los adultos alienados. Por una simple razn: la construccin del sistema manicomial haba correspondido a una exigencia administrativo-jurdica tanto como mdica, esto es, la necesidad de ejercer una tutela sobre unos sujetos considerados irresponsables y peligrosos pero para cuya responsabilizacin el aparato judicial no era el indicado dado que no eran susceptibles de sanciones penales. Los nios no plantean los mismos problemas porque, de entrada, estn bajo la tutela familiar, que asume la mayora de los problemas de responsabilidad penal o civil y de la asistencia material. Algunos nios, efectivamente, se han visto internados en el manicomio ya sea por razn de carencias familiares ya sea porque la gravedad de los trastornos y de los dficits que presentaban superaba las posibilidades de una responsabilizacin familiar. Este fue el caso principalmente de los subnormales profundos (idiotas, en el vocabulario del siglo xix). Pero los servicios de nios en los hospitales psiquitricos no representaban nada especfico a no ser el hecho de que las condiciones de internamiento eran todava peores. Sin embargo, algunos de estos lugares fueron excepcionalmente ncleos de innovacin, ya que la presencia masiva de idiotas o retrasados exiga, si se quera ocuparse de ellos, enfrentarse a un tipo de deficiencia distinta a la de la enfermedad mental: un retraso en el desarrollo requiere un aprendizaje y no un tratamiento. As fue como, a instancias de Seguin, a mitades del siglo Xix se abri en el Hospicio de Bictre una escuela especial para los idiotas, que constituira una especie de laboratorio en el que se forjaron los primeros instrumentos de la psicopedagoga.*' 49. Ver Robert Castel, Jean-Frangois Le Cerf, Le phnomne psy et la socit fran^aise, Le Dbat, 1, mayo 1980. 57

De este modo, al escapar al simple tutelaje, la especificidad del tratamiento de la infancia llevaba a la puesta en marcha de un tipo de instituciones pedaggicas ms que mdicas. Esta tendencia se vio acentuada por la ley de escolaridad obligatoria que, al multiplicar el nmero de sujetos susceptibles de una educacin especial, exiga la creacin de un dispositivo montado en derivacin del sistema escolar y no del sistema psiquitrico (clases especiales a partir de 1909, internados mdico-pedaggicos a partir de 1935, centros mdico-psico-pedaggicos a partir de 1945, grupos de accin psicopedaggicos a partir de 1970, etc.). Dichas instituciones estn ms o menos medicalizadas, la mayora funcionan con un personal especfico formado por la Educacin nacional. Inclusive aquellas que desarrollan la orientacin mdico-psicolgica estn llevadas por un personal ajeno al cuadro de los hospitales psiquitricos. En este sentido, la importante red de Centros mdico-psco-pedaggicos (CMPP) que se desarroll a partir del final de la Segunda Guerra Mundial ha sido un importante lugar de difusin del psicoanlisis dirigido a la infancia. Pero esta red est formada por instituciones por lo general privadas (tipo ley de 1901) que se organizan al margen del dispositivo de la psiquiatra pblica. Incluso al margen de estas estrechas conexiones con la pedagoga, la asistencia psiquitrica a la infancia se ha realizado a travs de redes desconectadas de los hospitales psiquitricos: instituciones privadas de origen filantrpico o religioso; servicios de neuropsiquiatra, como la famosa clnica infantil fundada en Pars en 1925 y dirigida por Georges Heuyer, gran maestro de la psiquiatra infantil en Francia, pero universitaria; el centro de consulta infantil Henri-Rousselle en Sainte-Anne abierto por Edouard Toulouse, innovador marginal y discutido del cuadro de los hospitales psiquitricos y que intentar realizar con Heuyer unos programas de deteccin sistemtica de las anomalas de la infancia... Sin duda fue debido a que, por su prctica, ellos no estaban dentro de los circuitos de innovacin referidos a la infancia por lo que los reformadores de la psiquiatra pblica abordaron a duras penas tales cuestiones, incluidas para ellos en la totalidad 58

de medidas de carcter general, es decir pensadas a partir de la psiquiatra de adultos. As fue como se desarroll todo un sector importante y dinmico de las prcticas psiquitricas dirigidas a la infancia que escapa en lo esencial al control de los promotores de la psiquiatra pblica.'" En el momento en que se promueve la poltica de sector, existen como dos sistemas casi independientes, uno centrado sobre el adulto (y que contiene algunos servicios de nios en el seno de los hospitales psiquitricos), el otro sobre la infancia, ligado a la Educacin nacional, a las fundaciones privadas o a la medicina universitaria, y que queda al margen de la estructura hospitalaria pblica. Cuando el 16 de marzo de 1972 una circular ministerial de normativa en el sector crea los ntersectores puero-juveniles (a razn de uno cada tres sectores de adultos), se tiene casi la impresin de que esta medida surge en un vaco de reflexiones anteriores, pero que en contrapartida encuentra numerosas implantaciones previas que han ocupado el terreno y se han desarrollado en l de modo anrquico. Al intersector (que descansa quiz sobre un absurdo teraputico, pues qu otra cosa es sino separar la asistencia a los nios de la asistencia a los adultos en servicios distintos cuando al mismo tiempo se pone el acento sobre las responsabilidades de la familia en la etiologa de los trastornos mentales?) le costar mucho encontrar su lugar y su funcin en el seno de esta red de instituciones dispares. Pero, con independencia incluso de este problema tcnico, constituye una grave carencia el hecho de que un dispositivo que pretenda ser hegemnico haya integrado tan mal un aspecto esencial de su prctica; tanto ms cuanto que, como veremos, este sector de la infancia no es tan slo parte importante de un conjunto ms amplio, sino que se convertir precisamente en el ncleo del cual partirn las tcnicas mdico-psicolgicas ms innovadoras en materia de deteccin. 50. Para el establecimiento del sector de la infancia inadaptada a partir de la guerra y en particular el papel jugado por la administracin de Vichy,
ver Michel Chauvire, Enfance inadapte: 'heritage de Vichy, Les Editions Ouvrites, 1980, cuyo anlisis confirma este tipo de montaje en derivada de los dispositivos referidos a la infancia. 59

Unidad terica o consenso tctico? 5. Los psiquiatras reformadores no han adecuado sus esfuerzos para definir un enfoque especfico de la enfermedad mental distinto al de la medicina general. Del congreso de Bonneval al de Sevres, pasando por las numerosas contribuciones en Information psychiatrique y sobre todo en Evolution psychiatrique,^^ se ha estado buscando y se ha credo encontrar una teora que fundamentara a partir del objeto que se planteaba la voluntad de autonoma de la psiquiatra. Pero ms que a una teora unitaria, tales intentos han dado lugar a diferentes teorizaciones. Han podido funcionar juntas, en un cierto nivel tctico, manifestando un acuerdo sobre lo que el trastorno psquico no era: ni una enfermedad como las dems ni reductible al enfoque mdico clsico. Pero no se haba dilucidado nada respecto a la relacin de fuerzas presente en este consenso superficial. La adhesin a un proyecto prctico comn ocultaba, incluso a los ojos de sus protagonistas, la profundidad de las divergencias tericas. Efectivamente, los partidarios del movimiento se adscriban a distintas corrientes que esquemticamente pueden referirse a una influencia fenomenolgica (Eugene Minkovski, Georges Daumezon, Georges Lantry-Laura), a una tradicin marxista (Lucien Bonnaf, Louis Le Guillant), a la organodinmica de Henry Ey y sus discpulos, y a una orientacin psicoanaltica aparecida ms tardamente pero que a finales de los aos sesenta recuperaba con velocidad el tiempo perdido.'^ Cada una de estas tendencias tiene quiz su propia coherencia, pero se oponen entre ellas y, por otra parte, se han enfrentado vivamente en distintas ocasiones, como en el encuentro de Bonneval en 1946 o en el de Sevres en 1958. Tienen en comn, a pesar de todo, la bsqueda del origen del trastorno psquico desde el punto de vista de una patologa de las 5\. Ver en especial Henri Ey, L, Bonnaf, S. FoUin, J. Lacan, S.
Rouart, Le problme de la psychogenese des nvroses et des psychoses, Descle de Brouwer, 1950. 52. Cf. Colette Bee, Vers une psychiatrie normalise, op. cit., y ms adelante el cap. II de este libro. 60

relaciones y pueden jugar un papel comn frente al esquema mdico organicista. Durante las jornadas del Livre Blanc, por ejemplo, se expresaron en su heterogeneidad sin provocar discusiones, cosa paradgica si se hubiera tratado de un encuentro cientfico. Pero todo sucede como si su simple yuxtaposicin fuera equivalente a una suma de certidumbres y como si cada una trabajara en la construccin de un punto de vista coherente global. Tcticamente, la maniobra result eficaz puesto que probaba la existencia de un frente comn contra la neuropsiquiatra. Pero el eclecticismo tiene sus lmites. La unanimidad slo poda ser resultado de un encuentro coyuntural y estaba destinada a romperse en la primera ocasin. En particular veremos que el psicoanlisis no iba a contentarse con servir de tecnologa de apoyo a una estrategia psiquitrica. Con el creciente peso que adquiere el psicoanlisis, todo este frgil equilibrio corre el peligro de romperse.

Si bien es cierto que la poltica de sector mezcla prcticas diversas apoyndose en opciones tericas divergentes en unas instituciones heterogneas, no lo es menos que tal poltica difcilmente puede presentarse como un modelo triunfante. Si es cierto igualmente que no puede dominar, o domina mal, terrenos esenciales de la prctica (la prevencin, la infancia, sin duda tambin la reinsercin social), traiciona al mismo tiempo y da punto de partida a la voluntad sinttica que predica. Nos podemos preguntar, pues, si no estaba en cierto sentido condenada antes de su aplicacin o, al menos, si con su aplicacin no iba a revelar ese carcter de traje mal cortado disimulado bajo el rigor formal de una construccin que se acerca ms a lo que Franco Basaglia llamaba una psiquiatra de propaganda '^ que a un enfoque realista de la problemtica de conjunto de la medicina mental.

53. Franco Basaglia, Qu'est-ce que c'est la psychiatric, trad, francesa PUF, 1978. Ttad. castellana: Qu es la psiquiatra?, Labor, 1976. 61

4.

E L DESENCANTO

El balance de los resultados actuales de la implantacin de la poltica de sector confirma esta fragilidad de la frmula. Oficialmente decidida desde hace ms de veinte aos, en vas de aplicacin sistemtica desde hace unos diez, quiz sea ya hora de confrontar su mito con sus realizaciones efectivas. Sin embargo, la literatura profesional al respecto, muy abundante, presenta la particularidad de eludir constantemente esta prueba de realidad. Se afirma una y otra vez que se ha desvirtuado el sector, que se le ha traicionado previamente sin nunca ver en l responsabilidad alguna en esta imperfeccin. Con frecuencia omos repetir en los medios psiquitricos, todava hoy, que el sector no existe, lo cual es una excelente excusa para no cuestionarlo en su naturaleza a partir de aquello que realmente ha llegado a ser.

Un balance decepcionante El sector no fue proyectado en un vaco institucional y humano. En el momento en que empezaba a implantarse, el pesado dispositivo hospitalario psiquitrico estaba intacto con sus hbitos y sus tradiciones, que se sumergen en una historia secular y con las exigencias burocrticas y econmicas de una administracin tanto ms rancia cuanto que se vea encadenada por sus propias limitaciones. En 1960, ao en que el sector se convirti en la poltica psiquitrica oficial, los hospitales psiquitricos tenan una capacidad de 83.000 camas para 105.000 enfermos (ocupadas en un 127 % ) . Para luchar contra el hacinamiento se continu programando el aumento de camas con una buena conciencia, tanto ms evidente cuanto que los expertos nacionales e internacionales haban dictaminado que eran necesarias tres camas de hospitalizacin por cada mil habitantes y se estaba todava muy lejos de ello. El IV Plan (1962-1965) cre as 11.159 nuevas plazas en los hospi62

tales, y el V Plan (1965-1970) otros 9.892. Todava en 1972 estaban en curso de creacin o de actualizacin 7.290 camas. As pues, si bien el sector estaba destinado a subordinar el hospital a un dispositivo extrahospitalario, su implantacin coincidi con el refuerzo del primero: hoy en da existen todava ms plazas (unas 120.000) en los hospitales psiquitricos que en 1960. En cambio, en 1977 haba tan slo, para toda Francia, 72 hogares de postcura (de los cuales 55 eran para ex-alcohlicos), 255 hospitales de da, y 108 hospitales de noche, muchos de los cuales fueron reestructurados dentro de los hospitales psiquitricos. Los apartamentos teraputicos y otras estructuras menos rgidas, concebidas para la reinsercin de los enfermos mentales, apenas empiezan a desarrollarse. La misma insuficiencia existe en el aspecto de los dispensarios, que constituyen las antenas principales de la intervencin psiquitrica en la comunidad: 726 en 1962, menos de mil en 1970. Incluso si actualmente su nmero crece con bastante rapidez y en 1978 llegaba a 2.763, el hospital sigue siendo el centro de gravedad del dispositivo psiquitrico. Haba en 1963 121.000 enfermos hospitalizados, 120.000 en 1970, 110.000 en 1976, 104.000 en 1978, 107.000 en 1980. Apreciable disminucin, quiz digan los optimistas. Pero si tenemos en cuenta el nmero de ingresos (admisiones) al ao, en el transcurso de quince aos la cifra se ha duplicado ampliamente: 104.000 en 1963, 155.000 en 1970, 246.000 en 1976, y 269.000 en 1978. Ello significa, para una mayora de enfermos, estancias ms cortas (cuyo nico mrito no puede atribuirse al sector pues entre otras variables est la de los nuevos medicamentos como los neurolpticos de accin retardada que han permitido la salida de nuevas categoras de enfermos), pero tambin que un contingente cada vez mayor de enfermos pasa por el hospital psiquitrico y que el nmero de reingresos crece igualmente (55,3 % de los ingresos en 1975).^ 54. Ciras recogidas de diversas fuentes. Vet en especial las ms recientes de Marie-Rose Mamelet, Trente ans de politique en Informations sociales, 11, 1979; Rapport de 'Inspection genrale des affaires sociales presentado a la seora Simone Veil el 27 de febrero de 1979, la Documen63

Hay que sealar adems que ms de la mitad de camas de hospitales psiquitricos estn todava ocupadas por lo que se llama pdicamente sedimento de enfermos crnicos. En 1975 haba 65.000 enfermos bajo la rbrica hospitalizados durante todo el ao, lo cual significaba que la mayora de ellos estaban all desde haca varios aos y seguiran estndolo durante largo tiempo an.^' La mayora de los servicios psiquitricos yuxtaponen de hecho dos tipos de poblacin diferentes, que corresponden como a dos estratos histricos de la organizacin de la psiquiatra. Estn los crnicos, o considerados como tales, generalmente de baja extraccin social y de edad avanzada, que desde hace largo tiempo han roto sus lazos con la vida normal; estn los enfermos cuyo diagnstico y cuyas caractersticas sociales, profesionales, demogrficas, geogrficas, difieren significativamente de los primeros y que son mantenidos, bien o mal, en los circuitos de sociabilidad y productividad, con frecuencia al precio de recadas y frecuentes readmisiones (lo que en Estados Unidos se llaman los revolving door pacients, que entran y salen del hospital en la misma vuelta del torno). Una parte de ellos (y sta sera la contribucin ms especfica del sector) no es hospitalizada y se mantiene bien o mal en el exterior, frecuentando los servicios extrahospitalarios. Sin embargo, sta es una minora, exceptuando los casos de servicios de punta. Al igual que en Estados Unidos, en Francia se ha hablado demasiado pronto de desinstitucionalizacin de la enfermedad mental.* Asistimos ms que a un desmoronamiento de los hospitales psiquitricos que deban de llegar a desaparecer, a una reestructuracin de sus funciones. Es cierto que las instancias ministeriales han tation fran?aise, 1979; y sobre todo un documento del Ministerio de la salud y de la seguridad social, La politique des soins en psychiatrie, hilan e synthse, establecida durante el verano de 1980 y cuya difusin sigue siendo confidencial. 55. Rapport de l'Ittspection genrale des affaires sociales, op. cit. 56. Respecto a la situacin en Estados Unidos, ver F. Castel, R. Castel, A. Lovell, La socit psychiatrique avance, op. cit., cap. IV, Le nouvel ordre asilair. Trad, cast., Ed. Anagrama. 64

propuesto, por razones esencialmente econmicas por otra parte, la disminucin del nmero de camas hospitalarias en una tercera parte, es decir en cuarenta mil.'^ Pero este desmantelamiento debe acrecentar, aqu como en todas partes, la competitividad y la racionalidad del sistema. Debe eliminar del hospital a todos aquellos que, por normas mdicas ms rigurosas, no encuentren su lugar en l, no eliminar la hospitalizacin misma.

En la programacin del sector, unos equipos mdico-sociales diversificados, es decir multidisciplinarios, deban de asegurar, al menos en la misma medida que el pluralismo institucional, el soporte concreto a la nueva poltica. Qu ha sucedido de hecho? Los enfermeros constituyen siempre la mayora aplastante del personal psiquitrico (ms de 52.000). Excepto algunos de entre los jvenes, no han sido formados para actuar fuera del hospital, y muchos se resisten a ello pues sus tareas quedan poco definidas. Algunos sindicatos, por otra parte, se oponen actualmente a la supresin de camas hospitalarias en nombre de la defensa del instrumento de trabajo.

Lo que ha crecido ha sido el efectivo de psiquiatras, aunque slo sea porque asumen unas funciones administrativas ineludibles: un sector supone, al menos, un jefe de sector! Eran 435 en 1963, 960 en 1971, 1.060 en 1975, alrededor de 1.500 hoy en da. Durante los seis ltimos aos el nmero de psiquiatras pblicos se ha visto ms que doblado.^' En cambio, para las dems categoras de personal el sueldo es
57. Ver Ministre de la sant et de la scurit sociale, La politique des soins en psychiatrie, hilan et synthse, op. cit., p. 20. 59. A causa, principalmente, de la revalorizacin del estatuto transformado en 1968, y quiz tambin por las dificultades de establecimiento en otras especialidades mdicas, las vocaciones psiquitricas siguen siendo numerosas. En el ltimo concurso para entrar en el escalafn pblico se contaba con 320 candidatos para 100 plazas.

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mucho ms deficitario. En 1975, se contaba para la totalidad del servicio psiquitrico pblico con mil psiclogos, apenas mil personas asociadas del tipo reeducadores, ortofonistas, fisioterapeutas, ergoterapeutas, etc., y una proporcin an inferior de asistentes sociales.^ En cierto hospital de la regin parisina, cuya situacin no es excepcional, hay una sola asistente social para cada seis servicios de sector. En consecuencia, del mismo modo que el sistema sigue dominado por la estructura hospitalaria, lo sigue estando tambin por la jerarqua mdica y el tradicional maridaje psiquiatra-cuidador. Qu significado puede tener la expresin equipo mdico-social cuando en la mayora de servicios de sector no existe ni siquiera una asistenta social? Una psiquiatra comunitaria hubiera exigido una transformacin profunda del ejercicio del esquema mdico forjado, ante todo, en las condiciones de la prctica hospitalaria. Habra sido necesario tambin poder adjudicarse nuevas competencias, en particular de orden social, hasta el punto de que incluso cuando existe la enfermedad al captarla en su medio de vida sta no es aislable de las condiciones del entorno. Pero la estructura profesional misma de la mayora de estos equipos sobre los que se ha escrito y se ha soado tanto lleva a reproducir con pocas diferencias, dentro de la comunidad, el modelo de una intervencin mdica clsica. Atenindonos a la representacin de las diferentes categoras de personal, queda claro que la poltica de sector ha hecho bien poco por acabar con la hegemona mdica que es la gran caracterstica tradicional de toda la historia de la psiquiatra.

Inercias y resistencias Como la mayora de los profesionales, podemos imputar la principal responsabilidad de tales insuficiencias a una penuria de medios y a unos obstculos de los que la administracin sera la

60. Rapport de l'Inspection genrale des affaires sociales, op. cit, p. 267.

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principal responsable." Estos avatares habran desembocado, primeramente, en retrasos y, en ltima instancia, en una desnaturalizacin de las primitivas intenciones del sector. A partir de 1974, Information Psychiatrique consagraba lo esencial de dos de sus nmeros a un dossier titulado El libro negro del servicio de salud mental francs cuyo ttulo fue evidentemente elegido como contrapartida a las decepcionadas esperanzas del Livre blanc. El argumento all desarrollado es tambin en blanco y negro. Las reivindicaciones de los psiquiatras pblicos respecto del Ministerio y de los organismos responsables estn ampliamente enumeradas en trminos de retraso en la aplicacin de los principios definidos entre 1967 y 1972 imputado a la mala voluntad del ministerio.^ No faltan argumentos para demostrar que la administracin no ha tomado el mando de la nueva poltica propuesta por los psiquiatras. Por ejemplo, un sector, sea cual fuere su ubicacin, debe necesariamente ser gestionado en el plano financiero y administrativo por un hospital. La Seguridad Social toma entonces a su cargo los gastos de hospitalizacin. Un hospital funciona a precio por jornada y tiene por tanto un inters, a veces vital, en tener un coeficiente satisfactorio de ocupacin de camas. Por el contrario, los gastos extrahospitalarios, actividades de los dispensarios, visitas a domicilio y eventuales intervenciones en la comunidad, entran bajo la rbrica de la prevencin y son poco o nada reembolsadas por la Seguridad Social. Estos gastos deben ser votados por los Consejos generales y slo parcialmente son asumidos por el Estado. Es una prosaica cuestin pero constituye una invitacin prctica a mantener la hegemona de las prcticas ms tradicionales y frenar las ms innovadoras. Sobre los aproximadamente dieciocho millones de francos que representan los gastos prescritos en el marco psiquitrico, ms de un 80 % lo son a ttulo

61. Ver Simone Benha'm, La mutation impossible de la psychiatrie publique?, Psychiatrie aujourd'hui, 33, 1978. 62. Le livre noit du service de sant mentale frangas, Information psychiatrique, 6 junio y 8 de octubre 1974.

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de la hospitalizacin." Llegamos aqu a los lmites del absurdo: siendo as que la mayora de los sectores se han implantado a partir de los hospitales psiquitricos y stos tienen necesidad del precio por jornada para funcionar, un servicio que asumiera enteramente su vocacin comunitaria trabajara de hecho contra s mismo. En realidad todo se produjo como si la administracin hubiera visto en el sector una frmula para gestionar tecnocrticamente y con el menor coste el espinoso problema de la enfermedad mental: una demarcacin geogrfica homognea, un organigrama jerarquizado bajo la responsabilidad de los DASS, la posibilidad de homogeneizar a largo plazo el sector psiquitrico con toda una serie de compartimentaciones burocrticas del campo de la salud y del trabajo social, cosas todas ellas que tienen cabida en el marco de un gran sueo gestionario que empieza, adems, a poder movilizar los recursos de la informtica. Frente a esta mquina, la utopa del servicio del usuario o el compromiso personal en la bsqueda de una especie de convivencialidad social amenaza con verse destruida. Los psiquiatras reformadores han dado pruebas evidentes de una cierta ingenuidad al maravillarse tan pronto de que sus proyectos fueran tan bien acogidos por los despachos ministeriales. Sin embargo sta no es razn suficiente para acusar de traicin al sector. La experiencia histrica prueba que una disposicin administrativa no debe realizar en la prctica todas las promesas que asume para cumplir lo esencial de su oficio. En este sentido, por ejemplo, la ley de 1838 nunca lleg a ser plenamente aplicada, en el plazo de un siglo y medio, empezando por su artculo primero que prevea la construccin de al menos un manicomio por departamento. Apenas fue votada, dio lugar por parte de los alienistas a las mismas reivindicaciones que los psiquiatras actuales al protestar por sus condiciones concretas de trabajo. Pero una vez aprobada la ley, lo esencial se haba puesto en juego ya
63. La politique des soins en psychiatrie, hilan et synthase, op. cit., p. 26. 68

para los administradores y los polticos, la locura no planteaba ya problemas de principio, era administrable y las cuestiones tcnicas y de intendencia para llegar a su total aplicacin pueden esperar tanto ms cuanto que exigen grandes gastos. Lo mismo sucede en la actualidad con el sector, por lo que nadie debera extraarse de ello. Habra que aadir tambin que la inercia ha sido la caracterstica de gran nmero, por no decir de la mayora, de profesionales. No hemos insistido bastante en la distancia que, desde 1945, ha separado continuamente a los psiquiatras de la mayora silenciosa de los de la minora activa. El sector se hizo popular, o al menos mayoritario, con la aparicin del Livre blanc, es decir cuando se vio como el medio de obtener una revalorizacin de la profesin. El genio tctico de los reformadores consisti en ligar indisolublemente la reforma general del sistema de la medicina mental, la promocin individual de sus agentes (de hecho, tan slo de los psiquiatras, pues los cuidadores, entre 40.000 y 50.000, permanecieron al margen del debate hasta el final) y un desarrollo espectacular de la profesin. En pocos aos se pas as de 600 a 4.000 psiquiatras; al menos los internos o residentes no podan dejar de estar de acuerdo... El alineamiento casi unnime de la profesin a la poltica de sector no implicaba necesariamente, por parte de la mayora, una motivacin tal que supusiera de la noche a la maana un compromiso de romper con sus viejas actitudes y reorganizar toda su actividad sobre una base completamente nueva. En efecto, si algo hay que la reforma no toc, esto es la preeminencia del mdicojefe, fuente exclusiva de todo poder. Se comprende por ello que gran nmero de psiquiatras se contentaran con hacer lo que era estrictamente necesario en los reglamentos para obtener la habilitacin de jefes de sector: introducir en su servicio el rgimen mixto, acoger a los enfermos de su rea geogrfica (y excluir a los que llegaban de otras), abrir una consulta por semana en uno o dos dispensarios que, por otra parte, podan confiar a un interno... Por lo dems, las cosas podan continuar poco ms o menos como estaban. 69

Los hurfanos de un mito Sector desvirtuado, sector traicionado? Evidentemente, todas estas razones han pesado y podran dar cuenta de que una generosa idea se desliz en el marasmo de los conformismos. A pesar de todo, el sector intervino tambin en ello. No les faltan argumentos a quienes siguen defendindolo. Es un sistema ms evolucionado de gestin de la enfermedad mental de lo que lo era el precedente, la ley de 1838, que se refera a una parte cada vez ms restringida de las prcticas psiquitricas. Sin duda alguna, quedan an muchas incoherencias e insuficiencias, aunque algunas de ellas estn en vas de absorcin. Donde haba en 1960 un psiquiatra, hay en la actualidad tres o cuatro, la situacin de los enfermos es, por lo genera! y globalmnete, menos insatisfactoria de lo que lo era hace quince aos, el nmero de enfermos vistos o seguidos en rgimen extrahospitalario empieza a superar significativamente al de hospitalizados,*^ ciertos equipos dispensan tratamientos personalizados que pueden rivalizar con los de la medicina liberal; en fin, el ministerio mismo parece decidido a disminuir el peso de la herencia hospitalaria y a racionalizar el sistema de financiacin del sector. Un argumento de este tipo no est en contradiccin con el precedente. Se puede sacar un balance positivo o negativo del sector en funcin de los objetivos que se hubieran planteado. El conjunto del territorio francs se vera pronto cubierto de servicios dotados del mnimo de estructuras necesarias para que se les pudiera calificar de sectores: seran necesarios 1.200 equipos, sobre la base de un sector por cada 70.000 habitantes y de un intersector puero-juvenil cada tres sectores de adultos, y 911 estn actualmente creados v dotados como mnimo de un efe de servi64. En 1978 se haban realizado en dispensarios ms de 2 millones de consultas individuales, contra 381.000 en 1962; 577.000 pacientes haban frecuentado los dispensarios a \o largo del ao, de los cuales 188.000 eran nuevos (ver La politique des soins en psychiatrie. Bilan et synthse^ op. cit., P. 14). 70

cio.*^ Pronto estar realizado el proyecto del sector. Pero, se dir, no as su espritu, y el desencanto ha sustituido en el medio profesional al entusiasmo de los inicios. Actualmente, numerosos psiquiatras son como los hurfanos de un sector imposible cuya representacin acaba por alimentar sueos de ocasiones perdidas y esperanzas muertas. Ello es debido, no obstante, a que el carcter innovador del sector y su coherencia interna han sido sobrevalorados. La frmula ha podido crear ilusin en tanto que ha cristalizado todas las aspiraciones -o todos los fantasmas del reformismo psiquitrico. Con la prueba de la realidad, sus ambiciones totales o totalitarias se han deshinchado y aparece como un dispositivo frgil, ms o menos eficaz, pero que en cualquier caso no puede ya mantener la ilusin de contener el porvenir de la psiquiatra. En el fondo, el verdadero principio de unificacin que promueve el sector es de tipo administrativo: permite gestionar la heterogeneidad de un cierto nmero de prcticas y de instituciones que intentan tomar a su cargo los trastornos psquicos en el momento en que surgen en la comunidad y le plantean problemas. Sin duda es sta la razn por la que los administradores se sienten ligados a l, a su manera, an entendindolo en un sentido muy distinto al de los psiquiatras. Recientemente, un representante del ministerio de la salud titulaba uno de sus artculos:.Psiquiatra: el sector sigue siendo prioritario, y haca balance de los progresos conseguidos en este sentido en los ltimos aos, pero aadiendo a continuacin: Creo que la visin del sector universal, capaz de absorberlo todo, e incluso eventualmente de reinsertarlo todo, es un embuste. " Es necesario reconocer que esta visin es ms realista que la de los profesionales promotores de la frmula. El hecho de que en la actualidad se imponga en los medios responsables, permite valorar el camino recorrido en los ltimos diez aos. En los aos
65. Id., p. 6. 66. Jean-Fran^ois Lacronique, Le secteur reste prioritaire, mdcin, 51, noviembre 1980, p. 31.

Impact

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sesenta, el desarrollo del sector psiquitrico fue efectivamente expresin de la voluntad que pareca entonces afirmarse de crear un dispositivo unificado de tratamiento y de asistencia, abierto a todos, impulsado, financiado y ejecutado por los poderes pblicos. Incluso en Estados Unidos, en donde las tradiciones de asistencia asumidas por religiosos, los particularismos locales y la desconfianza frente a las intervenciones del poder central son ms fuertes que en otros lugares, es ste el espritu que inspira en ese momento (1963) la implantacin de las Community Mental Health and Retardation Act, apoyada por el mismo presidente Kennedy. Pero desde hace unos aos asistimos a un reflujo de esta poltica. En los Estados Unidos, un informe (1978) de una comisin presidencial sobre la salud mental presidida por Mrs. Rosalyn Carter preconiza una reorganizacin de los servicios en el seno de la cual el sistema pblico impulsado a nivel federal no tendra ms que un lugar limitado y especfico. Las instancias centralizadas se conformaran con sincronizar la accin de todas las instituciones pblicas y privadas, tanto las implantadas por la administracin federal como las heredadas de la tradicin religiosofilantrpica, incluso las surgidas de la corriente de la contracultura.''' El despliegue de este dispositivo permitira cubrir completamente el conjunto de las necesidades de la poblacin, al menos tal como son percibidas por parte del poder. Evidentemente no ser la administracin Reagan la que ir en busca de esta tendencia a la autonoma respecto del poder pblico. Pero la intencin de sistematicidad de los partidarios de la intervencin federal podra en cierto modo conservarse por vas diferentes: potenciando todos los recursos asistenciales, sea cual sea su origen, su inspiracin o su direccin, reservndose la administracin central el cuidado de separar el trigo de la cizaa por medio de regulaciones administrativas y financieras. En Francia se observa una evolucin del mismo tipo. Al menos a tres niveles pueden advertirse los signos de un retroceso de
67. Report lo the President from the President's tal Health, 4 vols., Washington, 1978. Commission on Men-

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esta posicin privilegiada de la nueva psiquiatra pblica que pareca haberse impuesto progresivamente desde el final de la Segunda Guerra Mundial hasta principios de los aos setenta. En primer lugar en el plano de la organizacin administrativa. La psiquiatra pblica ha planteado el primer modelo coherente de una estructura sectorial como matriz unificada de todas las intervenciones que tengan como objetivo especfico la enfermedad mental. Pero este dispositivo se ha convertido en el organigrama administrativo, en algo privilegiado dentro de la Accin sanitaria y social en general. El establecimiento de un mapa hospitalario (ley del 31 de diciembre de 1970), de una circunscripcin y de un sector de la proteccin materno-infantil (artculo 148 del Cdigo de a salud pblica), de un sector mdico-escolar (decreto del 26 de agosto de 1968), de una circunscripcin del servicio social (circular del 12 de diciembre de 1966), de un sector antituberculoso (instruccin de 29 de mayo de 1973), de un sector de ancianos (circular del 14 de marzo del 72), podran ser interpretados como un triunfo de esta poltica de sectorizacin inaugurada por la psiquiatra pblica. Pero los difciles problemas de coordinacin de estas distintas instancias no podrn resolverse ms que homogeneizando tales estructuras y limando muy particularmente la originalidad del sector psiquitrico, especfico desde muy distintos puntos de vista y especialmente difcil de integrar. Este proceso de laminado de las estructuras psiquitricas en el seno de un organigrama administrativo cada vez ms unificado y exigente a nivel de las DASS est ya fuertemente comprometido. Efectivamente, una de las caractersticas esenciales de las transformaciones realizadas desde hace unos diez aos en este sentido es la extraordinaria expansin y tecnificacin de la infraestructura administrativa. Cuando la poltica de sector fue oficializada por una circular de 1960, en el Ministerio de la Salud haba una oficina de las enfermedades mentales con algunos funcionarios, la mayora de ellos adictos a las nuevas tendencias. Los psiquiatras reformadores incluso algunas personalidades tenan tambin acceso a ella. Actualmente, las dependencias estn ocupadas por politcnicos y jvenes cuadros dinmicos. Llegan all terminales 73

de ordenadores y los ficheros estn atiborrados de encuestas sobre las racionalizaciones de las alternativas presupuestarias. En provincias, el secretario de departaniento del prefecto ha sido reemplazado por la pesada mquina tecnocrtica de las DASS y por una proliferacin de comisiones administrativas de todas clases. En segundo lugar se observa una interrelacin por no decir una integracin, del servicio pblico de sector en el seno de una constelacin de instituciones privadas y para-pblicas. La importancia de lo privado, al menos en el marco de la psiquiatra de adultos a partir del cual se haba pensado el modelo de desarrollo del sector, ha sido siempre relativamente modesta. El patrimonio hospitalario de las clnicas privadas no ha representado nunca ms que una dcima parte, aproximadamente, de las capacidades de la hospitalizacin pblica y de la que hace sus funciones. El ejercicio de la psiquiatra con clientela privada slo empez a desarrollarse de manera significativa hace unos veinte aos. De ah el que los psiquiatras pblicos, hasta los aos sesenta, cubrieran lo esencial del campo de la prctica de la medicina mental, conscientes de que sus nicos competidores importantes estaban en la psiquiatra universitaria. La ptica se invierte, sin embargo, si nos referimos al campo de la infancia y de las intervenciones sobre deficiencias que no son enfermedades mentales stricto sensu, sino que requieren cada vez ms la intervencin del especialista psiquitrico, como es el caso de la deficiencia mental (ver captulo III), cuya asistencia requiere establecimientos mdico-educativjs. En este caso, de cada 1.800 establecimiento de este tipo que dependen del Ministerio de la Salud, 1.100 han nacido de la iniciativa privada; el 88 % de los establecimientos que acogen a nios con dificultades y el 90 % de los que acogen a los deficientes adultos, son tambin de origen privado.^ Con frecuencia, la tarea esencial de un jefe de sector 68. Ver la discusin de la ley de orientacin en favor de las personas disminuidas de la Assamble Nationale en la sesin del 13 de die. de 1974, Journal Officiel, 102, ao 1974, p. 82. Hay una evaluacin ms reciente del peso del sector privado en el mbito de la infancia, en Michel Chauvire, Phagocytages Non!, enero-febrero 1981. 74

puero-juvenil es cooperar con instituciones y asociaciones diversas, negociar y coordinarse con representantes de administraciones diferentes, proteccin materno-infantil, proteccin mdico-social escolar, infancia inadaptada, servicios sociales e, incluso, justicia. No tiene ms remedio que ser muy consciente de la relatividad de su modo de insercin en el seno de un amplio continuum de organismos y de instancias de decisin en el seno de las cuales ! no tiene poder de decisin. En tercer lugar, la hegemona de la psiquiatra pblica se ve carcomida desde el interior mismo de la profesin. La existencia de un sector privado no debe verse como una herencia o como una supervivencia, sino como un campo en expansin cuyo desarrollo ha sido fomentado por las mismas administraciones en el marco del giro neoliberal que se ha impuesto en estos ltimos aos. Su desarrollo est desequilibrando la relacin de fuerzas en el seno de la profesin misma. Hemos sealado la progresin del nmero de psiquiatras pblicos, pero la de los psiquiatras privados es todava ms rpida. Son en la actualidad cerca de 3.000 (mientras que su nmero era insignificante hace treinta aos) y se valora en unos cuatro millones el nmero de actos teraputicos que anualmente realizan frente al milln realizado por la psiquiatra pblica.'' El ministerio mismo reconoce la existencia de una doble red, una destinada a las categoras sociales ms acomodadas asumida por la medicina de ejercicio liberal y los establecimientos privados, la otra, la que acoge a los enfermos menos favorecidos (sector). Una vez ms, se trata de actos efectuados por los especialistas, ya sean pblicos o privados. Pero representan, adems, una minora: el 74 % de las intervenciones referidas a la salud mental estn efectuadas por mdicos de medicina gene69. Sobre la implantacin y las estructuras de la psiquiatra privada, ver Grard Bles La pratique psychiatrique prive, Encyclopdie mdicochirurgicale, 1976, A 10, 11, ^1351. Cifras actualizadas en el curso de una conversacin con el autor, secretario general del Sindicato de psiquiatras de ejercicio privado. 70. La politique des soins en psychiatrie, Bilan et synthse, op. cit., p, 36.

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ral o por especialistas distintos a los psiquiatras, que no tienen prcticamente ninguna relacin con el sector/' Estamos lejos, como se puede ver, de la implantacin de este gran servicio pblico que sera el sector.

En consecuencia, a medida que se va aplicando el sector se borra en tanto que estructura susceptible de servir de hilo conductor para comprender el conjunto de cambios que se van produciendo en el terreno de la medicina mental. Sin embargo, no hay alternativa frente al sector, al menos si por alternativa entendemos una frmula unificada y autnoma de desarrollo de la psiquiatra. Si le hemos otorgado tanta importancia a su discusin, es porque se acaba de jugar en l la ltima peripecia del proyecto secular de unificar en una sntesis original los distintos elementos que haran de la medicina mental una medicina especial. En l se ha jugado tambin el destino de un cierto proselitismo psiquitrico que nutra el designio de abrir nuevas vas a las intervenciones mdico-psicolgicas en nombre de una ideologa del servicio del usuario que conciliaria la exigencia jacobina de desarrollar el servicio pblico y la exigencia humanista de ir por delante de toda miseria, es decir de prevenir su aparicin. De ah que en lugar de repetir las condenas al imperialismo psiquitrico que han cristalizado en torno a la poltica de sector, ms nos vale analizar los dispositivos dispuestos a tomar el relevo de su ambicin.

71. Ibidem, p. 50. 76

CAPITULO II LA IVIEDICALIZACION DE LA SALUD M E N T A L

Existe una nueva organizacin del conjunto de la medicina mental capaz de reemplazar a la que se consideraba dominante hasta mitad de los aos setenta? A primera vista, lo que prevalece hoy en da, en un contexto de crisis que no slo es econmica, es la dispersin. Aparecen iniciativas en todas direcciones, se dibujan nuevas lneas de expansin, y, a su vez, las posiciones anteriores slidas se ven condenadas a la defensiva. En cierto modo, entramos simultneamente en la era de la postpsiquiatra y del postpsicoanlisis. Entindase esta afirmacin sin equvoco. No quiero decir que nos instalemos en una modernidad sin memoria que haya superado y hecho caducos los antiguos sistemas. Ms bien asistimos a descomposiciones y recomposiciones inditas que suponen una nueva distribucin de las cartas. El anlisis de estas transformaciones que actan en un campo mdico-psicolgico que, pir esta misma razn, deja de estar dominado por la psiquiatra clsica y por el psicoanlisis, constituye una premisa previa a cualquier evaluacin sinttica de la situacin actual. En este captulo y en los dos siguientes nos dedicaremos, en consecuencia, a identificar las tres principales lneas de fuga que nos conducen a nuevos horizontes; el laminado de la especificidad del enfoque psiquitrico qLie permite el retorno con mayor fuerza del objetivismo y del

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positivismo y que opera una banalizacin de las instituciones y tcnicas de la medicina mental en el seno de la medicina general; la disolucin de la voluntad de asumir totalmente la tradicin de la medicina mental que, al autorizar la disolucin del diagnstico y del tratamiento, tiende a sustituir la prctica tratante por una prctica de peritaje generalizado en la base de estrategias inditas de gestin de las poblaciones; el patinazo de la orientacin psicoteraputica diluyndose en una nueva cultura psicolgica en el seno de la cual las fronteras entre lo patolgico y lo normal desaparecen y donde la terapia es superada al tiempo que la totalidad de la existencia es materia de tratamiento.

