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Tcnicas de inhalacin con nebulizadores

Juan Luis Rodrguez Hermosa Miriam Calle Rubio Javier de Miguel Dez Mara Asuncin Nieto Barbero Jos Luis lvarez-Sala Walther Servicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos Universidad Complutense. Madrid

INTRODUCCIN El nebulizador fue el primer dispositivo moderno empleado para conseguir la liberacin de medicamentos en forma de aerosol y lograr su aplicacin al tratamiento de las enfermedades respiratorias. El primer frmaco utilizado por va inhalatoria fue la adrenalina, introducida por Aldrich y Takamine en 1929. Hasta finales de los aos 50 los recipientes de nebulizacin solan ser de vidrio o metlicos y las partculas se propulsaban mecnicamente gracias a un chorro de aire que emita una pera de goma. Al principio, la cantidad de partculas que penetraba en los bronquios era muy escasa, por lo que pronto se comprendi que era necesario mejorar el mecanismo de inyeccin para aumentar el depsito del frmaco en la va area. Adems, los sistemas usados eran caros y poco manejables y requeran un aprendizaje y un tiempo de administracin importantes. Esto favoreci el desarrollo de nuevos dispositivos, como los cartuchos presurizados y, posteriormente, los inhaladores de polvo seco, mucho ms cmodos y eficaces. Sin embargo, en el momento actual la nebulizacin sigue siendo til y en algunas indicaciones es imprescindible. La nebulizacin se utiliza tanto en la edad peditrica como en los ancianos, y tanto en el servicio

de urgencias y en el mbito hospitalario como en el tratamiento a largo plazo y domiciliario. No obstante, las indicaciones de la nebulizacin son bastante reducidas. Actualmente quedan limitadas a las siguientes circunstancias: Frmacos que slo estn disponibles en forma lquida. Necesidad de administrar por va inhalatoria altas dosis de un medicamento. Enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de inhalacin (por incapacidad fsica o psquica o por la gravedad del proceso) y que no han podido ser aleccionados en talleres de educacin y entrenamiento organizados para ensear correctamente las tcnicas inhalatorias. Los nebulizadores son dispositivos utilizados para administrar soluciones o suspensiones de frmacos en forma de una fina niebla, que facilita su inhalacin bien a travs de una mascarilla o bien a travs de una boquilla. Tienen como objetivo el liberar una dosis determinada de un frmaco como partculas respirables, es decir, como cuerpos de tamao apropiado para llegar hasta las zonas ms distales del rbol respiratorio en un corto periodo de tiempo1. Cualquier nebulizador debe conseguir

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que, como mnimo, el 50% de las partculas que genera sean inferiores a 5 m. Las partculas comprendidas entre 1 y 5 m se depositan, por efecto de la gravedad, en los bronquios ms distales y de pequeo dimetro y son las verdaderamente respirables. Por el contrario, las partculas cuyo dimetro es inferior a 1 m se exhalan en gran parte durante la espiracin y las que tienen un dimetro mayor de 5 m se impactan en la orofaringe, sin llegar a las vas respiratorias inferiores. Los nebulizadores suelen emplear flujos que oscilan entre 6 y 8 l/minuto. Adems del tamao de las partculas y de dicho flujo, la cantidad de frmaco que consigue depositarse en la zona respiratoria terminal depende de mltiples factores: tensin superficial y viscosidad de la solucin (las soluciones ms viscosas requieren ms tiempo de nebulizacin y compresores ms potentes), flujo inspiratorio (por encima de 60 l/min aumenta la impactacin y por debajo de 30 l/min la cantidad inhalada es mnima), patrn de inhalacin del paciente (las inspiraciones lentas facilitan la llegada a zonas ms distales), volumen inicial de la solucin, sistema de nebulizacin y eventual existencia de una obstruccin en la va area, que dificultara la penetracin del frmaco. Antes de comenzar un tratamiento farmacolgico por nebulizacin debe elegirse la combinacin del sistema nebulizador y del compresor que haya probado su eficacia en la administracin del preparado del que se trate, con un volumen de solucin concreto y en la misma indicacin teraputica2. Las ventajas de la administracin de frmacos mediante nebulizacin, sobre todo en los enfermos agudos, derivan de los siguientes hechos: el flujo inspiratorio que se requiere es menor, la coordinacin con la respiracin del enfermo no

