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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

DR. LUIS HUAMAN BONIFAZ JEFE DE SERVICIO UCI HFTG

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

DEFINICION

q Rápida instauración de síntomas y signos secundarios al funcionamiento anómalo del corazón. Con sin enfermedad cardiaca previa.

q La disfunción cardiaca: Disfunción Sistólica  Disfunción Diastólica  Anormalidades ritmo cardíaco  Anormalidades Precarga y Postcarga

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

SITUACIONES CLÍNICAS:

1. IC Aguda descompensada (de novo o como descompensación de una IC Crónica) con signos y síntomas de IC Aguda de grado leve y no cumple todos los criterios de shock cardiogénico , edema pulmonar o crisis HTA.

2. IC Hipertensiva : Signos y síntomas de IC, con HTA y función ventricular izquierda relativamente bien conservada, con una Rx compatible con EAP.

3. Edema pulmonar: (comprobado con Rx de tórax ), acompañado de grave distrés respiratorio con crepitantes y ortopnea, y saturación de O2 < 90% con FiO2 21%, antes del tratamiento.

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SITUACIONES CLÍNICAS:

4. Shock cardiogénico: Hipoperfusión tisular inducida por IC tras la corrección de precarga. Disminución de la PAS < 90 mmHg, o disminución PAM > 30 mm Hg ) y/ o disminución de excreción urinaria < de 0.5 mL/kg/h ) con FP > 60 lpm con o sin signos de congestión orgánica.

5. IC de alto gasto: FC elevada ( arritmias, tirotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget, mecanismos iatrogénicos o de otro tipo ), con calor periférico, congestión pulmonar y (a veces, con baja PA como el shock séptico.

6. IC derecha: Síndrome de bajo gasto con aumento del tamaño del hígado, incremento de presión venosa yugular e hipotensión.

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EPIDEMIOLOGIA:

§ Los pacientes con ICA, durante su evolución, son parte o van a formar parte del voluminoso grupo de pacientes con IC crónica.

§
§ Los estudios sobre la historia natural de la ICA la muestran como un período de alto riesgo, con mayor probabilidad de muerte y de reinternación, si la comparamos con una etapa de IC crónica estable

§
§ De los pacientes que ingresan a EMG o en la guardia de nuestros hospitales, el 21% de son casos de IC de reciente aparición (de novo). del total de esos pacientes el 80% probablemente se internarán.

§
§ La mortalidad demostrada en pacientes hospitalizados por ICA es 3-5%, su readmisión por causa cardiovascular dentro de 60 días del alta llega al 25%, mientras que la

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ESCALA DIAGNÓSTICA Validada en pacientes que acuden con disnea a los servicios de urgencias. Un punto de corte ≥ 6 tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 84%.
 

FACTORES Edad > 75 años Toma diuréticos de asa Ausencia de tos Ausencia de fiebre Ortopnea Crepitantes Rx tórax con edema intersticial NT-proBNP elevado

PUNTUACI 1 ON 1 1 2 2 1 2 4

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA

Disnea durante el ejercicio Ortopnea Disnea Paroxística Nocturna Presión venosa yugular aumentada Hepatomegalia Edema bilateral periférico Taquicardia de reposo Tercer tono Crepitantes en bases pulmonares Cardiomegalia Derrame pleural

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• • • •

Hemograma. TC (síntomas graves o anticoagulación). D-Dímeros. Bioquímica: glucosa, electrolitos, perfil renal, hepático y enzimas cardiacas (troponina T o I, CPK-MB y LDH). • Electrocardiograma. • Radiografía de tórax. • Pulsioximetría y Gasometría venosa (gasometría arterial si síntomas graves, SatO2 < 90 % o sospecha de hipercapnia).

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

q BNP y NT-ProBNP*: – BNP < 100pg/ml o NT-ProBNP < 300pg/ml: baja probabilidad de ICA.

– BNP > 400pg/ml o NT-ProBNP > 900pg/ml: alta probabilidad de ICA.

q PCR / Procalcitonina (si sospecha de infección).