1.

LA CRISIS DE LA MEDICINA ESPECIAL

La medicina mental se ha esforzado, de entrada, en fundamentar la originalidad de su objeto, de sus mtodos y de su enfoque en relacin a la medicina general. Ello significa, en primer lugar, defender la especificidad de un lugar de ejercicio, el establecimiento especial como se deca en el siglo xix, es decir el asilo especialmente concebido para el tratamiento de la locura, pero tambin ms tarde el dispositivo del sector cuyas estructuras horizontales, capilares, se oponen a la estructura piramidal del hospital general. Afirmar la originalidad de la medicina mental sigue siendo la imposicin, por la exigencia de la continuidad de los cuidados, de una responsabilizacin completa y de un tratamiento en profundidad de la clientela por oposicin a las intervenciones ms puntuales y ms tcnicas de una medicina que se dedica principalmente a los estados agudos.

Nuevos filntropos y primeros tecncratas Estas nociones, que los profesionales presentan a menudo casi como evidencias, slo han conseguido imponerse a travs de 78

largas luchas. De hecho, estas conquistas son frgiles, ya que descansan sobre una contradiccin que la medicina mental ha vivido hasta el presente: es decir, una especialidad mdica se converta en medicina especial, en una relacin a la vez esencial e imposible para la medicina. Efectivamente, desde su origen, la medicina mental se situ en una especie de relacin en falso frente a la medicina. A principios del siglo XIX, en el momento preciso en que se impone la medicina cientfica moderna y en que la escuela de Pars encuentra sus ms arroUadores xitos, el alienismo busca en la medicina del siglo xviii el modelo de sus nosografas y la frmula de su enfoque prctico. Clasificacin de los sntomas, bsqueda de una etiologa moral de las enfermedades mentales, preponderancia del tratamiento moral sobre los medios fsicos, conforman, a principios del siglo XIX, un conjunto coherente pero peligrosamente desfasado y retrasado en relacin a los criterios de cientificidad que se imponen en la misma poca en medicina. La explicacin de esta paradoja se encuentra en la naturaleza misma del trastorno psquico tal como se la representan los alienistas. Tanto si la alienacin mental tiene races orgnicas como si no,' se manifiesta bajo la forma de un desorden en la organizacin de la sociabilidad y la psiquiatra representa el saber y la prctica capaces de combatir y de anular estas turbulencias. De entrada se convierte as en una medicina social antes que en una medicina orgnica. El alienismo se coloca en posicin de cabeza de fila en relacin a las prcticas de la higiene social y la filantropa, que sin lugar a dudas procedan de tradiciones ms antiguas pero que necesitaban de la garanta cientfica que les procur

1. Desde esta perspectiva, el debate se ha abierto a nivel terico y opone los somaticistas a los psicologistas, Pero en el plano de la prctica prevalece lo que J. P. Falret llama el eclecticismo teraputico, que consiste en movilizar todos los medios empricamente disponibles para afrontar la enfermedad mental tal como se presenta: como lo que hoy en da llamaramos perturbacin relacional. 79

la indicacin mdica. Ocupando esta posicin, la medicina mental cubre una parte esencial de su vocacin histrica.^ Esta concepcin de conjunto ha dominado ampliamente toda la primera mitad del siglo xix. A partir de 1860, aproximadamente, empieza a verse afectada por los ataques del positivismo mdico que se desarrollan segn una doble lnea. Por una parte, hacer del espacio hospitalario un medio verdaderamente mdico, es decir, en el que se dispensen cuidados intensivos, rompiendo si fuera necesario con las funciones de asistencia y de tutelaje tradicionales auncjue stas se arropen con las virtudes de la filantropa. Paralelamente, salir del hospital para desarrollar acciones preventivas a las que la lucha contra las enfermedades infecciosas, y sobre todo contra la tuberculosis, propondr un modelo mdico que nada le debe a la tradicin alienista. En el plano terico, esta doble evolucin de las prcticas se apoya sobre una distincin que tiende a imponerse desde el siglo xix entre enfermedad mental y alienacin mental. Si la alienacin corresponde a un estatuto administrativo-legal al mismo tiempo que mdico sancionado en la ley de 1838, un gran niimcro de enfermedades mentales corresponde a una problemtica puramente mdica que no exige medidas de asistencia y / o de contencin.' Es necesario, por lo tanto, romper con esta asociacin asistencia-medicina que remite a los estadios arcaicos de la constitucin de la psiquiatra.

Antes de la Segunda Guerra Mundial esta orientacin tecnicista y, debemos decirlo, tecnocrtica avant la lettre est prepa2. Ver R. Castel, L'Ordre psychiatrique, Minuit, 1976, cap. I I I , La premiere mdcine sociale. 3. Segn mis informaciones, esta distincin aparece por vez primera con claridad en M. Legrain La convalescence des alienes. Rapport du Conseil general de VAssistance Publique, 87, 1892; En los alienados hay dos seres, el antisocial y el enfermo. El primero es el alienado desde el punto de vista legal, el segundo es el alienado desde el punto de vista mdico. Legrain, por su parte, aiiade: Esta es la capital distincin que hasta hoy no ha sido tomada en consideracin y que consideramos ser el pivote de las reformas de maana, (p. 7.)

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rada para plantear un programa coherente de reformas que podra formularse aproximadamente as: la medicina mental empieza a disponer de mtodos de investigacin y de tcnicas de tratamiento intensivo que la aproximan a la medicina ordinaria. Hagamos pues, en tanto que sea posible, de la enfermedad mental una enfermedad como cualquier otra, tratable en un hospital como los dems y mandemos a los crnicos, si hace falta, a los establecimientos tutelares. Por otra parte, existen tambin tecnologas mdicas de deteccin y de prevencin, cuyo modelo lo ofrece la lucha contra la tuberculosis. Abramos dispensarios de higiene mental del mismo tipo ligndolos, por ejemplo, a la Oficina pblica de higiene social (OPHS): atendern directamente al pblico evitndole la hospitalizacin. Por ltimo, planteemos ms ampliamente todava las nuevas competencias del mdico-psiquiatra, hacindole intervenir como consejero en instituciones como la escuela, el ejrcito, la empresa, a las que se les plantean problemas de reclutamiento, de seleccin y de organizacin interna que un experto puede resolver. As es aproximadamente el programa que encontramos formulado por Georges Heuyer en 1945. Se refiere a Edouard Toulouse y en consecuencia a la tradicin del movimiento americano de higiene mental " * que haba inspirado a Toulouse para la creacin del Centro de cuidados intensivos Henri Rousselle de Pars, y para su proyecto de deteccin sistemtica de anomalas en la infancia. Puede apoyarse ya en unas realizaciones iniciales: en 1936, la integracin de un programa de lucha contra las enfermedades mentales en la OPHS con apertura de dispensarios psiquitricos ligados a los dispensarios de deteccin de las enfermedades in4. Fundado en 1909 por un antiguo enfermo mental, Clifford Beers, el movimiento de higiene mental invade los Estados Unidos de comits que se proponen ante todo un papel de informacin y prevencin. En 1921 se crea la filial francesa (que ser la segunda sociedad extranjera despus de la canadiense). En 1937 se rene en Pars el II Congreso mundial de higiene mental, bajo la presidencia de Edouard Toulouse. Toulouse consideraba que en Francia haba un milln de mentales que tenan necesidad de cuidados intensivos.

fecciosas; el cambio de nombre de manicomio a hospital psiquitrico realizado en 1937, a pesar de la oposicin de los alienistas; la circular del ministro frentepopulista Roucard, que en el mismo ao recomienda la multiplicacin de los dispensarios de higiene mental y de los servicios libres. Esta posicin va acompaada de una violenta crtica de la tradicin alienista frente a la que Heuyer exige casi su supresin, con la abolicin de toda legislacin especial como la ley de 1838, la desadministracin de la funcin de psiquiatra, que debe convertirse en un especialista como los ORL y dems tisilogos, seleccionado en base a un diploma de facultad y no como mdico funcionario absorbido por tareas administrativas. Al mismo tiempo hay que remedicalizar la institucin psiquitrica incluyndola en el hospital general. El centro lgico de la organizacin psiquitrica es el servicio hospitalario en el marco del hospital general. * El nuevo especialista liberado por fin para las tareas propiamente mdicas, podr simultneamente ejercer sus competencias en terrenos tan distintos como la orientacin profesional, la organizacin del ejrcito, la antropologa, criminal o la infancia deficiente o en peligro moral. Esta es la organizacin que podra plantearse como alternativa a la tradicin alienista. Puede sorprender el hecho de que los presupuestos de tal confrontacin hayan sido frecuentemente disimulados en la literatura de los reformadores, como en el Ltvre blanc por ejemplo, tras la polmica en cierto modo corporatista y limitada contra el conservadurismo de los universitarios. Este es tambin el modelo frente al cual y en relacin con el cual se ha construido el sector y cuya coherencia ha credo poder igualar economizando las exclusivas. As pues, existen no slo uno, sino dos modelos de modernizacin de la medicina mental. Por una parte, el modelo de esta especie de mutantes de la tradicin alienista, segn palabras
5. Georges Heuyer, Pour une veritable assistence aux malades mentaux, Le M-decin Franjis, 51, oct. 1945, p. 9.

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de Bonnaf, que se ampla con la doctrina del sector: renovar el dispositivo psiquitrico conservando a la vez la especificidad de su enfoque en relacin a la medicina y la voluntad de asuncin total de la tradicin asistencialista. Y, por otra parte, el modelo del objetivismo mdico, cuya exigencia de eficacia se paga con el abandono, en cierto modo cnico, de esta especie de sedimento de la poblacin manicomial resistente a los cuidados intensivos y que ha sido bautizada de crnica, incurable, irrecuperable, etc.* Desde un punto de vista humanista o poltico, la maniobra de los alienistas y de sus sucesores es importante cuando denuncian en ello una exclusin y un rechazo. De lo que se desprende, ni ms ni menos, que han subestimado la fuerza, la coherencia y la dinmica de la orientacin contraria. Desde el punto de vista terico, sta poda apoyarse sobre la ampliacin progresiva de la concepcin de la enfermedad mental ms all del estrecho crculo de la alienacin mental. Poda tambin reivindicar un carcter progresista en la medida en que la forma de medicalizacin que planteaba rompa la vieja tautologa 6. Como ilustracin valga la profesin de fe de Eduard Toulouse, cabeza de fila de la corriente modernista en el perodo entreguerras: La crtica ms justa que se puede hacer a nuestros manicomios es que no responden a un objetivo claramente determinado. En el caso de que sean destinados a hospitalizar enfermos en fase aguda de locura, debemos reconocer que carecen del personal necesario de mdicos y guardianes, as como de locales adecuadamente acondicionados. En cambio, si estos manicomios se han hecho para atender a los crnicos e incurables, casi se podra decir que el personal mdico y vigilante es excesivo. (...) la estancia de tales crnicos inofensivos en nuestros manicomios, donde la vida es tan dispendiosa, es casi una extravagancia asistencial, como dice un alienista ingls. Por qu tanto gasto en cultivar en cama caliente y en prolongar indefinidamente la existencia de tan gran nmero de idiotas y dementes? Los unos no han podido nunca y los otros no podrn ya ms, darle nada a la sociedad. Esta ltima debe asistirles congruentemente y reservar el resto de su dinero para los enfermos agudos y para tantos otros infortunados, por ejemplo los nios abandonados que, ellos s, son un capital seguro cuyas compensaciones superan a todos los sacrificios hechos por ellos. {Rapport sur 'existence des alienes en France et en Ecosse, Conseil general de la Seine, 1898, pp. 3-4.)

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enfermedad mental = alienacin completa = internamiento necesario sobre la que se basaban las conductas ms segregativas respecto de los enfermos mentales. Por ltimo, en trminos de relacin de fuerzas se apoyaba sobre posiciones al menos tan slidas como las de su oponente, ya que si el positivismo mdico estaba dbilmente representado en los hospitales psiquitricos, los potentes bastiones universitarios, en cambio, los ha dominado siempre. Curiosamente, casi toda la polmica reciente sobre los compromisos de la psiquiatra se ha desarrollado como si no existiera nada ms que una tradicin alienista renovada por la poltica de sector y como si el destino de la medicina mental se jugara sobre el xito o el fracaso de aqul. La ocultacin de la otra posibilidad no slo ha tenido el inconveniente de mantener ignorado o subestimado todo un campo de prcticas que ha pesado tambin sobre las recientes transformaciones del sistema psiquitrico (por sealar tan slo un ejemplo, los medicamentos psicotropos han sido descubiertos por la psiquiatra universitaria). Ya que hacer de la poltica de sector la nica frmula coherente del reformismo psiquitrico y de la orientacin propiamente mdica un puro bastin de la resistencia al progreso, era hipotecar duramente la concepcin que pudiera hacerse del porvenir de la medicina mental. En efecto, hoy en da, los paladines del sector descubren con sorpresa que sus enemigos tradicionales, los defensores del objetivismo mdico de los que slo haban considerado sus rasgos ms conservadores, estn en vas de suplantarles en casi todos los terrenos y que son ellos los que parecen tener a su favor el viento de la historia.

La banalizacin institucional Es ante todo la nocin de institucin especial, es decir, de un espacio autnomo en el que se desarrollaran todas las prcticas psiquitricas y solamente ellas, la que parece a punto de verse arrasada. Esta concepcin' haba triunfado en noble lucha defen84

dida por los alienistas en el curso de los debates que desembocaron en la ley de 1838. De ello result que el manicomio constituira la principal matriz en el seno de la cual se establecera la prctica psiquitrica hospitalaria hasta fecha muy reciente. Como mximo se haban mantenido, a condicin de que estuvieran perfectamente separados y con funcionamiento autnomo, algunos departamentos especiales en los hospicios o en los hospitales generales, un sector institucional privado que nunca lleg a superar las diez mil camas y unos servicios psiquitricos o neuropsiquitricos de facultad. Estos, por otra parte, reciban enfermos de_perfil diferente, casos agudos transferidos inmediatamente al manicomio si no sanaban de inmediato, a menos que fueran casos interesantes para ser presentados a los estudiantes. En 1964 haba en la regin de Pars 240 camas de psiquiatra y 925 de neuropsiquiatra, dependientes de la Asistencia pblica, contra 15.000 camas de hospitales psiquitricos y, para toda Francia, 1.500 camas de servicios de neuropsiquiatra frente,a 114.000 hospitalizados en psiquiatra.' Al haberse creado los primeros sectores a partir de los hospitales psiquitricos existentes, esta relacin no se modific de inmediato, pero los nuevos servicios psiquitricos estn cada vez con mayor frecuencia vinculados a los hospitales generales. Existen en la actualidad 17.000 plazas psiquitricas en los hospitales, es decir, cerca de un 15 % del total, frente al 1 % de hace veinte aos, y esta tendencia va en aumento. Esta normalizacin relativa de sus condiciones de ejercicio puede beneficiar a la psiquiatra, ayudndola a salir de su ghetto. Los intercambios que permiten la proximidad de los servicios, la homogeneizacin de los estatutos del personal, conllevan una cierta osmosis entre las prcticas y atenan los estigmas de rechazo asociados al ejercicio de una medicina mental confinada en espacios especiales. Sin embargo, una evolucin en este sentido conlleva el 7. Ver Jean Lossetand, Neurologic et psychiatric, Livre blanc...,
op. cit., t. I.
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riesgo de ver instituirse un doble circuito de tratamientos y un doble curso institucional. A partir del momento en que coexisten dos modelos de prcticas, el mdico clsico y el psiquitrico, todo conduce a creer que el primero representa la buena frmula que acabar por imponerse. Ya en este momento, en algunas grandes ciudades, los grandes hospitales (como por ejemplo, Edouard-Herriot de Lyon o el HtelDieu de Pars) no slo reciben la mayora de las urgencias, sino que han instaurado servicios de cuidados intensivos, con un personal reforzado, que seleccionan buena parte de la clientela de los sectores vecinos. Los responsables de las estructuras universitarias no se han convertido nunca verdaderamente a la religin del sector como dispositivo homogneo que cubra el conjunto del territorio, sino que, a travs de la modernizacin de la psiquiatra, apuntan principalmente al desarrollo de servicios integrados en la estructura hospitalaria general, participando de su dinamismo y de sus formas jerarquizadas de funcionamiento, sin prejuicio de que se desarrollen estructuras horizontales en las zonas menos medicalizadas. Su peso es cada vez mayor en la profesin. Un psiquiatra de la tradicin clsica daba cuenta del reciente congreso que se mantuvo en Toulouse sobre el tema La psiquiatra en el hospital general (febrero de 1980) con estas palabras: Su orientacin general se nos presenta, en cierto modo, como una crtica de la poltica de sector en psiquiatra. * Efectivamente, el sector representaba la asociacin entre el hospital psiquitrico y los servicios comunitarios; el recentramiento de las prcticas psiquitricas en el hospital general supondra la separacin entre los servicios especializados de alto tecnicismo y los servicios de larga estancia poco medicalizados. Esta amenaza es tanto ms real cuanto que los servicios especializados de los hospitales generales no son los nicos en tratar los trastornos psquicos. El informe ms reciente del Ministerio de la salud cifra en 263.000 el nmero de salidas de los hospitales 8. Maurice Baciocchi, La psychiatric l'hpital general, Bulletin du
Syndicat des psychiatres des hpitaux, 2, marzo-abril 1980. 86

generales de enfermos con un trastorno mental, contra 165.000 salidas de los hospitales psiquitricos.' Incluso siendo cierto que por regla general la gravedad de los trastornos tratados en los servicios no especializados de los hospitales generales es menor que la presentada por los enfermos que salen del hospital psiquitrico, y que en general estn asociados a una patologa somtica, estamos muy lejos de la situacin de semimonopolio sobre los trastornos psquicos reivindicada por los partidarios de la tradicin psiquitrica. Tampoco es un dato marginal el hecho de que al otro extremo del abanico de las instituciones hospitalarias, los establecimientos tipo hospicio alberguen gran nmero de ancianos que sufren trastornos mentales. En 1976, la cifra estimada era de 115.000,'" es decir, aproximadamente la poblacin de los hospitales psiquitricos. Pero para los deensores de una psiquiatra especfica, es ms grave todava el hecho de que los servicios ministeriales mismos se hayan distanciado, al menos una antigua mayora, respecto de lo que se considera la poltica oficial de defensa de esta especificidad. En una reciente entrevista, el adjunto del director general de la salud preconizaba, contra los incondicionales del sector, la apertura de un servicio de psiquiatra en cada hospital general. Ms all del riesgo de seleccin que pueden realizar tales servicios en el sector, esto pona en tela de juicio la coexistencia en el seno de un servicio unificado de patologas mentales muy diferentes, es decir, el principio bsico del alienismo recuperado por la poltica del sector: Cotejar al dbil profundo o al violento con el enfermo de frgil insercin social no contribuir demasiado a que este ltimo desee superarse ni a que pueda reinsertarse rpidamen-

9. La politique des soins en psychiatrie. Bilan et synhse, op. cit., p. 38. 10. Ibidem, p. 37. 11. Jean Ftan?ois Lacronique, Psychiatrie: le secteur reste prioritaire, loe. cit., p. 28.

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De la institucin especial a las instituciones especializadas Se perfila aqu una reestructuracin de todo el dispositivo institucional de la psiquiatra, en el que ya no habra instituciones especiales sino instituciones especializadas en el tratamiento, y otras en la tutela, de tal o cual categora de enfermos. Nueva poltica (y al mismo tiempo vieja poltica ya que no hace otra cosa que volver sobre antiguos proyectos como el de Toulouse) que todava est en estado de gestacin pero que empieza a perfilarse tras ciertas directrices recientes. En este sentido, la circular de ms reciente fecha sobre aplicacin de la poltica de sector (15 de junio de 1979) obliga a todos los equipos a estar en disposicin de asegurar las urgencias, recibiendo llamadas en todo momento, tanto de los enfermos como de sus parientes como de otros servicios mdicos o de los servicios encargados del mantenimiento del orden y la seguridad, polica, comisara, bomberos.'^ Los equipos de sector se ven obligados a agruparse, a razn de tres o cuatro, para asegurar dicho servicio y a constituir una antena de intervencin, que se situar preferentemente en un hospital general en el que se podr beneficiar de la infraestructura de los dems servicios mdicos de urgencia. Aunque en principio se trate tan slo de un dispositivo provisional que afecta nicamente a una parte de las tareas asignadas al equipo psiquitrico, promociona sin embargo un modelo de prctica mdica intervencionista, puntual, centrado en la crisis, todo lo contrario del modelo de tutelaje psiquitrico de larga duracin. Seran muchas las razones tcnicas que apoyaran la institucionalizacin de esta diferencia en la modalidad de las intervenciones, es decir, la dicotoma entre tipos de servicios de tratamiento intensivo y servicios de tutelaje. Con un espritu semejante, una disposicin de la ley del 30 de junio de 1975 en favor de las personas disminuidas (ver captulo III) prev la creacin de hogares de acogida especializados (MAS)
12. Circular n, 896 AS, 2, reproducida en Informations psychiatriques, feb. 1980, pp. 223-226.

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para asegurar un tutelaje y un mnimo de vigilancia mdica para los grandes disminuidos no susceptibles de recuperacin. Dicha disposicin est en trmite de aplicacin y va a permitir reglamentar la suerte de un cierto nmero de crnicos cuyo mantenimiento en medio hospitalario, como ya prevea Toulouse, era casi una extravagancia asistencial. Se trata incluso de abrir algunos de estos servicios en grandes hospitales psiquitricos que no llegan a cubrir sus plazas con los pacientes reclutados en su rea geogrfica. As es como dentro del establecimiento especial inventado para el tratamiento exclusivo de la locura, veremos instalarse una nueva poblacin de grandes deficientes que sern admitidos en ellos con la sola condicin de que no requieran tratamiento. Al mismo tiempo que una peripecia condenaba por razones prosaica o cnicamente econmicas, se trata tambin de una especie de smbolo de una crisis profunda de la medicina especial que empieza a ser desmantelada incluso en el corazn de su fortaleza secular. La actual proliferacin de las estructuras intermedias, aunque provenga de un espritu harto diferente, tiene el mismo sentido. Se trata del desarrollo en los lindes de las instituciones oficiales de apartamentos teraputicos para enfermos mentales, de comunidades ms o menos antipsiquitricas o parapsiquitricas que, por ejemplo, acogen en el campo a nios psicticos o a toxicmanos. Algunas de ellas son herencia de ciertas adquisiones del movimiento de crtica antijerrquica y antiesttica de estos ltimos aos. Otras han sido promovias por psiquiatras emprendedores que las montan como derivaciones de las estructuras oficiales de sector. Entre las de estatuto privado y las de estatuto parapblico eran alrededor de 250 las estructuras intermediarias de 1977 y actualmente habra unas quinientas." Es ste un movimiento destinado quiz a crecer dado que, tratndose de estructuras atenuadas y ms concretas de la contestacin antipsiquitrica, seducen no slo a un creciente nmero de profesionales que ven en

13. La Asociacin para el estudio y la promocin de las estructuras intermediarias (ASEPSI), fundada recientemente, publica la revista Transitions (desde diciembre de 1979 han aparecido cinco nmeros).

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ellas el medio de superar la rigidez de la estructura burocrtica del sector sino tambin a responsables administrativos de la Accin sanitaria y social tentados a la vez por su agilidad y por su menor coste de funcionamiento. No slo amplan la gama institucional ms all de la institucin especial sino que la contradicen en su misma concepcin, dado que junto a enfermos mentales propiamente dichos acogen a distintos tipos de casos sociales salidos de los medios de la marginacin y la delincuencia. Desespecificacin de los espacios psiquitricos, pero en medio de todas las fuerzas que hacen estallar la vieja idea de una institucin nica para todos los enfermos mentales y slo para los enfermos mentales, las que imponen la consistencia del esquema mdico clnico aparecen con mayor fuerza. Vemos resurgir as, constantemente, el espectro de una estratificacin entre una psiquiatra de enfermos agudos altamente medicalizada y unos servicios paratodo-el-que-venga, bien marginados en buclicas campias o, lo que es peor, especializados en el mantenimiento de crnicos y otros intiles sociales como deca el mismo Edouard Toulouse. Esta distincin, contra la que toda la lnea alienista as como la de la psiquiatra comunitaria, posteriormente, han luchado y continan luchando hasta el presente con xito tiene, sin embargo, todo el peso de la tradicin propiamente mdica. A medida que la medicina mental se acerca a la medicina general, su atraccin se hace mayor. El hecho de que sta est empezando a tomarle la delantera a aqulla no significa el fin de la medicina mental sino el fin de la psiquiatra como medicina especial.

La hotnogeneizacin profesional Debemos relacionar esta banalizacin del dispositivo institucional con la que se est imponiendo a nivel de la formacin del personal. Hasta fecha reciente, las facultades de medicina (actualmente CHU) no haban formado ms que un nmero nfimo de psiquiatras. Durante unos siete aos, en torno a 1960, la Facultad de Pars nicamente otorg 34 diplomas de estudios especializados 90

de neuropsiquiatra.'* La inmensa mayora de los psiquiatras se formaban con la prctica en el hospital psiquitrico en donde eran inicialmente internos, seleccionados por concurso especial," y luego, para llegar a ser mdicos-jefe, tenan que superar el mdicat o concurso-oposicin nacional absolutamente especfico de la psiquiatra. Esta formacin mantena, evidentemente, el particularismo psiquitrico. Los estudiantes que eligen la psiquiatra se han caracterizado siempre por varias particularidades atpicas en relacin a las del conjunto de las profesiones mdicas: gusto por el servicio pblico, origen social menos elevado, orientacin poltica de izquierda, etc. Tal particularismo se ha visto fuertemente mermado con la reforma del estatuto de ios psiquiatras de 1968. Por otra parte, tanto internos como no-internos deben estar en posesin del certificado de estudios especiales. Este, que requiere cuatro aos de preparacin, supone seminarios obligatorios la mayora de los cuales se imparten en el CHU. La permanencia en la especialidad y la memoria final son evaluadas por un jurado compuesto principalmente por universitarios. En este punto los psiquiatras han perdido una reivindicacin que para ellos era la contrapartida necesaria a la separacin entre neurologa y psiquiatra: la participacin en las actividades de la enseanza en paridad con los universitarios y el reconocimiento de los caracteres especficos de la prctica psiquitrica de sector como elemento esencial de la formacin. Adems, el nuevo estatuto de los psiquiatras que les asimilaba a los mdicos de hospitales de segunda categora ha permitido a elementos procedentes de la universidad (jefes clnicos, asistentes, adjuntos, etc.) acceder directamente a la direccin de un servicio de sector, y muchos de ellos lo han hecho. En el concurso14. Ver Charles Brisset, Psychiatrie, neurologic et mdcine; Livre blanc..., op. cit., t. 11, p. 148. 15. La preeminencia de este filn era tal que la mayor parte de los psiquiatras y psicoanalistas que instalaron consultas privadas a partir de los aos cincuenta eran antiguos internos de los grandes hospitales psiquitricos, como el del Sena, cuyo ttulo equivala al certificado de estudios especializados en neuropsiquiatra. 91

oposicin de psiquiatra de 1980, un tercio de los admitidos procedan de esta cantera, con gran perjuicio de los psiquiatras de los hospitales.'* Lo que haba subsistido del antiguo modelo de reproduccin endgena de los psiquiatras pblicos y que segua siendo cuantitativamente determinante, est en vas de su completa abolicin por la reforma de los estudios de medicina votada en 1979. El internado nico ser camino exclusivo de todas las especialidades, entre ellas la psiquiatra. Los internos se formarn en los CHU y en un nmero limitado de servicios considerados cualificantes, elegidos por el Cuerpo mdico segn criterios que ciertamente no favorecern a los defensores de la tradicin psiquitrica. Para la psiquiatra esto significa en primer lugar que el nmero de internos, actualmente unos tres mil, se reducir en ms de la mitad. En segundo lugar, que sern formados prioritariamente en estructuras ms mdicas, CHU y servicios de psiquiatra de los hospitales generales. Por ltimo, siendo nico el concurso de internado para todas las especialidades^ existen muchas razones para pensar que aquellos que habran querido hacer psiquiatra no la podrn hacer, y los que la tendrn como especialidad no la habran elegido ya que las posibilidades de eleccin estn estrictamente determinadas por la plaza obtenida en el concurso nico. Al celebrarse este concurso en un momento inicial del curso universitario, la seleccin se realiza sobre criterios muy cientficos. Por otra parte, lo mnimo que se puede decir de los programas de los estudios de medicina en general y de los internados en particular es que no estimulan para nada el sentido de las relaciones humanas ni el cuestionamiento sobre los misterios del psiquismo. Ya a nivel de la formacin requerida (el Bac C), se drena preferentemente los espritus positivos adaptados a un mundo competitivo al que muchos se enfrentarn con la eficiencia y el dinamismo de jvenes tecncratas. Actualmente, el Sindicato de psiquiatras de los hospitales y
16. Ver Bulletin du Syndtcat des psychiatres des hpitaux, 3 de abril de 1980. 92

el de los internos en psiquiatra dudan entre intentar una componenda de esta reforma de los estudios mdicos en un sentido iTienos destructivo de la originalidad de la psiquiatra o intentar imponer el mantenimiento de un internado de psiquiatra completamente independiente del nuevo curso, lo cual marcara un retorno a la especificidad psiquitrica pero que, sin embargo, tendra que asumir el riesgo de un corte radical respecto de la medicina. Por otra parte, esta misma tendencia es la que prevalece en la formacin de los dems trabajadores de la salud mental. Los enfermeros psiquitricos haban heredado de su papel de guardianes de locos una homogeneidad de la profesin y una originalidad en relacin a los enfermeros de medicina general y se distinguan por un diploma especfico y por el hecho de que asuman junto a los cuidados estrictamente mdicos, todas las tareas de tutelaje y vigilancia de los enfermos. La reciente reforma de los estudios de enfermera establece un tronco comn para los enfermeros psiquitricos y los enfermeros del Estado que aproxima la formacin de ambos. En los servicios psiquitricos de los hospitales generales se introduce tambin, entre enfermeros, cuidadores, agentes de los servicios hospitalarios, etc., una jerarqua del personal subalterno calcada de la divisin del trabajo en medicina, pero nueva en la tradicin psiquitrica, en la que el enfermero cubre en principio todas las tareas hospitalarias desde la psicoterapia a los cuidados corporales de los enfermos, pasando por las inyecciones, siguiendo la ideologa que pretende que en un medio tratante todo es teraputico. Pero este colaborador polivalente est, en ltima instancia, amenazado de desaparicin. Del mismo modo que se va imponiendo progresivamente la especializacin de las instituciones, la de las personas sigue la misma evolucin. Racionalizacin tambin en este caso: cada especialista ser el representante de la especificidad de su tcnica en lugar del enfoque comn de la especificidad del hecho psiquitrico para todos los terapeutas. Hemos visto las contradicciones que se le plantean al movi93

miento de modernizacin de la medicina mental. La necesidad de romper con ciertos particularismos de la prctica y de la formacin que encerraban a la psiquiatra en un ghetto, se vio atacada por exigencias precisas para mantener su originalidad. Hubiera sido necesario poder imponer una transversalidad real de esta prctica y de esta formacin en torno a la organizacin del sector, cosa que por otra parte los psiquiatras reivindicaron enrgicamente. Pero todo ha sucedido como si, al poner ellos mismos su mano en el engranaje (la posibilidad de anexionar sectores a los hospitales generales est prevista por la circular de 1960, el nuevo estatuto de la profesin votado en 1968 fue reivindicado por el cuerpo, etc.), hubieran desencadenado un proceso que iba a minar progresivamente la originalidad de la especialidad. La culminacin de este proceso sera la realizacin del viejo sueo positivista de una psiquiatra verdaderamente mdica para la que el particularismo que hasta ahora la ha caracterizado no supone ms que las supervivencias de su prehistoria, cuando todava no haba alcanzado el nivel de cientificidad de las dems especialidades mdicas.

2.

MALESTAR EN LA CLNICA

La exigencia de especificidad de las instituciones y de la formacin psiquitrica descansaba, en ltima instancia, como hemos dicho, sobre la concepcin de una medicina distinta a la otra, puesto que tena como objeto la enfermedad mental, enfermedad distinta a las otras. Si desde sus orgenes la psiquiatra se plante el desorden de la locura y no su infraestructura orgnica, que eventualmente pudiera constituir su etiologa, es porque de entrada se concibi como un intento de reduccin de una patologa relacional y no de una patologa de los rganos.'^ 17. Recordemos aqu un texto de Pinel, el padre fundador del alienismo, que tambin funda esta tradicin dominante en toda la psiquiatra: Uno de los ms funestos prejuicios para la humanidad, y que puede ser la causa deplorable del estado de abandono en que se deja a casi todos los alienados, es el hecho de mirarlos como incurables y referir su mal a una 94

Pero, cul es el fundamento terico que hay que darle a esta concepcin de una enfermedad distinta a las dems? En el curso de k historia de la medicina mental se ha ido buscando sucesivamente por aproximacin. En este sentido se plantean todas las especulaciones sobre la analoga entre locura y pasin, enfermedad mental y desrdenes de la civilizacin que surgen a lo largo de todo el siglo xix. Despus de la Segunda Guerra Mundial una referencia a la fenomenologa por influencia de la obra de Karl Jaspers confiere la principal garanta al movimiento de renovacin que se desarrolla en la poca. El enfoque fenomenolgico justifica la preferencia dada a la comprensin del fenmeno patolgico, la atencin a lo vivido, la exigencia de entrar en empatia con el enfermo que caracterizan la renovacin humanista de la poca.'* Pero una referencia as sigue siendo impresionista. El enfoque fenomenolgico sigue arrinconado en el presente, no conoce ni la gnesis ni la causa de la aparicin de los trastornos patolgicos. Hay ah, como confiesa su ms eminente representante en Francia, Eugene Minkowski, una especie de debilidad."

La victoria de un outsider Esta debilidad va a superarla el psicoanlisis a la vez que procurar su fundamento terico a la bsqueda de una especifilesin orgnica en el cerebro o en alguna otra parte de la cabeza. Puedo asegurar que, en el gran nmero de datos que he recogido sobre la mana delirante convertida en incurable o acabada por alguna otra funesta enfermedad, todos los resultados de la autopsia comparados a los sntomas que se haban manifestado prueban que esta ahenacin tiene un carcter puramente nervioso y que no es el producto de ningn vicio orgnico de la sustancia del cerebro. Ph. Pinel, Traite tndico-philosofique sur l'alination mentale, 19 ed., ao IX, p. 154. 18. Ver Andr Hesnard, Apport de la phnomenologie la psyquiattie contemporaine, Congrs de psychiatrie et de neurologie de langue fran^aise de Tours, 1959, Masson, 1960. 19. Eugene Minkowski, Phnomenologie et analyse existentielle en psychiatrie, L'Evolution psychiatrique, III, julio-septiembre, 1948, p. 150.

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cidad de la medicina mental moderna. Cmo ha conseguido el psicoanlisis jugar este papel tras haber estado prohibido durante largo tiempo en la psiquiatra? Para comprenderlo hay que poner entre parntesis el debate de carcter ideolgico que se desarroll en el seno del medio analtico, y del que hemos hablado ya (captulo I), sobre la relacin psiquiatra-psicoanlisis^ y leer la historia de la penetracin de la psiquiatra por el psicoanlisis a la luz de las estrategias de los protagonistas, las cuales han pasado a su vez por distintas etapas. El medio psiquitrico francs haba sido siempre hostil al psicoanlisis. La fuerza de la tradicin clsica, el prestigio de Pierre Janet, rival de Freud, una slida hostilidad respecto a Alemania, e incluso un cierto antisemitismo han hecho que la orientacin freudiana slo sedujera en principio a elementos poco numerosos y muy marginales de la profesin psiquitrica.^' Aunque la situacin empieza a desbloquearse precisamente despus de la Segunda Guerra Mundial, la guerra fra vuelve a ponerlo todo en
20. En efecto, hay un enorme hiato entre el discurso psicoanalrico dominante, al menos en su versin lacaniana, que es extremadamente crtica respecto de la psiquiatra, y las prcticas que llevan los psicoanalistas a las instituciones psiquitricas. Ante el encarnizamiento de tantos psicoanalistas en la condena, en nombre del purismo analtico, de la colaboracin del psicoanlisis en una reforma de la psiquiatra, recordaremos por una vez al menos la opinin de Freud: Sin embargo, el psicoanlisis no se opone a la psiquiatra como se podra creer por la actitud casi unnime de los psiquiatras. Al contrario, en tanto que psicologa de las profundidades, es decir psicologa de los procesos de la vida psquica inconsciente, est ms bien llamada a proveer a la psiquiatra de la indispensable infraestructura y a ayudarla en sus actuales limitaciones. Seguramente el porvenir producir una psiquiatra cientfica a la que el psicoanlisis habr servido de introduccin. Gesammelte Werke X I I , 1923, p. 227.) Advertiremos que mientras Freud ve la oposicin por parte de los psiquiatras, en Francia las resistencias vienen muchas veces de parte de los psicoanalistas. Sin embargo, es justo advertir que el purismo antipsiquitrico ha sido sobre todo asunto de la tendencia lacaniana. Para la otra orientacin, que se propone explcitamente desarroar una psiquiatra psicoanaltica, ver por ejemplo PaulClaude Racamier, De psychanalyse en psichiatrie, Payot, 1979. 21. Cf. Vctor N. Smirnoff, De Vienne Paris, Nouvelle Revue Frangaise de psychanalyse, 20, otoo 1979.

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crisis, ya que un cierto nmero de psiquiatras, los ms abiertos a las nuevas ideas, eran al mismo tiempo miembros del Partido comunista y se vieron obligados a romper violentamente con el psicoanlisis, esa ideologa reaccionaria.^ Muy progresivamente recuperar el psicoanlisis el tiempo perdido arrendando, en principio, circuitos marginales a los de la psiquiatra pblica, en especial el de la infancia. Parece realizar su entrada oficial en la psiquiatra pblica en el momento del Livre blanc, en un contexto cuya significacin tctica hemos sealado ya. Para fundamentar el reformismo psiquitrico no es cuestin de comprometer la prctica psiquitrica a una orientacin terica precisa, sino que hay que dejarse anexionar tendencias diversas afirmando su carcter no contradictorio y buscando en este eclecticismo un efecto de refuerzo recproco. El informe sobre la formacin de los psiquiatras, uno de cuyos autores es psicoanalista, precisa: Se habrn podido reconocer en el contexto actitudes organicistas, rganodinamistas, fenomenolgicas y psicoanal ticas. (...) En el actual estado del saber, ninguna de estas posiciones ha triunfado sobre las dems. La obligacin de tenerlas en cuenta a todas forma parte de la originalidad de la psiquiatra. ^ En el seno de este complejo, el psicoanlisis procura una aportacin esencial en tanto que cultiva el sentido de la relacin y la implicacin personal del terapeuta, que son el sello de la prctica psiquitrica. Pero, como dice otro participante, una formacin psicoterpica avanzada, inevitablemente inspirada en el psicoanlisis, debera formar parte del ciclo de los estudios psiquitricos (...). Lo esencial es, recprocamente, velar porque esta regeneracin de la psiquiatra, bajo la influencia de modos de pensamiento inspirados por el psicoanlisis, no desemboque en una volatilizacin de la psiquiatra, que debe conservar su forma y sus rasgos especficos.^^
22. Autocritique: la psychanalyse ideologic ractionnaire, loe. cit. 23. A. Green, D. Martin, P. Sivadon, Enseignement de la psychiatric et formation du psychiatre, Livre hlanc..., op. cit., t. I, p. 6 1 . 24. Rogar Mises, intervencin en discusin sobre Formation du psychiatre et enseignement de la psychiatric, id., t. II, pp. 240-241.