es necesaria, las instrucciones que tienen que darse al paciente son mnimas y la supervisin de la tcnica inhalatoria que se precisa es muy exigua. Por tanto, se considera que la nebulizacin es un sistema eficaz en los siguientes casos: enfermos graves, pacientes con flujos inspiratorios muy reducidos o con taquipnea importante, individuos con disminucin del nivel de consciencia, nios con disnea intensa, etc.3 Adems de su uso teraputico, los nebulizadores tambin pueden ayudar en el diagnstico de algunas enfermedades respiratorias, como por ejemplo en el estudio de la hiperreactividad bronquial, en la provocacin del esputo inducido o en la realizacin de gammagrafas pulmonares de ventilacin. El tiempo de nebulizacin es de gran importancia para el buen cumplimiento del tratamiento. Se define como el tiempo transcurrido desde que comienza el procedimiento hasta que la nebulizacin continua ha cesado. La duracin de la tcnica cuando se usan broncodilatadores suele oscilar entre 10 y 15 minutos. Cuando se emplean antibiticos o corticosteroides los tiempos suelen ser ms prolongados, variando entre 15 y 25 minutos. El nebulizado puede administrarse aisladamente, a travs de una mascarilla o de una boquilla, o en combinacin con un equipo de ventilacin mecnica. La eleccin de uno u otro sistema depende de las preferencias personales del paciente y, sobre todo, de la conveniencia mdica, relacionada con la situacin clnica de cada enfermo. De este modo, en los pacientes agudos o en los nios, en los que es ms difcil la coordinacin, es preferible la mascarilla. Por el contrario, es mejor utilizar una boquilla cuando se administra bromuro de ipratropio (por el riesgo de glaucoma), corticosteroides (con el fin de evitar el depsito en la cara) o antibiticos

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(boquillas preferiblemente con filtro, para evitar la exhalacin del antibitico). La solucin a nebulizar habitualmente se diluye en un volumen total de 4 a 5 ml. No existe acuerdo unnime acerca de cul debe ser el solvente a emplear, que puede ser tanto agua bidestilada como suero salino fisiolgico. Para evitar efectos secundarios las soluciones deben ser isotnicas, ya que la inhalacin de soluciones hiper o hipotnicas puede producir una broncoconstriccin en los enfermos con hiperreactividad bronquial4. Es posible combinar frmacos distintos en una misma nebulizacin, al objeto de reducir el tiempo requerido para completar la tcnica y facilitar as el cumplimiento. Lgicamente, hay que asegurarse antes de que la mezcla es compatible y estable, es decir, hay que saber si la unin de los componentes no altera su aspecto fsico ni origina una modificacin de los componentes. Tras realizar la mezcla hay que comprobar que no existe turbidez ni precipitacin alguna, ni cambio en la coloracin del nebulizado. Entre los inconvenientes de la nebulizacin cabe citar, como uno de los ms importantes,

el pequeo porcentaje del frmaco que finalmente llega a la va area terminal y que, por tanto, es til desde un punto de vista teraputico. La prdida de medicacin obliga a emplear dosis mayores y encarece el coste del tratamiento. Los nebulizadores consiguen, como promedio, que slo de un 10% a un 20% de la medicacin se deposite en el rbol bronquial. Adems de las partculas que no son del tamao apropiado y que, como consecuencia, no llegan a la va area inferior, una pequea cantidad del frmaco se queda como residuo sin nebulizar en la cmara o reservorio del sistema (volumen residual). Durante la espiracin tambin se pierde otra pequea cantidad del frmaco (tabla I). TIPOS DE NEBULIZADORES Los nebulizadores pueden clasificarse en atencin al tipo de compresor que utilizan para generar las partculas que tienen que inhalarse. Los compresores varan mucho con respecto a su tamao, forma, peso, coste y nivel de ruido que producen. Son preferibles los modelos que son fciles de montar y desmontar por los enfermos. En el momento actual se distinguen dos

TABLA I. VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL TRATAMIENTO INHALADO CON NEBULIZADORES

Ventajas Se precisa menor colaboracin del paciente Puede conectarse a una fuente de oxgeno y aplicarse a pacientes con ventilacin mecnica. Permite administrar conjuntamente varios medicamentos. Es til en los enfermos graves. Inconvenientes Pueden administrarse grandes dosis de un frmaco, pero con gran variabilidad en la dosis que efectivamente se inhala. Tiene mayores efectos secundarios al aumentar la biodisponibilidad sistmica. Se requiere un tiempo de administracin mayor. Es de difcil transporte. Necesita una fuente de energa externa. Existe el riesgo de contaminacin. Es caro.

