DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL

ESTUDIO SOCIOECONOMICO

N Exp. ____________________________________________

Fecha: _____________________________________________

Asunto: ____________________________________________

1.-DATOS PERSONALES:

Lugar: ______________________________________________
Nombre: ___________________________________________________________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________________
Colonia: _______________________________ Edad: ________________ Telfono: _______________________________________
Estado Civil: ______________________ Ocupacin: ______________________ Sexo: _____________________________________
Lugar de Nacimiento: ______________________________CURP: _______________________________________________________
2.- ASUNTO
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3.- ESTRUCTURA FAMILIAR E INGRESOS FAMILARES
NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

ESTADO
CIVIL

ESCOLARIDAD

OCUPACION

INGRESO MENSUAL POR FAMILIA: _______________________

4.- EGRESOS MENSUALES.CONEPTOS

ALIMENTACION
RENTA
LUZ
TRANSPORTE
MEDICAMENTOS
OTROS
EGRESOS MENSUALES: ________________________________________

MONTO

APORTACION

5.- VIVIENDA.TIPO DE VIVIENDA (PROPIA, EN RENTA O PRESTADA):__________________________________________________________

MATERIAL DE CONSTRUCCION:
PAREDES: _______________________________ TECHO: _______________________________ PISO: ______________________
SERVICIOS: AGUA: ___________ LUZ: _____________DRENAJE: _______________ GAS: _______________ OTROS: ______
6- SALUD.ENFERMEDADES QUE PRESENTA: _____________________________________________________________________________
SERVICIO MEDICO CON EL QUE CUENTA: ____________________________________________________________________
7. DIAGNOSTICO: _________________________________________________________________________________________________
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8. OBSERVACIONES DE LA VISITA DOMICILIARIA: _____________________________________________________________
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9. SUGERENCIAS: __________________________________________________________________________________________________
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Elabor: _________________________________________