Manual de Rehabilitacion de La Columna Vertebral Craig Liebenson

MANUAL DE_ REHABILITACION DELA COLUMNA VERTEBRAL Craig Liebenson EDIv0! Eee ely 1a 4‘Quedan riguresamente prohibida, sin la autorizaein eserita de los titles Adel copprage, ba las eancones estableedas ela eyes, a rproduceon parcial o total de esta obra por cualquier mee proctdiniont, eorpprendidos In teprografiay el tratamiento isormaticny In tetibucin de ejemplares de alla sedate algulere préstamo publices ‘Titulo original: Rehabilitation of the spine. A procitioner's Manual 2 Waverly Ine ‘Teaduceon: Josep Padré Director de solace y rovisoe: Dr. Mario Horet Riera © Craig Liebenson atonal Pardotibo Consejo do Ciento, 245 bis, 1°1* S021 Barcelona ‘Tl. 09 929 39 11 Fax. 98 458.5033 hig pdt com small puidotrbopasdotrib com Primera ise ISBN. 84 3019-7057 DL 8200389 otoomposiine Raitor Serve, $1 Diagonal 298- 08013 Bareslona Impreso tn Espatia por A&M Gratie SL.Dedicado a mi esposa Deannie, que se ha sacrificado mucho para que este libro pudiera ver la luz del dia.m@ PREFACIO @ flo xx, todos nuestros conocimientos, recursos ¥ esfuerzos no ban resuelto el problema. Existen ciertas sospechas de que, en realidad, podemos haber empeorado las eos ‘Tenemos ahora estudios ¥ terapias que tratan eon seguridad ¥ mucha effeacia las enfermedades graves dela eolumana vertebral y los problemas neuroldgicos importantes. El problema real es el dolor no especifico 2 la zona lumbar: el sintoma corporal cotiiano que nos afeeta a la mayoria de nosotros alguna vez en nuestra vida udulta, El tratamiento médico tradicio- ral para el dolor de espalda es el reposo, basado en principios y enserianza ortopédieus, Pero hay poca ba- s¢ cientifiea para el reposo, y toda la evidencia epide- rmiologiea es que esté enfogue ha fracasado. El reposo prolongado no sélo es malo para Ia espalda, es desas- troso para los pacientes, La nutricin y la salud rus: ceulosquelética depende del movimiento y del uso. ‘Alo largo de ta década pasada ha habido una evie dencia creciente de que el mejor tratamiento para el dolor de espalda es la rehabilitacion activa. Ha Tega ido el momenta de repensar todo nuestro enfoque del E | dolor de espalda es un desastre médica del si- olor y de la incapacidad de la parte baja de la espal: dda, Debernos considerar y tratar el problema fisico de ln espalda del paciente, pers debemos tener en cuenta también eémo el individuo hace frente a) ddlor ¥ eémo afecta éste a su vida. El objetivo del euidado de la sa: lud es aliviar ef dolor tanto como sea posible, pero ¢l dolor de espalda es eon frecuencia un problema recurrente, y debemos ayudar también a los pacientes seguir Gon sus vidas aun en el caso de que tenga to davia algunos sintomas, Hay que felititar al Dr. Liebenson y a sus eolegas por esta presentacion del enfogue moderno de las problemas de la columna vertebral. Ellos adoptan In me- Jor tase eientifien disponible, la integran a la quita- praxia, x a aplican a la practica cliniea de rutina. Es- te libro es una eontribucidn muy prictica ala revolu cidn que esta teniendo lugar ahora en el euidado 4 los pacientes con dolor en la parte baja de la espalda. Gordon Waddell Western Infirmary Glasgow, Bscociam@ PREFACIO & hereneia, Como profesién, ha sostenido tenaz- mente el valor del tratamiento manual para trastomos de estructura y flinein, especificamente el :mérito de 1a manipulacion o ajuste de aita velocidad y baja amplitud de la columna vertebral, Un examen del campo de alternativas muestra pocas otras posibilidades de tratamiento tan prometedoras para los trastornos asociados @ la columna vertebral. A Jo Lar~ 0 de los tiltimos aftos, estudios cientificos han justifi- «ado los descubrimientos que sostienen que se favore: ce al paciente con el enntrol del dolor y la mejora fan- ional mediante la inclusion de manipulacidn/ajuste cn el plan de tratamiento, Afultiples evidencias ¥ con: senso basados en las orientaciones desarmlladas 0 dirigidas por la RAND Corporation y los gobiernos de statios Unidos, Canada y Reino Unido, han reco- ‘mendado la manipulacion para la intolerancia a la actividad por dolor en la parte baja de Ta espalda, las piernas, e} cuello y la cabeza, Tales sintomas, ¥ sa tratamiento, han abareado un amplio espectro de iagndsticos anatomopatolégicos. Datos regionales indican que hasta un 40% de pacientes tom dolor de Ja columna vertebral en Bs tados Unidos consultan a quiropricticos para su tratamiento inicial. En consecuencia, existen oportunidades sin precedentes para aplicar una visi6n de liderazgo en el tratamiento conservador de estas condiciones. A pesar de los avances en nuestra eom- prensién de los usos apropiados de la manipula cidn/ajuste de Ia columna vertebral para obtenor re sultados efeetivos bajo cireunstancias controladas, la historia para el paciente y para el que facilita los cuidados sanitarios no es tan sencilla. Cada pacien: te aporta una constelacion de fctores & fa interac. L ‘2 quiropraxia moderna tiene una rica y colorida cin médico/paciente. Estos incluyen la gravedad, la duracién y el numero de episodios anteriores del trastorno; condiciones comérbidas; condieién Fisica subyacente; actitud del paciente; inffuencias eultu- rales y socioveonémicas y estatus de funcionamien- to psicosocial. Et resulta satisfactorio de Ia inter- vencién elinica dependerd del equilibrio de esto factores, de las confusas y aleatorias complicaciones ‘que apareeon durante el tratamiento y de Ia eficacia clinica del plan de tratamiento, La qooperacién multidiseiplinaria entre las diferentes areas de asistencia sanitaria que se ocupan de los trastornos de la columna vertebral se ha visto ace- lerada durante la ultima década, La legitima eolabo- racién eliniea, incluidas Ins sociedades en partic pacida, ha comenzade. Le integracion vertical de los servicios como *elinicas sin paredes" 0 en centros para “efeetuar la totalidad de los tratamientos” ofrece no: tables ventajas para la prostacién de asistencia sanitaria de alta calidad y eoste reducido. Naturalmente, Is terapias que tienen éxito pueden acelevarse y los tratamientos que no dan resultado pueden identifi carse con mayor rapidez mediante un esfuerzo concer- tado de equipo que centra su atencién en los resultados en el paciente Conforme se ha acumulado informacién que re- fuerza e1 uso de SMT para los trastornos asocindos m Ia eolumna vertebral, se ha desarrollado un cuerpo co- lateral de evidencia que pone en cuestion el uso conti rnuado de cualquier forma de tratamiento pasivo para casos cronicos. La manipulacidn oe] ajuste es, por de- finicién, un tratamiento pasive. Es decir. una terapia fn Ia que el paciente traspasa Ia responsabilidad de su condivién a los esfuerzos del dispensador y para la ‘cual asumen una responsabilidad personal minima.1a utilizacién persistente de ewidados pasivos favore- ce la eronicidad y la dependencia del médico, Estos pacientes requieren un tratamiento diferente que mantenga los benetieios terapéutiens obtenidos a partir de los euidadas pasivos, a tiempo que transfieran ‘nuevamente al paciente ia responsabilidad para man tenerlos E] Dr, Liebenson, como autor de esta obra, ha st pervisado la eolaboracidn de un grupo de experts in ternacionales cuya experiencia multidiseiplinaria es 14 dedicada a la optimizacidn de los resultados en los pacientes. El enfoque que se detalla ofvece al lector tuna oportunidad de entender las aplicaciones realistas y préctieas dela fisiolégia patologiea y de la pato- mecinica de las lesiones. La aplieaciin de estos pr cipios equilibra ln necesidad del pacience de la actividad previa a la lesin eon Ix mayor rapides posible, otorgando asimismo tiempo suficiente para la euracién y la reconstrucesin de los tejidos. Los méto- dos dotan al dispensador de herramientas apropiadas para valorar el progteso y el avance de la recupere: cin del paciente eon razonable prontitue. E] médlico, usando las consideraciones de este tex- to, puede asi evitar Ia servil adhesion a estructuras iemporaies de iraiamionio funadas en estudios att ‘males de reparucién de tejidos, tal como proponen al unos, usando el modelo de les in para guiar la toma, de decisiones clinieas. Los estudios animales. sin nin san género de duda, son importantes fuentes de infor ‘macion sobre los mecanismos de reparacion y el tiem = po requerido para aleanzar varios niveles de fuerza fen los tefidos a partir de extensiones eontroladas y predeterminadas ve lesiones. Tras los primeros dias, sin embargo, tienen poca aplicaciin dirvetamente o Is experiencia clinica puesta que son ruras las oportn ddades de conocer el mismo detalle de lesion microses. pica de los tejidos dentro de nuestros pacientes. Para, {ener informacion sobre la respuesta del paciente, de bbemns valernos de datos elinieos que sean generaliza- bles y de medios de valoracion especificos para el pa ciente y sus cireunstancias, B} Dr. Liebenson y su amplio equipo de eolabora- ores merecen ser eloggiadus por rounir los elementos necesarios para un quitypréctico que desve concen trarse en el campo de la rehabilitaeidn. Asimisio, isin para una asistencia integrada ayudar al qui ropréctico a situarse para participar eon mayor inten= sidad en los sistemas de aplieacion de asistencia sanitaria del futuro, John J. Triano Texas Back Institute@ PROLOGO & convirtiendo rapidamente en la norma del cuidado de ls trastornos neuromusculosqneléticas. Bl modelo de "medicina deportiva” se ha aplicado a la espalia y se le ha denominado recuperacion funcional. El Manual de rehabilitaein de le eolumna verte: bral ha sido disefado para integrar los campos de la quiropraxia, de la pretica