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NIVELES DIAGNOSTICOS DE NT-PROBNP EN ICA SEGUN GRUPO DE EDAD < 50 años >450 pg/mL

50-75 años >75 años

>900 pg/mL >1800 pg/mL

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

q RX DE TÓRAX:  Evalúa afecciones preexistentes torácicas o cardiacas y la presencia de  congestión pulmonar.  Indicaciones: Debe realizarse precozmente en estudio basal de todos los  pacientes con ICA.

q PRUEBAS DE LABORATORIO:  Hemograma completo, INR en pacientes anticoagulados, D dímero, gases en sangre arterial si pulsioximetría no disponible, función renal e iones, Tna T.  Indicaciones: debe realizarse precozmente en estudio basal de todos los  pacientes con insuficiencia cardiaca aguda

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

q ECOCARDIOGRAMA:  Tamaño, grosor y función de cavidades, existencia de valvulopatías, presión pulmonar, alteraciones pericardio y asincronía.  Indicaciones: Realizarse en primer episodio de IC para dx y en pacientes con ICA en el contexto de SCA o sospecha de endocarditis, miocarditis o agravamiento de valvulopatía preexistente. q q CORONARIOGRAFÍA:  Descarta lesiones coronarias significativas.  Indicaciones: en pacientes con SCA. El tx revascularizador mejora el pronóstico.

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MONITORIZACIÓN

Son obligatorias las mediciones de PA, T° y FC, estimación de la SaO2 mediante oximetríade pulso.
 

q MONITORIZACIÓN ELÉCTRICA:  Detecta alteraciones del ritmo y cambios en el ST.  Indicaciones: si la causa de la ICA es un evento isquémico o arrítmico.

q MONITORIZACIÓN CON CATÉTER SWANZ-GANZ  Presiones en cavidades dchas, arteria pulmonar, PCP y GC. Ayuda al Dx y manejo terapéutico.  Indicaciones: en pacientes en shock cardiogénico.

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TRATAMIENTO:

MEDIDAS GENERALES:

v Infecciones: Control de infecciones, extracción de cultivos e inicio precoz de terapia antibiótica .

v Diabetes: Con frecuencia hiperglucemia, interrumpir los fármacos habituales e iniciar insulina de acción corta, ajustada en función de la medición repetida de la glucemia.

v Insuficiencia renal: es monitorizar la función renal

obligatorio

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TRATAMIENTO v Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria:  Mantenimiento de SaO2 dentro del rango normal (95%-98%) importante para maximizar el aporte de O2 a los tejidos evitando la disfunción de los órganos diana y el fracaso multiorgánico.
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La administración de concentraciones crecientes de O2 a los pacientes hipoxémicos con ICA está incuestionablemente justificada

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TRATAMIENTO v Asistencia ventilatoria sin intubación:  Sólo posible en UCI y de EMG: CPAP (presión positiva continua en vías aéreas )y NIPPV ( ventilación no invasiva con presión positiva ).  Existe consenso para utilizar una de estas dos técnicas antes de la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Se asocia a reducción significativa de la necesidad de intubación traqueal y ventilación mecánica.
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TRATAMIENTO: v Ventilación mecánica  La VM invasiva no debe utilizarse para revertir hipoxemia que puede restaurarse mejor con oxigenoterapia, CPAP, o NIPV sino para revertir la fatiga de la musculatura inducida por la ICA.  Razón más frecuente para intubación endotraqueal y VM. La fatiga de los músculos respiratorios (disminución de la FR asociada a hipercapnia y estado confusional mental
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TRATAMIENTO MEDICO:

v Morfina: bolos de 3mg repitiendo si es necesario v Anticoagulación: Indicada sin SCA o FA. La coagulación debe monitorizarse dado que con frecuencia existe disfunción hepática concomitante. Las HBPM están contraindicadas si el Cl CR < 30 ml /min.o debe usarse con extrema precaución. v Vasodilatadores: Tx de 1° línea en mayoría de paciente con ICA si la hipoperfusión se asocia a una PA adecuada y signos de congestión con baja diuresis. Iniciar NTG iv (100 mg en 500 SG5%) a 10 ml/h, con cuidadosa monitorización de la PA, ajustando la dosis administrada en función de la PA. v IECA: La dosis inicial baja, aumentando progresivamente tras estabilización inicial en 48 horas con monitorización de la PA y función renal.