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grandes tipos de nebulizadores en funcin del compresor que emplean: los neumticos o tipo jet y los ultrasnicos. Nebulizadores neumticos o tipo jet Son los ms utilizados en la prctica clnica. El aerosol se genera con un flujo de gas que se origina en un compresor, que puede ser elctrico o de gas, bien de aire o bien de oxgeno. En los pacientes con una crisis aguda de asma o en hipoxemia es preferible usar nebulizadores de oxgeno. Por el contrario, en los enfermos con riesgo de retener anhdrido carbnico (CO2) hay que evitar el oxgeno y preferir los compresores de aire ambiente. En estos casos, si fuera necesario administrar oxgeno, adems de la nebulizacin, debera hacerse con flujos bajos a travs de gafas nasales. Los sistemas neumticos estn compuestos por un reservorio, utilizado para contener el lquido o solucin a nebulizar, un orificio de entrada del gas y un tubo capilar por el que asciende el lquido. Pueden ser de dos tipos: Nebulizadores neumticos de gran volumen. Requieren altos flujos para su funcionamiento, entre 10 y 12 l/min, y suelen usarse en el medio hospitalario. Se emplean fundamentalmente para humidificar el aire inspirado en los pacientes con altas fracciones inspiratorias de oxgeno, en el periodo de destete, en los enfermos intubados con secreciones espesas y, en menos casos, con fines farmacolgicos para administrar sustancias, ya que stas suelen quedar muy diluidas. Nebulizadores neumticos de pequeo volumen. Son los ms usados, tanto en el hospi-

tal como en el medio domiciliario. Pueden emplearse en pacientes sometidos a ventilacin mecnica o en respiracin espontnea, con o sin oxigenoterapia simultnea. Nebulizadores ultrasnicos Producen el aerosol por medio de ondas de sonido de alta frecuencia, que oscilan entre 1 y 3 Mhz, generadas por un cristal piezoelctrico. Producen flujos ms variables, entre 2 y 20 l/min. Se utilizan para obtener esputos inducidos o para administrar broncodilatadores sin diluir en el caso de broncoespasmos graves. Tienen capacidad para nebulizar un gran volumen de lquido, pero no son apropiados para la nebulizacin de frmacos en suspensin. Parte de las ondas de alta frecuencia que se producen se disipa en forma de calor, lo que puede desnaturalizar algunos frmacos. Adems, son ms caros y requieren un utillaje mayor. Pueden ocasionar complicaciones y tienen riesgos, como el de la sobrehidratacin, ms frecuente cuando los tratamientos son prolongados o se aplican a nios pequeos o a pacientes con problemas hidroelectrolticos. En algunos casos tambin pueden producir crisis de broncoespasmo (tabla II). LIMPIEZA DEL EQUIPO DE NEBULIZACIN En general, uno de los riesgos asociado al uso de los nebulizadores es el de la infeccin pulmonar. Por ello, hay que tener especial cuidado en la limpieza y mantenimiento de los equipos y, sobre todo, cuando se utilizan antibiticos. El volumen residual que queda tras la nebulizacin puede sufrir una contaminacin bacteriana, por lo que el reservorio debe limpiarse muy bien cada vez que se emplee. Si es posible debe usarse material desechable.

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TABLA II. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE NEBULIZADORES

Ventajas Nebulizador neumtico de gran volumen Proporciona altos flujos. Requiere un tiempo de nebulizacin menor. Es el ms utilizado. Inconvenientes Los frmacos van muy diluidos. Precisa del medio hospitalario.

Nebulizador neumtico de pequeo volumen Nebulizador ultrasnico

Necesita flujos entre 6 y 7 l/minuto. Requiere un tiempo de nebulizacin mayor.