miofaseial y del ejercicio fen un enfogue coste-efectivo de Ios trastornos de la ‘column vertebral. Descubrir como pasar de las terapias basadas en enidados pasivos a los enfoques de ceuidados actives esti en el corazén de ln rehabilitacin del sistema locoraotor. Pero, también es mucho mds que esto Hoy, asistencia de calidad quiere decir que a cada paciente se le ofrece el tipo de asistencia que precisa Los consejos, la manipulacidn y el ejercieio son valio- sas herramientas que este libra integra en un nuevo paradigma de asistencia, La valoracion apropiada de los resultados es parte también del enfoque moderno, Aungue earo, el equipo de valoracidn de Ia eapacidad fancional he florecido en elinicas medicolegales y ‘multidiseiplinarias en la ultima década; aqui se pre sentan enfoques alternativos de bajo eoste, Fables y validos. Ademas de la asistencia activa y de ia medicidn de resultados, el tercer pilur de una préctica de rehabilitacidn es la identificecion de factores psictso- «ioles que pueden predisponer a un paciente a ineaps- L a rehabilitacién del sistema locomotor se esta cidad 0 a dolor eronicn. Estos “comportamientos de la ‘enfermedad” deben ideatificarse en una fase tempra na de la asistencia para evitar la dependencia del tra- ‘amiento y la insatisfaccién det paciente Este manual tiene muchas secciones individuales ‘que eubren las téeniens hisieas de rehabilitacién. Por ejemplo, la valoracién funcional, las téenicas de resis tencia manual, los ejercicios de estabilizacion y la tedueactén del paciente se presentan enda uno con do- cenas de fotografias y figuras mostrand el *eémo” de cada técnica, Estas téenieas estén integradas a su vez en los capitulos introductorios sobre normas de cuidados y a patologsa funcional del sistema motor, de modo que pueda lograrse la aplicacién en la préctica “he res por la matiana”. El capitulo 18 ofrece protocalos que unen los diversos elementos aprendides y puede servir coms una referencia instanténea en nuestra prictica El Manual de rehabilitacion de ta eolumna verte: bral es una obra practiea para la identificacion de candidatus y soluciones de rehabilitacién. Afortuna- damente, el restablecimiento de la funecidn en el siste ma locomotor se convertira en la norma para tratar & nuestros pacientes con complejos trastornos neuro ‘uaseulosqueléticos. Craig Liebenson Los Angeles, California@ RECONOCIMIENTOS @ « tenido la buena fortuna de haber comple tado mi educacion quiropréctica introdu- ciéndome en un amplio paradigma de cuidados que implican al sistema muscular a través del estudio con Leon Chaitow, Janet Travell y Richard Hamilton. Otros estudios con grandes new rilogos y practicantes ehecus de medicina manual, Karel Lewit y Viadimir Janda, establecieron las bases para la integracién de la rehabilitacién en Ia terapia manipulativa, Partiewlarmente, han contri buido a nuestro enfoque y a nuestro anilisis global del sistema locomotor, que capacita a los clinicos para ver como varias patologias funcionales, tales, como articulaciones rigidas, musculos apretados y suusculos débiles, forman parte de una cadena de ‘acontecimientos susceptibles de ser curados con una prescripciin especifiea de manipulacién y rehabilitacién, Otro gran maestro, Dennis Morgan, Introduja en la quiropraxia algunas de los métodos de entrenamiento mais creatives para haeee posible Ja asistencia activa en easi todos los pacientes con, dolor en la columna vertebral ‘Muchas eonversaciones con uno de los abuetos de Ta cirugia de la columna vertebral y pionero en la adopeidn, de un punto de vista funcional respeeto a los problemas de la misma, William Kirkadly-Willis, me han ayudado 2 perfilar mi visién det sistema locomotor. Asimismo, tengo una gran deuda con Joseph Howe, cuya pericia en la radiologia musculosquelética y mente extraordina- ‘iamente abierta me han aytudado a mantener mi deter- ‘minacin de fializar este proyecto. Me he visto anima do regularmente por David Simons, el infatigable ada- Tid de los sindromes de dolor miofascial. Los Angeles Callege of Chiropractic (LACC), especialmente Alan Adams, Rita Pieroe y Reed Philips, han colaborado rau cho en esta obra con su apoyo a programas en LACC, di- sefados no slo para reunir a quienes trabajan en primera linea, sina también para expandir la praxis quitu- préetiea a fin de inclu la rehabilitacion, 'No habrin podido levar a cabo esta tarea sin el enorme apoyo de Nehmet Saab, bibliotecario jefe en LACC. Mis directores, Linda Napora y Laurie Forsyth, hran sido tambien una fuente regular de apnya y aliente ‘gue me ha scompaniado hasta la linea de meta,m@ COLABORADORES & GEORGE E. BECKER, M.D. Personal medico Department of Orthopaedic Surgery and Psychiatry Departamento de cirugia ortopediea y psiguiateia) California-Pacifie Medieal Center ‘San Francisco, California JEAN P. BOUCHER, Ph. D. Profesor Department of Kinnanthropology (Departamento de cinantropologis) University of Quebec at Montre: Montreal, Quehee, Canada PIFRRE-MARIE GAGEY, M.D. Presidente, Association Francaise de Posturologie Director, Institut Medical de Posturologie Paris, Fi RENE GENTAZ, M.D. Association Franeaise de Posturologie Paris, France PAUL D. HOOPER, D.C. Presidencia, Department of Principle Los Angeles College of Chiropractic Whittier, California and Practice JERRY HYMAN, D.C. Los Angeles, California GARY JACOB, D.C. Santa Manica, California VLADIMIR JANDA, M.D. ‘Jefe, Department of Rehabilitation Medicina (Departamento de medicina de rehabilitacién) Postgraduate Institute of Medicin University Hospital Srobarova, Prague, Czechoslovakia 1H, KIRKALDY-WILLIS, MD. rofessor (Profesor emérito) Orthopaedie Department (Departamento de ortopedia) Royal University Hospital University of Saskatehewan Saskatoon, Saskatachowan, Canada WILLIAN KAREL LEWIT, MUDr. Neurological Clinic Medical Faculty Chasles University Prague-Vinohrady, Czech Republic CRAIG LIEBENSON, D.C. Los Angeles, California LEONARD N. MATHESON, Ph.D. Ditector Employment and Rehabilitation Institute of Californi Santa Ana, California ROBIN MCKENZIE, F.NZSP., Dal The McKenzie Institute Intemational Waikanae, New ZealandVERT MOONEY, M.D. Medicat Director, UCSD Spine and Joint Conditioning Center Professor of Orthopaedte Surgery University of California, San Diego San Diego, California JEFF OSLANCE, D. San Diego, Californin M. VAVROVA, P-T. Prague, Czech Republic LUDMILA F. VASILYEVA, M.D. Associate Professor (Profesor adjunto} ‘The Novokuznetsk Advanced Doctor's Training, Institute ‘The Department of Conventional Medicine Novokuznetsk, Russia HOWARD VERNON, D.C, F.C.CS. Associate Dean (Decano adjanto) Director of the Center for the Estudy of Spinal Health Canadian Memorial Chiropractic ‘Toronto, Ontario, Canada, ROBERT G. WATKINS, MLD. Kerlan, Jobe Orthopaedie Clinie Inglewood, CaliforniamiNDICE @ Seccisn I. Prineipios bésicos 1. Orientaciones para el tratamiento efectivo y econémico del dolor de la columna vertebral CRAIG LIEBENSON 2. Integracién de la rehabilitacién en la praxis quiropraxia (mezelando la asistencia activa y pasiva) CRAIG LIEBENSON 8. Ciencia del entrenamiento y del ejereicio. JEAN P, BOUCHER Seccién IL. Bvaluacién de la funcién musculosquelétion 4. Cuestionarios de dalor e incapacidad en la rehal HOWARD VERNON 5. Valoracién de resaltados en la préietica en pequenios centros privados CRAIG LIEBENSON y JEFF OSLANCE 6. Evaluacién del desequilibrio muscular. VLADIMIR JANDA 17. Diagnéstico de la disfuncién muscular mediante inspeceién, LUDMILA F. VASILYEVA y KAREL LEWIT 8, Evaluacidn de la elevacion LEONARD N. MATHES tacién quiroprictica Secoidn I. Eetueweiin det Back school ‘escuela de espalda) PAUL D. HOOPER 10, Educacién del paciente CRAIG LIEBENSON y JEFF OSLANCE Apéndice 10.1 Camo cuidar de nuestra espalda y de nuestro cuello:seeeisn dirigicla al paciente iow IV, Reabilitaciin funcional de Ia manipulacién en la rehabilitacién de la columna vertebral LEWIT 12, Terapias vertebrales basadas en las respuestas a la carga GARY JACOB y ROBIN MeKENZIE, 13, Técnicas de resistencia manual y autoestiramientos para mejorar lidad y la movilidad CRAIG Ll 18 at 69 191 207 2x8tebral LM, Programa de ejercicios de estabilizacién de la cohemna v JERRY HYMAN y CRAIG LIEBENSON Apenilice 11 Reiacién dle ejereiios de reeonocimionto 15, Estimulacién motora sensorial. VLADIMIR JANDA y MARIE VAVROVA 16, Trastornos posturales del eje PIBRRE-MARIE GAGEY y RENE 17, Lesi6n lumbar en el deportista ROBERT G, WATKINS, 18, Protocolos de rehabilitacién activa AIG LIEBENSON Sevctin V. Aspeetos psicosoeiales y soetopoliticos de la rehabilitacién 19, Factores psicosociales en el dolor crénico. GEORGE B. BECKER 20. Interacciin paciento-médico, WILLTAM H. KIRKALDY-WILLIS. 