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TRATAMIENTO MEDICO

v Diuréticos: Indicada en los pacientes con ICA descompensada, en presencia de síntomas de retención de líquidos.

v B-bloqueantes: La ICA ha sido considerada una contraindicación par este tx. Recomendaciones de uso de betabloqueantes en la ICA:  Pacientes con fallo cardíaco crónico los bbloqueantes iniciarse cuando se ha estabilizado tras descompensación aguda (clase I, NE A)  Los betabloqueantes deben usarse tempranamente en pacientes con IAM estabilizados tras presentar IC aguda (clase IIa, NE B)

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TRATAMIENTO MEDICO

v Glucósidos cardiacos: En la ICA producen un incremento ligero del GC y reducción de las presiones de llenado.  En ICA grave después del episodio de descompensación aguda los glucósidos cardiacos han demostrado eficacia para reducir la recurrencia de la descompensación aguda.

v Agentes Inotropos: Presencia de hipoperfusión periférica (hipotensión, disminución de función renal) con o sin congestión o EPA resistentes a diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas.

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TRATAMIENTO MEDICO

v Dobutamina :  Dosis: Iniciar infusión de 2-3 μ /Kg.min, sin dosis de carga, que puede incrementarse hasta 20 μ /Kg/min. La eliminación es rápida, lo que hace que sea un agente inotrópico muy conveniente.  La infusión prolongada (más de 24-48h) se asocia a tolerancia y pérdida parcial de sus efectos hemodinámicos. La retirada puede ser difícil por la recurrencia de la hipotensión, congestión o insuficiencia renal esto puede resolverse disminuyendo muy progresivamente el fármaco y optimizando el tratamiento vasodilatador oral con IECA.

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TRATAMIENTO MEDICO:

v Dopamina: Su efecto depende de la dosis  Dosis:  A dosis bajas (<2 μ/Kg/.min) disminuye las resistencias periféricas directa o indirectamente, mejorando el flujo renal.  A dosis de entre 2-5 μ/ Kg /min aumenta la contractilidad y el GC.  A dosis >5μ/Kg /min, aunque útil en pacientes hipotensos, puede ser deletérea para los pacientes con ICA ya que aumenta la postcarga de VI, la presión arterial pulmonar y las resistencias pulmonares.

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TRATAMIENTO MEDICO

v Levosimendan: Indicado en pacientes con IC con bajo gasto sintomático, secundario a disfunción sistólica sin hipotensión grave, uso preferente en descompensaciones de paciente con insuficiencia cardiaca crónica que reciben betabloqueantes.  Se administra en infusión iv 1 ampolla de 5 ml en 500 cc SG5% dosis de carga y ritmo de perfusión en tabla específica.

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DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA MECANICA. INDICACIONES QX Y TRASPLANTE v La asistencia circulatoria mecánica temporal puede estar indicada en los pacientes con ICA que no responden al tratamiento convencional, siempre que exista la posibilidad de recuperación miocárdica o como puente al trasplante cardiaco.
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DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA INDICACIONES QX Y TRASPLANTE

MECANICA.

La asistencia circulatoria mecánica temporal indicada en pacientes con ICA que no responden al tx convencional, siempre que exista posibilidad de recuperación miocárdica o como puente al trasplante cardiaco.

v BCPAO  Indicado si: Shock cardiogénico o IC aguda grave que….No responde a administración de líquidos, vasodilatación y soporte inotropo.  Se complica con regurgitación mitral o ruptura del tabique interventricular
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Contraindicado en: Disección de aorta, o IAO significativa. No debe usarse en pacientes con vasculopatía periférica, causas no corregibles de ICC o fracaso multiorgánico.

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INDICACIONES QUIRURGICAS

v Shock cardiogénico o complicación mecánica en el seno de IAM. v Trombosis o insuficiencia valvular protésica. v Aneurisma o ruptura de una disección aórtica en la cavidad pericárdica v Regurgitación mitral aguda por:  - Ruptura de cuerdas mixomatosas  - Endocarditis  - Traumatismos v Regurgitación aórtica aguda por :  - Endocarditis  - Disección aórtica  - Traumatismos torácicos cerrados  - Ruptura de aneurisma del seno de Valsalva

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INDICACIONES QUIRURGICAS

v TRASPLANTE CARDIACO

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En ausencia de respuesta al tratamiento máximo, sin otra alternativa terapéutica y sin contraindicaciones. Será valorado por la Unidad de ICC y Trasplante cardiaco

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