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Semejante sntesis no poda dejar de ser inestable. Supona en primer lugar una relacin cuantitativa en la profesin, en la que los psicoanalistas estuvieran representados sin ser mayoritarios, cosa que en ese momento se produce. En 1965, por ejemplo, diez de los treinta y tres jefes de servicios psiquitricos de la regin de Pars eran de formacin psicoanaltica.^' Pero cinco aos antes no haba ninguno y pronto la relacin pasar a ser la inversa, sobre todo entre los jvenes para los cuales, a partir de finales de los aos sesenta, al menos en Pars, sera ya casi una obligacin haber seguido o estar siguiendo una formacin analtica para tener derecho a la palabra en el medio psiquitrico. Pero la perpetuacin del eclecticismo se haba hecho todava ms imposible por las ambiciones de los psicoanalistas ms dinmicos comprometidos en la prctica psiquitrica. Para ellos no se trataba de proporcionar moneda de cambio al reformismo psiquitrico sino de presentar su real punto de vista sobre lo que debe ser esta prctica. Sobre este punto existe un consenso total entre las dos principales escuelas psicoanalticas rivales que se han disputado en Francia el mercado de la psiquiatra. Un primer crculo de difusin del psicoanlisis en el medio psiquitrico se propag a partir de la clnica de La Borde en Courcheverny, fundada en 1953 por Jean Oury y Flix Guattari. En torno a La Borde se desarroll un trabajo terico y prctico importante para aplicar la orientacin psicoanaltica lacaniana a las condiciones de un trabajo en institucin. Se trataba de integrar en el marco de una teora rigurosa (por tanto, psicoanaltica) las adquisiciones de toda la terapia institucional que desde el final de la Segunda Guerra Mundial haba empezado a transformar concretamente la vida cotidiana de los servicios, pero sin mostrarse demasiado exigente sobre la conceptualizacin. Francois Tosquelles, comprometido desde despus de la guerra en este movimiento, y cabeza de fila de la psicoterapia institucional segundo

25. Cf. Roger Mises, Les psychotrapies. Rapport avec la psychanalyse, id., t. I, p. 228. 98

tipo * tras su conversin al lacanismo, expresa as el sentido de esta transmutacin: El hospital jugara, desde el punto de vista teraputico, un papel anlogo al del psicoanlisis. Sera el objeto de acorralamientos sucesivos de estos conflictos y la dialctica de la curacin pasara, por as decirlo, por ese laminador de transferencias y de proyecciones que la estructura social del hospital podra permitir.^ Apoyada por el prestigio del seminario de Lacan, esta orientacin se desarrolla en los aos sesenta y atrae a un plantel de jvenes psiquiatras comprometidos en una formacin analtica, pero preocupados por conciliar las exigencias del purismo freudiano con las servidumbres al servicio pblico. En los encuentros de Sevres de 1958 se agruparon como tendencia y desencadenaron all un violento enfrentamiento con los representantes del movimiento reformista nacido durante la Liberacin. Louis Le Guillant, uno de los ms constantes representantes de la psicoterapia institucional primer tipo, marxista por aadidura, expresar posteriormente su amargura: Me parece que todos los que se callaron muchos en Sevres, se haban sentido dominados, subyugados, quiz ms o menos disminuidos a sus propios ojos, por las prestigiosas exposiciones relativas a una psicoterapia institucional que no podra estar vlidamente fundamentada ms que sobre las bases tericas de una sabia psicologa de las profundidades que convertan en irrisorias sus humildes reformas "materiales" e incluso en sospechosa, al menos en ingenua o errnea, la solicitud, "trampa" de su inconsciente, que testimoniaban frente a sus enfermos, y se esforzaban n o sin xito en obtener de sus colaboradores. ^

26. Para la elaboracin de esta distincin entre psicoterapia institucional primer tipo y segundo tipo, ver Robert Castel, L'institiition psychiatrique en question. Revue frangaise de sociologie, XII, enero-marzo 1971. 27. Francois Tosquelles, Misre de la psychiatrie. Esprit, n. especial, die. 1952, p. 901. 28. Louis Le Guillant, Les institutions et l'organisation de secteurs psychiatriques, Discusin, Uvre blanc..., op. cit., t. II, p. 69.

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De este modo, a finales de los aos cincuenta es decir, antes de la redaccin del Livre blanc esta corriente prepara una especie de secesin y funda en 1965 la Federacin de los grupos de estudios y de investigaciones institucionales (FGERI), reclutada sobre criterios de estricta ortodoxia analtica. Este grupo ser un lugar de reflexiones y de intercambios importantes para elaborar un enfoque psicoanaltico del trabajo en institucin. Pero lo menos que se puede decir es que no se ha caracterizado por su indulgencia para con las orientaciones ms prosaicas. Se debatir continuamente entre la tentacin de retirarse para formar un ghetto de putos y la de constituir un lobby de conquistadores imperiosos.^ Al mismo tiempo que La Borde, con un ao de diferencia (1954), se inicia la experiencia del 13^ Arrondissement. Animada por psicoanalistas ms sensatos, pertenecientes a la Sociedad psicoanaltica de Pars, desarrolla su esfuerzo con el fin de demostrar la pertinencia del psicoanlisis para fecundar un trabajo psiquitrico en la comunidad. Otra versin de la pretensin de desbordar el marco demasiado estrecho del reformismo psiquitrico. Este no ha hecho ms que preparar el terreno a una realizacin que encuentra en el psicoanlisis su verdadera justificacin: Hay de nuevo un enfermo, un mdico y un cuidador. Pero, en qu pueden convertirse?, qu puede hacer la institucin? Aqu el impulso humanitario y las ideologas no constituyen ya principios de accin. Ante esta grave cuestin, la psiquiatra se ha vuelto, entre otras dirrecdones, hacia el psicoanlisis y han entrado en escena los primeros psiquiatras de formacin psicoanaltica y de prctica institucional. ^ Dejando aparte la diferencia de escuela, esta referencia en
29. La importancia de esta corriente es esencial por otras ra2ones: cruz y trastorn las principales tendencias de la extrema izquierda francesa, preparando el camino a esa otra sorprendente sntesis del elitismo lacaniano y del izquierdismo cuyo prestigio y poder se extendera despus del mayo del 68. 30. P. C. Recamier et al., Le psychanalyste sans divn, Payot, 1970, p. 60.

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cierto modo despreciativa a la insuficiencia del impulso humanitario y de las ideologas suena exactamente igual que el reproche de Tosquelles, lder de la tendencia lacaniana, a Daumezon, jefe de la psicoterapia institucional preanaltica, de haber tenido la ingenuidad de dejarse atrapar por la prosaica realidad en lugar de elevarse a las sutilidades de la transferencia y la contra transferencia.'' Las diferentes orientaciones analticas estn, al menos en este punto, en profundo acuerdo: el psicoanlisis no representa para la psiquiatra una de las muchas fuentes de su moderna regeneracin sino que pretende imponerse como la posicin dominante a partir de la cual deben volver a repartirse las cartas. Tiene vocacin hegemnica en la reestructuracin de todo el sistema psiquitrico.

Un remedio milagroso Estos dos primeros focos de difusin del psicoanlisis en psiquiatra, inaugurados de manera completamente independiente y vividos en el antagonismo por sus protagonistas,^'^ han funcionado de un modo milagrosamente complementario. Recordaremos que el reformismo psiquitrico chocaba con la existencia de dos modelos organizativos difcilmente compatibles, el de la comunidad teraputica y el de la psiquiatra comunitaria. Pero la tecnologa psicoanaltica parece superar providencialmente esta escisin. La Borde es, en cierto sentido, un espacio cerrado
31. Ver Francois Tosquelles, Introduction au problme du transfer en psychothrapie institutionnelle, Psychothrapie institutionnelle, 1, p. 15. 32. No se trata aqu de entrar en la problemtica insoluble, al menos para un profano, que consistira en preguntarse quin es el ms verdaderamente psicoanalista. Pero al observador le parece que la dura oposicin en el plano terico, por el prurito de la pureza doctrinal, es mucho menos Isignificativa en el plano de la prctica. En este sentido, a pesar de la posicin purista de la tendencia lacaniana, ha sido precisamente una parte de ella la que por medio de la psicoterapia institucional ha conseguido la mayor parte de los bastiones manicomiales ms tradicionales de la psiquiatra pblica.

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rodeado de rboles ms que de tapias, pero que presenta la mayora de las caractersticas objetivas de una verdadera institucin totalitaria: los pacientes pasan en general largas temporadas a lo largo de las cuales se desarrolla el ciclo completo de una vida social bajo la autoridad de un grupo que, quirase o no, representa el cuerpo tratante. Adems, la mayora de los adeptos de esta tendencia se han visto comprometidos en una prctica en los hospitales psiquitricos ms clsicos en los que se enfrentan cotidianamente a la herencia manicomial. Los equipos del J" Arrondissernent se ven llamados, en cambio, a circular del modo ms fluido por todo el espacio social sin disponer siquiera, al menos en los primeros aos, de un hospital psiquitrico. Aprovechando considerables recursos humanos y materiales, mostraban una primera realizacin del sector que los reformadores no psicoanalistas haban intentado trabajosamente conceptualizar desde 1945. Constantemente comentada y puesta como ejemplo, la experiencia del 13'^ Arrondissernent iba a convertirse en modelo y escaparate del sector francs, el que visitan las delegaciones extranjeras, aquel del cual se habla, sobre el que se escribe, y que empieza tambin a exportarse mientras no existe todava ninguna experiencia que se le pueda comparar.

Imponindose a la vez en la institucin cerrada y en la comunidad, el psicoanlisis parece dar as pruebas de que su tecnoioga supera los antagonismos institucionales que la prctica psiquitrica se empea en superar. Aparece realmente como el instrumento de la puesta a! da psiquitrica, pero con la aparente capacidad de asegurar su direccin en lugar de mantenerse en el lugar subordinado definido por el hivre hlanc. Esto explica el xito, aparentemente paradjico, de la psiquiatra psicoanaltica. No faltan razones para denunciar las ambigedades de este maridaje, y los psicoanalistas comprometidos con la estructura dual definida por Freud rara vez se privan de ello. Sin embargo, en lo que a Francia se refiere, esta pareja de invlidos ha conquistado Pars y la provincia, las experiencias
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marginales y altamente sofisticadas y el cajn de sastre de los servicios pblicos, a los jefes histricos y carismticos y a los que, a destajo, intentan aplicar la receta. Ciertamente, habra que afinar en el anlisis y distinguir entre tipos de instituciones (en particular infantiles) en las que la penetracin del psicoanlisis ha sido ms fcil y otras que han resistido ms largo tiempo, diferenciar las regiones rpidamente seducidas en funcin de coyunturas locales como el Bas-Rhin o la Essonne, de otras que han permanecido ms tiempo quasi-alrgicas, como el Languedoc-Roussillon. Pero, en general, hoy en da, nociones, pautas interpretativas y prcticas ms o menos directamente inspiradas en el psicoanlisis (la escucha del enfermo, la prioridad dada a la relacin de tipo psicoteraputico, la atencin hacia la historia infantil y los problemas familiares, el intento de manipulacin institucional de la transferencia y de la contratransferencia, etc.) se han convertido en referencias obligadas de todos los profesionales que se precian de practicar una psiquiatra moderna. Aunque esta adhesin sea con frecuencia meramente verbal, no debemos subestimar su fuerza, que, ms all de las modas, descansa sobre la profundidad de esta necesidad de fundamentar la especificidad del enfoque psiquitrico. La relacin como materia prima de la intervencin, la psicoterapia como tcnica, son consideradas por gran nmero de profesionales como las bases de sustentacin ms seguras para garantizar el hecho de que el punto de vista psiquitrico no sea asimilado a una banal especialidad mdica. O bien, la psiquiatra adopta unas tecnologas mdicas o importadas de las ciencias exactas quimioterapias, intervenciones quirrgicas como las lobotomas, sismoterapias, etc. y en ese caso su originalidad en relacin a la medicina se basa en su menor rigor y en el carcter ms aleatorio de sus xitos, es decir, que no es una medicina como la otra, simplemente porque es menos medicina que la otra; o bien, adquiere una especificidad positiva que slo puede basarse en un enfoque psicoteraputico riguroso cuyo modelo plantea la relacin psicoanaltica.

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Demasiado hermoso para ser verdad Pero el precio que se paga por esta conquista es enorme; en ltima instancia, es nada menos que el riesgo de desmedicalizacin de la medicina mental. Rindamos homenaje a la lucidez de Henry Ey, que ya en 1968 haba percibido perfectamente la realidad de este debate: La operacin que separa (a la psiquiatra) de su hermana siamesa, la neurologa, era necesaria pero no deja de ser peligrosa. En efecto, podemos y debemos temer que al romper las amarras que la ligaban demasiado estrechamente a la neurologa, no flote en la nebulosa de las "ciencias humanas". (...) Frente a esta nueva amenaza "psiquiatricida", debemos plantearnos una alternativa propia para demostrar sus contradicciones: o la psiquiatra no existe o es una parte importante de la medicina.'' Es el psicoanlisis una amenaza psiquiatricida? En el plano prctico, en un servicio que quiera funcionar realmente segn los principios del psicoanlisis, la referencia al esquema mdico desaparece. La capacidad de insight, el dominio de la transferencia, la pertinencia de las interpretaciones, etc. no implican en absoluto una posicin mdica. Desde este momento, el papel del psiquiatra como psiquiatra (seguramente habr tenido al mismo tiempo la prudencia de hacerse analista, aunque slo sea para sobrevivir) se reduce a asumir las funciones administrativas, cosa que le da casi necesariamente el papel de mal objeto. La psiquiatra, en un servicio verdaderamente impregnado de psicoanlisis, no es la terapia, es la administracin, con el complemento quiz de la responsabilidad de un cierto nmero de actos propiamente mdicos y por ello desvalorizados por la ideologa psicoanaltica, como por ejemplo la administracin de medicamentos. Se nos objetar que los principios del psicoanlisis casi nunca se aplican verdaderamente en los servicios. Pero incluso cuando se puede conceder que la escucha del enfermo es imperfec33. Henri Ey, La psychiatrie, grande spcialit mdicale, loe. cit., p. 740. 104

ta, o imposible en ciertas condiciones de ejercicio de la prctica, que su demanda est distorsionada, que el equipo no funciona como lugar de circulacin de la palabra, etc., dichos valores siguen, sin embargo, planteados como el ideal de toda relacin teraputica digna de tal nombre y orientan las opciones deseables y el camino a seguir. Las referencias psicoanalticas se han convertido en ideas reguladoras, en el sentido kantiano de la palabra, de la prctica psiquitrica moderna. Sin embargo, colocan dicha prctica en una posicin difcil, es decir cchtradictoria. Efectivamente, es una dura apuesta para un oficio que en principio contina inscribindose en la rbita mdica el plantearse su propio xito en un registro inaccesible si no es asintomticamente. Todos los psiquiatras de tendencia psicoanaltica se consideran insatisfechos de sus realizaciones, pero viven esta decepcin como parte integrante de la definicin del trabajo que les es propio. Existe as una especie de desnivel estructural, es decir ampliamente independiente de las contingencias e incluso de todas las circunstancias, entre lo que habra de hacer y lo que efectivamente es posible hacer, en este oficio. Una postura de este tipo es, como se puede comprender, incmoda y, por ende, frgil. Mantiene juntas dos exigencias que, podramos decir, estn pidiendo separarse. Por qu no separarlas? La intencionalidad de una intervencin realista, reparadora, mensurable en sus efectos empricos, se cumplira mejor adoptando unas tcnicas ms prosaicas que las referidas al corpus psicoanaltico. Inversamente, las potencialidades ms originales del psicoanlisis se liberaran si la referencia al polo mdico se abandonara claramente. Hay que ver en ello lo ms pertinente de las confusas discusiones que han agitado estos ltimos aos los medios psiquitrico-psicoanalticos sobre el asunto de saber si la finalidad de estas profesiones era o no la de curar. Esta sera una cuestin rayana en lo absurdo si se refiriera al conjunto de la clnica psiquitrica, en donde la necesidad de intervenciones de carcter teraputico es difcilmente inexcusable. Pero a partir del momento en que esta exigencia se viera saturada por enfoques ms mdicos, se podra concebir muy bien el desarrollo de un 105

trabajo de orientacin psicoanaltica sobre la persona (es decir, los dems y sus relaciones) libre de la preocupacin por la curacin. El psicoanlisis se convierte entonces en el principal vector de propagacin de una cultura psicolgica que, como veremos, desemboca en los terrenos mal jalonados de la terapia para los normales ms all de la escisin que separa lo normal de lo patolgico.

En resumen, la psiquiatra psicoanaltica ha intentado un golpe ambicioso: codificar el conjunto de la prctica psiquitrica en el marco de una rigurosa tecnologa de las relaciones dirigida por los principios del psicoanlisis. Es la versin maximalista del reconocimiento de que la patologa mental es una patologa relacional. Pero la operacin no puede realizarse con xito completo si no es a condicin de reducir el hecho psiquitrico a esta pura patologa relacional, es decir, sacar a la psiquiatra de la esfera de lo mdico. Sin embargo, hay algo en el hecho psiquitrico y sobre todo en la organizacin de la psiquiatra como profesin que se resiste a esta reduccin. El mismo Henry Ey deca en 1966: Es ya hora de que el psicoanlisis encuentre su lugar en la medicina y se le resite en lugar debido. * * Efectivamente, en esa poca se pudo creer que el psicoanlisis encontraba su lugar en la psiquiatra. Pero esta integracin relativa no lo resitu en su lugar porque lo que pretenda era todo el lugar. Y por un efecto de rebote esta voluntad de hegemona est actualmente preparando el terreno a la contraofensiva del positivismo mdico. Efectivamente, aunque la psiquiatra psicoanaltica ha constituido, en estos ltimos aos, la ideologa dominante de la medicina mental moderna, en la actualidad estamos asistiendo a la explosin de la frgil sntesis que representaba. Por una parte, el psicoanlisis contina su recorrido social, que es una progresiva inmersin en una cultura psicolgica generalizada ms all de lo
34. Henr Ey, Plan d'organisaiion du champ de la psychiaCrie, Prvat, 1966, p. 10. 106

psiquitrico e incluso de lo psicoanaltico propiamente dicho (captulo IV). Por otra parte, en la medicina mental se percibe un retorno al objetivismo mdico ms ac de lo psicoanaltico e incluso de lo psiquitrico.

3.

E L RETORNO DEL OBJETIVISMO MDICO

Un especial sistema de representaciones, casi diramos de creencias, que llamaremos aqu lo imaginario profesional ms que una ideologa, le ha conferido siempre a la psiquiatra un espritu muy particular en el seno de la medicina. Desde hace unos veinte aos, este imaginario profesional se ha venido alimentando de dos recursos principales. Por una parte, los psiquiatras reformadores se inspiraban en unas preocupaciones sociales tendentes a convertir a la psiquiatra en un servicio pblico y que han desembocado en la elaboracin de la poltica de sector. Por otra parte, la referencia psicoanaltica hizo que, para una mayora de trabajadores de la salud mental, lo esencial de la vocacin teraputica pasara por una motivacin personal cuya matriz era la relacin teraputica. Se aadi a esta doble referencia, en estos ltimos aos, el efecto de las crticas polticas de la medicina mental que implantaron, al menos en una parte del medio profesional, unos incmodos interrogantes sobre las finalidades sociales de la prctica asistencial.

Un cambio en lo imaginario procesional A veces separadas, a veces confundidas, al precio de no pocas ambigedades, estas preocupaciones acusaron la originalidad que siempre fue tradicional de los psiquiatras respecto de los dems mdicos cuyas orientaciones positivistas dominantes rara vez se vieron entorpecidas por semejantes estados de nimo. Sin embargo, ahondaron peligrosamente el abismo entre una exigencia de cientificidad que progresivamente se impone en la medicina 107

moderna y unas especulaciones, investigaciones e innovaciones que corran el riesgo de plantearse a contrario como simpticas fantasas, es decir empresas irresponsables o peligrosas. Un cierto psicoanlisis, una cierta psiquiatra social y una cierta antipsiquiatra conjugaron a menudo sus prestigios para producir sueos seductores y frgiles, para despertar tambin serios interrogantes que, sin embargo, no encuentran su respu^^sta en el plano de la eficacia prosaica. Y, lo que es ms grave, debemos reconocer tambin que este imaginario ha mantenido en ocasiones una negacin de la realidad al autorizar una altanera indiferencia respecto de toda evaluacin positiva de la prctica, incluso cuando ello supona un callejn sin salida a los problemas de los pacientes mismos. Y, peor todava, en ciertos casos tales referencias han permitido el doble juego entre un discurso irreprochablemente sofisticado sobre las prcticas y unas prcticas con l contradictorias; en este sentido podramos citar por ejemplo servicios que se consideraba funcionaban desde haca dos o tres decenios sobre el modelo de la psicoterapia institucional y en los que las condiciones materiales de existencia de los enfermos haban cambiado bien poco desde la dorada poca manicomial. Pero tanto por las buenas como por las malas razones, este imaginario se ve hoy en da cuestionado. Existe sin duda un cansancio respecto de cierto confusionismo verbal que se haba instalado en muchos servicies, repetitivas discusiones sobre lo que significaba curar e incluso sobre si haba que curar o no, interminables reuniones de sntesis en las que se abordaban, ms que los problemas de los enfermos, los del equipo o los de la institucin. Pero arrogancia es tambin la de los jvenes o viejos lobos del positivismo que vuelve al primer plano de la escena y cuyos adeptos se las dan de francotiradores redescubriendo tan slo los viejos mitos cientifistas que florecan ya en la psiquiatra de finales del siglo xix. Vuelve sin lugar a dudas, hoy como ayer, el tiempo de los cazadores de utopas que valoran todo el inters de una cuestin por su rentabilidad en una economa de la eficacia cuando no se trata de economa simplemente. Este cambio participa de un cierto desencanto general, pero 108

nos remite tambin a aspectos especficos de este campo. Por una parte, tal como hemos visto, el modelo esencialmente administrativo sobre el que se basa actualmente la implantacin de la poltica de sector no permite cargarlo de elevadas motivaciones polticas ni siquiera humanistas. Por otra parte, la crisis que atraviesa el psicoanlisis desvitaliza la especulacin sobre la naturaleza profunda del trastorno psquico y acaba con la prctica de la referencia a otra escena. En cuanto a las investigaciones sobre alternativas relacionadas con los modelos mdicos de asistencia, lo menos que podemos decir de ellas es que no han dado prueba alguna de su capacidad de movilizar a los establishments profesionales.

La investigacin biolgica Qu es lo que est intentando sustituir a este imaginario que ha dominado el ltimo decenio? En primer lugar un creciente inters hacia prcticas o tcnicas que nunca fueron del todo abandonadas, pero que subsistan con cierto sentimiento de vergenza relegadas por el ms brillante discurso dominante. Como por ejemplo los medicamentos. Sera sorprendente constatar el escaso lugar que ocuparon en las discusiones sobre los envites de la prctica psiquitrica. Es ms, cuando se hablaba de ellos era, con frecuencia, para limitar su importancia o reinterpretar su accin a partir de algunos elementos secundarios, como en el caso de la argumentacin psicoanaltica que pone el inters principal del medicamento como objeto transicional por la relacin que permite establecer con el paciente. Sin embargo, independientemente de cualquier juicio de valor, el descubrimiento de los neurolpticos en 1952 fue sin lugar a dudas un importante acontecimiento en la historia de la psiquiatra. Los medicamentos representan, de hecho, el denominador comn de la prctica psiquitrica, puesto que son ampliamente empleados en todos los servicios, sea cual sea por otra parte la ideologa en que se muevan, 109

incluidos los altos espacios desde los que se ha difundido el psicoanlisis en la institucin. Pero la ignorancia en que se permanece respecto de los mecanismos de su accin ha facilitado un tipo de utilizacin puramente emprica. El medicamento se consideraba en general instrumento indispensable, pero su utilizacin no cuestionaba el sentido de la prctica psiquitrica porque l mismo pareca actuar completamente a ciegas. Pero actualmente se est desarrollando un tipo de investigaciones que, a travs de la elucidacin del modo de accin de los medicamentos, intenta llegar a una comprensin del mecanismo bioqumico origen de las enfermedades mentales y, en el lmite, fundamentar una teora positivista de su etiologa. En este sentido se dirige a elucidacin de la accin de los antidepresivos y de las sales de litio sobre la psicosis manacodepresiva. Controlando todas las dems variables (incluso el efecto placebo), se puede establecer que entre un 70 y un 80 % de tales psicosis se reducen con la administracin de un antidepresivo. En consecuencia, existira una correlacin entre la curacin qumica de ciertas enfermedades y las modificaciones bioqumicas inducidas por el medicamento. Ello significara que, al menos para ciertas enfermedades del espritu se podra intervenir exactamente igual, y con conocimiento de causa, que ante un acceso infeccioso o ante un trastorno metablico; la enfermedad mental sera as una enfermedad como cualquier otra. En este sentido se desarrollan toda una serie de investigaciones para localizar los puntos de fijacin y el modo de actuacin de los medicamentos psicotropos. Un aparato como la cmara de positrn permite seguir la evolucin de los medicamentos en el cerebro. El mecanismo de accin de los mediadores bioqumicos da lugar en este momento a profundos estudios.'^ Por el momento, tan slo las investigaciones respecto de la psicosis manaco-depresiva parecen revelar una rigurosa relacin 35. Ver Jacques Glowinski, Mcanismes d'action biochimique des neuromdiateurs, Mesa redonda sobre el modo de accin de los medicamentos psicotropos, documentacin del Mouvement universel pour la responsahilit scientifique, Pars, 1977. 110

entre la accin de un medicamento y la curacin clnica de una entidad nosogrfica. Las investigaciones sobre la esquizofrenia son menos convincentes seguramente porque se encuentran agrupadas bajo esa etiqueta de entidades patolgicas heterogneas cuya reduccin habr que emprender particularmente una a una. Este enfoque bioqumico debe relacionarse con las investigaciones genticas que apuntan al establecimiento del carcter hereditario de ciertos trastornos psquicos puesto que, por otra parte, se podra detectar una anomala cromosmica en un 80 % de las psicosis manaco-depresivas. Una vez ms se trata de una vieja ambicin pero que se permite nuevos medios. Desde Esquirol, la importancia de la herencia en la etiologa de las enfermedades mentales haba sido subrayada en mltiples ocasiones y su preponderancia se haba incluso afirmado, especialmente tras la difusin del concepto de degeneracin de Morel o el descubrimiento de las leyes de Mendel. Pero esta referencia segua siendo de difcil instrumentalizacin en la prctica, excepto para inspirar, sobre todo en los Estados Unidos y en la Alemania nazi, unas prcticas eugensicas que convirtieron en sospechosa esta orientacin. Nunca ser demasiada la prudencia, sobre todo cuando sabemos que casi todos los Estados de una nacin tan liberal como los Estados Unidos adoptaron, en los aos veinte, disposiciones legislativas para esterilizar a los retrasados y deficientes psquicos (feeble minded) e incluso a ciertas categoras de enfermos mentales y de delincuentes. Decenas de miles de operaciones fueron efectuadas en nombre de una ideologa inspirada por el darwinismo social, poniendo en crisis dos simples cuestiones: se puede fundamentar cientficamente un diagnstico de deficiencia incurable?, se puede fundamentar cientficamente el carcter hereditario de su transmisin? ^
36. El revelador olvido en que se ha sumido esta moda del eugenismo en Estados Unidos a lo largo de los aos veinte, invita a presentar una muestra de esta legislacin, por ejemplo la ley 290 votada en el Estado de Missouri en 1923 (la mayora de estas leyes no han sido derogadas, aunque sean aplicadas con poca frecuencia): Cuando alguien sea convicto de asesinato (excepto cuando ste se haya cometido bajo el impulso de la pasin), 111

Las investigaciones sobre la herencia se desarrollan actualmente en un contexto cientfico aseptizado. En Francia las ms interesantes son las referidas a la esquizofrenia a partir del estudio de genealogas familiares de enfermos afectados de este trastorno. Recientemente han llegado a plantear un modelo de probabilidad gentica de aparicin de la esquizofrenia. Los esquizofrnicos (un 1 % de la poblacin) se caracterizaran por la asociacin de dos genes (s.s.). En un 32 % de los sujetos de una poblacin dada est presente un solo gene, la asociacin s.s. se presenta en un 4 % de la poblacin. La presencia de dos genes s.s. dara as una probabilidad sobre cuatro de convertirse en esquizofrnico." Es de sealar que estas investigaciones plantean unos resultados matizados puesto que, incluso cuando tal modelo fuera vlido, no le otorga a la causa hereditaria ms que un papel de predisposicin cuya accin debe complementarse con otros factores, en particular los procedentes del medio. Lo que hace que merezcan especial atencin es ms bien la fascinacin que ejercen sobre numerosos espritus en nombre de la neutralidad y de la eficacia absolutas del saber positivo. Se da tambin el hecho de que los mantenedores de esta orientacin ocupan los altos puestos de la investigacin de vanguardia: CHU, Colegio de Francia, Instituto Pasteur, etc., y que, sin llegar a hablar de los laboratorios farmacuticos, estos trabajos reciben un tratamiento prioritario por parte de los organismos de planificacin y de iniciacin
de violacin, de saltear caminos, de robar gallinas, de uso de explosivos o robo de vehculo, el juez que instruye el caso designar inmediatamente un mdico competente residente en la regin donde se haya cometido el delito para realizar al condenado una vasectoma o salpingectoma en vistas a esterilizarlo para que nunca ms pueda reproducirse. (Ei robo de gallinas en particular era un delito atribuido con frecuencia a los negros.) Sobre la importancia del eugenismo como episodio rechazado de la historia de la medicina mental, ver F. Castel, R, Castel, A. Lovell, La sociel psychialrique avance, op. cit., cap. I I . 37. Ver Quentin Debray, Vincent Caillard, John Stewart, Schizofrenia, a Study of Genetic Models and some of their Implications, Neuropsychobiology, 1978, 4. 112

a la investigacin mdica. En este sentido, el INSERM ha situado en cabeza la investigacin farmacolgica para los prximos aos, por delante incluso de los trabajos sobre el cncer. Coloquios de alto nivel, como se les llama, renen peridicamente a los investigadores comprometidos en esta va, como por ejemplo el encuentro sobre los modos de accin de los medicamentos psicotropos, celebrado en Pars bajo la gida del Movimiento universal para la responsabilidad cientfica y en el curso del cual numerosos especialistas mundiales expresaron la conviccin de que las investigaciones en este campo alcanzaban un umbral cualitativo que iba a revolucionar la prctica psiquitrica.^ Tambin el encuentro que se mantuvo en Montpellier sobre los neuropeptides bajo el patrocinio conjunto del premio Nobel profesor Roger GuiUemin y de los laboratorios Clin-Midy, y que se prolong con la creacin de un laboratorio de investigacin fundamental sobre la biologa de los pptidos con la colaboracin del CNRS y de la industria farmacutica, as como el hecho de que Les Entretiens de Bichat de 1980 estuvieran consagrados a los estados depresivos, es tambin un indicio de esta medicalizacin del enfoque de los trastornos psquicos. Una cosa es la investigacin cientfica y otra el contexto ideolgico en el que funcionan estos descubrimientos. Mme. EscoffierLambiotte dio cuenta del encuentro de Montpellier con estas palabras: El objetivo ltimo de estos trabajos y la esperanza evidente de los investigadores que los dirigen es el descubrimiento de la naturaleza exacta y del tratamiento de los trastornos que desembocan en enfermedades mentales graves ante los cuales la medicina no puede, en la actualidad y en numerosos casos, ms que ofrecer soluciones carcelarias trgicamente inoperantes." El progreso de la medicina mental se asimila as al conocimien38. Mesa redonda sobre el modo de accin de los medicamentos psicotropos, documentacin del Mouvement universel pour la responsabilit scientifique, Pars, 1977. 39. Doctor Escoffier-Lambiotte, Hormones cerebrales et regulations du psychisme, Le Monde, 15 mayo 1980; ver tambin Biologie du cerveau en maladies mentales, Le Monde, 6 de octubre 1980.

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to de las condiciones cientficamente instrumentalzables. Se relegan al olvido de la historia todos los esfuerzos para captar al sujeto sufriente en su relacin problemtica con el sentido, el lenguaje, lo simblico y los dems. Para el objetivismo mdico, la psiiiLiiatra, especialidad mdica como cualquier otra, se ha dejado distanciar con planteamientos ideolgicos (es decir psicoanalticos y/o polticos), pero actualmente est recuperando el tiempo perdido gracias al progreso del pensamiento cientfico. Sin duda alguna, no se ha jugado todava todo. Una mayora de profesionales parece dudar an de los efectos de un despego cientfico que, histricamente, se acomod a las prcticas ms marginadas de la locura e incluso las ha garantizado. Sin embargo, bajo las escandalosas discusiones que han monopolizado la atencin en estos ltimos aos, se ha ido formando un dispositivo de poder y de saber actualmente en buena situacin para volver las cosas a su favor. El pndulo retorna a la asptica blancura de los laboratorios, relegando a las sombras de las viejas metafsicas las orientaciones que revitalizaron la problemtica de la medicina mental durante los quince ltimos aos, convirtindola en un compromiso existencial, social y poltico.

La terapia conductista ndice tambin de los progresos del positivismo es la reciente implantacin de las terapias de conducta. En este caso no se trata exactamente de un retorno a la tradicin mdica clsica. Las terapias conductistas se sitan, muy al contrario, en la lnea de la psicologa de laboratorio, del conductismo norteamericano reactualizado por los trabajos de Wolpe y de Skinner.*" En los Estados Unidos han sido incluso el instrumento de una especie de revancha de los psiclogos sobre los psiquiatras: los psiclogos, casi ex40. Cf. J. Wolpe, Vratique de la thrapie comportementale, trad. fran. Masson, 1975; B. F. Skinner, Beyond Freedom and Dignity, Harper, Nueva York, 1971. Trad, castellana: Ms all de la libertad y la dignidad, Fontanella, 1972. 114

cluidos de la formacin analtica en el momento en que sta dominaba la psiquiatra, importaron esta nueva tcnica a la medicina mental donde se impuso inmediatamente. En Francia, donde los psiclogos clnicos pudieron integrar el psicoanlisis en su formacin y en su prctica, las terapias conductistas empezaron a implantarse a partir de ciertos servicios psiquitricos de CHU. En la antigua clnica de enfermedades mentales de Sainte-Anne, donde se descubri la clorpromazina, tienen lugar, simultneamente, avanzadas investigaciones de bio-qumica y experimentos de modificacin de la conducta, as como investigaciones para proceder a diagnsticos psiquitricos por medio de la informtica. La terapia conductista seduce por su simplicidad, su eficacia, y la amplitud de sus aplicaciones. Una fobia se reduce en pocas sesiones, argumento que se opone a la duracin y a los aleatorios resultados de las psicoterapias. Las terapias conductistas pueden aplicarse en los ms diversos espacios institucionales. En los Estados Unidos se adoptaron en primer lugar en instituciones, hospitales psiquitricos, crceles, comunidades teraputicas para toxicmanos, etc., en donde la totalidad de condiciones del entorno poda ser controlada. Pueden adaptarse tambin a cualquier tipo de relacin teraputica, inclusive las comprendidas en un marco de un contrato semejante al de la psicoterapia a la que desplazan, as, en su propio campo. Encuentran en esto posibilidades extraordinarias de difusin. Un terapeuta puede definir con los padres un programa de rectificacin de la conducta con un nio difcil y stos aplicarla en la vida cotidiana, tanto cuando el nio juega como cuando come marcando toda su existencia con castigos y recompensas pdicamente bautizadas de mtodos aversivos y condicionamiento operativo. Las posibilidades de expansin son literalmente infinitas, teniendo en cuenta la gama de indicaciones para las que esta tcnica afirma su competencia. Un informe oficial de la American Psychiatric Association determina as las situaciones ante las cuales el recurso a las tcnicas de modificacin de la conducta se muestra, en distintos grados, operativo. Es de gran eficacia para las reacciones fbicas y de ansiedad, la enuresis, la tartamudez y los 115

tics asociados al sndrome de Giles de La Tourette. Produce una mejora frecuente en los comportamientos obsesivos y compulsivos, la histeria, la encopresis, la impotencia debida a causas psicolgicas, la homosexualidad, el fetichismo, la frigidez, el travestismo, el exhibicionismo, la pasin por el juego, la anorexia, el insomnio, las pesadillas, as como para los problemas de conducta de los nios normales como el chuparse el dedo, rechazar las comidas, rascarse... Por ltimo, obtuvo xitos prometedores para comportamientos que plantean problemas en el seno de la familia, tales como el hecho de plantear incesantes preguntas, conductas de oposicin, rivalidades entre hermanos y hermanas y, al margen de la familia, la tendencia al aislamiento, el mutismo electivo, la hiperactividad y las dificultades de relacin con los compaeros.'" Se comprende que una panacea as sea actualmente la tecnologa mdico-psicolgica ms empleada en los Estados Unidos. Y no es su mrito menor el que sus indicaciones para todo no hagan plantearse problemas metafsicos o polticos respecto de los buenos fundamentos de tales intervenciones. Incluso se recomienda prescindir de tales cuestiones. Por fin se permite al positivismo mirarse libremente en el espejo de la eficacia! En Francia estamos slo en los inicios del proceso de implantacin de tales tcnicas. AI igual que para la orientacin bioqumica, no se trata tanto de ocupar el terreno como de poner a punto una frmula cuyo xito depender de un cierto nmero de factores en un juego no reglamentado todava. Por ello, los principales lugares de implantacin son todava espacios experimentales como el servicio del hospital universitario de salud mental y de teraputica de Paris-Cochin, el laboratorio de psicologa mdica de Lyon, el Instituto Marcel Riviere, ms algunos servicios psiquitricos an escasos como el Hospital Bretonneau de Tours o el hospital psiquitrico de Montfavet, cercano a Avignon. Pero la primera va seria de implantacin se configura hacia los nios disminuidos.
41. Task Force Report From the American Psychiatric Association, Behaviour Therapy in Psychiatry, Washington,, 1973. 116

Pronto volveremos sobre la ley de 1975 en favor de las personas disminuidas, sobre la tendencia a una cierta despsiquiatrizacin que la inspir animada por las asociaciones de padres de disminuidos. Algunas de ellas se han dejado tentar por la objetividad y la eficacia de la modificacin de la conducta en la mejora por condicionamiento de los dficits motores o intelectuales de los disminuidos, que los eleva a un nivel de adquisiciones que los hace capaces de un mnimo de vida social y profesional. A ello se debe que asociaciones de padres de nios disminuidos, como la Unin nacional de las asociaciones de nios inadaptados (UNAPEI), estn vivamente interesados por los programas que se inician y cuya aplicacin empieza en algunas escuelas privadas.''^ De hecho, la terapia conductista promueve una despsiquiatrizacin real. Trata el sntoma y no se preocupa de encontrar una etiologa a tal o cual deficiencia. Por otra parte, no slo apunta a la esfera de lo patolgico sino ms generalmente a la diferencia en relacin a unas normas de conducta en tanto que sta es molesta, intolerable o intolerada, inaceptable o inaceptada para el entorno o para el sujeto mismo. Es una tcnica de rectificacin pedaggica ms que un tratamiento mdico y que no comporta, por su propia tecnologa, lmite alguno para su expansin. Estamos ya en la esfera de la terapia para normales (Cf. captulo IV), pero en su versin ms objetivista.

Un nuevo paradigma Refirindonos a la modificacin conductual o, ms en general, a todos los enfoques objetivistas de los trastornos psquicos, deficiencias o anomalas, se puede advertir un cierto retraso de Francia respecto de otras sociedades industriales avanzadas, en particular los Estados Unidos. Parece que la razn haya que buscarla. 42. Ver Corinne Welger, La carotte et le baton, n. especial de Autremertt, nov. 1980, que expone los inicios del proceso de difusin de las terapias conductistas en Francia. 117

al menos tanto como en la carencia de medios, en el vigor de ese doble imaginario, psicoanaltico y poltico, que ha dominado los ltimos diez aos. Especialmente el psicoanlisis ha jugado y sigue jugando un papel de freno en el desarrollo de tales enfoques. Puesto que la escucha es la actitud teraputica por excelencia, y el esfuerzo por establecer una relacin autntica la forma paradigmtica de ayuda al otro, los enfoques objetivistas son considerados reductores de entrada. Para una gran mayora de trabajadores de la salud mental lo esencial de la vocacin teraputica pasa por una implicacin personal cuya matriz es la relacin psicoteraputica. Pero sera peligroso considerar eternas estas resistencias. De hecho estn ya cediendo. Un cierto purismo inspirado por el psicoanlisis ha hecho admitir durante mucho tiempo como algo evidente que enfoques tericamente opuestos son inconciliables en la prctica. La experiencia muestra ms bien que el eclecticismo teraputico, como deca Jean-Paul Falret a mediados del siglo xix, conduce a un tipo de trabajo en el que cualquier cosa vale. Por ello, no se puede imputar tan slo a la poca exigencia intelectual atribuida a los anglosajones la existencia de tan sorprendentes sntesis entre psicoanlisis y terapia conductista tal como, por ejemplo, funcionan ya en Estados Unidos desde hace tiempo. Tambin en Francia el psicoanlisis va a verse cada vez ms reducido a posiciones defensivas. En lugar de constituir el modelo ideal de la relacin teraputica, se limitar seguramente a aplicaciones ms especficas y dejar el campo libre a nuevas composiciones. Es poco probable que repentinamente las posiciones objetivistas pasen a ocupar todo el campo. La hiptesis ms verosmil en lo inmediato es ms bien la del triunfo de un eclecticismo que intentar ser avalado por la eficacia de sus procedimientos. Pero, en esta perspectiva, las orientaciones que se vanaglorian del prestigio de la cientificidad tienen un papel decisivo ante ellas. En nombre de una, real o supuesta, seriedad en sus resultados, en afinidad con la marcha del tiempo que marca la vuelta al realismo, dotadas de un fuerte potencial movilizador y apoyadas en las nuevas tecnologas, conseguirn al menos romper el juego de las viejas hege118

monas. Sin pretender adivinar el porvenir, es cuando menos posible prever con bastante certeza lo que no va a suceder. Acab ya el dominio de las grandes sntesis que intentaron imponerse estos ltimos aos en torno a la psiquiatra social y/o al psicoanlisis confrontando las tcnicas de curacin con los compromisos polticos o existenciales. En este sentido, el alcance mismo del progreso teraputico se ve profundamente transformado. En lugar de la bsqueda de una totalidad de sentido -encontrar, ms all del episodio patolgico, el sentido de una trayectoria individual en relacin a la historia del sujeto o el sentido de su inscripcin en su medio social, se perfila una nueva totalidad que no sera ms que la adicin de tantos puntos de vista sobre el hombre como saberes positivos existen que la parcelan. La misma cuya frmula algunos proponen ya afirmando la necesidad de una investigacin interdisciplinaria experimental para la cual pueden empezar a intercambiar informaciones la fsica, la qumica, la bioqumica, la fisiologa celular, la neurofisiologa, la farmacologa, la etologa, la psicologa y la sociologa por no citar ms que stas.''^ Por no citar ms que stas! Nos preguntamos en cuntos pedazos podr descomponer el objetivismo cientfico a este sujeto al que se atribua no hace tanto tiempo un inconsciente, una historia y un proyecto...