21. Lugar de los cuidados activos en la prevencién de la ineapacidad VERT MOONEY 63 sa 397 409 125 487 505 513SECCION | PRINCIPIOS BASICOSCAPITULO 1 Orientaciones para el tratamiento efective y econdmico del dolor de la columna vertebral Craig Liebenson DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. ERRONEO DEL PROBLEMA problema del dolor lumbar ha sido tratado ert: te en gran escala. Desde la preseripcién cexcesiva de reposo en cama hasta el empleo también excesivo de las interveneiones quiringicas y de téeni- cas de imagen avanzadas, los castes asoviados con el Acior lumbar se han desburdudo, El gobierno de EE.UU, ha promulgado orientariones federales sobre 1 dolor lumbar a fin de mejorar Ia calidad de) medela de asistencia,* Alentar al paciente, la modifieacin de Ja actividad, 1a manipulacién, los medieamentns sin necesidad de receta médica y el ejercicio fueron reco mendados como los elementos clave de tal modelo, E xiste cada vez una mayor evidencia de que el Epidemiologia Entre un 60 y un 80% de la poblacién general suffe dolor lumbar en algiin momento de su vida." La vorfa de estos individuos se recaperan antes de trans curridas 6 sereanas, pero entre un 5 y un 15% no res ponden al tratamiento y tienen una ineapecidad cont ‘nuada’ (Figura 11). Le minoria de pavientes que no se reeaperan antes de transcurtidos 3 meses supone entre el 75 y el 90% de los gastos totales asocindos este problema de asistencia sanitaria,” que supera Ins 60.000 millones de délaves al ano en Estados Uni dos." BI 7.4% de Wes pacientes que dejan de trabaiar 2s suponen ef 75.6% de caste ital ura 1.2), La mayoria de estos castes (605%) som atribuibles a indemnizaciones, con sélo un 40% asociados al tratamiento!” (Tabla 1.1) Entre aquellos pacientes euy0s sintomas se solu cionan, las reeaidas son frecuentes, En allgunos est. dios, los indices de recaida fueron tan sélo de entre el 22y el 36%."” Berguist-Ullman y Larsson descabrie- ron que e] 624 de los pacientes von dolor aguda de espalda sufrieron al menos una recafda durante 1 afte de seguimiento.” Un estudio de larga duracién revelé que el 45% de los pacientes tuvieron al menos uns recaida significativa antes de transcurridos 4 ats indice de ineidencia, el enste dela eronicidad y de Ia ineapacidsd, vel elevado indice de recaida se suman ‘un problema de proporciones epskimiees. En su arti culo ganador del premio Volvo, Waddell afirinabst: “B) tratamiento médico conveneional para el dolar lumbar hha fracasado, ¥ el papel de la medicina en la presente epidemia debe ser examinadn eritieamentes La eausa de esta epidemia se halla en un cierto nimevo de factores, En la table 1.2 se presentan las razones del fracaso de este tratamiento ¢ pntencistes sabciones, Enfasis excesivo en un diagnéstico estructural Tres el descubrimiento de Mister y Barr de que la compresion de la vaiz de wn nervio por un diseo hernia. do puede producir citica, la profesion médica hacreido firmemente en la base anatomo-patolégiea del dolor de cespalda y de las piernas.*~ La evidencia estructural de ‘una hernia diseal esta presente en mas del 90% de pa Lamentablenga incluso al usar téenieas de imagen tan avanzadas como Ja mielogratia, el examen mediante tomograffa compu- tarizada (TC) 0 las imagenes de resonancia magnética, Jos mismos descubrimientos positives estan presentes centre el 25 yel 50% de los individuos normales, asinto- rmatiens.” "Asi, los eximenes con imigenes tienen una alta sensibilidad (pocos negativos fulsos) pero una haja ‘especifcidad (elevado indice de positivos falsos) para la identificacion de problemas diseales, Incluso cuando el diagndstico de hernia discal es apropiado, dicho cambio patoldgico tiende a resolverse sin intervencién quirsr- tra, Bush y ols. informaron: «Una elevada proporeidn de hernias diseales intervertebrales tienen el potencial do resalverse espuntineamente, Inclusa silos pacientes tienen notablemente reducida la capacidad de levantar la pierna recta, sefiales neuroldgicas positivas, y una sustancial herniacién discal (en contraposicién a una protuberancia), existe el potencial de que se produzca tina recuperacidn natural, no constituyendo la resol cin de la herniacisn diseat intervertebral la razén menos importante Otros cambios patolégieos estructurales han sido cansiderados en exceso como causas del dolor de es palda, Poca correlacién existe entre las sofales radio. logieas de degeneracion y jos sintomas elimicos.~-" Na- chemson dijo: -Incluso adhiriéndose a criterios estric- tamente radiograficas, Ia “degeneracién diseal” se de- ‘muestra con igual incidencia en sujetos con o sin dolor.” En un estudio de cadiveres, Videman y cols. no hhallaron corvelacién entre deseubrimientos patolégi- cos estructurales y una historia de dotor en la parte baja de la espalda.” La espondilolistesis es una excep- cidn; los pacientes con esta anormalidad tienen una, ‘mayor incideneia de episodios de dolor lumbar." La inestabilidad segmentaria y la reabsoreién diseal ais Jada son otros diagnésticos que no pueden validarse como factores causantes de dolor lumbar.” Existe una interesante situacin con respecto a dos diagndsticos populares: los sindromes de faceta y sa- croiliaco. Aunque se sabe que estas estructuras son sensibles al dolor, es notoriamente difiell eonfirmar el diagnéstico de cualquiera de las condiciones." Schwarzer y cls. usaron una combinacion de examen y de bloqueds articulares de la apis eigomatica jun: to con procedimientos t{picos de reconocimiento (por ejemplo, extensién con rotaciin) y no pusdieron dleter- minar ninguna eorrelacién entre la respuesta de in- -yeecién con un solo conjunto de caracteristicas elinicas ‘historia o examen).” Por el contrario, un estudio que inelufa a pacientes con dolor erdnieo en el mismo que hhabian sufride una lesién en el euello causada por al- una sacudida brusea revelé que bloquieos anestésiens dlobles podian identificar articulaciones delerosas entre el 40 y ol 68% de los pacientes." En otro estudio D2 a4 eT eo DURACION DE LA AUSENCIA DEL TRAMAIO ccs FIGURA 11. Probabidades de gue ‘ogrntn aun emplen activa medida quel nsenia dt tro summer. Quober, 16] (de Spitzer WO, Le Blane FE, Dopis fal Scientific approach othe assessment and management of ftir retated spinal dlaorders A monograph fr linsan Report ofthe Qunbee Task Forse om Spine! Disorders Sn 12 (Suppl 7:81, 1987) rabajadore esa voRcENTAIE r9| fy 20 rok fe ." Segdin Merskey, «Slater y Glithero® demos traron que el 60% de los pacientes diagnosticados por rneurélogos distinguidos como afectados te histeria sx fiyan de, o desarrollaron, enfermedades fisieas asoeia das que podian ser las responsables de sus sintomas...” Merskey prosigue hasta concluir que la ma- yyoria de sindromes de dolor regional no son de origen pieagénico y que con frecuencia se les clasifia erm reamente como tales."° Esto n0 quiere decir que el comportamiento del olor no acompafia a la sensacién de dolar. Dworkin dice: *Por iltimo, no hay ineansecuencia en la acep- tacion de La posibilidad de que los pacientes eon do. Jor erdnica experimentan inqaietud en forma de de presién, angustia y multiples sintomas fisicos no cespecificos, sin tener que reeurrir al diagnéstico 0 clasifieacidn de su condicién de dolor como psicogé- neo." El comportamiento de dolor es comin y debe seorganizarse y eeacurse, Aunque se halla directamente ‘asociado con el estinulo del dolor, la nocicepeién y la lesion de tejidos, el dolor agudo es atribuible sélo fen parte a hechos fisieos."*® Bl comportamiento de enfermedades crénieas y la incapacidad tienen re- n solo partial con fafheneias noviceptivas." El comportamiento de enfermedades psicosociales, incluidas la dopresion, la inactividad y la evitacionde! dolor es 1a norma en los pacientes con dolor eré- Puesto debe supnerse que existe un trastorno funcional, El dolor en el sistema locomotor debe considerarse como una sefial de funcién deteriorada. El dolor de espalda 1a especifica o idiopstico lo mis probable es que tenga relacién con un disfuncién muscular 0 articular, eon Ja resultante iritacién de tejido blando y generaciOn ‘de dolor. Los tratamientos diseniados para estados de lesion o para lesiones discales fallan inevitablemente, causando, por tanto, depresién, desesperaciim y comportamiento de enfermo El comportamiento anormal de enfermo fue def ido por Pilowsky” como una respuesta inapropia @a ode mala adapiacion a un trastorno fisica (Tabla 1.8), Esta situacién tiene lugar tipicamente euando ro puede identificarse ninguna causa argénica para cl dolor de espalda de vn paciente. La vision que te nia Descartes del dolor como una sefial de aviso de tun dato iaminente ha dado lugar al conseje de “deja que el dolor sea tu guia’. que es util en situacio- ‘nes agudas cuando predominan faetores nociceptivos. En casos erdnicus, sin embargo, hay que alentar el comportamiento para que se coneertre en la reaetivacién funcional y no en evitar el dolor. De hecho, es necesario que los pacientes con dolar ersinics se concentren en inerementar sus actividades en lugar de en su dolor. ue la mavoria de los pacientes no tienen uetural diagmosticable de sus sintomas, ASISTENCIA DE CALIDAD: ESTRATEGIAS DE CONTENCION DEL GASTO PARA TRATAR EL DOLOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL Fearstein” ha modelado Ia relacién de la rehabil {avidn con la valoracién y el cuidado mullidiseiplinario del estatus médica (museulosqueletico, interno, new- roldgieo), eon las eapacidudes fisicas (capacidad fun: ional, capacidad de trabajo), con las exigencias del trabajo (biomecsnicas, psicnsociales) y con los recur: 08 psicosociales/comportamentales (habilidades para resistr, satisfacciin en el trabajo, situacién familian Un enfoque de asistencia de calidad comienta.con Ja prevencion primaria y el tratamiento agresivo de cualquier episodio de dolor agudo, En este aspecto, 1a manipalaciin es una ahorradora de costes demostra a. La excesiva utilizacién de téenieas de imagen ca ras pura hacer un diagnéstieo estructural debe evitar se.!