Acepta grandes volmenes de lquido.

Puede desnaturalizar algunos frmacos por el calor que genera. No sirve para frmacos en suspensin. Es ms caro. Requiere un utillaje significativo.

Al terminar una nebulizacin hay que desmontar todas las piezas del sistema, incluyendo la boquilla o mascarilla, para lavarlas con agua caliente y jabn. Posteriormente deben aclararse, secarse minuciosamente y guardarse en un lugar seco. Lo ideal es lavar las piezas cada vez que se usan o, al menos, una vez al da. Una vez a la semana el sistema debe desconectarse de la red de presin o elctrica, para limpiar el compresor y el tubo con un pao hmedo. Cada paciente debe tener un tubo, un nebulizador y una mascarilla o boquilla de uso exclusivo. En los equipos estndar, se aconseja cambiar los tubos, las mascarillas y las boquillas cada tres o seis meses, aunque existen equipos ms duraderos. Si las piezas son permanentes, se recomienda hervirlas en agua, con una pequea cantidad de detergente, aproximadamente cada 30 usos. Los filtros del compresor deben cambiarse cuando estn descoloridos. Una vez al ao el sistema completo debe ser revisado por personal cualificado.

La liberacin al aire ambiente del frmaco empleado en la nebulizacin puede ser perjudicial para las personas que estn en el mismo entorno del enfermo. En el hospital, la nebulizacin de antibiticos ha de realizarse en un rea separada y con un buen sistema de ventilacin. En el domicilio, cuando sea necesario nebulizar antibiticos, debe hacerse en una habitacin aparte, con la puerta cerrada y las ventanas abiertas. Otro aspecto importante es el del lavado de manos del personal que prepara la medicacin y el equipo de nebulizacin. Los guantes, que siempre son aconsejables, no deben sustituir a un correcto lavado de las manos. PROCEDIMIENTO PARA EL USO DE NEBULIZADORES Antes de que un enfermo empiece a usar un nebulizador de forma habitual en su domicilio, debe realizarse un primer tratamiento bajo la supervisin de personal sanitario cualificado. Debe prepararse la solucin a nebulizar pocos

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instantes antes de comenzar el tratamiento. El paciente debe conocer perfectamente la dosis de la medicacin que necesita, el modo de prepararla, la forma en la que debe colocarse en el equipo y el tiempo de nebulizacin. Todo ello debe entregrsele por escrito, con instrucciones claras y precisas. Asimismo, tiene que saber desmontar los distintos componentes del sistema, para que pueda proceder a su limpieza con la periodicidad que se le indique. Debe existir un servicio de mantenimiento que le suministre el material y el equipo necesarios, que realice las revisiones peridicas y al que pueda recurrirse en caso de avera. Ha de saber, igualmente, los telfonos a los que puede llamar ante una emergencia. Durante la nebulizacin el enfermo debe estar sentado y erguido, ha de respirar a un ritmo normal y no debe hablar. Hay que intentar que el momento elegido para la nebulizacin sea el mejor para el enfermo. En efecto, a algunos pacientes la nebulizacin puede quitarles el apetito si se efecta cerca de las comidas, mientras que otros, con una disnea muy importante, pueden requerir un broncodilatador para poder comer. En resumen, los pasos que deben seguirse

para conseguir que la nebulizacin sea correcta son los siguientes: Lavarse las manos. Medir exactamente con una jeringuilla o con un cuentagotas la dosis de medicamento que se requiere cuando el frmaco necesita ser diluido, y colocarla en la cmara o reservorio del nebulizador, junto con la cantidad adecuada de solucin salina. Acoplar la mascarilla o la boquilla a la cmara y colocarla, a continuacin, en la cara o en la boca, segn corresponda, bien ajustada. Encender el compresor. Realizar inspiraciones lentas y profundas por la boca. Contener la inspiracin 1 2 segundos antes de cada espiracin. Mantener la nebulizacin el tiempo prescrito. Al finalizar, vaciar el condensado del tubo de conexin al exterior. Cumplir las normas de higiene bucal tras la administracin del frmaco que se han indicado. Limpiar y desinfectar el equipo cada vez que se utilice.

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