43. Henri Laborit, Vers une psychiatric totale... L'homme et ses environnements: essai d'intgration bioneuropsycho-sociologique, Prospective et sant, 1, primavera de 1977, p 77. 119

CAPITULO III LA GESTIN PREVENTIVA

No es una incoherencia lamentar que se abandone la referencia al inconsciente, tras haber criticado un psicoanlisis considerado como el mejor situado para defenderlo? No es contradictorio apoyar la salvaguarda de una dimensin social en medicina mental, tras haber denunciado en la psiquiatra social la tentacin de reducir lo social a lo psiquitrico? Sin embargo, no se trata ni de renegar de los anlisis que pretendan el hegemonismo psicoanaltico o psiquitrico ni de quemar lo que otros adoraban. Si bien es cierto que se est produciendo una profunda transformacin en estos terrenos, tambin lo es que se necesita un nuevo anlisis de las posiciones ocupadas por los distintos protagonistas en el nuevo campo que se va constituyendo. Especialmente lo imaginario profesional anteriormente descrito, aumentado de referencias psicoanalticas y sociales, incluso ambiguas, se est convirtiendo en una lnea de resistencia frente al ascenso de nuevas estrategias de intervencin que siempre se presentan bajo el estandarte del mejor vivir y del inters de las personas, pero que se realizan con la desestabilizacin del sujeto y la desarticulacin de su historia, personal o social. En efecto, la ofensiva del objetivismo mdico no representa ms que una tendencia, la ms tradicional o la ms clsica, dentro de la nueva constelacin del positivismo, vencedor tal como hoy en da tiende a imponerse. Una orientacin distinta es la que se 121

desarrolla a partir de otra transformacin de los dispositivos mdico-psicolgicos que, al permitir una disociacin radical entre el diagnstico y la asistencia, decanta la prctica teraputica hacia un puro peritaje. El saber mdico-psciolgico se convierte, as, en instrumento de una poltica de gestin diferencial de las poblaciones ms que de asistencia (o, en la versin crtica, de represin). En la medida en que esta orientacin puede apoyarse a la vez en tecnologas altamente sofisticadas como la informtica y en una nueva administracin de la Accin social reorientada a la prevencin sistemtica de los riesgos, representa una de las lneas de transformacin ms nuevas y tambin ms inquietantes que actan en este campo.

1.

D E LA ASISTENCIA A LA GESTIN ADMINISTRATIVA

La voluntad de una asistencia tan total como sea posible a las poblaciones de las que es responsable, ha caracterizado hasta la actualidad a la tradicin psiquitrica. En primer lugar se realiz bajo la frustrada forma del encierro: el diagnstico de alienacin mental equivala a una definicin completa, a la vez mdica, jurdica y social del estatuto del sujeto, garantizndole su plaza fija en la institucin especial y un tratamiento completo, en todos los sentidos de la palabra, y a veces incluso para toda la vida! Pero para la psiquiatra moderna la nocin esencial de continuidad de la cura significa tambin que el equipo mdico-social, aparte la diversidad de lugares en que ejerza y la discontinuidad en el tiempo de la asistencia, debe asegurar la totalidad de intervenciones sobre un sujeto, desde la accin preventiva al post-tratamiento. Es algo evidente que el paciente salga siempre y en todas circunstancias beneficiado si es tratado por un nico equipo, en casos lmite desde su nacimiento hasta su muerte? Se dir que, sin lugar a dudas, puede establecer as relaciones estructurantes de larga duracin. Pero, es absurdo preguntarse si no sera tanto o ms teraputico, al menos en ciertos casos, poder cambiar, elegir, intentar otras aproximaciones, hacia otras gentes? 122

Si esta cuestin no se ha planteado nunca en el medio psiquitrico es porque contradice ese principio regulador de toda la prctica psiquitrica antigua o moderna, el paradigma de la asistencia completa. Incluso el psicoanlisis mantiene esta misma lgica ya que, como se sabe, la cura distribuye durante largos aos todo un ritmo regular de sesiones. Hoy en da este rgimen continuo de asistencia est dejando de representar el modelo dominante de la prctica mdico-psicolgica, y esta nueva situacin, ms all de los cambios institucionales y tecnolgicos que implica, pone de nuevo en tela de juicio el registro mismo de la intervencin teraputica. El funcionamiento de la ltima de las grandes disposiciones legislativas especiales basada en criterios mdico-psicolgicos, la ley votada por el Parlamento francs el 30 de junio de 1975 en favor de las personas deficientes, ejemplifica lo que podra constituir una mutacin de la prctica asistencial: su transformacin en actividad pericial.

Un nuevo dispositivo jurdico-administrativo Se trata en primer lugar de una ley cuantitativamente importante, puesto que, segn las evaluaciones, afecta aproximadamente a dos o tres millones de personas, distribuidas en partes iguales entre adultos y nios.' Qu es lo que permite decidir que alguien es deficiente? La inspiracin ideolgica de la ley se encuentra en el informe de un alto funcionario, Francois Bloch-Lain, realizado en 1967 a peticin del presidente Pompidou, por entonces primer ministro. Bloch-Lain define as al deficiente: Se llama "deficiente" [handcape~\... a aquella persona que a consecuencia de su estado fsico, mental o caracterial, o de su situacin social, sufre trastornos que constituyen "dficits", es decir, limitaciones, de1, Ver Jacques Blanc, Rapport fait au nom de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur le projet de loi n." 1951, Assemble Nationale, Primera sesin ordinaria de 1974, 75, n." 1.353. 123

pendencias especiales en relacin a la normal; definiendo sta como la media de capacidades y de oportunidades de la mayora de los individuos que viven en la misma sociedad. ^ El dficit se delimita en la categora ms amplia de la inadaptacin. Segn el mismo Bloch-Lain, son inadaptados a la sociedad de la que forman parte los nios, adolescentes o adultos que por razones diversas tienen dificultades ms o menos grandes para ser y actuar como los dems. ^ Rene Lenoir, secretario de Estado de Giscard para la Accin Social, que enviar la ley al Parlamento y sobre todo inspirar sus importantes decretos de aplicacin, enumera una amplia gama de excluidos que representara alrededor de la quinta parte de la poblacin francesa. Se pueden encontrar mezclados inadaptados fsicos (2.300.000), dbiles mentales (un milln), inadaptados sociales (3 4 millones), que comprenden a la vez nios inadaptados, delincuentes, toxicmanos, enfermos mentales, alcohlicos, suicidas, asocales, etc. Ms especficamente (si se puede decir as), es deficiente la persona que, en razn de su incapacidad fsica o mental, de su comportamiento psicolgico o de su falta de formacin, es incapaz de proveer a sus propias necesidades o exige constantes cuidados o se encuentra marginada tanto por sus propios hechos como por los de la colectividad. '' Tales definiciones son, evidentemente, poco rigurosas. No tienen ningn carcter operativo y no suponen, como tales, ninguna medida especial. En la discusin ante el Senado, la ministra Simone Veil declarar: En este punto, el gobierno ha elegido una concepcin muy amplia y emprica: se considerar deficiente a toda persona reconocida como tal por las Comisiones departamentales previstas por los artculos 4 para los menores y 11 para los adultos, del proyecto.'
2. Francois Bloch-Lain, Etude du problime general de l'inadaptation des personnes handicapes, La Documentation Frangaise, 1969, p. 111. 3. Id., p. 111. 4. Rene Lenoir, Les exclus, Seuil, 1974. 5. Journal Officiel del 4 de abril de 1975. Debates parlamentarios, Senado, sesin del 3 de abril de 1975. 124

Es deficiente el definido como tal tras pasar por una Comisin. Cmo funcionan esas comisiones a las que se otorga este poder? * Existen dos comisiones departamentales, una para los nios y otra para los adultos. Se componen esencialmente de representantes de las diferentes administraciones y servicios nombrados por el prefecto. Para los nios, por ejemplo, tres funcionarios de Educacin Nacional, otros tres de los servicios sanitarios y sociales de la prefectura (DASS), tres representantes de la Seguridad Social, un responsable de establecimientos de internamiento de deficientes y dos miembros de asociaciones de padres de alumnos y / o de familias de deficientes. En el caso de los adultos, representantes del ministerio de Trabajo y del mundo laboral sustituyen a los de Educacin Nacional. En ambos casos los representantes de la administracin estn en mayora y dictan ley. Las Comisiones juzgan a partir de informes elaborados por otras comisiones llamadas, en el caso de los nios. Comisin de circunscripcin preescolar y elemental, Comisin de circunscripcin de segundo grado (segn la edad de los nios), y comisin tcnica. Estn compuestas por un personal ms especializado. La Comisin de circunscripcin, por ejemplo, presidida por un Inspector de Educacin Nacional, est constituida en general por el mdico escolar, un psiclogo escolar, una asistenta social, dos miembros de la Educacin Nacional, maestros y / o directores de centros, un representante de los padres de alumnos, un represen-

6. Se puede encontrar un notable dossier crtico sobre la ley de 1975, realizado por el sindicato de psiquiatra en Psychialrie aujourd'hui, 32, Les inclus. Ver tambin Nicole Vacher, Patrick Chessel, Le systme GAMIN, le meilleut des mondes, Autrement, 22, 1979, y Alain Masson, Mainmise sur l'enfance, Payot, 1980. Hay dos nmeros especiales de la Revista de psiquiatras de ejercicio privado, Psychiarties 30 y 31, referidos al caso de la ley y de los decretos de aplicacin as como largos extractos de los debates parlamentarios y de las crticas contra dicha ley. Existe tambin abundante literatura contestataria, aunque con frecuencia indita, producida por el medio profesional mismo a partir de 1978, cuando se empez a aplicar la ley. 125

tante de la Seguridad Social y un miembro del intersector puerojuvenil psiquitrico. Sigamos el camino ms frecuente que, para un nio, y partiendo de la escuela, desemboca en su definicin de deficiente. La ley obliga a los directores de centros a elaborar una lista de los nios que presentan dificultades o retrasos escolares. Se constituye un dossier que comprende informes pedaggicos, mdicos, sociales y un examen psicolgico. Sobre esta base, el equipo educativo escolar emite un informe orientativo sobre el cual la Comisin de circunscripcin tomar una decisin inicial. Puede reorientar al nio en el circuito escolar (clases de perfeccionamiento o seccin de educacin especial). Puede tambin considerar al nio incapaz de seguir una escolaridad normal. En este caso, transmite el informe a la Comisin departamental, que es la nica con poder de decisin respecto del internamiento en establecimientos especializados para un perodo de hasta cinco aos, para la atribucin de una subvencin especial por fijacin del grado de incapacidad,' todo ello sumado a la inscripcin en el fichero departamental de deficientes. Aparte los cauces aqu sealados a partir del sistema escolar (que es el principal), la Comisin departamental puede tambin alcanzarse a partir de diversas instancias: los padres mismos o las personas que tengan a su cargo al supuesto deficiente, la Seguridad Social, los servicios de la DASS, los responsables de centros por los que ha pasado ya el nio, los mdicos que lo tratan, etc. En el caso de los adultos, el mecanismo es algo distinto puesto que la Comisin departamental (Comisin tcnica de orientacin y de reclasificacin profesional, C O T O R E P ) tienen como funcin principal decidir la colocacin del deficiente en funcin de su capacidad laboral. Puede permanecer en los circuitos normales de produccin (empleos reservados) o colocado en establecimien7. Los haremos de deficiencia se establecen con referencia a una ley de 1919 respecto de las heridas de guerra. La atribucin de una pensin pasa por la asimilacin a la categora de gran invalidez. 126

tos especiales, centros de ayuda al trabajo y talleres protegidos.' Esta es la funcin de la primera seccin de la Comisin dependiente de ia direccin de Trabajo. La segunda seccin, de la direccin de Accin sanitaria y social, atribuye las asignaciones especiales y puede colocar al deficiente en un hospital psiquitrico o en hogares especializados (MAS), en vas de constitucin, en los que vegetar hasta su muerte.

De la enfermedad a la deficiencia Cul es el espritu de la ley bajo esta pesada maquinaria burocrtico-administrativa representada por las Comisiones? Una de sus primeras caractersticas es unificar bajo una misma etiqueta y hacer depender de una misma instancia de decisin casos absolutamente heterogneos. En primer lugar: los deficientes fsicos y los deficientes mentales, por ejemplo un ciego de nacimiento y un dbil. Adems, en el seno de cada una de estas categoras, tipos heterogneos de diferencias en relacin a un funcionamiento normal o medio, por ejemplo el oligofrnico profundo y el nio con dificultades escolares. Efectivamente, si bien algunas deficiencias son difcilmente recusables, otras, que representan \a mayoa de los casos presentados a comisin, al menos en lo referido a los nios, dependen de criterios mucho ms complejos. Ante todo, la nocin de deficiencia pone en primer plano las exigencias sociales. Se deriva de una consideracin de la eficacia del comportamiento de pretensin objetivista que se opone a la percepcin del trastorno psquico preponderante en medicina mental. El loco puede, en ltima instancia, ser genial; el deficiente repre-

8. Los talleres protegidos son empresas en las cuales, mediante algunas adaptaciones, los deficientes quedan sometidos al mercado del trabajo. Los centros de ayuda para el trabajo (CAT) son organismos de asistencia que funcionan a precio de jornada. Hace poco haba alrededor de LOOO plazas en talleres protegidos por 13.000 en el CAT, pero desde la implantacin de la ley dichos efectivos crecen a un ritmo rpido.

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senta siempre una deficiencia: remite a otro nivel de pensamiento, a otra tradicin distinta a la psiquitrica. La medicina mental naci de una reflexin sobre el delirio, la crisis, la ruptura, el misterio de la diferencia y de la discontinuidad. El mismo Pinel, al que no se puede acusar de desviacionismo antipsiquitrico, seala en repetidas ocasiones su sorpresa ante la brutal descompensacin, a menudo reversible, de los enfermos que, como l deca, eran y sern quiz hombres y mujeres notables, es decir excepcionales. Tambin es cierto que la psiquiatra ha respondido igualmente a una consideracin menos humanista de la locura en relacin a la peligrosidad y a la violencia que representa como la cara oscura de esta imprevisibilidad que caracteriza la enfermedad mental a travs del temor a la actuacin brutal y devastadora. Pero ninguna de estas dos connotaciones de la locura, la positiva o la negativa, se puede encontrar en la nocin de deficiencia. Deficiencia est connotada por deficiente, disminuido, retrasado, incapaz, invlido, minusvlido, mutilado, inferior, es decir tarado. La principal lnea de reflexin sobre la deficiencia ha madurado en la tradicin de una cierta forma de medicina y de psiquiatra sociales preocupadas por los problemas del trabajo, de la reinsercin profesional, de la readaptacin, de la reclasificacin, del reciclaje social y de la recuperacin de la mano de obra. Es por ello que el primer informe europeo sobre los problemas de los deficientes, el informe Tominson, se produjo en 1943, en una Inglaterra que la guerra obligaba a la moviHzacin de todas las formas posibles de mano de obra.' Si dicha tradicin apunta ms a la inclusin que a la exclusin es porque lo hace banalizando el dficit bajo la forma de deficiencia compensable. La atenuacin del dficit se hace a travs de procesos de aprendizaje que difieren profundamente de la terapia. En relacin a la enfermedad mental, que es un acontecimiento incluso largo pero, en el lmite, solamente crnico, la deficiencia se sita como lo estable, lo permanente, el estado definitivo, inclu9. 128 Ver Claude Veil, Handicap el Socit, Flammarion, 1968, p. 21.

so cuando se aade como es debido lo de que hay que dejar un espacio a las posibilidades evolutivas. Estas pueden, a lo sumo, suponer una reparacin en la acepcin ms ortopdica de la palabra. En este sentido, el discurso de la deficiencia promete una verdadera despsiquiatrizacin, pues aunque se emprenda una cierta accin sobre ella, sta es pensada en trminos de ejercicios de desarrollo, de mejora de las adquisiciones, y no en trminos de tratamiento, mucho menos de escucha, de respuesta a una demanda de atencin, de cuidados al sufrimiento psquico, de consideracin de la problemtica del sujeto, etc., en resumen: de todas las nociones que se haban convertido en palabras clave de la psiquiatra moderna. El trabajo para los adultos y los resultados escolares para los nios son el doble horizonte de valores de eficiencia en ios que el dficit se inscribe como carencia. Lo que se oculta tras la deficiencia no es la aparicin de lo patolgico, sino el reino de la desigualdad. Desigualdad que remite a la deficiencia de una constitucin, o desigualdad adquirida en la lucha por la vida concebida como carrera de obstculos, pero en ambos casos medida de inferioridad. La deficiencia naturaliza a la vez la historia del sujeto, haciendo de su carencia un dficit, y la historia social, asimilando las adquisiciones requeridas en un momento histrico dado a una normalidad natural.'"

El experto enmascarado El hecho de que la nocin de deficiencia se consiga frente a una concepcin ya dominante en las orientaciones teraputicas modernas al menos en su ideologa inspirada por el doble imaginario psicoanaltico y social ya sealado explica, en gran medida, la oposicin casi unnime de los profesionales de la salud a la ley 10. Por esta razn es imposible distinguir claramente a qu handicap corresponden ciertas formas de inadaptacin social. En la prctica esto se traduce principalmente en el hecho de que los nios de inmigrados caen en la situacin de handicap en mayor nmero, proporcionalmente, que los nios de familias autctonas. 129

de 1975. AI asimilar resultados de la conducta que pueden remitir a etiologas y a problemticas distintas, la caracterizacin en trminos de deficiencia, impide el tratamiento diferencial v la posibilidad de mantener un contrato teraputico personalizado. En palabras de una comisin de psiquiatras que expresan brutalmente la opinin general del medio, el funcionamiento de la Comisin departamental de educacin especial anula la realidad del campo psiquitrico." Los principales sindicatos de psiquiatras, por su parte, han depositado ante el Consejo de Estado un recurso sobre la legalidad del decreto de aplicacin que instituye las Comisiones. Adems de las contradicciones manifiestas entre el funcionamiento de las Comisiones y ciertas exigencias teraputicas o deontolgicas (el secreto profesional, por ejemplo), hay que sealar que, en la pesada mquina administrativa establecida por la ley, el lugar del psiquiatra se ve anegado entre mltiples funcionarios y representantes de instituciones diversas. Su presencia no es ni siquiera obligatoria en estos organismos reales de decisin que constituyen las Comisiones departamentales. Sin embargo en lugar de contabilizar lo que le falta a la ley respecto de las exigencias de una prctica teraputica tal como la conciben la mayora de los profesionales, podemos preguntarnos qu es lo que plantea de nuevo respecto de la definicin clsica del rol de tales especialistas. Nos daremos cuenta entonces de que ms que una anulacin del punto de vista mdico-psicolgico, asistimos a un gran despliegue del mandato que ste asume. A pesar de que se opera una cierta despsiquiatrizacin orientando hacia modos de asistencia no psiquitricos,*^ el rol del diag11. Congreso de ]a Commission des Croix-Marines, Rapport de la Commission, L'lnformation psychiatrique, febrero de 1972, p. 203. Ver tambin en Psychiatries, 30, la recopilacin de muchas opiniones del medio profesional hostiles a la ley. 12. Aparte del hecho de que permite una racionalizacin en la distribucin de los servicios y de las subvenciones, la ley de orientacin ha sido en principio bien acogida por las familias. Contra la tendencia de la psiquiatra moderna de psicologizar la deficiencia, con lo que ello comporta de culpabilizacin para las familias, esta ley haca .^uponer que la deficiencia 130

nstico mdico-psicolgico sigue siendo determinante en el marco de la ley. Efectivamente, las comisiones departamentales, aunque slo fuera por el nmero de casos que tratan, funcionan casi del mismo modo que las oficinas de registro o de oficializacin de las comisiones especializadas. Deciden sobre dossiers elaborados por tcnicos. En este sentido, el papel del especialista mdico-psicolgico es esencial, incluso siendo numricamente minoritario. Es el nico que plantea la referencia a un saber cientfico. Lo que aporta el personal de la Educacin Nacional son hechos que suponen una desviacin del comportamiento en relacin a una norma social: retraso escolar, desrdenes en clase, etc. La categorizacin mdicopsicolgica los convierte en una dimensin personal: el retraso supone que se es un dbil, dar dignos de hiperactividad que se es un caracterial, tener dificultades de contacto ser psictico o autstico. La referencia al saber tiene una funcin legitimadora indispensable en tanto que confiere garanta cientfica a un juicio normativo. Y ello no depende del carcter aleatorio o impreciso de tales calificaciones, sino que es algo consubstancial al diagnstico. El elemento nuevo es que el diagnstico est completamente disociado de la asistencia. El profesional de la salud mental opera as literalmente como experto, es decir, como especialista cuyo juicio es objetivo en tanto que pieza esencial de un dossier sobre el que los que van a decidir se apoyarn para basar su propio juicio que, ste s, desembocar en acciones prcticas. Este uso de la psiquiatra tiene sus precedentes: ante los tribunales, por ejemplo, el experto es tomado como elemento de apreciacin en un proceso de decisin cuya conclusin prctica escapa al experto mismo. Pero, aparte de que un peritaje en el sentido estricto pueda discutirse como tal, y suscitar, por ejemplo, un contraperitaje, que no es ste el caso, lo que se perita en el marco de la ley de orientacin de 1975 no es del orden del delito sino de una distancia en relacin a la norma. No existe ningn iba a ser tratada como un dato a reducir o al menos a mejorar mediante un despliegue de medios objetivos y de incitaciones materiales. 131

cdigo para asignar lmites a tales evaluaciones, miden simplemente una relacin con unos modelos sociales dominantes y, por aadidura, cambiantes. Se puede imaginar por ejemplo que un acrecentamiento del nivel de exigencias del sistema escolar aumentara el nmero de inadaptados, y en consecuencia de nios a los que se les plantear el problema de la deficiencia; la intensificacin de la competitividad econmica, por ejemplo, conllevar una redefinicin de los criterios de la productividad normal, multiplicando el nmero de adultos que tendrn que trabajar en un medio laboral protegido. Tales talleres protegidos se crean actualmente a un ritmo rpido y est previsto que las empresas mismas puedan organizarlos. Estas podrn as gestionar la productividad de los deficientes en unas condiciones tanto ms interesantes cuanto que la ley fija para tales trabajadores un techo salarial inferior al de los trabajadores normales y una disminucin de las cargas sociales atribuidas al empresario, sin hablar del hecho de que el ejercicio de los derechos sindicales ser incongruente en instituciones tan filantrpicas. Respecto al sistema escolar se ve tambin lo interesante que puede ser el hecho de declarar deficientes a aquellos que interfieren su funcionamiento normal. No pensemos pues que la voluntad de los profesionales de controlar una tal desviacin de su prctica constituir freno suficiente a la realizacin de tales eventualidades. Ellos mismos estn insertos en una mecnica que no pueden controlar. As se expresa un texto redactado por firmes oponentes a la ley de orientacin a propsito de su presencia en la Comisin de circunscripcin para nios: De hecho nos encontrbamos en una red de contradicciones tal, que nuestro pape] en el seno de la comisin se reduca a ser los espectadores interpelados de una conduccin (ms que de una real orientacin) pedaggico-tecnocrtica. Pronto bamos a comprender que aquello era lo que se nos peda y que nuestra participacin acababa en el simbolismo mismo de nuestra presencia. (...) Cmo se puede uno hacer idea de la historia de un nio, de su personalidad profunda, de sus problemas con un dossier de tres o cuatro hojas ante s? Por otra parte, no ha sido redactado el dossier por las personas que mejor situadas estn para conocer al 132

nio? A partir de qu criterios podramos emitir una opinin contraria a la suya, sin hablar del aspecto descorts y, digmoslo claramente, de la sospecha de incompetencia que dejara entrever tal opinin contraria? (...) El grueso de nuestra intervencin en la Comisin consultiva lo constituy el silencio. (...) De hecho, asistimos silenciosos al implacable proceso del aparato escolar en sus mecanismos fundamentales de rechazo. " El mismo equipo describe ms adelante la funcin, a pesar de todo indispensable, de este lugar simblico: Situado as en una funcin que no es ni poco ni mucho la de experto (el psiquiatra) aporta la garanta pseudo-cientfica que justificar los buenos fundamentos de la ley. Requerido como experto, no se le da ningn medio para funcionar como tal (al no poder ser considerados sus certificados como objetos de peritaje). Pesa en la comisin con el peso de un experto, pero su experiencia no perita nada. (...) Experto tanto ms sospechoso cuanto que no dice su nombre, experto enmascarado considerado capaz de apreciar con cierta coherencia aquello que, por otra parte, se esfuerza en tratar, goza de una impunidad tanto mayor cuanto que no puede presentrsele contradiccin alguna. En consecuencia, consagrado deus ex machina por la ley, es al mismo tiempo su ejecutor ms alienado. '^ Quin tiene el poder, quin hace la ley en las decisiones que toman las Comisiones? En primer lugar los funcionarios bajo la autoridad directa del prefecto, que ejercen un mandato administrativo. Sin embargo, de un modo menos evidente pero tambin esencial, este proceso de decisin no puede funcionar sin la referencia al saber mdico-psicolgico. La presencia de estos especialistas no es una supervivencia o un descuido. Aunque aparentemente subordinados en el marco de unas relaciones de fuerza, son indispensables para hacer de tales relaciones de fuerza una relacin de derecho.
13. Conipte rendu d'une experience de participation aux Commissions de circonscripcion par des membres d'une quipe d'intersecteur de psychiatrie infanto-juvnile, documento interno indito. 14. Reflexions sur la loi d'orientation des handicaps et sur le role des psychiatres au sein de ses diffrentes instances, id.

133

La funcin del saber psiquitrico es la de servir de fundamento de legitimidad y de correa de transmisin en un funcionamiento institucional cuyo dominio le escapa absolutamente. En la aventura se le perdi la vocacin teraputica. La oposicin a una mala administracin cuyos objetivos se oponen a los del humanismo mdico ha funcionado siempre como mito a lo largo de toda la historia de la psiquiatra. Pero en otros tiempos este adversario estaba representado por el director no mdico del hospital, al que con frecuencia se poda seducir, o por la vergenza de las minuciosas reglamentaciones, a las que se poda dar la vuelta. Por primera vez, podra suceder que la dicotoma asistencia-administracin o tratamiento-asignacin empezara a suponer una criba estructural inscrita en estas nuevas formas de prctica. Dicho de otro modo, podra suceder que la medicina mental asumiera una funcin auxiliar respecto de una poltica administrativa completamente definida por unas exigencias de gestin.

2.

LA GESTIN PREVENTIVA DE LOS PERFILES HUMANOS

Esta transformacin de la medicina mental puede interpretarse a !a vez como ruptura o como continuidad de su historia. La ley de 1838 permita al psiquiatra jugar un papel de perito, incluso si ste quedaba disimulado por la contrapartida teraputica que deba justificar su intervencin. Por otra parte, sobre la base de una crtica a esta amalgama entre funciones administrativas y funciones teraputicas se desarroll la denuncia del poder psiquitrico, acusado de reprimir o de neutralizar, bajo la mscara del tratamiento, comportamientos sociales indeseables.

La constitucin de los perfiles Se piense lo que se piense respecto de este proceso, ya no es tema de actualidad. Sin embargo, hay que considerar la funcin social cada vez ms importante de la medicina mental indepen134

dientemente de la mscara del tratamiento, es decir, a partir de intervenciones que son peritajes en el sentido ms amplio del trmino y no tratamientos. La relacin tratante (tanto si se considera teraputica como represiva) deja de ser el elemento determinante de la prctica. El psiquiatra aparece cada vez ms como especialista que marca un destino sin modificar una situacin; en el lmite, como auxiliar de un ordenador al que le proporcionara los datos, distribuidos a continuacin sobre circuitos administrativos independientes de cualquier objetivo teraputico. Desde este punto de vista, la funcin de control social de la medicina mental no tendra nada que ver con una coercin directamente ejercida: sera un simple instrumento de gestin de las poblaciones que opera sin modificar por s mismo a los sujetos afectados. Las intervenciones mdico-psicolgicas seran ante todo un medio de calibrar diferencialmente categoras de individuos para asignarles unas plazas concretas. El diagnstico-peritaje representara el estadio cientfico de un proceso de distribucin de las poblaciones en circuitos especiales, educacin especial o trabajo especial, por ejemplo. Legitimacin por un saber (o un pseudo-saber) de decisiones que arbitran entre unos valores esenciales y elevan el peritaje a la altura de una nueva magistratura de los tiempos modernos. Esta funcin de las intervenciones mdico-psicolgicas se ha anticipado ya en varias ocasiones a travs de las relaciones que la psiquiatra y la psicologa han mantenido con otros aparatos, como la Justicia o la Educacin nacional, en relacin a los cuales han jugado el papel de auxiliares permitiendo a los representantes de otras instituciones apoyar unas decisiones tomadas en funcin de sus propios criterios." Deberamos sealar tambin que las comisiones departamentales actuales no hacen ms que sistematizar 15. Una parte cada vez mayor de la justicia de adultos y la casi totalidad de la de nios dependen de una evaluacin mdico-psicolgica de la personalidad del delincuente. Georges Canghuilhem sealaba ya en Qu'est-ce que la psychologie? el peso de esta prctica generalizada de peritaje, en el sentido amplio, para determinar la competencia y eliminar o detectar la simulacin. (Eludes d'histoire et de philosophie des Sciences, Vrin, 1968, p. 376.) 135

lo que las antiguas comisiones mdico-pedaggicas de la Educacin nacional realizaban, con un modelo ms artesanal, cuando orientaban a los nios indeseable? fuera del circuito escolar normal. Sin embargo, a partir de la ley de 1975 esta funcin reviste un carcter ms sistemtico y, sobre todo, est dotada de una infraestructura administrativa y tecnolgica nueva capaz de dar a estas operaciones un alcance mucho ms importante que el que anteriormente tena. Emitiendo un diagnstico de deficiencia, el tcnico objetiva unas diferencias en relacin a una combinatoria de adquisiciones requeridas a nivel de la escolaridad o del trabajo que son, actualmente, los dos principales sectores de referencia de las anomalas. A partir de esta discriminacin, en el sentido literal de la palabra, al individuo peritado empieza a transitar por un circuito especial: la cuerda de la deficiencia. Si no se sabe demasiado a qu corresponde, clnicamente hablando, la deficiencia y si se est todava ms limitado para tratar a los deficientes, esta etiqueta consigue situar al sujeto en un recorrido social bien definido. No es absurdo considerar otros perfiles diferenciales a los que corresponderan series homogneas de asignaciones sociales programables a priori. Los super-dotados, por ejemplo, plantean en positivo exactamente las mismas caractersticas objetivas que los deficientes.'* Por esta razn, se intuye tambin para ellos un circuito social especial que consistira en llevar al mximo sus oportunidades de convertirse en futura lite. Pero, ms ampliamente, cualquier diferencia, a partir del momento en que se objetive, puede dar lugar a la constitucin de un perfil.

De la programacin de los equipos a la de las poblaciones Los especialistas mdico-psicolgicos podran as constituir, 16. Uno de los primeros psiquiatras en interesarse por los problemas de la deficiencia en Francia, planteaba ya en 1968 la cuestin: Que fait-on pour les enfants inadapts parce que sur-dous? (Claude Veil, Handicap et socit, op. cit., p. 111). 136

para unos individuos cuya diferencia respecto a la norma objetivaran, unos modos de programacin anlogos a los que el sistema escolar promueve para los individuos normales: atestiguar un nivel de adquisiciones al que corresponden unos circuitos desbrozados de antemano en la red social. La etiqueta de deficientes sera una especie de diploma al revs que da, si no derechos, al menos un estatuto, un lugar claro en la estructura social. En esta lgica, la cantera del deficiente podra contribuir a relajar la demanda sobre el mercado del trabajo del mismo modo que podra sanear la escuela distribuyendo por circuitos menos exigentes a aqullos cuyo perfil ha sido certificado de no-conforme. Se empiezan a observar ya transferencias del mundo de la produccin normal al del trabajo protegido." Pero tericamente es posible llegar ms lejos orientando grupos enteros a partir de la operacin que consiste en definirlos con un perfil diferente. Hay aqu, efectivamente, un elemento profundamente innovador en relacin a las tcnicas clsicas de examen, archivo, control de conocimientos, acumulacin de informaciones, etc. Estas se contentaban con el registro de datos para que el poder polticoadministrativo pudiera servirse de ellos. Pero la Comisin departamental, instancia administrativa, tiene poder de decisin sobre la constitucin de los perfiles mismos. No resulta exagerado afirmar que define la deficiencia y que tal definicin tiene poder constitutivo en la medida en que deduce, a priori y en una poblacin todava indiferenciada, un subconjunto para el que se crea un circuito especial. Se dibuja as la posibilidad de una gestin previsiva de los perfiles humanos." Hasta el momento, la planificacin social ha
17. Cf. por ejemplo: Tmoignage: comment transformer un chmeur valide en handicap productif, por el CoUectif d'action et de coordination des handicaps pour l'abrogation de la loi d'orientation, ciclostilado, pp. 4748: itinerario de un pen vctima de un despido colectivo que, tras haber trabajado normalmente durante once aos y no encontrar colocacin, se coloc, quiz definitivamente, en un atelier protege'. 18. Ver J. Fousset, L'orientation des lois et le sens de l'histoire, Vsychiatrie aujourd'hui, 32, enero 1978, y Alain Masson, Mainmise sur l'enface, op. cit., cap. IV. 137

descansado esencialmente sobre la definicin de objetivos socioeconmicos a partir de la programacin de equipos. La racionalizacin, la coordinacin, los desarrollos, etc., intentan modificar la estructura de las empresas y de los establecimientos, quedando a cargo del personal el seguimiento y la adaptacin a estos cambios, con todos los riesgos de turbulencias individuales y colectivas que comporta un empirismo de este tipo. La programacin de las poblaciones sera la contrapartida lgica de una planificacin consecuente pero es ms difcil de poner en marcha por razones tanto tcnicas como polticas. Sin embargo, con la informtica se hace posible establecer flujos de poblacin segn cualquier criterio de diferenciacin, en especial las anomalas fsicas o psquicas, los riesgos debidos al entorno, las carencias familiares, el nivel de eficiencia social, etc. Basta con reunir dos condiciones: disponer de un sistema de codificacin bastante riguroso para objetivar dichas diferencias; proveerse de los medios para inventariar sistemticamente todos los sujetos que componen una poblacin dada. El saber mdico-psicolgico proporciona un cdigo cientfico de objetivacin de las diferencias. En lo que se refiere al prurito de la exhaustividad, encuentra el medio de realizarse con el examen sistemtico de las poblaciones. El resto, es decir, el hecho de asignar a tales individuos constituidos en flujos estadsticos un destino social homogneo, es una cuestin de voluntad poltica. Hasta el presente estas posibilidades tecnolgicas siguen siendo subempleadas. Pero existen signos que alimentan el temor de que se podra ir mucho ms lejos. En especial, dos programas en curso de realizacin y dirigidos a la infancia en los que se perfila ya lo que podra ser una gestin matizada del conjunto de la poblacin.

Ms vale prevenir

que curar

El sistema de gestin automatizada en medicina infantil (GAMIN) afecta a todos los nios desde el momento de su nacimiento. Los datos recogidos por los exmenes mdicos obli138

gatorios (a los ochenta das, al noveno mes y al vigsimocuarto), son sistemticamente tratados por el ordenador. Permiten establecer unas fichas prioritarias que sealan a los nios con niveles de riesgo. El riesgo se define por la presencia de uno o varios criterios asociados, de orden mdico unos y otros de orden social. De este modo, representan factores de riesgo una malformacin, el mal estado de salud de la madre, abortos anteriores, etc. Pero tambin lo representan el hecho de que la madre sea soltera, menor, de nacionalidad extranjera, obrera, campesina, asistenta, pen, aprendiza, estudiante, sin profesin, etc. Un representante de los servicios sociales visita a la familia para confirmar o negar la existencia de riesgo. A partir de ello puede desencadenarse la actuacin de todos los diversos servicios sociales. Este dispositivo est pensado, segn se dice, para detectar sistemtica y rpidamente ciertos riesgos. Sin embargo, es dudoso que el proceso de informatizacin permita ganar tiempo. La ida y vuelta de las informaciones del mdico examinador al servicio departamental podra ser interrumpida directamente por el primero en caso de urgencia. Sin embargo, tal como se dice en la exposicin de motivos, el tratamiento de los datos a nivel departamental y nacional permitir conocer la incidencia real de las enfermedades infantiles y programar los equipos y personas necesarias para la asistencia a sus problemas. Dicho dispositivo realiza esa forma particular (o esa desviacin) de prevencin que es la deteccin sistemtica. La eventual intervencin frente a individuos preseleccionados sobre criterios individualizados, descontextualizados en relacin al entorno, economiza una accin preventiva general sobre el medio. Pero la operacin permite tambin organizar un fichero general de anomalas. Delimita el perfil individual que permite perfilar un proceso social. Por ejemplo, antes del revelado que es la escuela, se habrn detectado ciertos factores de deficiencia que pondrn en evidencia a ciertos sujetos ante la Comisin departamental prevista por la ley sobre deficientes. El sistema GAMIN se sita antes de la ley de orientacin. Opera una primera seleccin, que 139

para algunos dibuja ya el perfil de la deficiencia que podr oficializarse, por ejemplo, cuando pasen ante la Comisin departamental para adultos (COTOREP), situndolo en un centro protegido de trabajo y luego, quiz, en un establecimiento para deficientes de la tercera edad. Proyecto pre-programado de una existencia paralela en la que una diferencia individual se inscribe como carcter que determina las grandes opciones de la vida. Tales disposiciones han parecido tan peligrosas que han chocado con la oposicin de un cierto nmero de grupos contestatarios sin xito alguno hasta el momento en que la comisin de Informtica y libertad, cinco aos despus de la implantacin del programa GAMIN, recomend su supresin o al menos una reforma profunda del sistema que asegurara el anonimato del tratamiento de los datos. La fecha de esta decisin (junio de 1981) permite esperar que una nueva orientacin poltica empiece a tomarse en serio las amenazas para las libertades que suponen tales disposiciones. Pero para ello no basta con la tarda opinin de una comisin sobre un elemento particular de todo un conjunto coherente: lo que, desde hace algunos aos, promueve un modo de gestin tecnocrtica de las diferencias es una poltica sistemtica. Se incluye en esta misma lgica el sistema de Automatizacin departamental de la accin sanitaria y social (AUDASS), que ficha a los nios (actualmente 720.000) que necesitan ayuda social en su infancia. En ltima instancia, lo que est previsto es almacenar datos sobre todos los sujetos que se benefician de una forma u otra de la ayuda social. Figuran en este fichero informaciones como el cdigo del motivo de la asignacin (desescolarizado, encarcelado, etc.), el cdigo del motivo de la inadaptacin (trastornos motores, sensoriales, mentales, enfermedades crnicas...), el cdigo del origen de la asignacin (judicial, asistencia social, servicios de medicina infantil...). Estos nios reciben una ayuda financiera por medio de la familia o bien son colocados en familias que los acogen o en establecimientos o bajo la tutela de los servicios de Accin educativa 140

en medio abierto (AEMO). Constituyen una poblacin sociolgicamente tipificada. Ms de una tercera parte de ellos, por ejemplo, son hijos de parados, de sub-proletarios o de peones, y casi un 60 % de las asistencias provienen de dificultades de orden familiar o econmico." El sistema AUDASS separa as en dos el universo familiar: las familias normales, es decir, las que no tienen historia o cuyas historias no han llegado a los servicios sociales, y las que plantean otro tipo de riesgos que los de la deficiencia, aunque algunos criterios se confunden y el itinerario social de los sujetos se entrecruza. La ayuda social a la infancia supone un camino (la antigua Asistencia pblica) que se repite desde siempre en el frecuente destino de los nios de la Beneficencia en cuya trayectoria desgraciada, los nios, ya adultos, procrean a su vez nios para la beneficencia. Pero estos casos representan, por otra parte, una poblacin estadstica objetivable a partir de criterios precisos. Alimentan la ola diversificada de todos aquellos que corren el riesgo de ser estigmatizados por sus diferencias y que se podran llamar, autorizndonos un neologismo, los anomlicos. Tras los locos, los delincuentes, los deficientes, los casos sociales y otros disidentes diversos, aparece un nuevo conjunto, ms extenso, de contornos indefinidos, de individuos necesitados de una tutela especial que puede llegar a ser un tratamiento especial. Qu es, por lo tanto, una anomala? Por la mera institucin del servicio GAMIN, en 1976, un 46,7 % de los recin nacidos de la regin parisiense, es decir 16.130, son calificados de nios con riesgo.^ Estamos lejos de la proporcin que podra delatar enfermedades hereditarias, grandes deficiencias fsicas o mentales, o condiciones econmicas o sociales excepcionalmente desfavorables que podran requerir una ayuda especial. As, por ejemplo, un 15 % de lo que llamamos nios con riesgo lo son
19. Ministre de la Sant, La prevention des inadaptations sociales, tude de R.C.B., Documentation frangaise, 1973. 20. Ver Alain Masson, Mainmise sur l'enfance, op. cit., p. 120.