® Deben mantenerse eriteries estrictos para 1a preseripeidn de reposo en cama 0 ciragia, Tras estu- siones diseales ope diar a un grapo de pacientes con cor ean | Sindome de magaifeacin dei enfermedad | cComporeaienta do eviteion de lor i | taquitad piace Catartrofiento mo stra | ansedad | fs pare hacer frente a las rables, Bush y cols, comentaron que sinclaso silos pa- cientos tienen reducciones notables en la elevacién de la pierna recta, cefales neurchigicas positivas y una ssustaneial herniacion discal intervertebral (en contra- posicion a una protuberancia). sel dolor puede controlarse, se puede dejar que la naturaleza siga su cur: 0 cot! Ia resolueién paccial » completa del factor me- ‘Alos pacientes con dolor subagdo se les debe edu car sobre la naturaleza henigna del dclor yl peligros del desacondicionamiento, y hay que alentarlos en cuanto a los heneficios y a la seyuridad de volverse més activos. Las programas de restauracién funcional que se concentran en In euantificacién de deficit fan cionales,eiercicio, edueacién e intervencién psicalogi- ca han demostrado tener lito con quienes sufren do lor erénico ineapacitante en la zona lumbar o con pa cientes con dolor recurrente (Tabla 1.4) Prevencién primaria Puesta que los pacientes que padecen dolor de est a por primera vez es probable que sufran recurren: cias, la prevenciin primaria con éxito sera de gr valor en Ia reduccién de este trastorno epidérico, Lamentablemente, poca literatura cientifica se ocupa de este tema. Quienes efectian levantamnientos de pesos repetidamente o tienen ocupaciones en las, que estiin sentados durante periodos prolongades pueden carrer un riesgo mas alto, pero pocos esti: dios han evaluado si el tratamiento puede reducir estas riesgos. Dos de los mejores estudios realizadas hasta Ia fecha afectan a enfermeras y a ayudantes de enfermeras.” Gundewell y cols, demostraron que los ejercicios pueden impartir un beneficio pre- ventivo, y Videman y eols. demastraron que el en: trenamiento técnica puede reducir el niimero de le siones futuras.” El entzenamiento téenico, las mo: dificaciones ergonémicas y la mejora del estado fii: a son medios probables de prevenit la aparicién por primera ¥ez de dolor de espaldaLoe Comer eee bee rr cd cs | Preveneionprimaria | caida onservedores primrio pra epi Recuperain funcional secundaria pa cscs subapdee¥ | Recipereconfndona multi Atencién conservodora primaria Un programa proactivo de control d dad trata agresivamente los episodios agudos de dolor con euidados eonservadores. El informe Quebee deca aba que «las estrategias de asistencia deben dirigirse ala maximizacién del niimero de trabajadores que re resen al trabajo antes de teanseurrido on mes y a la ‘minimizacidn del ndmero cay trastorno dt ia calum: ra vertebral les mantiene ociosos durante més de 6 meses.” La mayor parte de los médigos de mentali- {dad tradicional ignoran todavia los peligros del repaso Son demasiado pasi en eama y de la inmovilizacién ra el tra tamiento activo y quizds agresivo, Pero, si se supone Licitamente que la-vasta mayoria de pacientes se re- speran del dolor de espalda tanto si son tratados co- ‘m0 si no, entonees puede perderse la oportunidad». [ia historia natural del dolor lumbar se eneamina hacia la resalucién en el 80% de los pacientes antes de tvanseurridas 6 semanas, Sin embargo, el 20% que son resistentes.a esta generalmente favorable historia natural tienen un 50% de posibitidades de quedar in- \dos permanentemente si sus sintomas persis. 6 meses Figura 13) ten duran Linton y cols demostraron que un tratamiento agresivo temprana ledueacién del paciente, ensenan. za de ejereicins, isioterapia) era superior a los enfo. ques de tratamiento tradicional (reposo y analgésicos sin fisioterapia durante 3 meses), -la Intervencidn Ae tiva Temprana administrada adecuadamente puede, por tanto, redurir el tiempo de baja por enfermedad ¥ brevenir los problemas erénicos, ahorrando asi const derables recursos estudio particularmente staca en cuanto a que el riesgo de desassollar dolor 1 grap de Inter erdinico era ocho veces inferior en veneion Activa Temprana que en el grupo tradicional Muchos médieas que atienden situaciones de asisten- «ia controlada coneluyen erréneamente que la asisten- ‘ alda debe minim incon independencia, i los ue padecon door te PROBARILIOAD DE VOLVER A TRABAJAR TIEMPO AUSENTE DEL- TRABAJO meses) 96nd dolor tuna spinal disorders. En Mayer Contemporary Camcarenive Ca Fomoyer JW: Money V, Gat Phinfol Spina Biss, Philadel LA TERAPIA MANIPULATIVA DA COMO. RESULTADO MENOS INCAPACIDAD Y UNA. [MAYOR SATISFACCION DEL PACIENTE stablecido claramente La terapia manipulativa ha sucfectividad respecto alos eostesen pacientes ean do- Jor armbar agudo y subaguda."™" Jara y cols, deseu brieron, al eomparar el tratamiento medic con el qui ropractco para diagnostios idéntios, que vel eoste porasistencia era significativamente superior para las demandas médicas y los evstes de compensacidn eran 10 veees inferiores para las demandas quivopraxias Los autores de tn reeiente mota-anzilisis examinaron festudios que comparaban la manipulacion de 1a eo- Jumna vertebral com otros tratamientos eanservadores wgudo y hallaron indices de recu: fen aquellos indi para el dolor lumbar peracién significativamente mejore viduos tratados on manipulaeién.” De hecho, conclu yeron que la terapia manipulativa ha mostrado ua in dice de recuperacién mejor en un 34% en el limite de las 3 semanas que otras torapiag conservadoras.® La satisfaceién del paciente es un aspecto de im ra redueit la ineapacidad y los cos 0, La quitopraxia (que ofrece mis de jam. vert tancia eric tes de tratamiet uun 90% de las manipolaciones de la bral) ha mostrado niveles mas altos de satisfaccién del paciente que las visitas del médica de eabecera pars el dolar de espalda."™ Este nivel de satisfaecién puede sor atribuible en parte a las completas explicacione:ddan a sus pacientes en cuanto a que los quiroprétic ‘faceta, miofascial, dis la naturaleza de sus sintoma Shekelle observ que Ia nel de expertos de Rand pat Jamna vertebral incluyen unas [2 manipulaciones lo largo de un periodo de I mes.” Cierios estudios fueron exeluidos del meta andlisis como el de Meade, ya que incluyen otras terapias, los efectos de las euales no pueden separarse de los de Ja manipulacién ** Bl es ttdio de Meade y cols. fue el de unos pooos elesidos que sugirieron que la manipulacién era beneficiosa para el dolor lumbar erénico.” Triano y cols, informa: ron recientemente que, en pacientes con dolar Iumbar durante més de 7 semanas, un promedio de 10.5 tratamientos con manipulacién quiropraxia mejoraron la funciGn y redujeron significativamente el dolor.” Er- hard y Delitto demostraron que pacientes que reciben uuperaron a aquellos que s6 recomendaciones del pe la manipulacion de la co manipulacién y ejercit Io recibieron ejereicio.” ELRETORNO TEMPRANO ‘AL TRABAJO ES UNA CLAVE La asistencia agresiva es la que proporeiona las mejores posibilidades para volver pronto al trabajo, Los trabajadores incapacitados pueden adquirir fi cilmente neurosis de litigacién. Ravorecer el reposo fen cama y la inactividad prolongada solo logra inerementar Ins posibilidades de ineapacidad prolongada. Los tratamientos que movilizan al paciente & ‘ntentan que pueda volver pronto al trabajo son ven- tajosos, La comunicacién entre el médico y el jefe de personal es esencial porque pueden ser necesarias ciertas modificaciones lavorales para procurar la seguridad del trabajador al volver al trabajo. Deyo y Nuestros datos refuerzan una reciente hacia 1a movilizacion temprana el pronto re- ‘asociadas dijeron: tendenci de los pacientes con dolor de espalda reso al trabajo puede ayudar a prevenir In emer encia de sindromes de dolor erdnico de espalda sus enormes costes humanos y monetarios Baril y Frymayer también dijeron: «Parece que las personas que pueden volver al trabajo durante la fa se aguda de un episodio de dolor lumbar o aquellas ‘ue regresan al trabajo aunque el dolor no haya de saparecido al eabo de vn periodo de reposo es poco probable qve queden incapacitadas... mantener a la gente trabajando es una terapin muy efectiva. Waddell declare sucintamente que: «El alejamivnto prolongado del trabajo en si mismo hace que la recu peracidn y el retorne al mismo sea progresivamente menos probable Recuperacién funcional secundaria La asistencia pasiva prolongada en un intento de aliviar el suftimiento de los pacientes con dolor en la espalda puede provocar dependencia en los mismos, idas de una lesion, esta asistencia es ante, euando no se encuentran sei En las fases ag les quimicas de inflamacién, se requiere un tipo de encia mas aetiva y con mayor participacion det pa ciente. Oland y Tveiten dijeran: »..deben emplearse re ‘cursos de los servicios sanitarios en Ia fase subaguda para intensificar e! diagnéstico, el tratamiento y la re- haabilitacion y para informar al publico del curso benig. no y autolimitador del dolor hambar y del efecto posits vo del entrenamiento fisico Los euidados de recuperacidn funcional secundaria que se centran en objetivos funcionales especifieas y la teducacién del paciente debon ser la forma de cuidado para los pacientes coa dolor subagudo a reeurrente. La rehabilitacién global inclaye prucbas de capacidad funcional, entrenamiento fisico, educaeida sobre bio- ‘mecdinica y ergonémica, eidentifieacién de predictores psicosociales de incapacidad (Tabla 1.5) EVALUACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL La reactivacién funcional requiere la valoracién del estado funcional del sistema motor del paciente, La evaluacién de la postiura y del movimiento o de la fiancion estatica 0 dindmica es esencial y debe incluir Ja valoraciin de la movilidad articular, la fserra mus cular, la coordinacién, la eaparidad de resistencia y la flexibilidad. El andlisis postural y las téenicas de trabajo ode actividad deben evaluarse también, Una evaluaciin abjetiva de Ia eapacided funcional puede levarse a cabo ecomémicamente, ayudando al médico a entender exactamente qué areas necesitan mejora, Muchas de las pruebas funcionales facilitan ‘también mediciones ideales de valoracién de los rest: tados, que dan al paciente Ia posibilidad de volver a contemplar visualmente Ja linea baisiea de su capaci dad funcional y le permiten ver su progreso allo largo dol tiempo. Es crucial también para la eomunicacion, EZ comes io aan] uci del eapacidad Fanconal | Rehabltacion del sstome mat in dal paciente tificscn de factores poicosoiales (predictares de | ‘capacide)| 2: con pagadores de seguros # terceras personas o para la documentacién en casos medicolegales. Los exsimenes de“baja tecnologia” han demustrado st flabilidad." Di chas pruebas tienen mejor correlacin con ia ineapaci dad que los exsimenes dinamétricos." El empleo exce- vo de pruchas técnicamente avanzadas puede cond ira un ineremento de los #88105, y por consiguiente ta les metodos dehen usaese tinieamente euando sea ne- ASISTENCIA ACTIVA CONTRA ASISTENCIA PASIVA En un estudio comparativo de fisioterapia pasiva contra rehabilitacion, Mitchell y Carmen descubrieron gue sel ejerciio active para proporcionar movi dad, fortalecimiento muscular y eondicionamiento pa- tel trabajo ha moctrado resultados superiores... se hhan realizado sustanciales ahorros en el numero de dias de ausencia al trabajo y en la cantidad de dolares, sgastados en indemnizaciones. Hubo un incremento inicial en los costes de la asistencia sanitaria resul- tanto de In intensidad del tratamiento, pera estos costes fueron mas que compensados por los ahorros en el, coste de salarios perdidos..” Lindstrom y cols. eompa- raron un grupo de pacientes ératados com ejercicios y feducacién con un grupo de control que recihieron un tratamiento mas tradicional, Documentaron un retor- noal trabajo mas tempranoy una reduocin de las r= cafdas en el grupo de rehabilitaci La idea de que el ejereicio activo puede ser perjudicial en un individuo con dolor de espalda es incorrecta. El ejereicio guiado por un especialista en rehabilita- cién adecuadamente adiestrado es el programa dpti- ‘mo de tratamiento para la poblacién con dalor subagudo, Una clave es hacer ejerciio hasta un nivel pre- establecido en lugar de hasta un limite de dolor.*" Wacidell declar6: «No hay evidencia de que la actividad sea perjudicial y, contrariamente a la ereenca eo- rin, ni siquiera agrava necesariamente el dolore.” Saal y Saal trataron a un grupo de pacientes que tenian dolor en la espalda y en las piernas y que fueron mandados a cirugia. Conctuyeron: «Todos los pacientes habian sido sometidas a un programa de rehabilitacidn fisica agresiva consistente en back school ‘es: ucla de espaldal y entrenamienta con ejercicios dees tabilizacion... indice de regreso al trabajo del 92%». La rehabilitacién activa es esencial para todos los pa- ciontes, incluidos aquellos para los que la cirugia se est considerando. Asimismo, Saal y Saal djjeron que ol fracaso del tratamiento pasivo no quirdrgico no jus ica Suficientemente la decisin de operar.” En un notable estudia que se ocupaba del trata- imiento de pacientes con dolor agudo de espalda sin complicaciones, Faas y cols. informaron que el ejer cicto no era mejor que los euidados usuales por in me: dico de medicina general.” Una eritiea obvia de este estudio es que los ejercicins fueron dados sobre una base “yenérica” en lugar de adecuarlos a las necesida dos de eada paciente. Esta investigacién puede con- trastarse con otros ocho estudios controlados, Ins eua- Jes mostraron heneficios sustanciales derivados del tjercicio que duraron desde un minimo de 6 meses hasta 2 aftos.""*"" En un estudio bien eontrolada que trataba del ejercicio en pacientes de cirugia de espal- la fracasada, Timm descubrié que los ejercicins de “baja tecnologia” (estabilizacién y MeKenzie) aportan rmayores beneficias que Tos ejercicios de “alta tecnolo: sia” (Cybex). ‘Mooney dijo: El reposo prolongado y las modatida- des de fisioterapia pasiva ya no tienen lugar en el tratamiento del problema erdnico- Segsin Warde, el tema principal de los cuidados debe pasar del reposo a la rehabilitacin y ala restauracién de fa funcisne." EDUCACION DEL PACIENTE PARA LA PREVENCION DE LA INCAPACIDAD La educacién del paciente, especialmente en euan: toal adiestramiento téenico y la ergonomia, asi como ‘en métodos de autocuidado, ha demostrado ser prome- tedora en la reduceién de costes asociados con el dolor lumbar ineapacitante.""" Berquist-Ullman y Larsson demostraron que, cuando eran comparados con un ‘grupo de control, los pacientes condolor lumbar agudo {que recibieron una hack schoo! de 4 horas valvieron al trabajo antes y tuvieron menos recurrencias al ano si niente.” Un estudio reciente coneluys: «Las diferen- Cias entre los participantes en back school y un grupo do comparacién indicaron un némero significativamente menor de lesiones entre los participantes en ‘back school en el period de 6 moses posterior a la in: tervencidns." Los participantes tuvieron Ia mitad de rreeaidas que los no partieipantes. También mostraron redceiones significativas en los costes par pérdida de tiempo de trabajo. Aunque estos resultados son im- presionantes, algunos estudios han cuestionado los re ssultados a largo plazo de las back schools." IDENTIFICACION DE FACTORES PSICOSOCIALES IPREDICTORES DE INCAPACIDAD) Es responsabilidad del especialista en rehabilita cion estar alerta frente a las primeras sefiales de un paciente propenso a la incapacidad. Seguin Feymoyer, -siun paciente es identificado pronto en el curso de andio de dolor lumbar como pertensciente a un gro: po de alte riesgo de incapacidad, los esfuerzds rehab pueden tener mas éxito Iitadores agresivas tempran xr mas efeetivos en cuanto 2 costes que permitir ‘de inca {que el paciente pase por tn periodo mas lar pacidad, con sus resultantes eomsecuencias econimi: cas, sociales y médias». a de la eronicidad o “recuperaciin pos tergada’ se produce exando la ineapacidad es despro- porcionada respecto al deteriora’ Muchos investiga ores creen que las caracteristicas psicoldgicas pueden ser més importantes que las biomecénicas, Frymoyer dijo: «Hay una creeiente evidencia en el campo general de la incapacidad, y especificamente de la ineapacidad’ lumbar, de que um perfil propenso ala ise para pronos- ineapacidad puede identificarse y us ticur una ineapacidad potencial antes de que la condi ign se haga verdaderamente erica." La insatisfac ci gon el trabajo es uno de los Gnicos predietores pro- ados de dolor de espalda incapacitante."* Seguin Cats-Baril y Frymoyer, otros predictores de ineapacidad lumbar son el estatus de trabajo y la satisfaccién con el mismo, la lesién considerada como compensable, hospitalizaciones pasadas y el nivel edueativo del paciente. Estodins recientes indiean que puede ser posible identificar a pacientes con dolor agudo de espalda eon predisposiciones psicoldgieas « convertirse en incaps. itadoe erdnicos.""" En el Minnesota Multiphasie Persorality Inventory (MMP1), las respuestas que in- dicaban un inerementado catastrofismo como estrate- gia para hacer frente al dolor, asf come la inquietud femacional, parecen ser prometedores discriminado: res." = La depresion, la angustia, la hipocondria y Ia historia van asociadas con tun mal resultado quirurgi- ¢0.%" El modelo "biopsicosoxial!” ha sido propuesto por Waddell para tratar el problema de la inespacidad at Tabla 1.6) pacientes con dolor Recuperacién funcional mulidisciplinaria terciaria El tratamiento tereiario del paciente ineapacitado cerénico con reeuperacion fiancional multidiseiplinaria hha demostrado su efectividad en cuanta a costes. Una combinaeién de evaluacion téenicamente avanzada de Ja eapacidad funcional, ejercicios ¢ intervencisn psieo social es esencial para el exito del programa, Con wn enfoque de Ia restauracién funcional, Mayer y cols permitieron que el S7% de personas ineapacitadas cr6- scamente volvieran al trabajo, en contraste con sélo 1 41% de un grupo de comparacién."” Hazard y cols. 1e el 81% del grupo de tratamiento re TABLA 1.6. Ce eee ee) oes | Recuporar a fein | Ravorecor ol regres al eabajo Reducirel door Disminu ln vied | Retire comportamieato anarmat de enfermedad i resarén al trabajo, en comparacién con sélo el 215 diol grupo de cursral Cuando Sachs cols, usaton una, inlervencién menos psicol6giea, el 72% regresaron al trabajo, en comparacin con el 38% del grupo de tee. trol. Este enfoque five menos enstoso que el ssado por Mayer o Hazard y cols." Oland y Tveiten ensayaron tun programa modificado en Europa, pero tavieron di ficultades para abtener resultados similares.” Alaran- ta y cols. compararon un programa de recuperacion Sunsional multidiseiplinario eon un enfaque de sis tencia primordialmente pasiva, y documentaron una. mejoria de Ia funcion, del dolor y de los niveles de in ‘capacidad.'* En contraste con la mayoria de enfoques multidiseiplinarias, su enfoque supuso la utilizacién de mediciones de eapacidad funcional de bajo coste y “reducida tecnologia’. La recuperacidn funcional multidiseiplinaria inelu- _ve los componentes descritos en la tabla 1.7. CONCLUSION Con orientaciones basadas en el consen ggiendo como In mejor oportunidad para reducir los costes asociados eon el diagnostica y el tratamiento del dolor lumbar, nos ineumbe a nasotros ser eonscientes de Ia direceisn hacia la que nos levan los nuevos des: s, La asistencia de calidad producira una atistaccien del paciente y una reduccidn de los costes. Tanto la manipulacién coma el ejercicio pare en tener valor si nuestras ereencias estan basadas ea, Ja literatura cientifiea. Esperemos que futuros estu dios aclaren qué pacientes respanden mejor a qué tipo de asistencia y cuales son las oportunidades apropia: das para pasar de los cuidados pasivos a los actives Roraes Pee eee ay Eraluncigncvantiftbe de a capacdadfineonal | Reaconiconanient ico del estan dai deterorado | Endurecimiento para el trabajo Cd dea nenpaldad de! compertamsento | | Valoraesén continue do resultadoe wean entero objetREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Bigoa §, Bowser O, Braga G, et al: Acute Low Back Pro bem i Adults, Cinial Practice Guideline, Rockville, MD, GS Department of Health and Human Series, Public He lth Service, Agnney for Health Care Polor and Research to88 Hale Lhe Munktrs 16, 19, Fromayer 3, Pope MH, Costanza MC, e sh Eidemiolose studing ofbo-ack pain. 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La comb istencin pasiva y acti= va es un nuevo arte que requiere ciertas técnicas fur- ben en este capitulo damentales, que se di PATOLOGIA FUNCIONAL DEL SISTEMA MOTOR Lus anormalidades estructurales clinieamente aificativas, tales coma los sindromes discales, iim presentes en menos del 20% de los pacientes eon dolor lumbar. En ausencia de traumatismo 0 de cambio anatomopatoldgien relevante, los principales abjetivos de la asistencia dehen ser la restauracion, de la funcidn y la prevencisn de la ineapacidad, in: cluidas las funiones principales del sistema loco: motor: fuerza, capacidad de resistencia, fexibilidad, coordinacién y equilibrio. A los pacientes hay que educarlos sobre los efectos ne} le la inmovil zacién y del desacondicionamiento y la seguridad’be. neficios de Ja movilizacion temprana y de la Craig Liebenson controlada, La rehabilitacién es guiada mediante la evaluacién de la capacidad funcional y las demandas de trabajo del individuo, Esta evaluacién proporciona también mediciones ideales de Jos result dos de la asistencia de calidad. ‘Sindrome de desacondicionamiento La rehabilitacidn intenta tratar el desacondiciona: miento fisieo y, si es nevesario, el psicoldgico, que acompatia a los sindromes de dolor mis persistentes, E] desuso muscular eonduce a la debilidad, Ia descoor dinaeién, la atrofia y la pérdida de flexibilidad. La ie- movilizacion articular leva a la desmineralizacion ‘sea, a udhesiones capsulares y a una menor toleran cia 9 la tensién ligamentaris (incluida la debilidad anular'. E] fitness cardiovascular se reduce. El di condicionamienta afeeta no solo a estructuras anaté- mbién a sistemas aferentes, mies perifrieas, sino tales como la propiocepcicn implicada en el equilibrio, el control neuromotor central del movimiento y Ia pos- Aungue con frecuencia es dificil eoneretar un generador espeeifico del dalo, el sindrome de desacondicio namiento puede identificarse en la mayoriade pacientes con dolor de espalda erdnico o recurrente por la presencia de inmovilidad, debilidad museular y com Portamienta de evitacidn del dolor. Abarea rwuchas de Jas tipieas sefalesfisicas y psiculigi pacientes con dolor de espalda. Engies ia VAN ZI NO] \ scrotinacin | ata | Sporty NN FFIGURA 21. Sindrome dea ilo pata del \lesacontiionariona‘Adaptada con permiso de Liebenson {Pathogenesis fern bak pain, J Mnplatice Physiol Thor muestran las varias interconexiones entre estas Sena. les elinicas, EL énfasis excesiva en el tratamiento del supuesta cambio patoligico estructural (diseo, faceta, ete.) ha dadlo como resultado un fracaso en la identifieacion 0 ‘eoneentracian en las pérdidas funcionales intrinseeas, factores psicoseciales y estresantes anbientales extrin seeos (exigencias det trabajo). Esta incapacidad de re ‘conocer el aleance limitado del diagastico clinica ha atormentado especialmente a la eomunidad médica, ceuya excesiva confianza en el diagndstico de sindro- ‘mes diseales ha favorecida un enfoque abrumadora- ‘mente pasivo que suponia reposo y medicacién. El én- fasis exeesiva de esta filosofla de no intervencién se ‘basa tipicamente en la ereencia de que la historia natural de la mayor parte de episodios de dolor de espalda lleva a su resolucién. Lamentablemente, al favorecer la inactividad, este enfogue produce inmovilizacidn de los tejidos y eva al desacondicionamiento del o favoruce el manteni- sistema musealosquelétieo. Di miento de la funcién como pilar del tratamiento euando-un diagnéstico especifieo es elusivo.! Los quiroprécticos o especialistas miofastiales que se coneentran exclusivamente en Ia intervencisn pa: va Ipor ejemplo, ajustes espinales, terapia del punto de activacién) para tratar un generador espeeitico de olor (tejido articular o blando) también someten a los pacientes al riesgo del desacandicionamiento, A menos {patron acoviaos con atid cx edie Troup DG, Verna Ts tnoctiity md he pathogenesis of musculoskeletal daoeders. Clin Biomech £175, 1959, que al paciente se le eduque antes en el control de los estnés ambiontalesy se le adiestre en el reacondiciona- Imionto de fos deficit funcional, las recurrencias det doloryy ia dependencia det tratamiento serdn {a norma en lugar de fa exeepetin. EFECTOS NEGATIVOS DE LA INMOVILIZACION La inmovilizacién prolongada pone en peligro los sistemas musculotendinos0, igamentoartieular, 6se0, cardiovascular y nervioso eentral(Piguras 2.2 y 2.3; Tabla 2.1, La inmovilizacidn prolongada tras uns lesion puede llevar a la formacién de tjido cicatrizal ya una me- nor toleraneia a la fatiga de los tejidos lesionados. La ceuracion del tejido blando tiene tres fases: inflamacin, reparacién y remadelacién, Alguna forma de in- movilizacién de tejido local suele ser aconsejable do: rante Ja fase inflamnaturia, que generulmente lega a su punto culminante alrededor del tercer dia despues de haberse producido la lesidn, Hacia el final de la fa se inflamatoria, se hallan eantidades erecientes de f broblastos en el rea lesionada. Estos fibroblastos eon tribuyen a la formacidn de tejido cieatriaal, Bn un estudio de eontusiones de le pantorrilla en rats, Lehto y cols. descubrieron que la formacion de cicatrices en. ‘el tepido conectivo persistira y se volversn fibroticas en lugar de ser absorbidas si se deja que la reaccién in- Mamatoria aguda persista.” Estos autores aconsejan un tratamiento temprano y agresivo de las lesiones a fin de limitar el agrandamiento del area lesionada.”Bef emai. Enfermedad adgusnds Tnfeccion vince Depresisn ments Inaetvidd Dolor uselar content redid de snitocondrae ~ we _ ~ etaoranci a atejorecio FIGURA 28. Bets de Ia inmouizacn mseaonqweiten de ‘Troup JDG, Vidersan T Inactivity andthe aetiopathogeresis of rastuloshlealdaurders. Cin Biomech 4175, 1980 ore ene eee Toca) yt | Bent Incremota la concentracin de ata Reduce el contnide prensa” Hives ede Ja densidad ceca" Bharmacion | i Disminy el espesanizata de ae bras de eolgene Disminuge ol poten oxidation i Diaminave la masa museslar®™== i Dhaminuse ln oreomeras™ Ss | Dinminye al rea del are sacinal Diamimiye el entenid mitcondria Incremental ross dl tid conection! Atrfi nascar de tipo 1 [Araia muscular de to 2 20% peda de fueren moult por semana! cardiopulmonar Thererents el itm cardaco msime™ Reduce la VO. mae | ede voluren de Durante la fase de reparacién, el movimiento past voy activo de los tejidos afecta positivamente los tai dos lesionatios, El eisico trabajo sobre el cartilage de Ia rodilla por Salver eos, mosteé que, al caba de 3 se manas de inmovilizacion, las adlnesiones intraarticu lares complican Ia fase de reparacién de la euracion del tejido blando.” Tanto el movimiento active inter mitente como el movimiento pasive continuo evitaron dicha formacién de adhesién.” La fase de remodelacion supone lisis de adhesiones + reorientacidn de las fibras de coligeno a lo largo de lineas de tensidn impuesta. Asimismo, la inmovilizacidn prolongada es un factor negativo ex la curaciin adecuada, En estadios de monos rhesus, Noyes est: did los efectos de # semanas de inmovilizacion sobre la rigidez de los ligamentos y el indice de fracaso." La ri ssidez ligamentaria se redujo al 69% de lo normal al ca: bo de 8 semanas. Al cabo de 5 meses de reacondicio- ‘yamiento, la rigidez se redujo a s6lo el 7% de los nive les normales. Cinco meses de recondicionamiento me. Joraron el indice de fullo de tejido al 80% de lo normal, Y tras 12 meses de reacondicionamiento, el indice era completamente normal.” LOS DEFICIT FUNCIONALES SE ASOCIAN ANTICIPADAMENTE CON EL DOLOR LUMBAR Los pacientes tipicamente se vuslven inactives cuando experimentan dolor, y esta inaetividad favor rece el desaeondicionamiento, Con el desacondicio- numiento viene una mayor suscepubilidad a tipicas tensiones posturales u ocupacionales repotitivas. Se establece un ciclo erénieo de dolor recurrente a me: noe que se restablezea la funeién. $i el alivio del dolor es el unico cbjetive del tratamiento y ee ignora el restablecimiento funcional, las recurrencias doloro: ‘sas son mas probables, El especialista en medicina deportiva Stanley Herring dice: Las sefales y los sintomas de la lesion remiten, pero estos défieit fu cionales persisten... se desarvallan modelos adapta: livos secundarios a los restantes deficit funcionales Coneontrarse en la fitneion ayuda a los pa ientes a desarroltar el control sobre sus sintomas ¥ ‘8 prevenir las recurrencias, En muchos estudios retrospectivos, Ios investiga. dores han documentado que varios cambios funcionales en el rendimiento museulosquelético van cindos a episadios de dolor de espalda, aunque no pueden determinay si estos cambios son una causa o ‘una eonsecueneia del dolor. Estudios prospectivos se aproximan mas a le Wdentifieucign de factores etiol- 4gicos. F] objetivo de tal investigacisn es identificar que Factores van esociudos eansalmente con episerdios de dolor lumbar de una manora predietiva. Ty dos los estudios siguientes son prospectivos. ‘Muchos investigadores han descubierto que te fuerza muscular va asociada anticipadamente eon f turas ineidensias de dolor de espalda ineapacitante, Chaffin demostrd primero en 1973 le existencia de uuna corvelecién entre una menor fuerza muscular ¥ luna mayor ineidencia de dolor lumbar.” Cady y eols, halluron una menor fuerza y eapacidad de resistenci, de elevacidn isométrica en bomberos que posterior ‘mente desarrollaron por primera vez episodios de dolor lamar." Rowe hallé menor fuerza muscular abdominal en el 50% de aquellos que mas tarde desarro- Ilaron sintomas. ‘Se ha doscubierto también que las pérdidas de fuer 2a muscular van asocindas también con una mayor probabilidad de recurrencias en un individuo una vez ha cufrido una lesién de espalda ineapacitante. Bie- ring-Sorenson descubrieron que individuos con el mayor niimero de recurrencias de dolor lumbar tenfan ‘una menor fuerza muscular isométries en el troneo en flexién y extensidn.