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simplemente por ser hijos de madres solteras. A quin pueden servir tales valoraciones y para qu pueden ser tiles? Est siempre mal visto plantear tales cuestiones; rpidamente se nos acusa de pecado de intencin. No pretendemos que tales dispositivos se inscriban en una poltica cuyo instigador sea un maquiavlico poder. Pero es un hecho que perfilan en su coherencia una poltica posible que consistira, por ejemplo, en ventilar ciertas poblaciones en funcin de unas exigencias econmicas con el fin de realizar con los hombres una programacin-planificacin que resulta harto difcil conseguir con las cosas. Se piense lo que se piense de tales extrapolaciones, estos dispositivos tienen ya una incidencia que no es discutible en las condiciones de ejercicio y en el estatuto de las profesiones mdicopsicolgicas. Las condiciones de constitucin y de tratamiento de dichas informaciones conllevan un desequilibrio entre los especialistas de la gestin social y ios tcnicos de la asistencia, y subordinan a estos ltimos a una concepcin administrativa de la accin sanitaria y social. Subordinacin que no significa anulacin, ya que la referencia a un cdigo mdico-psicolgico sigue siendo un momento indispensable en la constitucin del proceso. Pero el tcnico aparece como simple especialista, es decir que establece el perfil sin controlar el desarrollo. Se abre as una divisin del trabajo entre los que constituyen los dossiers y los que decideU; los que curan y los que gestionan. Esta e\^olucin no ha tenido nada de irracional en un universo poJtico-social donde reinan los enarcas, los altos funcionarios y dems representantes eficaces de un poder cuyo modo de accin se hace cada vez ms oculto. Simplemente acaba con la ambicin sinttica de la que se haba alimentado la psiquiatra clsica y que no haba repudiado el psicoanlisis: hacer de la mirada (o de la escucha) que detecta un sufrimiento y del acto que se esfuerza en responder a l, las dos caras de una misma operacin. Es significativo que en estos ltimos aos se haya desarrollado en los medios impregnados de cultura psicoanaltica un debate sobre la cuestin de saber si era o no necesario curar 142

sin percatarse de que, en un nmero cada vez mayor de situaciones, la cuestin ni siquiera se planteaba. Efectivamente, el sujeto considerado afecto de alguna anormalidad, deficiencia o enfermedad, contina teniendo que ser visto por el especialista pero, en numerosos casos, deja de ser seguido por l. Otro agente lo toma a su cargo.

3.

LA NUEVA POLTICA SOCIAL

Esta lnea de transformacin no abarca, evidentemente, todo ei campo de ia teraputica. En este momento compiten con ella enfoques artesanales y mtodos cientficos. En el campo de la infancia inadaptada queda especialmente claro que se disputan el mercado de su vasto consorcio equipos pedaggicos, equipos sociales y equipos mdicos, servicios de asistencia a domicilio, dispensarios, internados o externados mdico-psicolgicos, centros mdico-psico-pedaggicos, servicios de insercin familiar, de asistencia educativa, de ayuda mdico-social precoz, de prevencin en medio abierto, hogares para adolescentes bajo tutela judicial, etc. Pero tampoco es una casualidad que hoy en da la infancia sea la preocupacin prioritaria de todos los especialistas de la asistencia y de todos los gestores de la accin social. En primer lugar, porque hay que racionalizar esta nebulosa cuya constitucin remite a estratos histricos distintos y a intenciones divergentes. En segundo lugar, porque con la voluntad de constituir un banco completo de datos sobre la infancia se lleva a cabo tambin el proyecto de controlar las contingencias y planificar incluso las deficiencias para conseguir un programa de gestin racional de las poblaciones.

Dirigismo y convivencialidad Si se quiere esquematizar el nuevo modelo de gestin de los hombres que se est imponiendo en estos ltimos aos, hay que 143

advertir esta contradiccin aparente entre la acentuacin de las tendencias dirigistas, planificadoras y tecnocrticas que ejemplifican la ley de orientacin y los sistemas GAMIN y AUDASS, y, por otra parte, el retroceso de una concepcin pblica de la asistencia (lo que se llam el Welfare State) que converta al Estado en el responsable directo de la red completa. El terreno de la Accin sanitaria y social se caracteriza evidentemente por el modo de gestin que querra promover cualquier Estado neoliberal: la estrategia que intenta conjugar la planificacin centralizadora y la iniciativa privada, el autoritarismo tecnocrtico y la convivencialidad de las asociaciones espontneas de los ciudadanos, la objetividad que se atribuye a los profesionales y los buenos sentimientos que conforman el feudo de los benvolos. El antiguo secretario de Estado para la Accin social, que hizo tanto para imponer la nueva burocracia que iba a regir el destino de los deficientes, daba al mismo tiempo la filosofa de esta orientacin en el marco de una defensa del desarrollo del asociacionismo: El Estado no tiene el monopolio del bien pblico pero es su garante y debe jugar en este caso el papel de regulador, definir las reglas generales de gestin y saber, llegado el caso, consolidar, seguir o abandonar la intervencin privada en la gestin pblica,^' Ya bajo el rgimen de Vichy, un portavoz de la Revolucin nacional proclamaba: En el vrtice todo estara estatalizado, cosa que es de una necesidad evidente, y libre en la base, necesidad igualmente. De este modo, garantizada la unidad por la accin del Estado, podra darse libre curso a la diversidad y a la adaptacin y satisfacer as las aspiraciones particulares. ^ Esto no es tan sorprendente como a primera vista parece. El rgimen de Vichy haba intentado ya, en materia de poltica social, conciliar un autoritarismo de Estado, mantenido por una primera generacin de tecncratas, y el apoyo de los sectores tradicionales y con21. Rene Lenoir, Associations, dmocratie et vie quotidienne. Le Monde, 17 de junio de 1975. 22. Jean Jaureguiberry, L'heure de la generation 40, Sequana, 1943, citado en Michel Chauvire, Phagocytages, loe. cit., p. 110. 144

servadores, en particular los situados en el movimiento eclesial, mximos proveedores de servicios privados." Esta coyuntura no es tan distinta de la actual, hecha la reserva de que la nocin de privado se ha ampliado y confundido, y de que un tercer protagonista, poco representado hace cuarenta aos en este campo, interviene actualmente en esta dialctica. Cmo ha empezado, en estos ltimos aos, esta filosofa neoliberal a reestructurar el campo de la Accin sanitaria y social redefiniendo la funcin de los tres tipos de interlocutores que ponen en ello su responsabilidad: el Estado, el sector privado y los profesionales? 1. Redefinicin, en primer lugar, de la funcin del Estado, cuyas funciones han sido a la vez reforzadas y circunscritas. No se trata tanto de crear, ejecutar y financiar directamente, como de centralizar y planificar los datos, de racionalizar la implantacin de los servicios, de fijarles unas normas estrictas de funcionamiento y de controlar sus resultados, dejndoles, a partir de ah, gestionarse como una empresa. Veamos algunas recientes reformas que expresan esta intencin. El mismo da en que fue votada la ley de orientacin de 1975 en favor de los deficientes, se hizo lo mismo con otra importante ley referente a la reorganizacin de las instituciones sociales y mdico-sociales.^'' Esta confa la autorizacin de la apertura de cualquier nueva institucin (en un abanico que incluye todo el campo mdico-social, desde hogares para la tercera edad o para jvenes hasta los clubs de prevencin, pasando por las instituciones de asistencia mdico-psicolgica) a unas Comisiones regionales o nacionales compuestas a la vez por representantes del Estado, de las colectividades locales, de la Seguridad Social y de los administradores y profesionales del campo mdico-social. Las comisiones planifican la creacin de cualquier establecimiento
23. Cf. Michel Chauvires, L'enfance inadapte, 'heritage de Vichy, op. cit. 24. Loi n. 75-535, del 30 de junio 1975. 145

en funcin de las necesidades y pueden tambin decidir el cierre provisional o definitivo, total o parcial de cualquiera de ellos. Esta reforma instaura, a su vez, un procedimiento de habilitacin de las instituciones, el acuerdo tcito, mucho ms limitador que la antigua aprobacin. La autorizacin de funcionamiento se otorga ante el programa completo del establecimiento, que le compromete a la poltica concreta que piensa seguir en todos los terrenos, tanto respecto del personal como de los clientes, y los resultados deben ser regularmente controlados. De este modo, el contrato de acuerdo tcito define completamente el sistema de normas a que debe someterse el funcionamiento institucional, y es el establecimiento mismo el invitado, o forzado, a establecer su propio reglamento. Con esta premisa, goza de una gran libertad de gestin dentro del plazo del contrato anterior. El minucioso dirigismo que intentaba controlar todos los detalles del funcionamiento tiende a ser substituido por un doble sistema de reglamentaciones, muy limitadoras a nivel de la definicin de los objetivos y de control de los resultados, pero que permite desarrollar un espacio autogestionado orientado por la necesidad de rentabilizar la empresa. El decreto del 27 de abril de 1977 sobre la organizacin de las direcciones nacionales y departamentales de Asuntos sanitarios y sociales tiene el mismo sentido.^' El director regional de asuntos sanitarios y sociales rene en su persona las responsabilidades antes compartidas con otros servicios. Dependiente nicamente del prefecto de la regin, ejerce una tutela directa sobre el conjunto del sistema de la Accin sanitaria y social. Centraliza las informaciones, planifica los equipos, coordina la accin de los servicios, tiene control sobre las alternativas presupuestarias y de gastos. Controla directamente el funcionamiento de las instituciones y procede a realizar estudios comparativos de gestin sobre los costos y rendimientos de los establecimientos, organismos y servicios sanitarios y sociales pblicos (artculo 7.). La reciente reforma de las colectividades locales que transfiri de los Con 25. Decreto citado en Psychiatric aujourd'hui, 32, enero 1978, p. 10. 146

sejos g. nerales al Estado la determinacin anual de los presupuastos consagrados a la Accin sanitaria y social tiene el mismo sentido. Esta es la actual situacin, a la espera de una descentralizacin todava en ciernes. 2. Pero las garantas de un poder centralizador que refuerce y racionalice sus formas tradicionales de control van acompaadas de un gran incentivo a la iniciativa privada, una exaltacin de los mritos del asociacionismo y de la beneficencia. Estas virtudes de la convivencialidad movilizan los recursos de la vieja herencia benfica y de orientacin moral a la vez que alternativas contestatarias, antijerrquicas y antiestatales, el ms reciente legado de los enfrentamientos polticos y la difusin de la contracultura. Francois Bloch-Lain, uno de los inspiradores de esta poltica sanitaria y social, va bastante lejos en esta va cuando recomienda dar crdito a las iniciaitvas ms marginales, reservndose la posibilidad de un control a posteriori: La sociedad est tan interesada en que las iniciativas se multipliquen para ocuparse de lo ms enojoso, que la administracin no puede hacer otra cosa sino prestar su apoyo a las soluciones que se han puesto ya a prueba y han sido homologadas. Hay ms beneficios que esperar que peligros a temer de una prctica que consiste en controlar a posteriori y no a priori.'^ Es significativo tambin que este alto funcionario del Estado recomiende dar el ms amplio apoyo posible a todas las iniciativas previas, es decir, a un sector privado preexistente: De un modo general se tratara de privilegiar, en todos los terrenos, lo ya hecho y probadamente bueno en un rea determinada, con el fin de evitar una coexistencia desordenada. '" No se trata de ser demasiado laxos, sino que es la manera ms inteligente de imponer un orden que parecer tanto menos pesado cuanto que el Estado slo lo garantiza en ltima instancia. 26 Frangois Bloch-Lain, Etude du problme general de l'inadaptation des personnes handicapes, op. cit., p. 39. 27. Id, p. 59. 147

cuando las asociaciones no sepan hacerlo respetar por s mismas. Los mritos de una poltica as son al menos triples. En primer lugar un principio de economa que es y se va a evidenciar como precioso en un momento de crisis econmica; sin embargo, no hay que sobrevalorar este aspecto, pues la inmensa mayora de las instituciones privadas lo son bajo acuerdo tcito. Pero la llamada a lo privado y al espritu de iniciativa presenta tambin la ventaja de asegurar una capilaridad en la distribucin de ciertos servicios que los organismos pblicos no pueden asegurar, sobre todo cuando se trata de lo ms enojoso, y que a veces se sita en los mrgenes de la sociedad. Las iniciativas privadas saben movilizar redes de convivencia que les permiten cubrir todo el tejido social e integrarse en los intersticios donde los funcionarios, representantes de un lejano poder, abstracto y a menudo considerado con reservas, tienen dificultades para hacerse un lugar. Por ltimo, el modelo de funcionamiento de las instituciones privadas asegura unas formas eficaces de control interno, en especial sobre los profesionales. Los consejos de administracin formados por notables equilibran las exigencias tcnicas, financieras, incluso las veleidades subversivas del personal cualificado. En esta misma lgica, el personal voluntario no slo permite hacer economas sino que representa un medio de presin que contribuye a desarrollar un buen espritu en el conjunto del personal. 3. En efecto, los profesionales constituyen el tercer elemento del dispositivo. Tienden cada vez ms a intervenir como especialistas dotados de un saber y de una competencia propias que prestan sus servicios en un mercado de trabajo como cualquier otro, negocian las condiciones de empleo e incluso las convenciones colectivas. Las profesiones de la salud han sido las que, desde hace unos veinte aos, han conocido los ms elevados niveles de crecimiento. Pero la competencia para encontrar un empleo en ellas es la ms alta. Todos los aos hay por ejemplo 30.000 estudiantes de psicologa en Francia y se forman muchos ms psiclogos clnicos o profesionales para-mdicos de los que 148

el mercado puede absorber. Adems, los cauces para encontrar salidas son de lo ms informal, dependen de las redes de relacin, por no decir de la seduccin individual. En relacin a la estructura de empleo de la psiquiatra clsica, por ejemplo, fundamentada en el maridaje fuertemente jerarquizado mdico-enfermera, se desarrolla lo que podramos llamar una categora de cuadros medios (psiclogos, educadores, ortofonistas, kinesiterapeutas y otros especialistas de tcnicas limitadas). Por una parte, la presencia de esta masa de cualificaciones sin empleo impulsa la creacin de empleos para tales cualificaciones, y contribuye as al desarrollo del campo mdico-psicolgico y mdico-social. Pero si los cuellos-blancos de las profesiones paramdicas contribuyen potentemente a la extensin de este terreno de prcticas, no controlan su organizacin. Su situacin se parece a la del personal de una empresa cualquiera en donde los protagonistas sociales negocian su estatuto y en cierta medida la poltica de la empresa bajo la tutela del Estado. Una vez ms se disocia la funcin de tcnico y la de administrador, en el otro extremo no slo de la psiquiatra manicomial, donde la funcin mdica pretenda ser funcin de gobierno, sino de aquello que constituye todava la ideologa del sector, cuyo jefe es a la vez el animador del equipo teraputico, el responsable de la gestin administrativa del servicio y el garante del carcter de inters pblico del trabajo realizado. Los miembros de las profesiones mdico-psicolgicas se ven cada da ms como tcnicos que tienen que promover una poltica profesional autnoma. Defienden e ilustran su tcnica al mismo tiempo que representan el fundamento de una competencia neutra, garantizada por su propia eficacia que garantiza, a su vez, la objetividad de un estatuto en la institucin proponiendo, a los que lo tienen, como interlocutores de los administradores y mandatarios privados. La estrategia profesional de los cuadros medios del sector sanitario y social tiende as a reforzar el tecnicismo, que es una caracterstica notable de la evolucin en este campo.

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Centralismo y diferenciacin Esta dialctica de tres polos Estado, sector privado, profesionales asegura una gestin unificada a partir de una opinin sobre la diferenciacin. Define un tipo particular de Accin social que consiste en cubrir un vasto campo de intervenciones plantendose cada vez objetivos especficos: enfermos mentales, toxicmanos, deficientes, nios con dificultades, mujeres apaleadas, madres solteras, alcohlicos, delincuentes, etc. Frente a esta diversidad, se podra tener la impresin de estar en presencia de un empirismo adoctrinario que respondiera golpe a golpe y a posteriori a los desafos exteriores. Es por ello que a veces se duda de que Francia posea una verdadera poltica de accin social. En realidad, ampliando suficientemente el concepto, s que parece tenerla, al menos desde hace unos cuantos aos. No posee, ciertamente, una poltica social estricta, al menos en el sentido que tiene el trmino en los pases socialistas en donde est completamente definida, impulsada y financiada por el Estado. Pero es tambin una poltica el organizar la serializacin de las poblaciones necesitadas de asistencia en funcin de la multiplicidad de los problemas que las llevan a depender de una autoridad tutelar. Los beneficiarios de la ayuda no representan nunca grupos concretos que puedan organizarse por s mismos y reivindicar un derecho. Son una serie de casos sobre los que se vuelca una competencia exterior para verificar la existencia real de un dficit. Desde este punto de vista, la divisin del trabajo Estadosector privado-profesionales es absolutamente funcional. Lo ms frecuente es que sea la iniciativa privada la que detecta concretamente una dificultad e improvisa un primer dispositivo asistencial, que inicialmente descansa sobre la buena voluntad y los fondos privados. Por ejemplo, un grupo de padres de nios con un cierto dficit crea una institucin de asistencia que tiene inicialmente un modo de organizacin muy artesanal. El peritaje de un tcnico competente, que generalmente interviene en un Segundo momento de la evolucin de la estructura, sanciona la objetividad de esta separacin emprica. Efectivamente, es caracterstico 150

que la pretensin de generalidad, es decir de universalidad de los saberes psicolgicos, se acomode perfectamente a la diversidad de las indicaciones tal como han sido en inicio empricamente constituidas sin referencia alguna a una doctrina. Estas expertas referencias contribuyen as a hacer del dominio mdico-psicolgico y asistencial ese universo desbordado en el que una muchedumbre de especialistas de diversificada competencia se vuelcan sobre todos los problemas que requiere el marco de la especialidad hasta el punto de que su dominio les escapa. Por ejemplo, hay especialistas de la toxicomana, o del alcoholismo, e instituciones especiales para alcohlicos y para toxicmanos, a partir del momento en que tales problemas son considerados problemas sociales. Y no slo, como se podra cnicamente pensar, porque cada uno encuentra su propio inters y porque habr tantas ms competencias que movilizar y empleos que crear cuantos ms problemas haya que tratar sino que, ms profundamente, en la medida en que esas tcnicas descansan en ltima instancia sobre la refencia a una competencia de tipo psicolgico, son de entrada cmplices de una concepcin atomizante de los problemas de la asistencia y del tratamiento: la razn ltima de una disfuncin cualquiera no puede residir ms que en el individuo portador del sntoma y la comprensin de su economa personal plantea el nico hilo conductor en el desbordado marco de la asistencia. Defenderamos con gusto la aparente paradoja de que cuanto ms compartimentado est un sistema de asistencia y de cura entre diversos servicios burocrticos que separen a los usuarios en categoras abstractas, tanto ms necesaria se har la psicologizacin como contrapartida indudable a su funcionamiento siendo el nico principio de totalizacin posible la elaboracin de una causalidad interna, 'ntrafsica.^'^'* A los poderse pblicos les quedan entonces dos funciones principales que asumir. En primer lugar, frente a una constela27 bis. La organizacin del Welfare en Estados Unidos da un cautivador ejemplo de ello. Ver Robert Castel, La "guerre la pauvrt" aux Etats Uns: le statut de la misre dans une socit d'abondance, Actes de
la recherche en sciences sociales, 21 enero 1979. 151

cin de implantaciones previas cuya distincin entre pblico y privado no provee del principio de discriminacin ms pertinente, coordinar el conjunto del dispositivo, eliminar progresivamente las redundancias y estimular la consecucin de objetivos ms o menos olvidados. Ya hemos visto que a esto se haba dedicado la reorganizacin administrativa ms reciente. Ella dispone para hacerlo de poderosos recursos. En este sentido, las Comisiones departamentales instituidas en el marco de la ley de orientacin de 1975 deciden soberanamente los ingresos en tal o cual tipo de institucin. Poseen, por ello, un verdadero derecho de vida o de muerte sobre ciertos establecimientos en la medida en que pueden hinchar o limitar su clientela a voluntad. Pero las administraciones centrales persiguen a su vez un objetivo ms ambicioso de deteccin sistemtica de las anomalas y de planificacin a largo plazo de las cadenas de especialistas en el marco de una gestin masiva de las poblaciones desviadas. Es sta una funcin especficamente estatal pues slo puede orquestarse a nivel central con filiales regionales y departamentales. Todos los grandes Estados modernos se lanzan as, en nombre de la prevencin, a vastos programas de archivo de las diferencias que movilizan nuevas tecnologas.

De la peligrosidad al riesgo Este recentramiento de la Accin sanitaria y social conlleva una doble transformacin de las ambiciones que histricamente ha planteado la medicina mental. En primer lugar, una limitacin de sus objetivos. Hasta el perodo contemporneo nos hemos enfrentado siempre, sociolgica y polticamente, a un modelo de prctica psiquitrica construido y perfeccionado a lo largo de un siglo y medio de historia y al que casi todo el mundo se ha referido tanto para exaltarlo como para criticarlo. Es el mismo cuya lgica hemos desentraado anteriormente: asistencia especfica y global de los trastornos psquicos que se realiza preferentemente en el marco de un servicio 152

pblico. Aunque esta concepcin de la poltica psiquitrica no se haya abolido, ha dejado de ser, como hemos visto, el modelo a partir del cual se despliega el conjunto de actuales innovaciones. Pero correlativamente a esta limitacin del mandato asumido por la medicina mental, asistimos a su definicin en el marco de nuevas estrategias de gestin de las poblaciones. La profundidad de este cambio no ha sido bien desentraada hasta el momento, puesto que la medicina mental contina paralelamente asumiendo, bajo formas renovadas, sus funciones teraputicas clsicas cuya crtica o defensa polarizan la atencin. Pero hay que comprender que las iniciativas que se han tomado recientemente, bajo el estandarte de la prevencin, corresponden a una verdadera mutacin de la poltica administrativa que compromete una parte de la poltica mdico-psicolgica por unas vas completamente nuevas en relacin a sus unciones tradicionales, tanto teraputicas como disciplinarias. Las nuevas estrategias mdico-psicolgicas y sociales pretenden ser, sobre todo, preventivas, y la moderna prevencin pretende ser, ante todo, detectora de los riesgos. Un riesgo no es el resultado de la presencia de un peligro concreto para una persona o para un grupo de individuos, sino la relacin de datos generales impersonales o factores (de riesgo) que hacen ms o menos probable el acontecimiento de conductas indeseables. Puede haber asociaciones de riesgos, es decir correlaciones de factores independientes: ser hijo, por ejemplo, de una madre soltera que es a la vez mujer de la limpieza (o sin profesin, extranjera o estudiante, temporera agrcola...), de menos de diecisiete aos o de ms de cuarenta, con un nmero de embarazos superior a la media segn edad, etc. La presencia de tales factores basta para desencadenar un sealamiento automtico, en virtud del axioma de que una madre con riesgos engendra o educa hijos con riesgos. Por ello, prevenir es ante todo vigilar, es decir ponerse en posicin de anticipar la emergencia de acontecimientos indeseables (enfermedades, anomalas, conductas desviadas, actos delictivos, etc.) en el seno de poblaciones estadsticas detectadas como 153

portadoras de riesgos. Pero el modo de vigilancia promovido por estas polticas preventivas es completamente nuevo en relacin al de las tcnicas disciplinarias tradicionales que se han analizado concretamente a lo largo de los ltimos aos y que Michel Foucault ha sintetizado a partir del modelo del panptico.^ Segn el modelo panptico, la vigilancia supone una co-presencia de los controladores y de los controlados en un espacio homogneo barrido por la mirada. Esta coexistencia es an ms evidente en todas las intervenciones correctivas o teraputicas por las que un agente interviene directamente sobre un paciente para enderezarlo, corregirlo o curarlo. En el supuesto de que la palabra represin tenga un sentido concreto, ste es el de un enfrentamiento de algn modo fsico entre dos sujetos.'^ El hecho de que el acto teraputico tenga o no un carcter represivo, entra ciertamente en este rgimen general de la interrelacin concreta. Las nuevas polticas preventivas economizan esta relacin de inmediatez porque tratan, al menos en un primer momento, con unos factores, no individuos sino correlaciones estadsticas. Descomponen as al sujeto concreto de la intervencin para recomponerlo a partir de una configuracin de elementos heterogneos. Por ello, no se puede hablar tanto de vigilancia que, an a distancia, se propone unos objetivos precisos y materiales, como de construccin de una combinatoria sistemtica de todos los agrupamientos posibles susceptibles de producir riesgo. No se trata tanto de afrontar una situacin ya peligrosa como de anticipar todas las figuras posibles de la irrupcin del peligro. Lo que de tal modo marca el vaco del lugar del peligro es una distancia cifrabie en relacin a las normas medias. Se apreciar la importancia de un desplazamiento as al com28. Mirhel Foucault, Surveiller et punir, Gallimard, 1975. 29. En el caso del modelo panptico, el vigilado, que nunca sabe cundo es observado, puede interiorizar la vigilancia en lugar de sentirse reducido al enfrentamiento en una relacin de fuerza. Pero la mirada implica siempre el contacto, la co-presencia de los protagonistas y la indivisin fsica del sujeto observado. 154

parar las estrategias por otra parte posibles con las anteriormente realizadas. Para la psiquiatra clsica, el riesgo se presentaba esencialmente bajo la forma de una percepcin del enfermo mental como capaz de actuaciones imprevisibles y violentas. La peligrosidad es esa nocin misteriosa, cualidad inmanente del sujeto, pero cuya existencia permanece aleatoria dado que su prueba objetiva no se presenta ms que tras su realizacin. Por ello, hablando con propiedad, slo existen imputaciones de peligrosidad y el diagnstico que lo establece es el resultado de un clculo de probabilidades intuitivo, enmascarado con un juicio substancialista. Es peligroso significa de hecho las probabilidades son ms o menos grandes de que exista una correlacin entre tales sntomas actuales y tal acto futuro. En trminos de lgica, el diagnstico de peligrosidad pliega la categora de lo posible sobre la de lo real, so pretexto de que lo posible es ms o menos probable. La impotencia de la psiquiatra, incluso de la ms positivista, para objetivar completamente la peligrosidad ha significado una cruz especialmente pesada de llevar pues seala, en el seno de su funcionamiento, un incomprensible coeficiente de arbitrariedad. Cualquier conducta a mantener ante un sujeto supuestamente peligroso (aun cuando la eventualidad temida fuera una recidiva) puede ser considerada como demasiado laxa o como demasiado represiva. Por ello, sin duda, los psiquiatras han optado tantas veces por esa paradjica forma de prudencia que es el intervencionismo. Ms vale hacer demasiado que hacer poco, pues si cabe el error al neutralizar a un individuo potencialmente peligroso es cosa que nunca podr ser probada y siempre se puede pensar que hubiera podido actuar de no habrselo impedido. Al contrario, si no se interviene y se produce el hecho, el error de diagnstico se hace evidente y el psiquiatra responsable. Cmo escapar al riesgo de arbitrariedad que suponen tales operaciones? Las nosografas psiquitricas clsicas son ya, en esbozo, un perfil de los individuos que implica una imputacin sobre su conducta futura. Decir de alguien que es un monmano, o un perverso instintivo, o un psicpata, etc., es imputarle un 155

probable paso al acto y fundamentar un cierto tipo de conducta preventiva respecto de l porque se puede justificar as el no esperar a que sea demasiado tarde para intervenir. Sin embargo, tales diagnsticos no pueden fundamentar ms que burdas conductas preventivas. La psiquiatra clsica dispuso de dos de ellas principalmente: el encierro y la esterilizacin. Pero el costo econmico, social y simblico de tales intervenciones es tan elevado, y el valor de los argumentos tericos que supuestamente las fundamentan tan frgil, que sus posibilidades de aplicacin siempre a gran escala se han visto gravemente afectadas.'" Los lmites de esta perspectiva basada en el hecho de que la peligrosidad es una cualidad inmanente del sujeto, aparecieron tempranamente. En el momento en que, en 1860, Morel plantea un punto de vista higinico y profilctico a partir de la consideracin de la frecuencia de las enfermedades mentales y de otras anomalas en las capas ms desfavorecidas y las pone en relacin con las condiciones de vida del subproletariado, se sita ya en otro registro de intervencin posible. Est razonando en trminos de riesgos objetivos, sugiriendo a la autoridad que proceda a una vigilancia especial de las poblaciones con problemas, incluso penetrando en el interior de las familias con el fin de prevenir una gran invalidez.^' Pero Morel sita en seguida este descubrimiento en el marco de lo que l mismo llama una psiquiatra de extensin. No imagina otra solucin que la multiplicacin de los poderes del psiquiatra y llega incluso a hablar ae
30. En Francia, la poblacin simultneamente encerrada por trastornos mentales ha llegado pronto al techo de 100.000, aproximadamente, cifra que se puede considerar baja dada la amplia gama de riesgos a prevenir. Efectivamente, aunque slo fuera por razones econmicas, esta forma de intervencin encuentra pronto sus lmites. La esterilizacin tena mayores posibilidades de aplicacin a causa de su bajo costo econmico. Presentaba tambin la ventaja de prevenir a largo plazo, mientras que el encierro est condenado a la actuacin a posteriori. Pero adems de los escrpulos morales que puede despertar, pronto se han visto las inconsecuencias del fundamento cientfico de las polticas eugensicas que las versiones salvajes, tipo nazi, han acabado de ratificar. 31. B. Morel, Le no-resreint, Pars 1857, p. 103.

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tratamiento moral generalizado para designar las prcticas que deben enfrentarse a tales problemas, como si bastase para resolverlos con examinar o aligerar un modo de tratamiento que se haba impuesto a nivel individual." Morel tuvo la intuicin de lo que podra ser una poltica preventiva moderna, pero no dispuso de la tecnologa precisa para ponerla en prctica. Se vio condenado a limitarse a la prctica teraputica de su tiempo, contentndose con pensar en su extensin, es decir, en la simple ampliacin cuantitativa. Una poltica as slo puede encontrarse inmediatamente con sus propios lmites pues, por ejemplo, cmo generalizar hasta el infinito un tratamiento moral cuya estructura sigue siendo el cara a cara entre el terapeuta y su cliente? " La misma ambigedad es la que caracteriza un siglo ms tarde la tradicin norteamericana de la preventive psychiatry, a pesar de haber sido cuidadosamente elaborada a partir de los trabajos de Lindeman y Caplan * * y parcialmente aplicada a travs del programa de los Community Mental Health Centers}^ Por una parte, una ambicin, que se expresa bajo una nueva forma, de evitar los riesgos inherentes a ciertos modos de vida, en particular los de las poblaciones ms desfavorecidas de los ghettos, y, por otra, una simple reiteracin de la propensin mdica tradicional a confiar al psiquiatra dichas tareas, aunque supusieran un cambio de
32. Id., p. 78. 33. De hecho, el tratamiento moral comporta una doble forma, individual y colectiva, y esta ltima ha sido la ms frecuentemente aplicada mediante el tratamiento masivo de los pacientes de los grandes manicomios (ver por ejemplo Jean-Pierre Falret, Du traitement general des alienes, Des maladies mentales el des asiles d'alins, J. B. Baillire et fils, 1864, pp. 682-683, donde esta distincin est perfectamente explicitada). Pero incluso en los casos de tratamiento en masa la intetvencin se ve limitada por la necesidad de mantener a la poblacin tratada a la vista. 34. Erich Lindeman, Symptomatology and Management of Acute Grief, American 'journal of Psychiatry, 101, 1944; Gerarld Caplan, Principles of Preventive Psychiatry, Nueva York, 1964. 35. Ver F. Castel, R. Castel, A. Lovell, La socit psychiatrique avance, op. cit., cap. V, Les illusions de la communaut. 157

funcin, haciendo de l un consultor acreditado ante los rganos polticos de decisin: El especialista de la salud mental ofrece sus servicios a los legisladores y a los administradores, y colabora con los dems ciudadanos para estimular a los servicios gubernamentales a cambiar las leyes y los reglamentos. La accin social comprende los esfuerzos para modificar las actitudes generales y el comportamiento de la comunidad mediante la comunicacin a travs del sistema escolar y los mass-media y a travs tambin de la interaccin de los profesionales y de los comits de usuarios. ^ Qu es lo que cualifica al psiquiatra para jugar ese papel de consejero del prncipe o de mediador del pueblo? Qu hay en su teora o en su prctica que le autorice especialmente para intervenir sobre unos factores tales como la miseria, la insalubridad de las viviendas, la subeducacin, la violencia urbana, etc.?

El objetivismo tecnolgico Tales ambigedades han alimentado confusas especulaciones sobre la psicocracia o el imperialismo psiquitrico; temores a un intervencionismo generalizado que pueden ser legtimos pero que, sin lugar a dudas, estn en un error al fantasear sobre el personaje del psiquiatra. Si bien es cierto que nos amenaza una imagen de la tirana, sta no es bajo la figura del psiquiatra-rey de una nueva Repiiblica platnica, el Estado teraputico que han denunciado ciertos idelogos." Se les presta as a la psiquiatra y a los psiquiatras un poder que no tiene relacin con lo que ellos representan realmente en la sociedad. Al mismo tiempo se postula una correspondencia, ms que dudosa, entre las competencias mdicas o mdico-psicolgicas y las competencias administrativo-polticas. A ello se debe, sin duda alguna, que los ambiciosos programas de una psiquiatra de extensin han dado lu36. Gerald Caplan, Principies of Preventive Psychiatry, op. cit., p. 59. 37. Cf. Nicholas Kittrie, The Right to be different, Baltimore, 1971.

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gar a tan pocas realizaciones convincentes. En sus proyectos expansionistas, el psiquiatra se ve atado por la necesidad de intervenir cualitativamente; puede intentar aligerar su funcin pero no puede multiplicarla hasta el infinito. Estas dificultades se evitan si se disocia claramente la funcin tcnica de la poltica, la del terapeuta de la del administrador. Se separan entonces (es decir, que se devuelve a cada uno su libertad) las tecnologas de intervencin y las tecnologas de prevencin. Esto es lo que pueden promover las nuevas formas de gestin administrativa, en especial las que se basan en el tratamiento informtico de los datos. La informtica est dndole a la administracin, en los sectores de la accin sanitaria y social, su tecnologa autnoma mientras que anteriormente se vea reducida a reinterpretar-desviar innovaciones previamente realizadas por los psiquiatras. De este modo, el dispositivo administrativo de gestin de la locura del siglo xix, sancionado por la ley de 1838, oficializaba el nuevo tipo de prcticas socio-mdicas inauguradas por los alienistas; la separacin administrativa de la poltica de sectorizacin marcaba y generalizaba una divisin que empezaron a poner en prctica de una manera intuitiva los psiquiatras reformadores a partir de la Segunda Guerra Mundial. Tales reinterpretaciones de las prcticas mdicas en funcin de finalidades administrativo-polticas han sido regularmente denunciadas por los profesionales como otras tantas recuperaciones, es decir, traiciones. Pero esta ambigua proximidad entre prctica teraputica y prctica administrativa pone obstculos al despliegue de las finalidades administrativas mismas. A partir del momento en que se dotan de tecnologas propias es cuando las exigencias gestionaras pueden autonomizarse completamente en relacin al punto de vista de los especialistas. Sin embargo, esta autonomizacin tiene un efecto de retorno decisivo sobre las prcticas mdico-psicolgicas mismas. El tratamiento informtico disuelve al sujeto para no retener de l ms que datos abstractos interpretados como factores de una serie. As, por ejemplo, el alcoholismo tal como est enfocado en el marco de las polticas preventivas es la agrupacin de un cierto nme159

ro de items que, eventualmente, tal o cual sujeto concreto satura, y no el alcohlico con su historia particular, sus problemas concretos, las significaciones simblicas o cualesquiera otras de sus conductas. Las estrategias preventivas pueden desplegar as su actuacin economizando el cara a cara en que encontraron su origen. El vis-a-vis de la intervencin, antes que ser una persona, es un objetivo abstracto, una poblacin con riesgos. El enfoque mdico se toma en este caso a contracorriente. La colaboracin de los profesionales mdico-psicolgicos en las nuevas polticas preventivas pasa por la destruccin de su objeto. Mientras colabora en una poltica de gestin preventiva, la participacin del especialista se reduce a una simple evaluacin abstracta: sealar los factores de riesgo. En resumen, procede como un agente administrativo que elabora un banco de datos. Sin duda alguna, la mquina alimentada a golpe de diagnsticos puede, en compensacin, esbozar una prctica curativa. Las poblaciones detectadas como susceptibles en un plan estadstico sern objeto de una vigilancia especial y de investigaciones especficas que permitirn sealar a los sujetos concretos que deben ser tratados. Estos sern entonces objeto de una asistencia que podr ser, en su caso, personalizada. En efecto, por qu no ofrecerles un psicoanlisis, por ejemplo, a los sujetos detectados por acumulacin de un cierto nmero de factores de riesgo y examinados por esta razn por un especialista competente que formulara el tratamiento adecuado? Sin embargo, aunque pudiramos hablar as sin irona alguna, subsistiran dos nuevos elementos en relacin a la situacin teraputica clsica. Por una parte, no puede haber reequilibrio del peritaje por el tratamiento, porque en esta nueva estructura el peritaje precede al tratamiento y lo fundamenta. En el proceso de constitucin de los datos que perfilan el riesgo, la evaluacin mdico-psicolgica no es ms que una de las fuentes en que se alimenta la investigacin. Se encuentra banalizada en el seno de un complejo de actividades de examen, de referencias, de investigacin de la informacin bajo todas sus formas mediante los cuales se almacena la ms heterognea informacin de orden econmi160

CO, social, mdico y psicolgico.^ El eventual retorno a una prctica teraputica a partir de la masa heterclita de datos almacenados no puede alcanzar ms que a un sector muy limitado del conjunto de las indicaciones de intervencin. Por otra parte, y sobre todo, un banco de datos as, en constante crecimiento, no est en absoluto bajo el control de los operadores-especialistas. En dicho dispositivo, la relacin que una el diagnstico al tratamiento, el saber respecto de un sujeto y la posibilidad de intervenir sobre l, se ha truncado. El papel del terapeuta y de los dems operadores de campo se encuentra subordinado. Es quien realiza la gestin el que posee todas las cartas, l es el nico que puede dominar el conjunto del juego e imponer la estrategia. Es el que puede verdaderamente decidir. Es esto ms grave que depender de las buenas intenciones de un terapeuta? La diferencia es ms bien cuestin de escala. Sea lo que sea lo que se haya podido pensar del valor positivo o negativo de las intervenciones inspiradas por la filantropa psiquitrica o por la filantropa en general, todas ellas se ejercan en el registro limitado del cara a cara. Incluso en el caso de que los sujetos fueran tratados en masa, seguan en el espacio de la presencia y de la mirada por las que seguan estando individualizados. Todas las grandes tecnologas disciplinarias clsicas empleadas en conventos, hospitales, crceles, cuarteles, fbricas, suponan incluidos los de formas ms masificadas y ms represivas ese mnimo de individualizacin que implica la presencia fsica de los interesados. Por otra parte, la presencia real de lo sospechoso, el contacto directo con las poblaciones a controlar, no son del todo necesarios. El espacio generalizado de los factores de riesgo es al espacio concreto de la peligrosidad o de la enfermedad lo que las geometras no euclidianas son a la geometra euclidiana. Es una mutacin cuyas consecuencias estamos lejos todava de poder calibrar. Pero 38. Para hacerse una idea de la heterogeneidad y de la diversidad de los items seleccionados para las fichas del sistema nico GAMIN, ver Ministere de la Sant, Division organisation et mthodes informatiques, Manuel de presentation du systme GAMIN, 1976. 161

podemos al menos darnos cuenta de lo que constituye la condicin de posibilidad de despliegue de esas nuevas polticas preventivas: la desaparicin de la nocin misma de sujeto. El retorno del objetivismo mdico reduca dicho sujeto a sus condiciones cientficamente instrumentalizables. La instauracin de un objetivismo tecnolgico le disuelve en una combinatoria abstracta de elementos intercambiables.

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CAPITULO 4 LA NUEVA CULTURA PSICOLGICA

Una tercera gran lnea de transformacin contempornea de los dispositivos mdico-psicolgicos conduce a la promocin de lo psicolgico por s mismo. Con la mutacin tecnolgica que acabamos de perfilar, estbamos ya mucho ms all de lo psiquitrico, es decir, de la separacin entre lo normal y lo patolgico y de la problemtica de la asistencia. Con el recubrimiento de la cultura social por una cultura psicolgica desarrollada por s misma enttamos en la era del post-psicoanlisis. El post-psicoanlisis no es el fin del psicoanlisis sino el fin del control que el psicoanlisis ejerce sobre el proceso de difusin de la cultura psicolgica en la sociedad. No se trata de que el psicoanlisis sea el nico en tela de juicio en esta evolucin, pero podemos tomar la dinmica de su banalizacin en la sociedad contempornea como un hilo conductor para seguir un cambio decisivo del estatuto de los tcnicos mdicopsicolgicos que ya no se agotan en la reparacin de disfunciones patolgicas o institucionales, ni siquiera en la prevencin de riesgos de enfermedad, sino que se ponen a trabajar el estado del hombre normal y el tejido de la sociabilidad ordinaria. El destino del psicoanlisis en Francia introduce a la comprensin de una situacin del mundo y de una vivencia del mundo cuyo mximo espesor se encuentra en lo que es psicolgicamente interpretable y psicolgicamente transformable. 163

Esta podra ser la definicin inicial de la nueva cultura psicolgica. Sugiere que hay que buscar la posteridad ltima del complejo mdico-psicolgico ms a de cualquier referencia a lo patolgico, ms all tambin de la organ2acin de tal o cual dispositivo especial, es decir, en una postura cultural que tiende a hacer de la instalacin en lo psicolgico el cumplimiento de la vocacin del sujeto social.

1.

LA DESESTABILIZACIN DEL PSICOANLISIS

El psicoanlisis ha realizado, dentro de la psiquiatra, una primera profundizacin que constituy una ampliacin respecto de las condiciones tcnicas de la prctica tal como Freud las haba elaborado (captulo II). Profundizacin en cierto sentido paradjica porque, por un lado, el psicoanlisis, al salir del marco de la relacin dual y de la exploracin prioritaria del campo de las neurosis, acentuaba su inscripcin en el campo de lo patolgico: con frecuencia, los psicticos estn mucho ms estigmatizados que los neurticos y las condiciones de una prctica institucional son ms especiales que las de una clientela privada. Y, en cambio, el enfoque psicoanaltico de este sector patolgico, por el contrario, decantaba la prctica teraputica hacia una tecnologa relacional en el seno de la cual su carcter propiamente mdico se desvaneca y, en el lmite, desapareca.

Una cultura psicoanalitica de masas Pero paralelamente a esta conquista-ampliacin de un mercado tradicionalmente dominado por la psiquiatra se dibujaban algunas lneas nuevas de expansin que iban a integrar el psicoanlisis en la cultura en general. En primer lugar se integr en la formacin de ciertas especialidades psicolgicas por su vecindad con los problemas de la clnica. A diferencia de lo que sucedi en los Estados Unidos, por 164

ejemplo, en donde sigui siendo casi un monopolio profesional de los mdicos, en Francia la integracin del psicoanlisis a ciertos cursos psicolgicos ha sido un elemento importante de su difusin. Mucho antes de la apertura de departamentos de psicoanlisis propiamente dicho en Vincennes o en Censier, algunos psicoanalistas tempranamente implantados en la Universidad (la orientacin de Daniel Lagache y luego la de Didier Anzieu) lo haban adaptado en el marco de la enseanza de una psicologa dinmica y relacional capaz de funcionar sincrticamente con otras orientaciones psicolgicas. Entraba as, discreta pero eficazmente, a nivel de ciertas formaciones profesionales. Especialmente el psicoanlisis se convirti en elemento esencial de la estrategia profesional de numerosos cuadros medios de las profesiones de la salud. Dio una garanta terica y un conocimiento tcnico a ciertos sectores de esta nebulosa de lo psicolgico cuya fuente tradicional de legitimidad segua siendo externa.' En psicologa clnica, por ejemplo, y gracias al psicoanlisis, el psiclogo ha podido conquistar una posicin casi competitiva frente al psiquiatra, en lugar de quedar relegado a funciones subalternas de incierto valor como la de persona meramente encargada de los tests.^ Igualmente, la fecundacin por el psicoanlisis de ciertas orientaciones mdicas llamadas psicosomticas,' o de ciertas profesiones de la formacin, de la animacin y del trabajo social, en las que pronto se teji un hilo psicoanaltico sobre la corriente

1. Ver Didier Anzieu, La psychanalyse au service de la psychologic, Nouvelle revue de psychanalyse, 20, otoo 1979. 2. Una de las razones del xito de la ex-Escuela freudiana de Pars (lacaniana) es haberse abierto a los no-mdicos y otros analistas que slo se recomendaban a s mismos. Esto fue as al menos para el grueso de la tropa, ya que el acceso a las funciones de responsabilidad de la Escuela freudiana lleg a las mismas cotas, en lo que a personal mdico o no-mdico se refiere, que las dems Sociedades psicoanaltcas. (Ver Benjamn Stora, Les socits de psychanalyse a l'preuve du temps, Pauvoirs, 11, 1979.) 3. Cf. Sacha Nacht, Introduction la mdcine psychosomatique. Evolution psychiatrique, 1948, 1

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psicosociolgica dominante de la dinmica de grupo .^ As como tambin, y sobre todo, en el caso de la psicologa del nio, donde hoy en da las orientaciones analticas equilibran casi absolutamente la tradicin psicopedaggica ms antigua.' Esta integracin del psicoanlisis a la formacin de numerosas profesiones de la relacin impone de por s una cierta banalizacin de su contenido. Subsisten ciertamente querellas de escuela que continan planteando problemas en trminos de la ortodoxia y de la fidelidad a la doctrina freudiana. As, por ejemplo, la psicologa del nio est hoy en da desgarrada entre una tendencia pedagogizante, planteada con mayor frecuencia por el personal de la Educacin nacional, y una tendencia lacaniana, mayoritaria en numerosos Centros mdico-psico-pedaggicos (CMPP). Pero se observan tambin todas las variantes intermedias entre la necesidad principal de reinsertar al nio en el sistema escolar y la de acompaar su propia dinmica personal. Ms all de estos conflictos que se apoyan en referencias tan amplias que van desde Piaget a Freud, se ha establecido un consenso para hacer del nio en relacin al hombre, y del nio en cada hombre, la clave de su destino personal y el principio explicativo esencial de su historia. Este postulado fundamentador del pensamiento psicolgico dominante, tanto en psicologa clnica como en pedagoga e incluso en criminologa a saber que las relaciones establecidas durante la infancia sobre todo cuando no han sido satisfactorias, determinan el destino del individuo se ha difundido mucho ms all de los medios profesionales especializados. Es el inductor de una atencin inquieta y generalizada a las turbulencias psicolgicas que, desde las escuelas de padres a los pleitos de abogado, pasando por las distintas formas de consejo familiar, propaga la nostalgia de una armona relacional que Freud mismo era el primero en considerar imposible. Esta contradiccin de la buena voluntad educativa entre
4. Es el caso de las investigaciones psicoanalticas de grupo constituidas en torno a Didier Anzieu, Anna Schutzenberger y grupos de socioanlisis. 5. Robert Castel, Jean-Fran?ois Le Cerf, Le phnomne "psy" et la societ fran^aise, Le Debat, loe. cit. 166

la evidencia de tener que hacer algo mejor y la certeza de fracasar en ello, ya que en rigor el universo de las relaciones es incontrolable, est en el principio de un consumo infinito de psicologa: demanda de ayuda psicolgica y llamada a una competencia psicolgica para instrumentalizar el proyecto, que puede colmar toda una vida, de dominar la propia economa relacional y la de los dems. Cul es la responsabilidad del psicoanlisis en el desarrollo de este proceso? Es imposible responder con algn rigor a esta cuestin y quiz incluso sea poco sensato plantearla. La referencia al cuerpo y a la tcnica psicoanaltica ha sido indudablemente esencial para inducir y expresar ese apetito de psicologa. Pero tambin, a su vez, el inters por el psicoanlisis se propag por ese inters hacia lo psicolgico en general. Con excepcin quiz de los tcnicos, la exigencia de un rigor en el mtodo o de una pureza doctrinal estn absolutamente desconectadas de esa determinacin de lo relacional que se estableci a partir de la problematizacin psicolgica de la educacin y de las vivencias familiares como hecho social dominante. El argot psicoanaltico se ha convertido en el principal lenguaje de base para la codificacin psicolgica de la existencia. Pero precisamente por esa razn se na perdido su especificidad. Esta misma banalizacin se observa en la constitucin de lo que podramos llamar una inteligencia psicoanaltica de masas. Entendemos por ello la transmutacin de una teora difcil y exigente en comn denominador de todo un medio cultural. Se atribuye en general a Jacques Lacan el mrito principal del xito obtenido por el psicoanlisis en los medios intelectuales y al perodo post-68 el momento de afirmacin de dicho xito.* Sin embargo, debemos matizar estas apreciaciones. En primer lugar, cronolgicamente. Lacan transfiere su seminario a l'Ecole normal suprieure ya en 1964, lo cual significa que su reconocimiento por ciertos crculos de la intelligentsia es bastante anterior a aquella fecha. Tambin fue antes del 1968 cuando se afianz la alianza
6. Ver Sherry Turkic, Psychoanalytic Politics, Freud's French Revolution, Nueva York, 1978.

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Althussei-Lacan,' que jugar un papel decisivo en la conquista de los medios culturales de izquierda. Tambin fue en el curso de los aos sesenta cuando las discusiones sobre el estructuralismo (LviStrauss, Foucault, Althusser, Lacan) se convirtieron en el pan de cada da de tales medios. Pero, lo ms importante, aunque es cierto que Lacan y el lacanismo fueron locomotoras del movimiento, la audiencia intelectual que alcanz el psicoanlisis fue en seguida mucho ms amplia. De los Ecrits de Lacan se vendieron 110.000 ejemplares, pero de la Introduction a la psychanalyse de Freud se tiraron 650.000, de Trois essais sur la thorie de la sexuaUt 400.000, del Psychanalyse de Daniel Lagache 200.000. Fue el psicoanlisis en general lo que se convirti en ingrediente cultural de masas y la sacudida de 1968 no hizo ms que amplificar un movimiento muy arraigado en los aos sesenta.* El 68 aport un nuevo pblico gracias a sus aspiraciones ideolgico-pol ticas, extraas a su pertinencia clnica o incluso a su rigor terico. Una observadora norteamericana adverta que la audiencia conseguida por el psicoanlisis en Francia era actualmente superior a la que haba obtenido en sus mejores aos en Estados Unidos, que es mucho decir.' Pero un reconocimiento social de tal amplitud no puede darse sin una profunda transformacin de la naturaleza de su objeto.

La crisis de la

ortodoxia

El anlisis de las razones que han convertido al psicoanlisis en ideologa dominante de la intelligentsia y de amplios sectores 7. Cf. Louis Althusser, Freud et Lacan, La Nouvelle Critique, 161162, diciembre-enero 1964/65. 8. Desde 1961, un estudio de Serge Moscovici sobre la imagen del psicoanlisis en el pblico francs daba muestra de una buena implantacin popular: imprecisa en el conocimiento de la doctrina pero amplia por el inters que suscitaba. Ver Serge Moscovici, La psychanalyse, son image, son public, PUF, 1961. 9. Sherry Turkic, op. cic. 168

de la sociedad francesa est an por hacer.'" Pero lo que es cierto en cualquier caso es que su xito no puede explicarse tan slo por la implantacin de prcticas que puedan considerarse como estricta aplicacin del mtodo freudiano. An hoy, Francia cuenta tan solo con apenas un millar de psicoanalistas debidamente formados por una de las cuatro escuelas que se disputan el mercado de la formacin." Incluso multiplicando esta cifra por dos o tres, para integrar a todos los psicoanalistas que ejercen en condiciones semejantes a la situacin dual definida por Freud (o en situaciones que puedan entrar en el marco de una ortodoxia ampliada, como ciertas tcnicas analticas de grupo, ciertas inscripciones institucior nales del tipo de la psicoterapia institucional analtica, etc.), stos no asisten directamente ms que a unas pocas decenas de miles de personas. Cifra sta que no tiene punto de comparacin con la de todos aquellos que, en una u otro aspecto, tienen algo que ver con el psicoanlisis. Efectivamente, qu es el psicoanlisis actualmente en Francia? Un nmero relativamente liftiitado de prcticas teraputicas o para-teraputicas en el marco estricto de la relacin dual; pero es tambin la referencia privilegiada de la mayor parte de las orientaciones psicoteraputicas, que sin embargo se toman grandes libertades con la tecnologa freudiana; es, adems, un medio de afrontar ciertas dificultades institucionales en el hospital o en la escuela, por ejemplo, o bien un complemento de formacin que se integra en ciertas estrategias profesionales; es, igualmente, un producto cultural que se consume, una moda que se comparte, el hbito de una intelligentsia cultivada a la que se suea pertenecer; a veces es la ciencia de los expertos, otras el dioma de casi todo el mundo para expresar las dificultades de relacin, los fracasos escolares o los conflictos conyugales; es lo que algunos eligen en el
10. Aparte de la interpretacin que yo mismo intent, en caliente, y que por ello sigue siendo impresionista (Le psychanalysme, 1973), la de Sherry Durkle, a pesar de sus mritos, deja demasiado bien el 68 y sobrestima el papel del lacanismo. 11. Ver Benjamin Stora, Les socits de psychanalyse l'preuve du temps, loe. cit. 169

marco de un contrato libremente aceptado con el terapeuta que han escogido, pero es tambin lo que muchos padecen en ocasin de su paso por una institucin tratante o de las dificultades con que un nio se tropieza, como es el caso del primer contacto con el psicoanlisis en los ambientes modestos, en virtud del poder discrecional que tienen los profesionales de la asistencia de imponer sus tecnologas preferidas a sus clientes ms desfavorecidos.

La crisis del psicoanlisis, cuyos signos empiezan a multiplicarse, se debe a que este desequilibrio entre una estrecha base de prcticas ortodoxas y unas producciones que lo son cada vez menos ha alcanzado su punto de ruptura. Efectivamente, no se observa retroceso alguno en la implantacin social del psicoanlisis.'^ Tampoco hay crisis a nivel de la produccin terica, ms rica que nunca, ni a nivel del inters que suscita. Pero se hace patente que las instancias de legitimacin del medio psicoanaltico no pueden controlar ya el conjunto de este proceso de difusin. Ciertamente dicho control lo ejercen esas estructuras dbilmente institucionalizadas que son las sociedades de psicoanlisis. Estas han asumido bien o mal su tarea a travs de condenas, escisiones, exclusiones, disoluciones, refundaciones, hasta el punto de que lo principal ha sido la salvaguarda de la pureza de una tcnica y de las condiciones de su reproduccin: la fidelidad al corpus freudiano y la formacin de los analistas. Pero esta problemtica conservadora de la ortodoxia ha sido siempre implacable asumien12. Esquemticamente se puede diferenciar un doble movimiento que no es contradictorio ms que en apariencia. Por una parte, el inicio de un cierto descrdito en la intelligentsia sofisticada (en este sentido va el xito que han obtenido recientemente los panfletos antianalticos como L'effet 'yau de pole de Franfois Georges) y en los sectores profesionales ms innovadores (por ejemplo, una proporcin importante de los psiquiatras en formacin de la regin de Pars no pasa por la obligacin, antes casi ineludible, de hacer un psicoanlisis didctico). En cambio, la implantacin en provincias contina as como en los sectores que antes se haban resistido a su atractivo. En una ciudad como Avignon, por ejemplo, el nmero de analistas ha pasado de uno a quince en pocos aos. 170

do la relacin del psicoanlisis con su propia historia y con la historia en general. La inmensa mayora de las prcticas sociales que dependen del psicoanlisis, al menos en el sentido de que l es condicin primera de su existencia y ltima garanta de su legitimidad, han sido siempre situadas bajo el registro de la condena tica (recuperacin, traicin...). Pero tales anatemas no impiden que se abra un abismo cada vez mayor entre la representacin que la profesin se plantea y tiene de s misma y lo que es y hace realmente. Por otra parte, vive segn un principio de irrealidad que oscila entre la mala fe y la negacin de su papel efectivo. El psicoanalista contina arropndose en los prestigios de la extraterritorialidad social, cuando no en el herosmo de una oposicin solitaria al orden establecido, al mismo tiempo que est actuando como representante de una profesin respetable y respetada. El hecho de que uno de los miembros ms reconocidos del establishment considere todava el psicoanlisis como esencialmente bastardo, asocial, clandestino,'^ nos hace sonrer. Este viejo juego del prestigio de la opcin y del profetjsmo ya no tiene viso alguno de realidad. Los episodios tragicmicos que han acompaado recientemente la disolucin de l'Ecole freudienne por Jacques Lacan han puesto de manifiesto que ese modo de organizacin profesional de tipo secta, basado en el carisma del Jefe y la dependencia de la Obra, era incapaz de gestionar los mltiples intereses que en la actualidad se esconden tras el psicoanlisis, la mayora de los cuales no tienen ms que lejanas relaciones con la mstica de la Causa. Empecinndose en interpretar la totalidad de sus funciones en el marco exclusivo de la ortodoxia, los psicoanalistas dejan escapar el sentido mismo de su funcin social. Al constatar el papel desempeado por el psicoanlisis en la reforma de los hospitales psiquitricos, en la resolucin de ciertas dificultades propias del sistema escolar, en la difusin de consejos educativos o psicosexuales, en la publicidad o en la empresa, nadie
13. Rene Major, Une thorie porteuse de revolution, Le Nouvel Observateur, n. 307, 28 de abril-4 de mayo de 1980. 171

esperaba encontrarse con la pura situacin divn-silln. Pero constatar el carcter hertico de estos empleos no disminuye en nada su impacto. Desde el punto de vista social, el psicoanlisis en cuanto que tal debe ser asimilado a la totalidad de su herencia, es decir al conjunto de sus efectos en la cultura, que no hay que concebir tan slo como los reflejos ensombrecidos o deformados de una verdad original pues esta difusin social crea positividades nuevas. Ha transformado profundamente la cultura moderna, contribuyendo a conformarla sobre una Weltanschauung psicolgica a la vez ms universal y ms banal. Situarse en el post-psicoanlisis supone ser consciente de esta transformacin del psicoanlisis. Es cierto que persisten algunos ncleos de ortodoxia psicoanaltica y es muy posible que el movimiento general de desacralizacin y divulgacin del psicoanlisis en la cultura psicolgica traer la contrapartida de una crispacin de los puristas en la defensa de sus baluartes. Sin embargo, se impone la necesidad de plantearse el psicoanlisis como un fenmeno cultural de masas.

Herederos y bastardos Si la metfora sociolgicamente aberrante de la recuperacin del psicoanlisis ha podido recorrer tan largo camino, ha sido porque la mayora de los profesionales se han prestado a ello, aceptando referir su prctica a los cnones de la pureza original. Desde este punto de vista, los procesos internos del medio psicoanaltico se parecen exactamente a los procesos estalinistas al aceptar el acusado ser juzgado en funcin de su adhesin a la Causa, dispuesto, si tiene fuerzas para ello, a mantener una posicin todava ms ortodoxa que la que le excluye o le amenaza con excluirle. Pero actualmente esta lgica se ha roto con la aparicin de nuevas tcnicas psicolgicas para las cuales la cuestin de la recuperacin ya no se plantea, simplemente porque sus promotores no sienten inters alguno por lo que muy bien podra ser materia de ortodoxia. 172

Por otra parte, se producen como dos series de crculos de difusin psicoanaltica. Uno contina propagndose a partir del epicentro del divn, haciendo repercutir los efectos del descubrimiento freudiano sobre formas cada vez ms lejanas y atenuadas. Es la onda que va, por ejemplo, desde una cura clsica a una emisin radiofnica de Fran^oise Dolto, pasando por las diversas formas de inscripcin de la prctica en las instituciones ms diversas. Es una pirmide invertida que contina descansando sobre el frgil vrtice de la relacin dual. Pero se est conformando un segundo epicentro en torno a las nuevas tcnicas psicolgicas que derivan del psicoanlisis y que a su vez se han autonomizado completamente respecto de l. Son psicoanalticas en un triple sentido, porque suponen el psicoanlisis, le suceden (a la vez que coexisten con l) y retienen una parte de su mensaje. Sin embargo, se han liberado de la problemtica de la ortodoxia criticando frontalmente o negando la referencia psicoanaltica. Frente a los legtimos herederos del psicoanlisis podramos hablar, a este propsito, de los bastardos, aquellos que han olvidado o rechazan su filiacin y transmiten una parte de la herencia del psicoanlisis sin querer o sin saber reconocer su paternidad. Tampoco pueden ser reconocidos por los verdaderos herederos. En realidad, ms que de dos crculos de difusin habra que hablar de dos series de ondas sucesivas; la primera, surgida del divn y con funciones de trampoln, y la segunda de relevo. Ambas confluyen para propagar una cultura psicolgica que se unlversaliza perdiendo la memoria de sus orgenes y la preocupacin por sus fundamentos tericos. Este es el papel de las nuevas terapias, en general importadas de los Estados Unidos, que en Europa se reagrupan a veces bajo el nombre de movimiento del potencial humano, a veces bajo el de psicologa humanista. Comprenden la bioenerga, la terapia de la Gestalt, el consejo, el anlisis transaccional, el grito primario, etc., con numerosas variantes de las que cada nueva denominacin se justifica por una innovacin a veces mnima en su tcnica y que para los promotores supone un medio de situarse en el 173

mercado competitivo." Podramos interpretar su xito como una revancha postuma de Reich sobre Freud, pero del Reich del perodo americano, que haba atenuado fuertemente su dimensin marxista, dimensin que sus herederos supieron sustituir por una sensibilidad para los valores de la contracultura extendidos durante los aos sesenta: crtica de la autoridad, de las constricciones y las jerarquas, culto a la espontaneidad, a la autenticidad y a la convivencia informal. Estos enfoques descansan casi todos sobre la concepcin de una energa biofsica que liga indisociablemente el registro psquico inconsciente y el registro corporal.'^ Las dificultades psquicas que pueden resultar de traumatismos infantiles (versin que se correspondera ms con la de la bioenerga o la del grito primario) o expresar unos desequilibrios de la organizacin actual (versin terapia de la Gestalt) se interpretan fundamentalmente como bloqueos corporales. Una parte importante de la actividad teraputica consiste en ejercicios de expresin corporal para liberar esas cargas emocionales. Las sesiones, la mayora de las veces, se
14. Sobre la bioenerga ver Alexander Lowen, su fundador, Bioenergelics, Middlesex, 1974, trad. fr. La bionergie, Payot, 1976; del fundador de la Gestalt-thrapie, Frederic S. Perls, Gestdttherapy Verbatim, Nueva York, 1971; del fundador del grito primario, Arthur Janov, The Primal Scream, Nueva York 1972, trad. fr. Le cri primal, Flammarion, 1975; del fundador del anlisis transaccional. Ere Berne, Games Peoples Play, Nueva York, 1964, trad. fr. Des jeux et des hommes, Stock, 1964; del fundador del co<onsejo, Harvey Jakins, The Human Side of Human Beings: The Theory of Re-Evaluation Counseling, Seattle, 1965. Uno de los comentarios ms sintticos en francs es el de Catherine Dreyfus, Les groupes de rencontre, Retz, 1978; Georges Lapassade, Socio-analyse et potentiel humain, GauthierVillars, 1975; Anna Anselin-Schtzenberger, Le corps et le groupe, Privat, 1977. 15. El anlisis transaccional es, como su nombre indica, ms transaccionalista que centrado sobre las masas energticas del cuerpo, pero la influencia de Freud y la reaccin contra Freud se ven claras en l Para el anlisis transaccional cada persona est compuesta de tres estados del yo el padre, el adulto y el nio demarcacin de la triparticin freudiana de las instancias psquicas, sobre cuya base se entra en relacin con el otro. La tcnica consiste en adquirir el dominio de estas transacciones para rectificarlas o ajustaras. 174

producen en forma de actividades de grupo. Estas tcnicas, elaboradas en los aos cincuenta, se han fusionado en el curso del decenio siguiente con una serie de investigaciones y de experimentaciones sobre los grupos iniciadas, en un contexto experimental, por la escuela de Kurt Lewin e interpretadas, posteriormente, por el movimiento de la psicologa humanista y rogersiana, sta tambin penetrada por las corrientes de la contracultura." Es probable que un psicoanalista negara toda filiacin entre estas tcnicas y el psicoanlisis. No se trata aqu tampoco de subestimar las diferencias: al poner el acento sobre la situacin presente (el famoso aqu y ahora del que la terapia de la Gestalt ha intentado hacer una reinterpretacin clnica), tales tcnicas reducen al mnimo la parte de historicidad que encuentran bajo la forma de huellas inscritas en el cuerpo; tampoco se trata de mecanismos primarios sustituidos por flujos de energa; sienten gran desconfianza y a la vez un gran desprecio por el intelectualismo que les hace perder la preocupacin por la verdad que llevaba a Freud a reestructurar constantemente sus descubrimientos en nuevos conjuntos tericamente coherentes; ellos, en su lugar, profesan un pragmatismo que les autoriza a cambiar de hiptesis o a modificar la tcnica en funcin de la rentabilidad inmediata; por ltimo, son poco partidarios de explorar, de escuchar y s, sin embargo, de intervenir, taponar, manipular, reducir el sntoma antes que valorarlo... Por ello, tales enfoques son casi intercambiables: se ve a los mismos animadores variar sucesivamente con todos los de la gama o hacerlos funcionar a la vez segn un eclecticismo libre de complejos. He aqu una muestra de este sincretismo: Nos abrimos a la poltica, a la filosofa, a la sociologa, a la religin, a la ciencia, a la economa, y tendemos las manos hacia las personas afectadas por estas cuestiones para ofrecerles lo mejor de nuestros valores
16. Para corregir el exceso de visin panormica que tiene esta presentacin, podemos referirnos a la exposicin de Kurt W. Back sobre Amrica, Beyond Words, Nueva York, 1972, o a F. Castel, R. Castel, A. LoveU, La socit psychiairique avance, op. cit., cap. VIII, Les nouveaux consomateurs de biens psy. 175

y de nuestras tcnicas humanistas, a saber, la integracin de la totalidad de la persona: sus emociones y su inteligencia, su cuerpo y su alma, el desarrollo de las ciencias humanas segn unos mtodos que reconocen nuestras cualidades humanas intrnsecas y que trabajan en la realizacin de nuestras capacidades innatas de individuos o de miembros cooperativos de una sociedad coope-

2.

TRABAJAR EL CAPITAL H UMANO

Qu es lo que queda, entonces, bajo la oposicin absoluta de dos regmenes de verdad y de prctica, que autorice a situar estas tcnicas en el marco de lo psicoanaltico? Esencialmente, dos cosas: Por una parte, se han constituido en relacin al psicoanlisis y frente a l. Han construido su positividad en la constatacin de las carencias propias del psicoanlisis. El acento puesto sobre el trabajo del cuerpo descansa sobre una crtica del intelectualismo freudiano, el culto del hic et nunc se opone a la magnitud de la profundizacin en la historia infantil, las manipulaciones tcnicas superficiales quieren romper con la bsqueda de los procesos primarios, la espontaneidad del contacto se opone a la dialctica de la transferencia y de la contra-transferencia, etc. Son otras tantas maneras de decir que, al margen de su simplismo, sus mtodos pretenden ser alternativas al psicoanlisis: pretenden triunfar en aquello en que el psicoanlisis habra fracasado y asumir lo esencial de su ambicin. Quieren reencontrar su verdadera positividad reinterpretndola en el marco de un enfoque ms eficaz, ms realista y ms democrtico. Pero, sobre todo, estos enfoques retoman, explotan e instrumentalizan prosaicamente un aspecto fundamental del descubrimiento freudiano: la posibilidad de trabajar el concepto mismo de normalidad.
17. Prospecto de invitacin al Troisime congrs europen de psychologic humaniste, Ginebra, julio 1979.

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El trabajo sobre la normalidad En relacin a la tradicin de la medicina mental, Freud fue un gran innovador por el hecho de que no concibi la intervencin de un profesional sobre la problemtica psquica en el marco exclusivo del intento de curacin. Sin duda alguna, la cura psicoanaltica clsica de la neurosis se relaciona preferentemente con casos an calificados de patolgicos. Pero es ms bien para descubrir que un equilibrio psquico no constituye nunca un dato definitivo, natural, todo lo ms un corte actual en una dinmica interna cuyo desarrollo no est fijado a priori. En este sentido un anlisis es siempre interminable, pues el trabajo de elucidacin de s mismo y de transformacin que establece nunca termina. Aparte de que este descubrimiento invita a relativizar las nociones de normal y de patolgico, implica tambin que la normalidad no es un estado definido de una vez por todas sino una situacin sobre la que siempre se puede intervenir. El recurso a una tecnologa psicolgica no tiene como nico objetivo reparar (curar) ni siquiera mantener la salud (prevenir), sino que puede servir para explorar, proiundizar, aportar un bagaje que no se contentara con colmar una disfuncin. La ambigedad que traiciona la expresin terapia para normales estaba ya inscrita en lo fundamental del psicoanlisis. Atribuida por razones histricas a la tradicin mdica, es tambin una teora y una prctica general del funcionamiento psquico. De hecho, gian nmero de prcticas psicoanalticas han ido deslizando progresivamente indicaciones ms o menos teraputicas (o ms o menos didcticas para los profesionales) en experiencias en las que lo que estaba en juego era la bsqueda de una verdad y de una dinamizacin de s. El psicoanlisis ha fascinado hasta tal punto porque planteaba, ms all del modelo teraputico, la eventualidad de una profundizacin en lo psicolgico que renovaba las delicias de la introspeccin escapando a la melancola del narcisismo contemplativo a lo Amiel. Pero al abrirse a este programa, el psicoanlisis caa en una contradiccin. La eventualidad de un trabajo sobre uno mismo es 177

virtualmente universal; en su versin psicoanaltica queda necesariamente restringida a unos grupos muy limitados, no slo por razones econmicas sino tambin por los recursos culturales, de tiempo, de libertad de espritu, que obliga a movilizar. Las exigencias y la duracin que impone el rigor del mtodo analtico hacen que su democratizacin sea un mito. El enfoque psicoanaltico, aunque universalista en su intencin, es elitista en sus condiciones de aplicacin. De ah una ambivalencia respecto del psicoanlisis que, mezcla de envidia y de frustracin, ha sido lecho adecuado al surgimiento de nuevos mtodos. El psicoanlisis ha sido fantaseado por muchos como lo es la vida de las princesas y de las estrellas presentada en Jours de France a las amas de casa que suean en su cocina con noches de casino y palmeras bajo la luna. Por esta razn, el psicoanlisis no puede responder a la demanda social que se le plantea ms que ensanchando la estrecha base de las prcticas duales en las que fundamenta su legitimidad. En consecuencia, se encuentra siempre amenazado de desequilibrio entre las cargas que realmente puede asumir y aqullas para las que puede resultar tan slo una cobertura ideolgica. Este hiato es una de las causas de la crisis que sufre, en psiquiatra, la referencia al psicoanlisis (ver captulo III), y el mismo anlisis valdra en el caso del trabajo social, de la pedagoga institucional y de todos los sectores en que se ha implantado y en los que siempre corre el riesgo de prometer ms de lo que puede dar. Cmo superar la sempiterna contradiccin entre un cierto universalismo de las categoras psicoanalticas cuando se aplican a la interpretacin de las realidades sociales y polticas y el particularismo de las prcticas psicoanalticas limitadas por el rigor (o la rigidez) del mtodo freudiano? Las nuevas terapias pueden atenuar esta contradiccin tanto en el plano del desequilibrio entre la existencia de demandas personales y la posibilidad de responder a ellas como en el de las ms amplias aplicaciones sociales de las tecnologas psicolgicas. En el plano personal, stas proponen un psicoanlisis para pobres a travs de algunos fines de semana en el campo o de una sesin de grupo semanal durante algunos meses. Tales prcticas compor178

tan, indudablemente, beneficios no desdeables: rompen la montona prosopopeya solitaria del divn y permiten a lo largo del itinerario teraputico establecer relaciones, tener aventuras y amigos, o encontrar un trabajo haciendo uno mismo de animador de grupos. Pero lo principal es la generalizacin de la terapia para los normales, por emplear la rica ambigedad de una expresin que en Estados Unidos sirve a veces para calificar estos mtodos. Si tomamos al pie de la letra esta metfora, lo que se supone, de entrada, es que la normalidad funciona como sntoma. De hecho, estos enfoques parten (o partan en sus inicios) de una visin crtica de la vida social como espacio en el que se ejercen absurdas limitaciones, exigencias de disciplina y de rendimiento incompatibles con la expansin personal y las relaciones espontneas entre los seres humanos, etc. Reticencias, pues, respecto de los principios y de las costumbres que regulan la sociabilidad ordinaria, pero adems de este elemento de crtica social que recogi los ecos ya un poco amortiguados del movimiento contracultural de Estados Unidos y de la contestacin del perodo post-68 en Francia, la expresin significa, respecto del individuo, que ste no es un ser finito, que puede ser el objeto-sujeto de un trabajo para desarrollar su potencial e intensificar sus capacidades de relacin. De qu modo? Con el empleo sistemtico de tcnicas psicolgicas. La realizacin del ser humano se convierte en una tarea infinita en la que siempre se puede invertir algo ms. Las nuevas terapias hacen estallar al igual que el psicoanlisis, pero de un modo mucho ms extensivo tanto el concepto de patologa como el de salud, aunque conservando la exigencia de una intervencin que requiere tcnicas especializadas. Por otra parte, la vocacin de tal intervencin es la de asumir tanto la problemtica de la felicidad (la expansin) como la de la desdicha (la patologa). Sin embargo, respecto de las vagas aspiraciones del sentido comn o de la especulacin moral o filosfica, la psicologa da prueba de su positividad cientfica al proponer unas tcnicas que cubran dicho programa. Esta voluntad de universalismo adopta a veces rasgos caricaturescos como cuando el 179

anlisis transaccional propone sus recetas no slo para el tratamiento de los psicticos, los bebedores, los fumadores o los obesos, sino tambin para mejorar las relaciones en el seno de la familia normal o para aumentar el rendimiento de los cuadros de una empresa."

Las nuevas terapias son testimonio de que se pueden instrumentalizar la subjetividad y la intersubjetividad mediante intervenciones exteriores. Promueven una visin del hombre por la que se concibe a s mismo como poseedor de una especie de capital (su potencial), que gestiona para obtener de l una plusvala de placer y de capacidades relacinales. En suma, hay individuos subdesarrollados y en vas de desarrollo, como dicen los tecncratas al hablar de los pases del Tercer Mundo. Y para desarrollarse hay que literalmente invertir y trabajar, hacer fructificar el propio potencial humano. As se abre la posibilidad de irrumpir en las esferas de la vida privada, de la intimidad y de la intersubjetividad que escapaban a las precedentes empresas de racionalizacin segmentaria. Se ha globalizado todo aquello que Taylor o la psicologa industrial o la psicofsica promovan como posibilidad de control y de manipulacin de una dimensin del hombre en tanto que productor o susceptible de realizar, o de no realizar, tal o cual conducta profesional o escolar. Tales enfoques se pueden calificar de humanistas en el sentido, al menos, de que tienen en cuenta la totalidad del hombre, aunque slo sea para instrumentalizarla. La audiencia alcanzada por las nuevas terapias nace en parte de que funcionan sobre este doble registro, manteniendo una referencia cada vez ms mtica a la crtica social y a los prestigios revolucionarios de los grandes rechazos al mismo tiempo que plantean una concepcin perfectamente pragmtica del sujeto. Extrao conglomerado de rousseaunismo soador que exalta la espontaneidad y 18 Muriel James, The O.K. Boss, Reading, 1975, o cmo tener xito en los negocios mediante el anlisis transaccional. 180

pretende luchar contra las alienaciones y las constricciones en nombre de la transparencia de los individuos y de una bsqueda desesperada de la receta tcnica indispensable para realizar correctamente esta tarea. Liberarse aplicando un programa, construir la espontaneidad a golpes de tecnologa; combatir la alienacin desplegando una batera de ejercicios sobre los que uno se pregunta a veces si no proceden de la simple gimnasia.

La promocin de lo relacional El pblico que tienen dichas prcticas no supone una audiencia masiva, evidentemente, aunque el nmero de sus adeptos parece aproximarse ya al de los clientes del psicoanlisis." La principal rea de reclutamiento est, por otra parte, en esa frontera del psicoanlisis formada por un pblico ambivalente respecto de la estrecha institucionalizacin de la promesa freudiana: gentes en general poco afortunadas, jvenes o relativamente jvenes (media de edad, los treinta) cursando todava estudios o habindolos abandonado, poco integrados social y familiarmente, acechados por un incierto porvenir.'^'' Sin embargo, la audiencia se ampla
19. Un nmero reciente de la revista Sexpol, 29-30, 1979, enumeraba ochenta instituciones ligadas a la prctica exclusiva de la bioenerga, aunque otras muchas no se haban hecho pblicas en dicha revista. La mayora de estos centros de formacin son pequeas oficinas precarias promociunadas por tres o cuatro animadores, pero el ritmo de apt.-ndizaje de estas tcnicas y el lurn-over de los clientes son mucho ms rpidos que en el caso del psicoanlisis. 20. Los principales datos aqu reseados han .sido recogidos en el marco de un enfoque de tipo etnogrfico; ver Jean ('rpentier, Robert Castel, Jacques Donzelot, Jean-Marie Lacrosse, Anne Lovell, Giovanna Procacci, Resistances la mdecine et dmultiplication du concept de sant, CORDES, Commissariat general du plan, Pars, 1980; ver en especial Anne Lovell, Parole de cures et energies en socit: les bio-nergies en France (pp. 39110), y Jean Marie Lacrosse, Une culture post-thrapeutique: modes de vie et clienteles (pp. 111-215). Estos datos recogen aproximadamente la literatura norteamericana sobre el tema y nuestra propia experiencia de estos grupos en los Estados Unidos, teniendo en cuenta, sin embargo, el

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progresivamente hacia elementos que desbordan este sector: jvenes en paro, militantes polticos decepcionados, amas de casa que se aburren, etc. Llega tambin a los profesionales de la salud y de las relaciones. En este sentido, es interesante observar la evolucin de la clientela del Centro de desarrollo del potencial humano (CDPH), que, con su quincena de formadores muy profesionalizados, es el principal organismo francs de aprendizaje de tales mtodos. Hace cinco aos, las cuatro quintas partes de sus participantes frecuentaban estancias de sensibilizacin para familiarizarse con las tcnicas y slo una quinta parte emprenda una verdadera formacin. En la actualidad, la proporcin se ha invertido. Habra que distinguir aqu la insercin de estos enfoques en el campo de la terapia y de la paraterapia, y en el ms amplio sector de lo que se podra llamar las profesiones de la relacin: educadores, trabajadores sociales, algunas categoras de maestros, animadores, un nmero creciente de oficios relacionados con la venta, la publicidad, la promocin, la representacin. En lo que se refiere a la primera categora, estas orientaciones parecen dispuestas a recoger una parte de la herencia del psicoanlisis. Existe ya un cierto nmero de psicoanalistas que, cansados de la duracin del mtodo o descorazonados por las dificultades de su aplicacin en la institucin, se han reciclado en bioenerga o en anlisis transaccional, bien practicando una reconversin completa o bien plantendose esas nuevas tcnicas como una aportacin no antagnica con el anlisis y ms indicado en ciertos casos. Otros manifiestan una real curiosidad hacia el movimiento, a veces incluso condescendiente. Prueba de ello es el libro que Roger Genis ha dedicado recientemente a las corrientes surgidas de la bioenerga,^' as como el hecho de que la Asociacin francesa de psicologa humanista se reuniera el ao pasado en Pars en un seminario al que varios psicoanalistas del establishment no
hecho de que el boom de tales enfoques en Estados Unidos se sita a finales de los aos sesenta y a principios de los setenta. 21. Roger Gentis, Lemons du corps, Flammarion, 1980. 182

se negaron a asistir ni a dictar sus conferencias. Algunos de los seguidores ms profesionalizados de estas corrientes estn trabajando en una sntesis de la bioenerga y el lacanismo, y una institucin de bioenerga suea con convertirse en el quinto grupo psicoanaltico. Las promesas de futuro de tales tcnicas son reales en la medida en que son ms seductoras para los que inician ahora su formacin y a nivel de los cuadros medios que no para aquellos que estn ya formados o pertenecen a la clase mdica. La alternativa de psicoanalizarse es con frecuencia una dura prueba para un psiclogo, un educador o un paramdico. Pero se senta la necesidad de ello como un mandato social para acceder a una prctica psicoteraputica reconocida tanto ms cuanto que el psicoanlisis reinaba de manera hegemnica. Cada vez es mayor la tentacin, y muchos empiezan a ceder ante ella, de volverse hacia estas corrientes, tanto porque la legitimidad del psicoanlisis se va debilitando como porque se presentan alternativas menos costosas. Varios tipos de instituciones teraputicas o parateraputicas insinan ya una posible integracin de dichas tcnicas. Sin duda alguna, siguen siendo limitadas. Slo algunas instituciones pblicas han integrado oficialmente las nuevas terapias en sus programas teraputicos." Pero el proselitismo de sus adeptos, el que se puedan evaluar inmediatamente algunos de sus resultados, la posibilidad de aplicarlas en grupo y, tambin, el hecho de que conserven algo de la implicacin personal de las psicoterapias, podran situarlas en posicin de serios competidores del psicoanlisis. Camino paralelo, pero que puede ser vivido como alternativo en relacin al abierto por las terapias conductistas, donde una misma preocupacin por la eficacia se asocia al objetivismo cientfico que repugna todava a gran parte de los profesionales de la relacin. Por otra parte, su agilidad y su eclecticismo les permiten actuar en asociacin, sin exigir todo el espacio en exclusiva; pueden, en
22. Por ejemplo en el Hospital Psiquitrico de Montfavet, cerca de Avignon, o en el instituto Marcel Riviere en la regin parisina. Algunos de estos enfoques, como el anlisis ttansaccional, empiezan a integrarse tambin en las prcticas de sector psiquitrico. 183

consecuencia, llenar las brechas en los dispositivos existentes o en vas de implantacin. Estn empezando ya a cubrir toda la gama, desde el sector ms privado y ms marginal (esos pequeos organismos, de existencia a veces efmera, fundados por animadores poco profesionalizados que se garantizan a s mismos) hasta el pblico (ciertos hospitales psiquitricos).