~ Troup y cols. informaron que la ‘menor fuerza dinmica de flexign del tronco es un buen predictor de recurrencias 0 de persistencia de dolor En un estudio, ayudantes de enfermeria fisicamen- te en buen estado tuvieron periodos de recuperacion iis breves tras una lesién que quienes tenfan un nivel inferior de fitness. Gundewall y cols, demostraton, que enfermeras y ayudantes de enfermeria que dedi caron 20 minutos diarios durante 13 meses a ejercitar ‘sus espalda tuvieron menos lesiones que quienes no hicieron ejercicio.” Hstos dos grupos fueron divididos aleatoriamente y los ejercicios ineluyeron fuerza de extension y capacidad de resistencia del tronco, ast como ‘empujar y tirar: Videman y cols. hallaron que las lesiones de espalda podian reducirse inerementando la has bilidad de las enfermeras para manejar al paciente."* La correlacién entre pérdidas en la flexibilidad nor- imal y la probabilidad de desaevollar un episodio in: eapacitante de dolor de espalda no esta clara," sun: que las reducciones de la flexibilidad normal van asuciadas a un indice de recurrencia superior al nor mal." Troup y cols. hallaron una reduccién en le Rexibilidad digital, especialmente en la extensién, en aquellas personas que mas tarde desarrollaron sintomas." Deyo y Bass informaron que la reduceion de be actividad fisiea, junto con factores de tabaquismo y de peso corporal, eran predictores de futuros episedias de ‘tolor lumbar La Ameriean Aeademy of Orthopedic Surgeons declard que slos déficit fuancionales se con- Vierten en los debilitadores fisieos dominan‘es asociados eon la ineapacidad en el paciente con problemas oes De ee eel Set ket ead Pueroa muscular Banraleaacidad de resistencia de elevacién comdeies* oer slominal ue \smdicon de esiénextension” Pitoese ies Hobiidad en el taba Movida de extension Actividad crénivos de espalda».” La tabla 2.2 resume las pérd ddas funcionales asociadas anticipadamente con episodios de dolor de espalda, Factores biomecénicos Las estructuras musculosqueléticas (ligamentos, articulaciones, discos, masculos, ete.) estan sujetas constantemente a fuerzas biomecénicas tales como tension, torsién. compresidn 0 cizalla. Cuando la capacidad funciunal es infetive a as exigencias de trabajo 0 de actividad, la microinsuficioneta (fatiga) y even- tuales lesiones son el resultado (Figura 2.4). La curva, tensidnidefermacién explica la mecdinica dela relacién, tentre la carga externa (tensién) y la deformacion de Tos tejidos (deformacién). La fuerza aplicada o de alar- gamients se denomina tensién, La eantidad o porcen: taje de alargamiento es la deformacién. La tensién se mide en newtons y la deformacion en porcentaje (%) de alargamiento, a carga de los tejidos biol6gicns produce una ca racteristica curva tensién/eformacién que muestra la cantidad de tension (carga) requerida para producie tuna cantidad determinada dp deformacién (porcenta- Je de alargamiento o deformacien)* (Figura 2.5). La porcién cdncava inicial de la curva es la regién “pun: ta", que corresponde a la distraccién del tejido inicial que supone un cambio estructural desde una organi zacion fibril rizada y ondulada a una disposieida mis recta y paralela.* En la regién punta, se requiere poca fuerza 0 energia para eliminar la flojedad del tejido, pero éste se pone mas rigido con rapidez, presentando resistencia a un mayor alargamiento. Sie hullan pro- sentes fuerzas mayores, la deformacion del produce con acompaiiamiento de microinsuficieneia. Basta con an 4% de deformacién para acasionar mi ceroinsuficieneia.” ‘Tras uns carga prolongada o repetida -a veces, de s6lo 15 minutos- se produce deslizartiento del tejido, resultante del gradual realineamiento de las flbrasFIGURA 24. alain entre demands oxtmna 3 capaci funcional TENSION coronene / | DEFORENCIOW 4 de larga FIGURA 25, Curva enstn-detornacin par un ligamenta (e BogduleN, Twomes LT Chinieal Ansty 9 the Lamba Spine, 2nd Bd Melbourne, Churebl Livingstone, 1991) de coldgeno, suftiendo tensism lox proteaglieans y el agua en los ligamentos o eapsulas».“ Una vez un tej ido ha sido sometido a tensin, tiende a tenor difieulta- des para volver a su longitud inieial. La energia perdi- da tras una carga prolongada o repetitiva se lama histeresis, y se representa por la diferencia entre las curvas tensién/delormacién nueva y vieja (Figura 2.6) La histéresis s6lo se produce ewarda la carga rebasa el punto en que todo el rizamienta es eliminade de los t- FIGURA 25, Goovade ensiin-deformacdn qu stra isteresis, Cuando se desearga una estaesen ecvpera la Forma ‘un tne dierent 9 aque one! que ee defers Caslavier {ierenta ene la fora niall inal ato (de Bog 1, Twomey LT. Clinial Anatomy ofthe Lumar Spine 20d Ed “Malbouroe, Churchill Livnsstone, 1991), Jidos (4% de largazniontoy, Seguin Bogduk y Twomey, “cuanto mas se tensiona una estructura més la de 93 fase de punta, més enlaces se rumpen y mayor es la histéresis y la‘alineacién”.* Las deformaciones moderadas pueden producir microtraumatismos, ¥ si se repiter, dan lugar fe. ‘cuentemente a deformacién de los tefidos." Segiin Bogiduk y Twomey, «la proporciém de fibras de eoliige- no que deber:romperse antes de que se produzea una insuficiencia macrusedpien de un Tigamento o de una cépsula no se conoce..." En cierto momento después de que la carga ha conduecido a la fatiga y ala microle- sin histica, os tefidos comienzan a ceder y se produ ce una franca satura de elementos estructuales, Bajo condiciones de exposicidn a eicios prolougudos de ten sidn repetitiva, se precisa menos carga externa para produeir un fallo de los tejidos, Bogduk y Twomey con- ‘luyen que la histéresis hace que los tejdos fatigados ‘sean mis velnerables a las lestones: «tras deformaciones prolongedas, los ligaments, las eépsulas y los discos intervertebreles de la columna lumbar pueden dslizarse, y pueden suftir Jesiones facilmente si se aplican inesperadamente fuerzas repentinas darante ‘su vulnerable fase de rocuperacion».* Segtin Anders- son, «generalmente se eree que la carga repetitiva pro: duce el fallo de los tejidos debido ala fatiga de los mis- ‘mos. Brinekmann y Pope coneluyen: shajo eargas reFIGURA 27. Una curva deft wa de fe Andersson GB: Gecupational binmechanies, Bn Weinstein IN, Wesel SW dls Tha Lumbar Spine. Philadelphia. WB petitivas, la ductilidad ala tonsién de estos materiales y la fuerza de las estructuras construidas a partir de festos materiales se reduce con respecto a la tensitin 0 fuerza observadas bajo un solo cielo de cargas" (Pigue ra 27). Redueit la exposicion a altos niveles de carga “tales como la lexion det troneo, taneo oan compresion oma con rotacién— es uno de los principios mis im- isin ol olor lumbre Asien, nortantes de prev los microdeseansos frecuentes, tomados hasta cada 20 ‘minutos, pueden ayudar a reducir la posibilidad de le sidn tras una exposicidn a una sobrecarga repetitiva [Los microdescansas frecuentes pueden. prevenir la inestabilidad que aparece después de haberse produ cide ol deslizarniento del tejido. Dichos descansos pueden prevenir las lesiones por deformacidn repetitiva obvervadas Les carzas estiticas prolongadas, com por ejemplo las derivadas de sentarse o de la sobre- ‘carga repotitiva de deportes ode actividades ocxpacio- rales, Cuanto mas debilitade se halla el tejido blando, ‘menor es Ta tensiin requerida pura legar al punto de fiatiga o de insufieiencia del mismo. Los tejidos inmo- vilizados son mas wulnerables que los tejidos normates ‘2 cantidades similares de tinsiin meoénica (Figura 2.8). Prevenir los efactos negativas de {a inmovitiza cidn es una de los principales objetivas de la rehabil tacién para los trastornos meusculasquelétices Factores neurofis Como componentes activos de nuestro sistema Io- comotor, son empleados conscientemente o por reflejo pata protejer otros tefides sometides a tensién, A cualguier deformacisn, Ie siguen tipicamente adaptaciones compensatorias (Jacilitadoras e inhibidoras), tan- to 51 es dolorosa ceino si no lo es, Lo que puede empe- PIGURA 248 La foors dl tid en ropa se deteriora ‘epeetaculartnente compara so a de jd nora. Es este ligamenta elutera inedie de un ria dy conejo qu dence durante semanas se han gedido dos tering de a feces ‘de Meaney ¥ Te subacute patient: To operate orn te operat, fh Mayer TG, Mouney V, Galehel Bd Ged Costraperary (Ganservative Care fr Pail Spinal Disorders, Satimore, Willnoe & Wiking, 2891) zar como una adaptaciin muscular seymentaria rele. {jal dolor, puede quedar “programado” en forma de un rnuevo madela de movimiento almacenado en el siste- ‘ma nervioso central. Las lesiones, las inflamaciones, In actividad a x x zaciin do neuronas dorsales