Las nuevas terapias deben esta riqueza a la posicin de bisagra que pueden ocupar en relacin a las intervenciones que apuntan al campo de la patologa. Por una parte se inscriben en un campo teraputico muy tradicional a pesar de que lo desbordan, ya que siendo ms ligeras que las tcnicas psiquitricas clsicas atraen a un nuevo pblico en nombre de una concepcin ms amplia de la relacin teraputica. Lo mismo sucede con las aplicaciones psicoanalticas a las que sustituyen o, a veces, suplen bajo ciertas condiciones." Por ltimo, y sobre todo, dichas tcnicas, satisfaciendo el apetito de psicologa de nuevas franjas de la poblacin, amplan la esfera de lo que se podra llamar lo parateraputico, es decir esa nebulosa de intervenciones que va aumentando en los lmites de la patologa y del malestar existencial. El sentimiento de vivir al lado de la propia vida no suscita realmente una demanda de terapia, no es una enfermedad sino ms bien un conjunto de insatisfacciones y de frustraciones que delimitan, al menos en parte, algunas de las motivaciones de la clientela del psicoanlisis, pero que pueden ser tratadas con un modelo a la vez menos costoso, ms democrtico, ms gil y ms salvaje. Las nuevas terapias se inscriben en ese vasto sector todava
23. La encuesta emprica muestra que las relaciones entre psicoanlisis y bioenerga, por ejemplo, son mucho ms complejas de lo que a priori se podra pensar. A veces la bioenergtica interviene como alternativa al psicoanlisis para aquellos que no podran o no desearan acceder a l; a veces le sucede, para los casos de los decepcionados del divn, a veces le precede, al sentir necesidad los adeptos de la bioenerga de continuar el proceso en un marco ms clsico. Ver Jean-Marie Lacrosse, Une culture post-thrapeutique: modes de vies et clienteles, loe. cit. 184

mal definido en el que, entre el ejercicio clsico de la neuropsiquiatra y del psicoanlisis en consulta privada por una parte y las instituciones pblicas, hospitales psiquitricos y servicios de sector por otra, aparecen una gran cantidad de nuevas demandas y de nuevas respuestas a tales demandas: centro de consejos conyugales y de terapia sexual, de terapia familiar, fines de semana de encuentro, centros de medicina paralela de distintas tendencias en donde lo que se atiende es tanto una demanda de relacin como de curacin. Amplio mercado de los bienes de salud que empieza a sustituir a aquel del cual Max Weber deca que era la esencia de la religin.

Teraputico, parateraputico y tambin extrateraputico ya que, con idntico eclecticismo, se opera una insercin masiva de estas tecnologas relacinales en unos sectores que se han desarrollado de una manera completamente ajena a la clnica, a saber la empresa, la representacin comercial, la publicidad, etc. Si tales mtodos se sitan en la frontera entre lo normal y lo patolgico, es natural que los encontremos en todas las situaciones en que se plantea un problema relacional. Por ejemplo, la ley de 1971 sobre la formacin permanente les ha abierto un mercado inesperado previendo la inversin de una centsima parte de la masa salarial en la financiacin de actividades de formacin permanente y de reciclaje. Aprender a cambiar uno mismo es el imperativo que empuja esta ideologa de la renovacin perpetua, es decir la exigencia de trabajar la propia disponibilidad y la propia agilidad relacional al menos tanto como los propios conocimientos. Efectivamente, cmo hacer frente a los cambios tecnolgicos y a los imperativos de la competencia si no es haciendo del trabajador un ser sin asperezas y sin crispaciones cuyas capacidades sean en todo momento movilizables? Y cmo conseguirlo si no es acosando sus bloqueos, sus resistencias, cultivando una espontaneidad reencontrada, capaz de responder a las exigencias del presente? Miles de animadores de formacin pertenecientes a otros tantos organismos pblicos, semipblicos y privados se han meti185

do en este engranaje. Dispensan las tecnologas relacinales en el mundo del trabajo, e incluso en el del paro, pues es ms importante para un cuadro en busca de empleo, por ejemplo, reciclar en el vaco su manera de ejercer la direccin y de valorizar sus competencias; incluso es casi la nica cosa que se puede hacer, ya que nadie sabe a qu nuevo puesto, ni con qu competencias tcnicas exactamente, se ver posibilitado de acceder. A travs de distintos tipos de cursillos, el ciudadano en busca de empleo se ha convertido en materia prima de una nueva industria de transformacin del capital humano, pues, de todos los sujetos sociales, los parados son sin lugar a dudas los mejor situados, si se puede hablar as, para aprender a cambiar con el fin de constituir una fuerza de trabajo completamente disponible en unas condiciones ideales de reciclaje. Podramos provocar anlisis del mismo tipo en otros sectores de la sociedad contempornea en los que, antiguas profesiones animadas por la preocupacin por el contacto humano dentro de los lmites de las exigencias de rentabilidad, como la empresa o los oficios del comercio, permiten el desarrollo de este mercado de promocin de lo relacional. Sin embargo, sera muy difcil, y sin lugar a dudas vano, intentar calibrar con exactitud qu es lo que se debe exactamente a las tcnicas post-psicoanalticas dentro de esta promocin. Ellas se inscribieron, sin solucin de continuidad, en este movimiento de fondo que, desde finales del siglo xix, multiplica los recursos a una competencia psicolgica para afrontar los problemas propiamente personales (clnicos y existenciales) u organizativos (contribuir al buen funcionamiento de ciertas instituciones ayudndolas a seleccionar sus miembros, evaluar sus logros, resolver sus conflictos internos, etc.) Pero si slo fuera por eso, qu tendra de nuevo esta evolucin respecto de la ya vieja constatacin de la inflacin de lo psicolgico en nuestras sociedades? Qu novedad aportan estas nuevas tcnicas si no ampliar el abanico de las modalidades de intervencin sobre el hombre? La psicopedagoga, la psicotcnica, la psicologa industrial y, ms recientemente, el neoconductismo se han situado siempre ms all o ms ac del objetivo reparador 186

de la clnica, desde el primer momento de su creacin. En la misma lnea de la medicina mental, la tradicin del higienismo se desprendi del modelo clnico para promover el trabajo sobre la normalidad. Desde 1930, Adolfo Meyer, a la vanguardia de la psiquiatra norteamericana, doblemente influenciado por el psicoanlisis y por la higiene mental, formulaba lo que podra ser el programa de la medicina ecolgica contempornea: La higiene mental cumo filosofa de la prevencin es un principio rector para trabajar en lo posible con los valores de la vida, antes de la diferenciacin entre lo normal y lo patolgico. ^ La novedad, de hecho, es doble. Por una parte, tal programa puede superar las piadosas declaraciones de intencin para instrumentalizarse a gran escala, ya que dispone de una nueva panoplia de tcnicas. En segundo lugar, y sobre todo, al tomarse a s mismo como objeto y fin de una experimentacin psicolgica, el hombre descubre una cualidad inesperada del trabajo psicolgico, la de crear por s mismo una nueva forma de sociabilidad. La cultura de las relaciones, antiguo proyecto de la psicologa, se est convirtiendo en una cultura relacional en el seno de la cual la movilizacin psicolgica se plantea como fin en s misma, capaz de saturar todos los valores de la existencia.

La vida de red Veamos lo que sucede en un grupo de encuentro (encounter group), por ejemplo. Es un espacio artificial construido para la experimentacin de estas nuevas tcnicas, en general centrado sobre el aprendizaje de una de ellas (bioenerga, gestalt, marathon, etc.). Un grupo puede constituirse para uno o varios fines de semana, o para una sesin semanal, por las tardes, durante varias semanas o varios meses, bajo la direcccin de uno o dos
24. Adolph Meyer, The Organization of Community Facilities for Prevention, Care and Treatment of Nervous and Mental Diseases, Proceedings of the First International Congress of Mental Hygiene II, Nueva York, 1932.

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animadores. Los participantes, en general, no se conocen de antemano. Acuden libremente, es decir, sobre la base de una motivacin personal. La atmsfera es informal, lo cual significa que su formalismo pone entre parntesis las formas de la sociabilidad ordinaria, que descansan sobre el estatus y los roles sociales, para jugar a una sociabilidad vaca (o llena) que tiene su propia consistencia. Como mnimo hay dos reglas de punto de partida: la aceleracin de los contactos y la agudizacin de las reacciones. En virtud de la primera regla, los participantes son invitados a representar papeles que expresan la proximidad y la intimidad con el otro y a establecer relaciones verdaderas entre ellos. Existe una aparente contradiccin entre esta exigencia de un intenso reconocimiento del otro en su profunda unicidad ms all de los estereotipos y el hecho de que el otro sea rigurosamente intercambiable, pero se resuelve con el hecho de que el interlocutor como tal es cada vez una persona en s misma, la totalidad realizada de una existencia en la eternidad de un presente sin referencias sociales y sin gnesis histrica. La segunda regla consiste en expresar libremente las emociones (feelings) y principalmente las que son objeto de una censura social. Transgresin de las normas de la civilizacin o mejor desmasificacin: se puede gritar, llorar, manifestar la propia agresividad, vomitar, ser dehberadamente provocador o ms tierno de lo que normalmente se requiere. Algunos grupos aceptan la prctica sexual, pero son excepcin. Sea como sea, se asiste a una puesta en escena de la vida social bajo la forma de su histerizacin, de una grandilocuencia, una desmesura, en el sentido literal, que puede sorprender al observador cuando constata, por ejemplo, que un sujeto que ha trabajado durante diez minutos en el paroxismo puede secar repentinamente sus lgrimas para regresar sensatamente a su sitio y dejar que su compaero prosiga. Hipertrofia que juega a extrapolar en el lmite de la intensidad lo que habitualmente se vive a velocidad de crucero. Algo as como la hibris de los templos griegos pero sin que los dioses acudan a la cita: experiencias que intentan partir de una inmanencia radical. Estas reglas estructuran el marco de una sociabilidad que se 188

basta a s misma, en el sentido de que es completa en su cerra2n, excepcin hecha de su carcter intermitente. Los idelogos del movimiento mantienen, evidentemente, un discurso sobre la sociedad en general concebida como factor de alienacin, con sus rgidas jerarquas, la cosificacin de las relaciones personales por las exigencias de la rentabilidad, etc. Pero no existe nunca un anlisis de los mecanismos sociales por s mismos, del modo como funciona en ellos la autoridad, cmo se encarna el poder y se ejerce en sus instituciones, estructuras y clases. La alienacin social se reduce a sus implicaciones personales y uno puede liberarse tan slo a partir de una estrategia individual. Es una oposicin no dialctica a la sociedad que se contenta con invertir los signos de la alienacin: a la negatividad de las prohibiciones se opone la positividad de una naturaleza. Pero, en la medida en que la alienacin preexiste, la naturaleza no se produce de entrada y hay que reconstruirla por medio de tcnicas psicolgicas, trabajar en el espacio del grupo la inmanencia de un sujeto para hacer surgir de l el modelo de una sociabilidad vivible.

Tal como est orquestado en los grupos de encuentro, este trabajo sobre s mismo tiene un carcter discontinuo.^' Existen, sin embargo, experiencias ms prximas a la vida social comn, como las escuelas de verano, comunidades de verano, espacios de lo posible, etc., que se han desarrollado en el marco del movimiento. La funcin de aprendizaje de las tcnicas se ve en este caso atenuada o abolida por la vivencia continuada de estos valores durante unas semanas o unos meses. La efervescencia grupal se convierte en estilo de vida y en ley de una comunidad de 25. Incluso cuando una de las caractersticas de estas tcnicas es su capacidad de superar la escisin entre las situaciones de trabajo (el homlogo del dispositivo de la cura) y la vida cotidiana. Los ejercicios tcnicos pueden trasponerse y reactualizarse en las situaciones ms ordinarias. Estos enfoques vienen a ser los operadores de una especie de nuevo higienismo centrado en el cuerpo. Ver Anne LoveU, Paroles de cure et energies en socit, loe. cit. 189

existencia. Son instituciones anormativas ^ en el sentido de que rechazan las normas de la sociedad ordinaria, pero a travs de la puesta en escena de sus propios rituales. Por otra parte, incluso los participantes de grupos discontinuos acuden con frecuencia a otros a la bsqueda tanto de la ltima novedad como del escalonamiento en el tiempo de experiencias cumbre (peak experiences). Desarrollan una especie de subcultura que se reconoce en su lenguaje, en una cierta manera de entrar en contacto a la vez intensa y desimplicada como si todo se jugara a una carta (hic et nunc), con la conciencia, sin embargo, de que existe una infinidad de partes y de que todas son una misma. Droga o estilo de vida que se basta a s mismo? En palabras de un conocido universitario, animador de grupos de este tipo: Desde que me impliqu en este ambiente, las dems formas de encuentro no me interesan. No soporto la frialdad y las constricciones de las relaciones sociales y las cenas en la ciudad. Intensificacin de las relaciones pero fuera del marco de un comercio inscrito en las estructuras sociales y en la historia, la cultura psicolgica se vive como fin en s misma. Es como una democratizacin de lo que ya se hubiera podido llamar la cultura del divn, esa inimitable manera, evidente en los viejos adictos al psicoanlisis, de encubrir su vida real bajo una capa fantasmtica en la que existen ms y mejor que en el prosasmo de lo cotidiano. Estas nuevas tcnicas alimentan un ethos por el que el desarrollo del propio potencial psicolgico y la intensificacin de las relaciones con los dems pueden convertirse en el alfa y la omega de la existencia. La psicologa experimenta con ello su propia finalizacin como actividad autnoma, tanto porque las dems dimensiones de la existencia le estn subordinadas como porque ese devenir pasa por una implicacin en un nuevo universo intrincado de relaciones cuyo recorrido nunca se acaba. Entrar en la cultura relacional es abordar un paisaje social de vagos contornos con la sola certidumbre de tener que tejer de nuevo la frgil imagen de

26. Vea Jean-Marie Lacrosse, Une culture post-teraputice, loe. cit. 190

una sociabilidad perfecta cuyos pedazos estn dispersados por el universo unidimensional de lo psicolgico.

Cul puede ser la significacin social de estas nuevas prcticas? Si nos atenemos a lo que podramos llamar los amigos y mantenedores de las nuevas terapias,^' es un crculo de audiencia limitada. Pero a este nivel deben sealarse dos caractersticas que podran hacer de los llamados marginales una especie de testimonio de los tiempos futuros.^* Por una parte, la clientela de estos grupos se recluta a partir de redes sociales que poco tienen que ver con la terapia. Se trata de un pblico en ruptura ms o menos abierta con las formas admitidas de la sociabilidad normal y que intenta elaborar una nueva economa relacional fundamentada en afinidades culturales y electivas, libres de las diferencias estatutarias y de las obligaciones sociales codificadas.^ En especial, manifiesta una distancia, querida o no, respecto de esos dos factores esenciales de integracin social que son la familia y el trabajo. En cuanto a la familia, se encuentra en estos grupos una gran mayora de sujetos no casados, incluso los comprendidos en edades que se caracterizan ordinariamente por una elevada proporcin de conyugalidad.'" Respecto del trabajo, e! nmero de adeptos a las nuevas terapias son dados a pequeos trabajos, cambian frecuentemente de empleo y son contratados por debajo de su nivel de cualificacin. Ms significativo todava sera el hecho de que aproximadamente la mitad de ellos

27. Traspongo una expresin de Charles Kadushin (Why people goes to psychiatrists, Nueva York, 1969). 28. Cf. Robert Castel, Jean-Fran?ois Le Cerf, Le phnomne Psy et la socit francaise, Le Debat, loe. cit.. Ill, L'apres-psychanalyse en France. 29. Ver Anne Lovell, Parole de cures et energies en socit, loe. cit. 30. Ver Jean-Marie Lacrosse, Une culture post-thrapeutique, loe. cit., p. 172: un sondeo efectuado sobre unas cincuenta personas muestra que slo una cuarta parte de ellas estn casadas en la franja de edades entre 30-40 aos. 191

parecen en situacin de movilidad descendente respecto de sus padres.^' Voluntaria o involuntariamente, una gran proporcin de estos sujetos no est situada en las trayectorias sociales que pasan o pasaran por ser las ordinarias. Incluso para aquellos que presentan los signos exteriores del conformismo social, un anlisis ms detenido detectara algn punto de ruptura. Al preguntrsele sobre los motivos que llevan a profesores, psiclogos, e incluso a veces directores generales a frecuentar su centro, uno de los ms caros, un animador describe as a su clientela: Una parte de ellos son lo que podramos llamar "desafiliados" en su profesin o en su vida social. Estn instalados en el margen. No pueden identificarse con los grupos con los que trabajan y no pueden tampoco encontrar una alternativa, porque necesitaran una alternativa de valores. Muchos de ellos llegan aqu con cierto inconformismo. Son marginales porque no consiguen adaptarse. No llegan a estar en la posicin del excluido pero, por ejemlo, protestan de su profesin. ^ ^ Un simple estado de nimo pequeoburgus del que juega al inconformismo? ltimos estertores del post-sesentayocho, ecos amortiguados de una contracultura en vas de vulgarizacin? Tales juicios de valor tienen menos peso que la constacin de que las caractersticas que actualmente saturan ciertos medios, ciertamente minoritarios, y quiz marginales, son precisamente las que las actuales transformaciones de la estructura social generalizan a gran escala. Ms que una estricta pertenencia de clase, lo que las caracteriza son distintos factores de no-integracin y/o de mayor desentendimiento de lo social: falta de posibilidades de promocin social, imposibilidad de encontrar un trabajo o desinters por l, desafeccin familiar, crisis de creencias polticas, etc. Sentimiento de que la vida es un cascarn medio vaco que se llenar con la psicologa. Si desaparece la posibilidad de jalonar la existencia con la sucesin de un cierto nmero de funciones socialmente defi31. 32. Id., p. 173. Citado por Anne Lovell, loe. cii., p. 85.

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nidas desde el aprendizaje hasta la jubilacin, o si la credibilidad de estos objetivos se desploma, queda todava una especie de yo bergsoniano para el que las determinaciones sociales dejan de tener una funcin definitoria. El sujeto se convierte en el obligado itinerario de un recorrido para el que la ley es el desarrollo del propio yo. Las condiciones sociales que provocan tal actitud pueden agravarse con la actual coyuntura histrica. Ello no quiere decir que todos los marginales pasen a ser clientes de las nuevas terapias; pero s puede significar que la cultura psicolgica se presenta como alternativa a una situacin en la que los estmulos de los valores sociales se tambalean, tanto ms cuanto que las alternativas polticas son confusas. Al no ser gratificante e! ejercicio de otras actividades {beneficio secundario), la psicologa se convierte en el objetivo primario conformando una sociabilidad vaca de cualquier otro contenido, a-social-sociahilidad como dice la expresin kantiana, que se agota en el despliegue de una combinatoria relacional cuyo fin es ella misma.

3.

UNA A-SOCIAL-SOCIABILIDAD

La crtica sociopoltica de la psicologa se ha dedicado siempre a negarle toda autonoma. Evidentemente, es fcil darse cuenta de que, aparte de la abstraccin acadmica de una psicologa general que estudiara las leyes de funcionamiento del psiquismo de una manera totalmente desinteresada, la psicologa se ha desarrollado a la sombra de instituciones cuyas disfunciones deba paliar. Qu es la psicopedagoga? Un intento de responder a unos problemas que se han planteado frente a las exigencias del sistema escolar. Qu es la psicologa del trabajo? Una manera de tener en cuenta el factor humano en la produccin tras haber planteado tal factor algunas dificultades frente a las exigencias de rendimiento. Nadie ser tan ingenuo como para creer que los tests, por ejemplo, tanto los ideados para seleccionar aptitudes como para evaluar adquisiciones, han sido inventados en inters del sujeto. 193

A partir de estas bases se ha desarrollado una crtica de la psicologa como enmascaramiento, que considera el recurso a la psiquiatra como una manera de disimular envites ms profundos y escamotear intereses ms generales. Aun cuando no se la reclama para diluir los conflictos de clase, en la medida de lo posible elude poner en tela de juicio los sistemas establecidos; es menos costoso, por ejemplo, tratar a los nios con problemas, rechazados por la organizacin escolar, que cambiar la estructura que origina tales problemas.

Lo social ya no es lo que era Dichas crticas, con pretensin de exclusivas, corren el peligro de olvidar un elemento nuevo de la coyuntura contempornea: el establecimiento de sectores de prcticas en donde la psicologa se erige en sustituto de lo social. Esta es al menos la hiptesis que sugieren los ms recientes desarrollos de la cultura psicolgica. Dndole la vuelta a la metfora marxista, podemos decir que, del mismo modo que Marx vio en la religin el sol de un mundo sin sol, lo psicolgico est convirtindose en lo social de un mundo sin social. As como se inviste lo religioso con todo el poder que el hombre no puede ejercer en un mundo real, lo psicolgico invade y satura nuevos espacios liberados por el reflujo social, hace funcin de social haciendo la pantomima del estatus de una sociabilidad completa cuando los factores propiamente sociales no estn al alcance de los actores. Esta intercambiabilidad de un orden pblico (en el sentido que le dan los socilogos norteamericanos como Erving Goffman o Richard Sennett, que definen el public order como un juego de rituales sociales) y de una organizacin de la existencia que corresponde a puestas en escena puramente subjetivas, empieza a producirse en los laboratorios de experimentacin social que son los grupos de encuentro y otras instituciones anormativas. Aparte del carcter aparentemente artificial o marginal de tales situaciones, la dinmica misma que origina esta inflacin de lo psicolgico 194

no es de naturaleza psicolgica. Remite a una transformacin de las estructuras sociales. Por una parte, un nmero cada vez mayor de sujetos se encuentran en ruptura, definitiva o provisional, con las estructuras integrativas clsicas y se ven abocados a la construccin de formas nuevas de sociabilidad.^' Por otra parte, incluso para los que permanecen en el seno de las estructuras familiares, de vecindad, de empleo, se observa una evolucin interna en tales grupos de pertenencia que los convierte, en el lmite, en pequeas unidades relacinales autogestionadas. La familia, por ejemplo. El discurso difundido por los adeptos del Planning Familiar, de la Escuela de padres, por los portavoces de las emisiones radiofnicas especializadas en consejo familiar o conyugal, por las publicaciones femeninas y las secciones de Sociedad de las revistas y semanarios, basa la realidad ltima de la familia en la capacidad de sus miembros para intensificar sus relaciones y regularlas a travs de la psicologa. Esta ideologa no encontrara tanta audiencia si no fuera cierto que la familia, en particular la pequeoburguesa, ha perdido buena parte de sus funciones tradicionales. La familia, en una estructura econmica que hace de la renta individual la fuente principal de riqueza, se organiza cada vez menos en funcin de la transmisin del patrimonio; cada vez tiene menos responsabilidad en la gestin de las alianzas y los adolescentes autonomizan sus propios crculos de relacin; y asegura, cada vez menos tambin, la promocin social de su descendencia, pues la mayora de las vas de movilidad ascendente estn bloqueadas. Tambin es cierto que quedan algunas familias tradicionales organizadas en torno a la gestin de su capital econmico, cultural, social y demogrfico.'^ Pero, cada vez ms, lo que le queda por gestionar a una familia media es la combinatoria de sus
33. Por ejemplo, en Estados Unidos, durante los aos setenta, el nmero de individuos entre catorce y treinta y cuatro aos que vivan fuera de toda estructura familiar se cuatriplic, pasando de 1.500.000 a 4.300.000. (Ver Alvin Toffler, La troisime vaque, trad. fr. Denoel, Pars, 1980, p. 265.) 34. Monique de Saint Martin, Une grande famiUe, Actes de la recherche en sciences sociales, 31 de enero 1980.

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relaciones interpersonales; es su capital relacional lo que le da consistencia y capacidad de resistencia frente a la invasin de las instituciones educativas y normativas en competencia. Sin este nexo intenso y conflictivo de relaciones de los cnyuges entre ellos, de los padres con los hijos, de los hijos con los padres, de los hijos entre ellos a travs de la imagen de los padres, la familia correra el riesgo de convertirse en una estructura definitivamente porosa, friable, expuesta a todo tipo de agresiones del exterior y abandonada tan pronto como se asegurara un mnimo de socializacin y de independencia econmica. Qu otra cosa puede producir para defenderse, sino sentimientos y ligmenes? Sin lugar a dudas esta efervescencia sentimental ha sido siempre compaera del ejercicio de las funciones tradicionales de la familia, y el orden familiar la tierra natal de las relaciones psicolgicas esenciales. Pero esta estructura de acompaamiento se est convirtiendo en una estructura de posicin sin la cual la familia no sera ms que un punto obligado de paso en un recorrido social neutralizado. Partiendo de esta constatacin, observamos en el seno y alrededor de la familia una fuerte produccin de material psicolgico destinado a alimentarla desde dos fuentes principales, la sexualidad y la infancia. En cada uno de estos ejes se desarrolla un doble sistema de apuntalamiento que moviliza su constelacin de especialistas y de consejeros. Instrumentalizar una sexualidad conyugal y una intensificacin afectiva entre cnyuges es una idea que no nace por generacin espontnea, claro est, sobre todo si recordamos que desde la literatura caballeresca hasta la novela burguesa el amor, fsico o platnico, ha construido en Occidente su mito contra la familia. Programar una armona educativa respecto de los nios tampoco es una evidencia, ya que Freud mismo, orfebre en la materia, la consideraba condenada de entrada. Sin embargo, los esfuerzos actualmente desplegados en esta doble direccin no tienen nada de marginales y no se pueden tampoco reducir a una moda: la familia como estructura social existe en gran medida gracias al trabajo que intenta sustentarla como estructura relacional. 196

La familia normal es la que hoy en da ms psicologa consume. Las familias ms desestructuradas requieren sobre todo ayuda social y apoyo econmico y proceden de otras categoras sociales distintas a las que tienen acceso a la cultura psicolgica. Lo que motiva a la oyente de una determinada emisin radiofnica no es tanto la voluntad de paliar disfunciones patolgicas como la esperanza de realizar una verdadera familia, es decir una familia en la que la vida de relacin sea a la vez intensa y armoniosa. La psicologa juega aqu un papel semejante al de la ciruga esttica, cuya finalidad no es la reparacin del cuerpo sino el suministro de una plusvala de armona y belleza.

La objetividad de lo psicolgico Este nuevo modelo de animacin social a travs de la psicologa afecta incluso a los sectores considerados los ms firmemente estructurados por las limitaciones de la economa, como las relaciones laborales. Es de todos sabido que las primeras intervenciones de la psicologa en el campo de las aplicaciones industriales han sido motivadas por la necesidad de incrementar la productividad. Las constataciones de los psicosocilogos de empresa insistan sobre la relacin entre el inters puesto en las relaciones de un equipo y el aumento del rendimiento en dicho equipo. Cuando, algo ms tarde, el acento se desplaz sobre la mejora de las comunicaciones y la racionalizacin de las formas de ejercicio de la autoridad, se poda ver todava en el recurso a la psicologa una tctica para amortiguar los conflictos sociales. La necesidad prioritaria de tener en cuenta el factor humano en la empresa ha servido con frecuencia para encubrir y no tocar otras causas de enfrentamiento, como los salarios o las condiciones de trabajo. Cada vez se nos haca ms evidente que las principales causas del fracaso (de los obreros) eran personales y constitucionales; que se referan a la economa de los obreros mismos ms que a los azares de suerte adversa o a terribles condiciones laborales o a la situacin econ197

mica general o a otros factores de este tipo. '^ As se expresaba uno de los primeros psicosocilogos industriales en plena crisis econmica de los aos treinta. Sin excluir tales finalidades, hoy en da sin embargo no agotan por ellas mismas el sentido del recurso a la psicologa. Recurriendo a una distincin de Jacques Delors entre tres niveles de problemas en las negociaciones sociales el de las oposiciones irreductibles, el de la disputa inevitable y el de las posibles convergencias,'* existe, sin lugar a dudas, un cierto nmero de oposiciones que pueden ser radicales entre los protagonistas sociaJes en el piano de Jas opciones polticas undamentales. Pero la referencia a una transformacin de las estructuras econmicas pierde toda su consistencia estratgica a partir del momento en que las organizaciones sindicales y de oposicin hacen suyos los objetivos de desarrollo social y de crecimiento econmico. Los protagonistas sociales pueden campar sobre posiciones polticas irreductibles participando del mismo complejo socioeconmico. Desde este momento, los enfrentamientos concretos conciernen al reparto de los beneficios, a la organizacin del trabajo, a la defensa, a la ampliacin o, por el contrario, a la reduccin de las ventajas conseguidas. Evidentemente, ste es terreno de inevitable disputa, puesto que los interlocutores intentan, en una determinada coyuntura^ conseguir el mximo de ventajas en una relacin de fuerza que concierne al empleo, los recursos, los salarios, las pensiones, la duracin del trabajo, etc. Pero las limitaciones del mercado, la competencia internacional, la poltica de las multinacionales y de los bancos, definen cada vez con mayor fuerza las estrategias de una empresa, el coste de los productos y los mrgenes de aumento salarial. Cuando unos obreros se enfrentaban a un patrono concreto, como el patronato de Minas o de Siderurgia en una huelga, de tal con35. V. V. Anderson, The Contribution of Mental Hygiene to Industry, Proceedings of the first International Congress of Mental Hygiene, op. cit., p. 698. 36. Eric de Bodman, Bertrn Richard, Changer les relations sociales. Les Editions d'Organisation, 1976. 198

flicto poda surgir un xito o un fracaso, determinados en esencia por la relacin de fuerzas interna. Actualmente se acaba muy pronto con decir que a causa de la mundializacin de la economa un excesivo aumento de los salarios comprometera la realizacin del Plan, la poltica de exportacin, o aumentara todava ms el paro. Qu queda por decidir en un organismo de produccin cuando lo esencial se decide en otra parte? Reestructuraciones internas, reorganizaciones en la distribucin de las tareas, mejoras en el modo de transmisin de la informacin, de las rdenes, por el cual los subordinados percibirn el contenido de la demanda, que de todos modos estarn obligados a cumplir, de uno u otro modo. Se trata del campo de las posibles convergencias? Digamos ms bien que hay un conjunto de problemas que pueden tratarse en el marco de la empresa concebida como una unidad funcional tras extraer de los lmites de lo negociable las opciones regidas por las leyes del mercado. Y ello se refiere esencialmente a las regulaciones relacinales en el seno del organismo. Las cuestiones susceptibles de tratamiento psicolgico se sitan as en un primer plano. Pero este primer plano llega a ocupar la totalidad de la escena cuando lo que sucede es que no existen otros. La promocin de lo relacional se desarrolla aqu en el vaco dejado por el desplazamiento de un cierto nmero de centros reales de decisin, del mismo modo que en el marco de la familia supla el retroceso de las funciones estructuradas por las tradiciones. Constatar esta relativa autonomizacin de lo psicolgico no desemboca en darle a la psicologa un estatuto autnomo. Por una parte, esta poltica de las relaciones tiene unos efectos que no son tan slo psicolgicos. Por ejemplo, en la empresa puede contribuir a luchar contra el absentismo o a aumentar el inters de] personal por su trabajo. Puede, tambin, ayudar a diluir ciertos conflictos sociales. En un sentido ms profundo, al movilizar todas las energas en provecho de la empresa, cuyo imperativo categrico es la competitividad, esta dimensin psicolgica tiene implicaciones econmicas esenciales. En las grandes firmas 199

modernas, su cultivo produce nuevas estrategias del management que consisten en delegar amplios mrgenes de iniciativa y en transformar, en la medida de lo posible, a los ejecutores en decisores.^' Nada ms lejano al desinters. Igualmente, nada ms lejano a la espontaneidad. El lugar que ocupa el inters por la psicologa y lo relacional no es el resultado de un descubrimiento tardo de las virtudes de la convivencialidad. Es ms bien la expresin de un estado del sistema de produccin en el que las limitaciones objetivas de la economa se sitan fuera del alcance de los sujetos que no tienen otro remedio que trabajar el espacio de su propio potencial y de sus relaciones. Es ms fcil cambiar los propios deseos que el orden del mundo. La frmula no es nueva, lo que s es nuevo es la disposicin de tecnologas psicolgicas para cambiar un imperativo de moral provisional en programa permanente. Es tambin nuevo el descubrimiento de que la finalidad perseguida por el trabajo de lo psicolgico no corresponde tan slo a una adaptacin a las circunstancias sino que constituye una intensificacin de las potencialidades, que a su vez cambia las reglas del juego social. Hace ya tiempo que todos sabemos que ningn suplemento de psicologa, al igual que podramos hablar de un suplemento espiritual, va a cambiar la lgica de un sistema econmico fundamentado sobre la exageracin del provecho. Pero se empieza a comprender que un trabajo psicolgico puede modificar profundamente las apuestas que en este campo se produzcan. Dos organismos pblicos han sido creados recientemente para hacerse cargo de estas dimensiones no productivas de la produccin: el uno para estudiar las condiciones de trabajo {Agence Rationale pour I'amelioration des conditions de travail: AN ACT), el otro para desarrollar la formacin continua {Agence nationals pour le developpement de I'education permanente: ANDEP). Hoy en da gran parte de lo que se llama poltica social se centra en la sua37. Ver Max Pages, Michel Bometti, Vincent de Gaulejac, Daniel Descendre, L'emprise de Vorganisation, PUF, 1979. 200

vizacin de las relaciones. Consiste en impulsar o imponer el discurso del cambio en el mundo del trabajo. Cambiar no es tanto transformar las condiciones de trabajo como trabajar la relacin en el trabajo, es decir el trabajador mismo, o el individuo en busca de empleo. Es un desplazamiento decisivo: la definicin del trabajador tiende a producirse menos por su estado, caracterizado por el puesto y el nivel en el marco de la legislacin laboral, que por el hecho de que pueda presentar un conjunto de disposiciones personales que es invitado a cultivar por s mismo .^ Aunque slo fuera por la obsolescencia de las tcnicas y por la necesidad de reconversiones rpidas, la profundidad de una competencia adquirida de una vez por todas no es tan necesaria como la aptitud para movilizar nuevas competencias. Si bien es cierto que sta es una funcin poltica que la psicologa juega en el marco de la produccin, no lo es tanto que su manipulacin consista en disimular a los trabajadores sus verdaderos intereses. Su funcin est ms en lo que crea o es susceptible de crear que no en lo que enmascara. Se empieza a percibir que tal funcin es lo que el trabajo psicolgico contribuye a crear a travs de la formacin permanente, las jornadas de recuperacin, los grupos de sensibilizacin en las relaciones humanas, los ejercicios de creatividad: un hombre del cambio, cuya espontaneidad, trabajada por las tcnicas, ser capaz de hacer frente a todas las situaciones que se presenten en el mercado. En resumen, una especie de interinidad permanente. No se debe reducir la psicologa ni a un movimiento de retorno sobre s mismo con finalidades clnicas o narcisistas ni a un simple discurso de acompaamiento de prcticas que tendran ms objetividad por el hecho de producir algo distinto a estados de nimo. Un esquema as postula una relacin entre lo pblico y lo privado que est en vas de transformarse profundamente. Sin lugar a dudas la vida en sociedad sigue estando en gran me38. Jacques Donzelot, Le plaisir dans le travail, en J. Carpentier,
R Castel, J. Donzelot ei al., Rsistence a la mdcine de dmultiplication du concept de sanie, loe. cit. 201

dida estructurada por envites que una sociologa clsica de tipo durkheimiano llamara objetivos y a los que se opone tradicionalmente la subjetividad de lo psicolgico. Pero cuando las opciones econmicas, sociales y polticas se encuentran fuera del alcance del sujeto, lo psicolgico se halla dotado de una realidad, si no autnoma, s al menos autonomizada. Nos enfrentamos ahora con una subjetividad tanto ms libre cuando que no gestiona ya apuestas irrisorias. Al estar la vida social, de ahora en adelante, desinvestida en numerosos sectores de las opciones que superan la puesta en escena de la economa personal, el establecimiento de una sociabilidad saturada por lo psicolgico crea el ltimo tablado sobre el que se despliega una cultura relacional que no puede tener otra finalidad que su propia reproduccin.

Narciso liberado o Prometeo encadenado? En los Estados Unidos este proceso constituye el teln de fondo de un debate recientemente entablado acerca de un cambio de sensibilidad social que sus idelogos han bautizado la cultura del narcisismo.^' Christopher Lasch muestra tambin la relacin que existe entre el desinters generalizado por el orden pblico y la popularizacin de las tcnicas de liberacin emocional y otras innovaciones que con mucha ms razn podran llamarse post-psicoanalticas en Estados Unidos, donde el post-psicoanlisis empez mucho antes que en Francia. Para Richard Sennett, la sociedad moderna ha ido perdiendo progresivamente ese sentido de la vida pblica, esa capacidad, cultivada hasta su punto mximo por el civismo del siglo xviii, de compartir una vida personal, con sus intereses y motivaciones privados, y una existencia social, espacio abierto a los encuentros, contactos, comercios que permiten la 39. Richard Sennett, The Fall of Public Man, Nueva York, 1976, trad,
fr. Les tyrannies de l'intimit, Seuil, 1979, y Christofer Lasch, The Culture of Narcissism, Nueva York, trad. fr. Le complexe de Narcisse, Laffont 1980; ver tambin Giles Lipovetski, Narcisse ou la strategic du vide, L Dbat, 5 octubre 1980.

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comunicacin con los dems desde la base de las funciones sociales que asume. El inters ms preponderante por los problemas de la personalidad, la bsqueda de una autenticidad que exige que un individuo sea idntico y como transparente a travs de todos sus actos, han polarizado todos los intereses en la esfera del yo. Hoy en da la intimidad nos hace medir toda la realidad social cor el rasero de la psicologa.'"' Christopher Lasch se remite, por otra parte, a recientes anlisis de psiquiatras y psicoanalistas " que subrayan la frecuencia de una patologa nueva o, al menos, cuya difusin a gran escala es un fenmeno nuevo y que se caracterizara por una insatisfaccin crnica, un sentimiento intenso de vida interior, un deseo incontrolado de ser adulado, junto a una profunda desconfianza hacia el otro y una gran importancia para comprometerse con cierta estabilidad, un terror hacia la vejez y la muerte, etc.*^ Las exigencias de esta personalidad narcisista de nuestro tiempo estn en el origen de una recomposicin fundamental de las relaciones que el individuo mantiene con su propio cuerpo, con los dems y con la sociedad. Tambin aqu domina el yo, un yo a la vez pictrico e insatisfecho, veleidoso y exigente. Una inmersin as en la subjetividad es tirnica. Dirige una guerra de todos contra todos que hace del nuevo estado de sociedad el equivalente del estado natural de Hobbes. La audiencia que esta problemtica tiene en Estados Unidos confirmara que se est produciendo una sacudida cultural en las sociedades occidentales, caracterizada por una inversin de las relaciones de lo psicolgico y lo social, cuya onda de choque se propaga por la difusin, por todo el cuerpo social, de las nuevas tecnologas psicolgicas. Sin embargo, debemos plantear ciertas reservas sobre la conceptualizacin de este fenmeno propuesto por los autores norteamericanos en la medida en que puede distorsionar su significa40. Richard Sennett, Les tyrannies de l'intimit, op. cit., p. 274. 4L En especial Otto Kernberg, Borderline Conditions and Pathological Narcissism, Nueva York, 1975, trad. fr. L Les troubles limites de la personnalit, IL La personnalit narcissique, Privat, 1980. 42. Ver Christopher Lasch, Le complexe de Narcisse, op. cit. pp. 60 y ss.

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cin social. Hablar de la constitucin de una personalidad narcisista ilustra esta tentativa tpicamente americana de buscar en el individuo un principio de totalizacin que permita una lectura sinttica de lo social y autorice una mirada panormica y altanera sobre la historia (la personalidad de base de Kardiner, la personalidad extravertida de Riessman, la personalidad esquizoide de Devereux, etc.). No es algo contradictorio recoger de algn modo un concepto prefabricado por la psicologa, el narcisismo, para hacerlo servir de hilo conductor de una crtica de la inflacin de lo psicolgico? "" Al poner el acento sobre el narcisismo, podemos reducir la cultura psicolgica a la cultura de la interioridad. Sennett, aunque mantiene ms distancias que Lasch respecto de la clnica, comparte su punto de vista al afirmar que las sociedades occidentales estn pasando de un tipo de sociedad casi dirigida por los dems a una sociedad dirigida desde el interior.'" Aunque ambos autores remiten, evidentemente, para dar cuenta de su hipertrofia, al contexto histrico y social general, para ellos se trata de una completa cerrazn en el crculo de la subjetividad lo que promueve la cultura psicolgica. Por otra parte, esta caracterizacin slo evidencia uno de los aspectos del problema. Si existe cultura psicolgica, sta se caracteriza, evidentemente, por una cierta sobredeterminacin de la subjetividad y de la intimidad. Pero en el fenmeno social actual, esta actitud de repliegue constituye una reaccin. En cierto sentido, la cultura psicolgica cumple lo contrario del narcisismo si con este trmino entendemos la bsqueda de una relacin de espejo consigo mismo. Efectivamente, hemos subrayado que era la instancia grupal

43. Lasch justifica as su orientacin: Partiendo del principio de que la patologa representa simplemente una versin ms intensa de la normalidad, podemos considerar que el narcisismo patolgico, frecuente en los trastornos del carcter de este tipo, nos da unas indicaciones sobre el narcisismo en tanto que fenmeno social (op. cit., p. 62). ,Nos da unas indicaciones, qu significa eso? 44. Richard Sennett, Les tirannies de l'intimit, op. cit., p. 14.

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la que dominaba casi todos los intentos y realizaciones de la nueva cultura psicolgica. Sobre ella un gran sueo relacional: contactos, encuentros, vida grupal, redes, convivencia, intercambios. Sin duda alguna esta bsqueda est condenada a una especie de inmovilismo, obligada a actuar paso a paso, a partir cada vez de cero en el hic et nunc de una experiencia que pretende volver a tejer los hilos de una sociabilidad que inmediatamente se desvanece. Pero esto significa que, incluso en su fracaso por convertirse en sociedad, sigue existiendo como proyecto de sociabilidad y no slo como vrtigo de intimidad. Postular una objetividad subjetiva cuya presencia vendra impuesta por una presin social, sera reactivar la vieja dicotoma entre el individuo y la sociedad. Cmo puede el aislamiento individual convertirse en fenmeno masivo? Slo existen dos posibilidades. La primera es la hiptesis del narcisismo, la hiptesis psicolgica o psicopatolgica: la inflacin de los esquemas psicolgicos en lo social es el resultado de la proliferacin cancergena de un cierto tipo de estructura de la personalidad cuyo anlisis corresponde a los saberes psicolgicos y cuya gnesis debera ser, en pura lgica, igualmente psicolgica. Por ms que se invoque el contexto social para explicar esta universalizacin de una postura psicolgica, no se podra superar el razonamiento analgico surgido de las semejanzas entre unos rasgos de p>ersonalidad y ciertas caractersticas dominantes de la estructura social. Es lo que hace Lasch e incluso, en menor medida, Sennett. La otra hiptesis es sociolgica. A propsito del suicidio egosta, tipo de suicidio que resulta de una desmesurada individuacin de hecho es el suicidio de Narciso, Durkheim escribe: La sociedad no puede desintegrarse sin que, en la misma medida, el individuo se vea separado de la vida social, sin que sus propios fines sean preponderantes sobre los comunes, sin que su personalidad, en una palabra, tienda a ponerse por encima de la personalidad colectiva. Cuanto ms dbiles sean los grupos a los que pertenece, menos depender de ellos y en consecuencia acabar por no depender ms que de s mismo para no reconocer otras reglas de conducta que las fundamentadas en sus 205

intereses privados. '^ El egosmo del repliegue no es tanto una estructura de la personalidad como una posicin-refugio determinada por ciertas transformaciones sociales. Desinters por lo social y lo poltico por un lado, sobrevaloracin de lo psicolgico por otro: el lugar de la cultura psicolgica es el hueco producido por esta dialctica. Es decir que se ampla o se reduce segn la coyuntura social y poltica. Podemos al menos hasta hace poco podamos tener la impresin de que los espacios abandonados a la psicologa son cada vez ms amplios. Significa esto que nos hallamos sumergidos en una cultura narcisista? No existe razn alguna para substancializar esta coyuntura histrica. Sin duda alguna, tal como sugiere Durkheim, la falta de fines colectivos o la imposibilidad de participar en ellos impone una conversin o una inversin de los fines personales desde el fuera al dentro, desde lo pblico a lo privado. Pero este narcisismo se desvanece en cuanto la ola de la historia se levanta de nuevo: los individuos que se haban replegado sobre la cultura psicolgica se vuelven a sentir sujetos sociales. El narcisismo no es ni su naturaleza ni su destino, y as lo estn probando ya los esfuerzos que despliegan, incluso en los perodos aparentemente inmviles de la historia, para poner en escena un gran sueo relacional antes que intimista. Este desarrollo de una cultura psicolgica de masas se sita, en ltima instancia, en la confluencia de varias fuentes: '* 1. La amplia difusin de esquemas de interpretacin y de tcnicas de intervencin que tienen con frecuencia su origen en la tradicin psicoclnica pero que han desbordado las fronteras de lo patolgico. El psicoanlisis y su posteridad han sido elegidos en este caso como pantalla de radar para captar esta lgica del paso de lo teraputico a lo parateraputico y a lo extrateraputico. De hecho, su impacto ha sido el ms espectacular de estos ltimos aos, al menos en Estados Unidos y en Francia.
45. Emile Durkheim, Le Suicide, PUF, 1967, p. 223. 46. Jean-Marie Lacrosse, Une culture post-thrapeutique, loe. cit.

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Pero un estudio exhaustivo debera resituarlo en la dinmica del desarrollo general de las tecnologas de intervencin sobre la normalidad, cuya funcin ms discreta ha sido con frecuencia de las ms determinantes: psicopedagoga, psicologa industrial, trabajo sobre los grupos en la tradicin psicosociolgica de Lewin, conductismo, etc. 2. La recuperacin de estas tcnicas psicolgicas para las experiencias de trabajo sobre la sociabilidad o de trabajo sobre la normalidad. Experimentaciones, a menudo marginales, de grupos y de redes que han aparecido como sintomticas de una transformacin profunda de las reglas del juego social. Por ejemplo, la relacin con el cuerpo escenificada en tales medios. Los trabajos de los etnlogos han demostrado que no hay nada ms normalizado que las conductas que reglamentan la relacin con el cuerpo. Nuestras sociedades occidentales, en particular, se caracterizan por un tab tan potente de tocar, que el psicoanlisis mismo, al afrontar el tab del sexo, ha respetado, cuando no reforzado, -el tab del cuerpo. No es un desplazamiento de poca importancia este que sustituye las tecnologas de intervencin sobre el cuerpo por las de intervencin sobre la psyche.*^ Lo que al pasar de Freud a Reich, ms tarde a Lowen, los puristas interpretarn en trminos de una reduccin de la profundidad del inconsciente a la superficie del cuerpo es quiz, en otra dimensin, tan revolucionario como la generalizacin del concepto de sexualidad instrumentalizada por el psicoanlisis. En cualquier caso, es ndice de una desestabilizacin del cdigo corporal en las sociedades modernas, es decir de uno de los rituales sociales ms potentes de Occidente. Y en virtud de la ya mencionada capacidad que estas experiencias tienen para exportarse, extienden inmediatamente, fuera de su marco tcnico, la desestabilizacin de la que son evidencia. 3. Un contexto social, poltico y cultural general que induce

47. Anne Lovell, Parole de curas et energies en socit, loe. cit. 207

a la privatizacin, o ms bien a la sobrevaloracin de las prcticas relacinales, en la medida en que un cierto nmero de compromisos que tradicionalmente permitan otra estructuracin de las relaciones entre el orden pblico y la vida privada escapan al dominio de los actores histricos. Hemos evocado los efectos de esta situacin social global en ciertos sectores particulares como la reestructuracin del espacio familiar o ciertas transformaciones contemporneas de la relacin con el trabajo. La cultura relaciona! se desprende totalmente de su filiacin psicoclnica y abandona toda referencia a las situaciones experimentales en las que anteriormente se ha visto escenificada para construir nuevas formas de sociabilidad. Por ejemplo, qu hace un equipo de prevencin implantado en un barrio de inmigrantes? Cambiar las condiciones de habitat, encontrar trabajo a los adolescentes, modificar los reflejos racistas de la poblacin del entorno? Los trabajadores sociales son los mejor situados para saber que estas posibilidades de intervencin directamente social o poltica estn, la mayor parte de las veces, fuera de los lmites de su funcin. En consecuencia tejen redes de relacin, hacen posibles ligmenes afectivos, estructuran el tiempo libre con actividades cuya finalidad es el encuentro, la motivacin de intereses, la saturacin de deseos en el marco de una sociabilidad construida por su propia estrategia. Su trabajo se mantiene no tanto por la posibilidad de accin sobre causas objetivas como por su capacidad de producir un espacio de sociabilidad diferente a las condiciones en que vive su clientela. El anlisis de la cultura psicolgica desemboca as en una tierra de nadie en la que las fronteras entre lo psicolgico y lo social se confunden porque una sociabilidad programada por tcnicas psicolgicas y relacinales juega el papel de sustituta de un contexto social en crisis.

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Conclusin HACIA UN ORDEN POST-DISCIPLINARIO?

Hemos llegado indudablemente al final de un ciclo. Un modelo de intervencin sobre los trastornos de la psyche establecido hace cerca de dos siglos y que se haba mantenido y enriquecido a travs de sucesivas renovaciones, est perdiendo preeminencia. Ello no significa que dispositivos como el del sector psiquitrico o el del psicoanlisis sean caducos o estn superados, sino que las innovaciones ms significativas, las que comprometen el porvenir, no pueden ya pensarse exclusivamente dentro de tal filiacin. Si esto es as, habr que revisar bastantes representaciones que han alimentado las esperanzas o los temores de los protagonistas que en estos ltimos aos se han enfrentado en este terreno. Algunos, evidentemente, resistirn a esta necesidad: siempre es molesto orse decir que ya no se est a la vanguardia de la historia. Podrn encontrar argumentos en el hecho de que la transformacin antes descrita ha permitido la subsistencia de los dems estratos anteriores de organizacin. Tienen todava bastantes bases reales para aferrarse a la nostalgia. Incluso un defensor del hospital psiquitrico podra todava defender la vitalidad de su modelo. Qu no har, pues, un psicoanalista? Pero si se tiene en cuenta la convergencia de las transformaciones acaecidas en estos ltimos aos, se impone la evidencia de un cambio decisivo. Recapitulemos las principales direcciones en que se han redis209

tribuido ltimamente las cartas: retorno al objetivismo mdico y al positivismo cientfico, promocin de nuevas tecnologas de gestin de las poblaciones con problemas (es decir, que plantean problemas a los responsables del mantenimiento de un orden social e ideolgico), desarrollo de tcnicas de intensificacin psicolgica ms all de la separacin entre lo normal y lo patolgico. Es todava imposible, ya que se trata de procesos en curso de implantacin, ofrecer un balance preciso de sus audiencias respectivas, pero se han comprometido ya suficientemente como para que nos permitamos al menos perfilar su trayectoria. Es mucho ms aventurado, en cambio, decidir si tales transformaciones van en el sentido de una mxima dispersin, de suerte que solamente se tratara de una yuxtaposicin de tentativas de soluciones mltiples a problemas heterogneos, o si estamos asistiendo a la implantacin de un nuevo dispositivo de conjunto cuya coherencia relativa sera comparable a la del sistema que acaba de desaparecer y que tendra tanta fuerza como para decidir en el futuro. La primera dificultad reside en el hecho de que, si hay algn nuevo sistema, ste no est todava completamente instalado o, al menos, nos falta la perspectiva histrica necesaria para objetivar su funcionamiento. La segunda dificultad se debe a una razn de mtodo y define a la primera, agravndola. Es el recurso a la historia que da el debido peso al presente y permite comprometerse en l superando la simple fenomenologa descriptiva de las prcticas. Sucede, sin embargo, que un anlisis de tipo genealgico acabe por demostrar que el agotamiento y la prdida de una lnea pueden ser definitivos. Por qu otra cosa podemos sustituir la inteligibilidad de la filiacin histrica cuando sta parece funcionar como trampa? Es una cuestin tanto ms delicada cuanto que, si tal filiacin existe, ella no se contenta con romper la ley de una serie. Desconecta y reconecta de distinto modo unas series independientes, recompone todo un paisaje a partir de su propia lnea de fractura. La transformacin actual no se reduce al refuerzo del dispositivo ya en funciones. No se trata de que haya solamente mayor 210

nmero de sujetos afectados por nuevas modalidades de asistencia, de un enriquecimiento progresivo de las tecnologas movilizadas, de una especializacin creciente de los agentes que intervienen, de una complejidad cada vez mayor de la red institucional que se instala, etc. Se constata tambin la emergencia de estrategias inditas: la gestin diferencial de las poblaciones no se sita en la continuidad de su segregacin en el seno de espacios cerrados y difiere adems del intervencionismo asistencialista de los programas de psiquiatra comunitaria. Hay, igualmente, desplazamiento de los objetivos perseguidos, ya que ciertas tcnicas de intensificacin del funcionamiento normal se superponen adems a las que se planteaban reparar unas disfunciones (modelo clnico) o evitar que se produjeran (modelo preventivo). Unas orientaciones tan dinmicas parecen corresponderse con intencionalidades divergentes: la simultaneidad de un retorno al objetivismo mdico y de una fuga hacia adelante en la cultura psicolgica, por ejemplo, o el refuerzo de los controles centralizados por la informtica y la promocin de los movimientos asociacionistas para aumentar las responsabilidades de la iniciativa privada. La unidad de todo esto, caso de existir, no se expresar por un simple inventario de tales enfoques. Su principio deber buscarse en un plano distinto al de la descripcin emprica, el de la complementariedad de estas prcticas a partir de un objetivo comn. Podramos decir que estas distintas orientaciones manifiestan una misma toma de partido reduccionista respecto del modelo de humanidad que proponen como objetivo de sus intervenciones. Pueden inscribirse, as, en una estrategia general de gestin de las diferencias, de las fragilidades y de los riesgos que parece caracterizar a las sociedades neoliberales.

La bipolaridad objetivismo-pragmatismo Como verificacin de la primera parte de la hiptesis se constata un decantamiento general de todos los dispositivos mdicopsicolgicos, que tiende a imponer un modelo del hombre y de 211

la accin sobre el hombre, y que coloca en un callejn sin salida la dimensin del inconsciente, la consistencia de lo social y el peso de la historia. Lx) que es evidente para un primer conjunto de estas nuevas orientaciones, o de las antiguas investidas de nuevas esperanzas, es que ahora estn en el primer plano de la escena. La referencia a un modelo clnico estrictamente mdico, la fascinacin por las explicaciones biolgicas o bioqumicas, la bsqueda de un determinismo orgnico o fisiolgico, es decir de un cdigo gentico en el origen de los trastornos psquicos, la programacin de protocolos de refuerzo de las conductas positivas y de eliminacin de prcticas negativas por la terapia de la conducta, son otros tantos adelantos cuyo xito conspira para la devaluacin por subjetivista, pre-cientfica e ideolgica, de la atencin a las totalidades concretas, personales, sociales o histricas. Pero la misma desestructuracin del sentido se opera, de una manera ms radical an, mediante las tecnologas informticas aplicadas a la Accin sanitaria y social. El sujeto desaparece en tanto que interlocutor de la intervencin, los individuos concretos se descomponen segn tal o cual objetivo definido en el marco de una programacin administrativa y se recomponen en flujos abstractos de poblaciones. Tanto si se trata de intervenir directamente en el primero de los casos, o de prevenir unos riesgos en el segundo, el paradigma que rige la prctica es siempre un objetivismo que se justifica en nombre de la eficacia: disponer de un conjunto movilizable de informaciones fiables con el fin de modificar una situacin definida a partir de elementos que se pueden instrumentalizar. El hecho de que esta representacin funcione con frecuencia como mito, o si se prefiere como idea reguladora, no le resta consistencia alguna. El ideal consiste, en este caso, en acercarse, lo ms posible, a un modelo de humanidad como especie, serie, sistema de input-output, etc., que permita constituir unos protocolos precisos de intervencin cuyos efectos sern mesurables. Aun cuando ya no se pretende, como suceda en el siglo xix, que todo lo que no cae bajo el escalpelo o no entra en la mquina 212

no tiene existencia, tales dimensiones se encuentran de hecho sacrificadas en tanto que no se prestan a procedimientos de validacin cientfica. Aparentemente, la lnea de transformacin seguida a partir de la posteridad del psicoanlisis, y que se extiende por la nueva cultura psicolgica, escapa a estos intentos reduccionistas. Tanto los que niegan a sus representantes la seriedad de lo cientfico como los que se ven seducidos por su inters apasionado por el presente y por su bsqueda de autenticidad personal y de relaciones transparentes con el otro, subrayan la dimensin humanista de su empresa. Pero este objetivo se realiza reduciendo la trayectoria del sujeto al hic et nunc de la experiencia inmediata e identificando la relacin con el otro con una capacidad tcnica de comunicacin. La utopa convivencial cubre una efraccin del tecnicismo hasta ncleos antes preservados de la subjetividad y del comercio con el otro. El potencial humano a la vez personal y relacional es efectivamente un capital objetivable que se cultiva con el fin de hacerlo ms performant en la sociabilidad, el trabajo o el ocio. La literatura de la nueva psicologa humanista se remite constantemente a un postulado: el hombre pseudonormal no funcionara ms que a un 20 % de sus posibilidades (por qu un 20 %, por otra parte?). Luchar contra las alienaciones se convierte, as, en una tarea programable cuyas etapas pueden valorarse a lo largo de esta especie de recorrido del combatiente que es la empresa de liberacin personal. Bajo una forma que pretende pasar por la aventura de desafiar las comodidades y conformismos, subsiste un modelo de hombre que apunta tambin a su operatividad y que llega a veces a exagerar incluso el del ms anticuado cientifismo. Marta y Mara en una sola y misma persona son ya Wilhelm Reich, profeta de la revolucin social y sexual construyendo sus cajitas- para orgones. Es tambin toda la bioenerga actual con su bsqueda simultnea de experiencias cumbre y de un fundamento bioqumico como por ejemplo en las tendencias influenciadas por el orientalismo cosmolgico de la circulacin energtica. 213

La existencia de una dualidad as no es ajena a la audiencia que tales orientaciones encuentran. Han podido integrar ciertas aspiraciones de la contracultura e incluso de una sensibilidad atravesada por el psicoanlisis y la crtica poltica. Lo imaginario de la bsqueda del Grial sigue vigente: bsqueda de una superacin personal y de una comunidad liberada de alienaciones y jerarquas. Pero al buscarse garantas doctas, la utopa se transforma en tecnicismo y consigue as certificado de realismo. Contrariamente a los defensores del objetivismo cientfico, los representantes de esta corriente no ponen al sujeto en un callejn sin salida, sino que lo reinterpretan en el marco de un pragmatismo total. Este pragmatismo domina en la actualidad el campo de lo que yo he llamado paraterapias refirindome a las insatisfacciones afectivas o sexuales, a las dificultades familiares o conyugales, a los problemas de la soledad o del malestar existencial lo que algunos han llamado enfermedades de civilizacin y de las que no se sabe casi nada, excepto que no son de incumbencia de k medicina ni de las tecnologas de intervencin ms cientficas. Los nuevos enfoques responden, pues, a demandas especficas planteadas por un pblico distinto al que frecuenta las instituciones ms tradicionales y los profesionales ms clsicos. Amplan el crculo de aquellos cuyos problemas se considera necesitan de una intervencin especializada administrada de una manera ms abierta de lo que es habitual. Tambin en el marco del retorno de los valores de rentabilidad, de la bsqueda de resultados tangibles y de cambios evaluables, se constata una bipolaridad, ms que una franca oposicin, entre las tendencias propiamente cientficas, cuyas bases institucionales proceden en general de las ms viejas tradiciones y de las implantaciones ms respetables (medicina, investigacin cientfica, administraciones pblicas), y las que se desarrollan al margen de los aparatos oficiales y han acumulado un mnimo de capital de legitimidad. Esquemticamente podemos decir que el polo ms institucionalizado lleva la gestin de las disfunciones y los riesgos ms objetivos sealados por una autoridad exterior en fun214

cin de las perturbaciones con las que los afectados amenazan ser portadores de tales riesgos mientras que el polo ms difuso se hace cargo, sobre todo, de las fragilidades ms subjetivas las que se experimentan en forma de malestares e insatisfacciones e incitan al sujeto mismo a llevar el caso a un especialista competente. Quede claro que esta oposicin es demasiado tajante. Los distintos tipos de poblaciones son distribuidos o se distribuyen a lo largo de esta gama en funcin de varias variables, entre las que la del origen social no es la de menor importancia, pero que no pueden analizarse aqu en s mismas. Este panorama de conjunto evidencia, sin embargo, una caracterstica esencial de la transformacin en curso: la propensin a proponer soluciones tcnicas a todos los problemas de consenso. A partir del momento en que se impone esta exigencia, su ejecucin pasa por la eliminacin de ciertas dimensiones antropolgicas demasiado cargadas de sentido para prestarse a una instrumentalizacin rigurosa. En este sentido, el carcter simblico del lenguaje, por ejemplo, a no ser que se le reduzca a un sistema de seales; el proyecto de dominar su entorno social, a no ser que se le reduzca a un conjunto de factores cuantificables cuya dinmica obedece a las leyes del engineering; la intencin de recuperar la propia historia, a no ser que se conforme con encontrarla bajo la forma de huellas inscritas en el cuerpo. La coherencia subyacente a los enfoques actualmente dominantes est en minar la posibilidad de interpelar la eficacia positivista a partir de un estatuto del sujeto que escapara al modelo de cientificidad presentado por las ciencias llamadas exactas o a las exigencias pragmticas de la adaptacin al entorno. Se mide as la importancia, tanto como los lmites, del desplazamiento que se est efectuando. No se trata, evidentemente, de que todas estas orientaciones sean nuevas; algunas de ellas simplemente reactivan los ms viejos sueos del cientifismo. No se trata tampoco de dejarse llevar por la nostalgia de cmo las hegemonas ms recientes (sobre todo la psiquiatra social y el psicoanlisis) hubieran podido orquestar estas referencias al sujeto y a lo social que la actual ofensiva tecnicista est desvitali215

zando. Respecto de la situacin de hace unos pocos aos, o en cualquier caso de la idea que de ella nos hemos hecho en general, aparecen, sin embargo, tres importantes diferencias al menos. En primer lugar, una alteracin del imaginario profesional (captulo II) y ms ampliamente social (captulo IV) que impone estas tecnologas como soporte necesario de las aspiraciones de cambio que pretenden ser realistas y crebles. Esta presin es tan fuerte que acta en el seno mismo de las orientaciones que le son opuestas. En este sentido, una parte del medio analtico se pregunta por el universalismo de su enfoque y se siente tentado de colaborar con las nuevas terapias, al menos para cubrir algunas de las demandas que se les dirigen.' Algunas corrientes que buscan alternativas polticas a los modelos mdico-psicolgicos intentan apoyarse en una o varias de estas nuevas tecpologas para conciliar la voluntad de salir del esquema mdico y el deseo de ofrecer una incidencia concreta sobre la realidad prctica.^ En segundo lugar, la amenaza de lo que haya podido ser denunciado como riesgo de hegemona de una orientacin particular (imperiahsmo psiquitrico o piscoanalismo, por ejemplo) se ha desplazado. La nueva totalidad que se perfila no es la empresa de un dispositivo nico capaz de ocupar todo el terreno de las intervenciones dirigidas por el deseo de hacerse cargo de las turbulencias psicolgicas o sociales. Sera ms bien el resultado de una articulacin demasiado bien engrasada de un conjunto de respuestas tcnicas a problemas heterogneos cuyo comn denominador es precisamente ser pensados como necesitados de soluciones tcnicas. Si algn autoritarismo hay en esta va, ser por as decirlo un totalitarismo liberal, que pone en competencia di1. La tentacin del sincretismo (que ha triunfado en el mbito psicoanaltico americano) llega incluso a buscar alianzas con el conductismo. El primer presidente de la asociacin francesa de terapia conductista, el doctor Wildcher, es psicoanalista. 2. Es el caso de la corriente expresada en los Cahiers critiques de thrapie jamiliale et de pratiques de rseaux, dirigidos por Mony El Kaim, en los que una versin ampliada de la terapia familiar es reclamada para dar soporte tcnico a la exigencia de recuperar para la prctica teraputica sus dimensiones sociales y polticas. 216

versas orientaciones para imponer una misma concepcin del orden. En tercer lugar, la relacin de dominio en las tcnicas est tambin modificndose profundamente en el sentido de que algunas de ellas escapan cada vez ms al control de los profesionales. El hecho de que stos hayan sido considerados aparte, en el marco de una crtica social o poltica de su mandato, se debe a que se les supona los principales agentes de la instrumentalizacin de los dispositivos que ponan en marcha. Por otra parte, en funcin de la autonomizacin de las tecnologas se produce en ciertos sectores una inversin de la relacin de los profesionales y de los administradores (captulo III) que, si bien no convierte en inocentes a los primeros, s los subordina a los segundos. Adems, se hace posible programar unos protocolos de intervencin, especialmente en materia de prevencin, libres de toda referencia a un sujeto concreto: determinacin de los factores de ; riesgo, por ejemplo, que permite planificar previamente operaciones concertadas sobre tal o cual flujo de poblacin y que, en principio, no son tareas que requieran explcitamente de una intervencin tcnica.

Cambio tecnolgico e historia Esta situacin, en la medida en que es nueva, invita a preguntarse sobre las relaciones que podra tener con unos cambios tambin recientes en el contexto social y pioltico. Una de las caractersticas de la evolucin poltico-social de estos ltimos aos (aproximadamente alrededor de los siete aos de Giscard) es el hecho de que el Estado parece haber recuperado algunas responsabilidades adquiridas, despus de la era de Keynes, respecto de la regulacin de los mecanismos econmicos en general y de la administracin de la asistencia en particular. Se trata, como dicen algunos, de organizar su propio desposeimiento '? De hecho, el anlisis de la transformacin del sector sani3. Simon Nora, Alain Ming, L'information de la socit, Documentation frangaise, 1978, p. 108.

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tario y social sugiere ya otra interpretacin. El Estado se ha desposedo de algunas tareas que son igual o mejor asumidas de otro modo y con menor coste, a la vez que refuerza su monopolio sobre la definicin de las grandes opciones imperativas, la planificacin del mapa de conjunto de los servicios y el control a posteriori de la conformidad de las realizaciones con los objetivos que l ha propuesto. Existe, as, una relacin entre la concentracin de nuevas formas de control centralizadas, especialmente a travs de los sistemas informticos, y el desarrollo de sectores en libertad bajo tutela, es decir invitados a autogestionar las limitaciones que les son impuestas. Conjuncin de un polo de organizacin estricta y otro de iniciativas circunscritas. En el plano de un nuevo modelo general de sociedad dual, la autonoma de la sociedad civil quedara, digamos, preservada* con la posible complementariedad entre un sector econmico altamente competitivo y sometido a las exigencias de la competencia internacional, y un sector de servicios colectivos y comunitarios que dispensaran, sobre todo, amenidades. Sin embargo, una dualidad de este tipo, presentada a este nivel como un gran proyecto, se est realizando ya concretamente en ciertos sectores de la vida social. En grandes empresas de implantacin internacional, por ejemplo, las decisiones que comprometen la poltica de la firma se toman por un nmero limitado de dirigentes en funcin de imperativos bancarios o de mercado que permanecen opacos para el conjunto del personal al que ni siquiera se les puede pedir su opinin. En contrapartida, la poltica de la firma respecto de este personal le incita a dar prueba de iniciativa e incluso de creatividad, a intensificar su potencial psicolgico y a movilizar su espontaneidad para estar a la altura del marco que se les impone.' No es por casualidad ni por filantropa que este tipo de empresas estn, a travs de la organizacin de diferentes jornadas de encuentro, entre las ms altas consumidoras de nuevas tcnicas psi-

4. Id., p. 115. 5. Ver Max Pages, Michel Bonetti, Vincent de Gaujelac, Daniel Descendre, L'emprise de Vorganisation, op. cit. 218

colgicas. Pero las instituciones sanitarias y sociales son tambin invitadas a funcionar como empresas competitivas y dinmicas mientras que las limitaciones y los controles se van cerrando en torno a los objetivos que se les asignan (captulo III). Esta relacin entre un polo hiperracionalizado y controlado y otro en el que puede manifestarse una real libertad a condicin de que sea cuidadosamente encuadrada en ltima instancia un maridaje funcional informatizacin-psicologizacin se distingue de aquellas formas, mejor analizadas y con mayor frecuencia criticadas, de ejercicio del poder en las que se impone una autoridad desde arriba reduciendo los alvolos de libertad que intentan resistrsele. A este ltimo esquema corresponde la problemtica de la represin y su correlativa de la liberacin, y est lejos de ser la nica forma bajo la que, hoy en da, se impone el consenso. Se desarrolla un nuevo modelo de regulacin: el estmulo hacia la colaboracin, desde el propio lugar y segn las propias necesidades, en la gestin de las limitaciones en el marco de una divisin del trabajo entre las instancias de dominacin y los que a ella estn sujetos. Y si cada uno creara su empleo? Este eslogan nacido en una poca de paro podra pasar por una broma de mal gusto. De hecho es una ilustracin lmite de esa estrategia general que consiste en movilizar a los individuos sometidos a las limitaciones para que tomen a su cargo la exigencia de regularlas. Es la misma lgica que hemos visto realizarse en la reorganizacin de la Accin sanitaria y social, que supone una redefinicin de las relaciones de lo pblico y lo privado, de lo central y lo local. Es ella, tambin, la que conquista los sectores econmicos ms avanzados en donde el personal es obligado a tomar a su cargo las draconianas exigencias de la competitividad. De este modo, en un nmero cada vez mayor de situaciones el apuntalamiento de la obligacin en el individuo no pasa por la coercin sino por su movilizacin voluntaria. La alternativa no es someterse o rebelarse sino concentrar el potencial personal al servicio de la tarea a cumplir o ser marginado. Se dibuja una nueva figura de la muerte social. No pasa por la exclusin brutal, la segregacin, sino que anula a los individuos desconectn219

dolos de los focos de decisin y de los circuitos de intercambio. Es tambin un posible modelo de sociedad dual: la que segrega la muerte lenta del paro asistido, las crisis existenciales en forma de buclicos sueos, la divisin entre los que producen y los que deciden por una parte y los que sobreviven en nuevas reservas de indios, por otra. Una estrategia de este tipo implica una profunda recomposicin de la funcin-sujeto. Requiere, para imponerse, de unas tec. nologas psicolgicas distintas a las que hasta ahora prevalecan. El sujeto debe vivir la exigencia del hic et nunc, saber mostrarse acogedor ante la eventualidad y el acontecimiento, estar preparado para reaccionar inmediatamente. Este es el perfil psicolgico promovido por las tcnicas del trabajo sobre la normalidad a travs de su manera de instrumentalizar el cambio personal. La analoga entre este homo psychologicus y la movilidad requerida de un ser sin historia y sin races, capaz por ello de reconvertirse o de reciclarse en cualquier momento para responder a las exigencias de cualquier planificacin tecnocrtica, es cuanto menos inquietante. Ser sujeto segn esta lgica supone, adems, maximizar las adquisiciones y reducir las distancias respecto de la norma media. Tambin, en este caso, nuevas tecnologas psicolgicas, en especial las conductistas, hacen posible un refuerzo tal de las conductas positivas y una eliminacin cual de los comportamientos negativos. Ni siquiera hay necesidad de suponer un origen patolgico de los sntomas a tratar, ya que lo que se tiene en cuenta es tan slo la distancia de las conductas respecto a la media. Este maravilloso instrumento de consolidacin del consenso, capaz a la vez de reducir las distancias indeseables y de reforzar las conductas deseadas, no ha dado todava todo su rendimiento. Las crticas del conductismo han puesto el acento, en general, sobre los brutales mtodos aversivos del tipo Naranja mecnica, cuando cada vez funcionan ms segn demandas y contratos que por salvaje imposicin. Al proponer un modelo pedaggico de refuerzo de la normalidad que supera el modelo clnico de eliminacin 220

de los sntomas, las terapias cgnductjstas estn, igualmente, pro-, duciendo profundas innovaciones. Del mismo modo, las tcnicas preventivas ms recientes no se dejan tampoco reducir a la funcin de deteccin de las anomalas, las deficiencias y los riesgos. Podran constituir un filn para los superdotados tanto como para los disminuidos en el sentido de programar circuitos de promocin al igual que segregativos e incluso distribuir a los individuos normales-medios segn itinerarios trazados de antemano. No slo limpiar el cuerpo social arrancando las malas hierbas, sino convertirlo en un jardn francs con avenidas reales y callejones sin salida, con flujos de poblacin de circulacin variable y circuitos montados en derivacin que conducen a callejones sin salida. La crtica de las intervenciones mdico-psicolgicas se ha centrado, en este ltimo decenio, en la denuncia de su carcter directamente coercitivo. Aparte la sensibilidad poltica de la poca, esta toma de partido se debi al hecho de que las prcticas tomadas como objetivo pertenecan principalmente a los dos grandes dispositivos que histricamente se haban constituido para paliar las disfunciones del consenso social: el modelo segregativo y el modelo asistencial. La exclusin de ciertas formas de desviacin y la intervencin in vivo en la comunidad para reducirlas han sido las principales estrategias de gestin de las poblaciones con problemas que han ocupado sucesiva y simultneamente el primer plano de la escena desde el siglo xix. La situacin actual se ha modificado profundamente con la reciente emergencia de una tercera estrategia cuya vocaciii podra ser tambin global: no se trata solamente, aun cuando se trate de ello, de mantener el orden psicolgico o social corrigiendo sus desviaciones, sino de construir un mundo psicolgico o social ordenado trabajando el material humano; no slo reparar o prever las deficiencias sino programar la eficiencia. Este sera el orden post-disciplinario, que ya no pasara por la imposicin de coerciones sino por la organizacin y el control del factor humano en funcin de las nuevas figuras que adopta la necesidad social. 221

Una ltima advertencia sobre el pesimismo de estos anlisis. A qu o a quin sirven si nos muestran acosados por todas partes por unas estrategias todopoderosas y si acaban por afirmar, como deca Alain, que lo invisible nos arrastra: los dioses ms terribles permanecen ocultos? Precisamente para que los nuevos dioses no sigan ocultos, y sealndolos, se desbroce un camino para dominarlos. Pues no hay otro destino que ste o no hay tampoco historia, y sta es la ltima implicacin de este propsito. El advenimiento de frmulas inditas de gestin y de manipulacin de Jas poblaciones, el empuje creciente de las empresas de programacin que culminan en el proyecto de programarse a s mismo, la exigencia de relacionar el sentido de toda iniciativa con una rentabilizacin inmediata segn criterios de eficiencia inspirados en clculos mercantiles, han encubierto progresivamente, en estos ltimos aos, los espacios abandonados por otra concepcin de la prctica personal y colectiva. Si las cosas continuaran por este camino, pronto no habra ms optimistas que los imbciles. Qu significara esto? Que la historia de los hombres se ha dejado disolver en la glorificacin del cambio tecnolgico. Pero constatar una evolucin tendencial no significa aceptarla, y la leccin puede tambin leerse al revs. Y si fuera cierto que en este momento la vela de la historia estuviera hinchndose de nuevo, ello liberara nuevas oportunidades para combatir estas orientaciones que han ido tomando fuerza a lo largo de los ltimos aos. Para combatirlas y no para contentarnos con asistir a su desaparicin: estn tan profundamente inscritas en las lgicas de reestructuracin de las sociedades modernas, que no basta con un cambio de mayora poltica para convertirlas en caducas.

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230

NDICE

Presentacin Captulo I
MITOS Y REALIDADES DE LA MODERNIZACIN TRICA PSIQUI

1. 2. 3. 4.

Grandezas y servidumbres contestatarias La resistible ascensin del reformismo . Un principio de no-eleccin El desencanto

Captulo II
LA MEDICALIZACIN DE LA SALUD MENTAL

1. La crisis de la medicina especial . 2. Malestar en la clnica . . . . 3. El retorno del objetivismo mdico . Captulo III
LA GESTIN PREVENTIVA .

1. 2. 3.

De la asistencia a la gestin administrativa La gestin preventiva de los perfiles humanos La nueva poltica social . . , . . 231

Captulo IV
LA NUEVA CULTURA PSICOLGICA 163

1. 2. 3.

La desestabilizacin del psicoanlisis Trabajar el capital humano Una a-social-sociabilidad

164 176 193

Conclusin:
HACIA UN ORDEN POST-DISCIPLINARIO? . . . . 209

Bibliografa

223

232

Robert C^ereTsociologo riguroso de las representaciones y las prcticas de la lo9ra en la sociedad moderna, prosigue en este libro su investigacin sobre>a proliferacin reciente de las terapias para gente normal. A partir de finales de los 60, la presencia simultnea de dos sistemas parece dominar el campo mdico: una psiquiatra social que, escapando al ghetto asilar, quiere insertarse en su poca y un psicoanlisis que propone un modelo insuperable de exploracin del sujeto. Sin embargo, bajo los ruidosos debates que ocuparon el primer plano durante una docena de aos, iban tomando posiciones nuevas tecnologas. Se dibujaba una mutacin: arrastrados por un mismo movimiento de fondo, la psiquiatra y el psicoanlisis entran en crisis, su sistematicidad se fisura y su aportacin se banaliza en el seno de una nueva configuracin que ya no domina. La psiquiatra regresa al seno de la medicina y el psicoanlisis pasa a formar parte de una cultura psicolgica genera'izada que ha contribuido a fomentar. Una red mucho ms compleja de actividades periciales, de evaluaciones y de distribucin de las poblaciones, as como de trabajo sobre la normalidad, est an por describir. Asistimos a la aparicin de estrategias inditas de tratamiento de los problemas sociales a partir de la gestin de las particularidades del individuo. En un extremo del abanico est la administracin autoritaria, an directamente orquestada por el Estado francs, de poblaciones con nivel de riesgo, a partir del diseo de un perfil que conforma, para ellas, los trmites obligados que se vern forzados a realizar: es la gestin de los riesgos sociales. En el otro polo intervienen innovaciones de carcter casi ldico: ejercicios de intensificacin del potencia' humano, tcnicas de desarrollo del capital relaciooal, produccin de una cultura psicolgica de masas que unos insaciables consumidores ingurgitan como sucedneos de formas de sociabilidad perdidas: se trata de la gestin de las fragilidades individuales. Robert Castel, en su texto, empieza por reconstruir, a partir de la cronologa reciente, esta superficie de falso camino en el que se han visto los movimientos de crtica He la medicina menta! y del psicoanlisis. DesDus rastrea las lneas de recomposicin en el mbito psicotecnolgico que actan, hoy en da. en tres direcciones principales: un retorno refor7ado del objetivismo mdico que resita a la psiquiatra en el mbito de la medicina general; una mutacin de las tecnologas preventivas que subordina la actividad curativa a una gestin administrativa de las poblaciones con alto nivel de riesgo; la promocin de un trabajo psicolgico sobre uno mismo, que hace de la movilizacin sociabilidad perdidas; se trata de la gestin de las fragilidades individuales que d e s < ^ t a ^ t t H M H | | ^ M a M ^ H H M H ^ H I I | | n t e que d e n o r ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ B t i n p a ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H a de individuos: ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H o rebelarse c o n c e n ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ B a de ser m a r g / ' n ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H l hombre y d c i ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ K instante para r e s p o n B B B B B i | B B B W H B | P P i W i l ^ ^ ^ ^ ^ / g / c a . " [Giles Anquetil, Les Nouvelles Littraires). '"" En esta misma coleccin se ha publicado La sociedad psiquitrica avanzada (E! modelo norteamericano), escrita por Robert Castel y las psiquiatras Frangoise Castel y Anne Lovell.