en forma de euerno ola pereepeion, de dolor pueden activar reacciones musculares. Bstas ‘adaptasiones son una parte esencial del sindrome de desscondicionamiento, EXISTE UN CICLO DEL DOLOR? La existencia de un cielo dolor-espasmo-dotor ha si do un concepta bien aceptado en fisioterapia y quiro- raxia. Como criterio para la toma de decisiones tera- peuticas, es una de las suposiciones « priori més in Muyentes de muchos médicos, especialmente entre aquellos que usan téenicas pasivas extensivas y/o ma- nipulacisn de tejido blando, Su valider na esta demos. trada, sin embargo, y actualmente, con frecuencia os ignorado, La literatura muestra que e! dolor proloaga- do o intenso puede dar lugar a consecuencins psicol ‘gicas (comportamienta anormal de enfermedad) y neurologicas (sensibilizacion del euerno dorsal). Cua aquiera de estas dos o ambas disfunciones del compor: tamiento y fisioldgicas se hallan en el eorazén de la transicidn de un sindrome de dafor agudo a uno de dolor erénieo. La carga externa significativa que supera la capacidad funcional intrinseea conduce a la fatiga del tejido y a una biomecdniea alterada, Para mante- net la estabilidad de la colurna vertebral tras eambios biomecdnieos, como los que pueden ocurrie despues del deslizamiento y de la histeresis, los aferentes| RAPIDO LeNTo) i sIFLINTZADO. [gett Abeta y xine Sama faded Yat a mona | (ist no ec ee =| de tipos I y Ison estimulados para mantener una pro- pivcepeion precisa (Tabla 2.3). disparo inicial desde los mecanorreceptores iniciales, bastoneitos aferentes. museulares y el érgano tendinoso ce Golgi permite que tenga lugar Ia adaptacion de modo que los tejidos ‘que se fatigan puedan evitar su fallo. Puesto que estos receptores son adaptatives, no siguen descarganda si Jos cambios biomeesinieos estan presentes durante un largo periodo de tiempo, En eonseeueneia, las defer ‘maciones repetitivas acaban por agotar la eapacidad adaptative de las defensas del euerpo y condueen a lesiones dolorosas Uina vez se produce el fall del tejido, Ia inflama ion, mediada por la bradicinina, sustancia P y pros taglandina E2, conduce a la estimulacion de aferentes naciceptivos de tipos 11 y TV a adaptatives. Cvande se produce la lesidn, tienen lugar automaticasnente varios cambios en el sistema muscular: Por ejemplo, la inhibicion muscular sigue at dolor lumbar agudo oa la fesidn finflamacién de ta rodilla." Adicionalrnen- 1, el mayor tono neuromuscular se produce también @ partir de una fuerte estimulaciin nociceptiva" Me- ‘aismos protectores -comportamiento normal de enfermedad- inmovitizay un area lesionada suele ser lo apropiado en Ia fase aguda. Si quedan memorizados como un “programa motordolor”, sin embargo, pueden conducir a un estado ersnico. Un eomportarniento anormal de enfermedad, como puede ser una tension, temor o ansiedad excesivos o prolongedos, afectard en 1a conducta al sistema neuromuscular a través det condicionamiento y fisioligicamente desde el centro limbieo, proporsionanda est un terreno ideal pora el dolor erénico, Las pruebas con potenciales evocados de pacientes ‘con dolar erdnico de espalda revelarun untbrales mas taajos de dolor y respuestas evoradas més altas de lo normal a umbrales que se observan en sujetos norma: les." Un estudio magnetoencefalogratico con estima los ae shocks eléetricos intracutaneos sub, supra y normales reveld también un compa magnético evoes- do por ef dolor mas alto de lo normal.” Se conetuyé que esta intensificada respuesta era atribuible a la hiper- ‘capacidad de yespuesta del sistema nervioso central en la corteza somatosensorial primar. E] dolor agudo supone una agresion biomeedniea (por ejemplo, lesiin, deformacién repetitivay, media- on biomeesnien (inflamacién), facilitacién de ean nos dlgicos, y por ultima, adaptaeién neuromuseular Si no se evita Ja agresién biomecsnica, vepetitiva, un comportamiento anormal de enfermedad se halla presente 0 se produce un desacondicionamiento que da lugar a una inadaptacién neuromuscular inadecuada, entonees puede esperarse dolor créico con implica: i6n (corticalizacién) del sistema nervioso central Para provenir la transicién de dolor agudfo a crani 0, tres cosas deben sticeder una vez ha pasado la fase inflamatoria aguda inicial: (2) ta edueacidn del paciente sobre cémo identifiear y limitar las fuentes ex ternas de sobrecarga biomeecinica; (2) la pronta identi ficacion de factores peicosociales de comportamienta ‘anormal de enfermedad, y (ilo identifieacian y reba Bilitacion de la patologta funcional del sistema motor (es decir el sindrome de desacondivionamiento). Este tereer aspecto supone buscar disfunciones artieulares _y musculares especifieas, de mada que pueda favor ‘erse In reactivacion del puciente y provenirso ek desa. condicianamiento, La figura 2.9 muestra edmo puede aparceer el dolor erénico a partir del sindrome de desa- condicionamienta La palabra dolor (pain en inglés) deriva del térmi- xno latino poena que significa penalizacién o castigo, Lomentablemente, el dolor no siempre sirve como tn duen sistema de alerts temprana, si no que con frecuencia aparece tinieamente cnando el dan ya se ha produeido, Et dolor solo no es més que un sintoma: ls pereepeién consciente de actividad nociceptiva, Si ef Alivio del dolor es el inieo abjetivo de fos euidados, en tonces el desacondicionamiento y diversas patolagtas funeionates persistirin como procursores de futuras insuficiencias biomeednieas. BL restablecimionto fun ional ademts del alieo del dolor, son objetivos apre iados puesto que la preveneian ée dolor recurrente 0 Crénico es et objetivo iltimo dle wn enfogue orientado a la conteneson de los castes, En la medida en que poda- ‘mos identificar patologias funcionales especificas que estén asociadas causalmente ~puntos de activacion © rmuiseulos extesivamente actives, misculos debiles @DrFoRMACION REPEIDA / 4 FIGURA 29. Cio del dolor ‘modelos anormales de movimiento y disiuncion arti cular podemas entonces no sélo proporcionar alivio sintomatico (dolon), sino también restablecer la fun cin, Incluso a falta de descubrie una clara cadena de ‘cambios patolégicos funcionales, la identifieaciin de ‘iéficit en Ja eapacidad funcional puede conducir a ls rwactivacién del paciente al remediar cl comporta. imiento de evitacidn del dolor DOLOR, TENSION £ INHIBICION MUSCULAR Con frecuencia los musculos son ignorads mies tras las articulaciones o los discos reciben la mayur parte del reconoeimiento como potenciales generado- res de dolor, Durante afios, los escénticos han disfru: tado senialando la naturaleza no probada de eonceptos clinicamente populares tales come los puntos de acti- vacién miofascial. La revision de Ie literatura sobre el dolor muscular, sin embargo, revela el error de esta Las lesiones traumsticas sobrecargan los compo- rnentes estructurales de los misealos ¥ conducen a tan franco trastomo ¢ insuficiencia del tejito, Bajo estas circunstaneias, el ineremento del dolor muscular es predominantemente un resultado de hechos neurome- cénicos. Los miiscalos traumotizados liberan varias sustancias quimicas eapaces de activar los generado- res nociveptivos de dolar." Estas sustancias quimicas, pueden activar también caminos nociceptivos a travis de la extravasacion de potasio, bradicinina o histam’- El toiio muscular inerementado 0 “espasmo" h do ampliamente utilizada para describir a los pacien: tes con rigidez palpable en sus tejidos blandos. La- mentablemente, el tejido conectivo viscoeléstico ¥ los factores neuromusculares se diferencian raramente. Ademmds, térmings tales como tono museular incre mentedo, tensin muscular, tirantez, rigidee, acortamiento, hipertonicidad, espasmo, fibrosis y otros se emplean de modo improcisa y sin una definieidn ade- euada, Ha habido una ausencia de trabajo cientifica fen este campo, pero los investigadores estén empe- zando a enderezar esta situacién.” ‘Aunque ciertamiente no se ha demostrado, existe la ampliamente difundida ereencia de que la tensién ‘muscular va unida estrechamente a! dolor. Los misculos, como cormponentes actives del sistema Tocomo- tor, son responsables de las adaptaciones reflejas y de las mediadas centralmente a las deformaciones repetitivas, alas Tesiones o al dolor La traseendencia y la valider de inerementos pele pables de la tensién o rigides de los tejidos blandos ha, sido puesta en duda por, entre otras cosas, la mala re- preductibilidad dea electramiografla (BMG) la paca fiabilidad de la palpacién, Sin embargo, tal como explica Paillard, el ono masealar es un aspeeto clave del control motor: +E] tono museular, antes ampliamente ‘usado como una dimension semiolégica hasiea de neu: rologia clinica, es ahora ignorada casi totalmente por Ja neurofisiologia. Ciertamente merece mievas consi deraciones como una potente dimensién contextual del rendimiento motor” EL érgano del tono muscular se cree que es el astoncito muscular, que determina Ia sensibilidad del misculo al estiramiento, Bossi meneiona el bastoncite muscular como «...una maravilla de contral ingeniero, que incorpora mushas de las caracteristieas ide un sistema ingeniero de “servocontrol">.” En teoria, el tono museularesta muy influido porla eantidad de actividad gamma presente: euanto mayor sel fon- do de actividad gamma, mayor es la respuesta intra- Jasal de fos bastoncitos a cualquier eambio en la longitud muscular (Figura 2.10). £1 sistema gamma esta bajo el control de impulsos descendentes procedentes de caminos motores extrapiramidales. Estos eentros cortieales mas altos (es deeir, el lobule limbieo) estan ‘ms aetivos baja condiciones de tensién emocional. ‘Muchos ejemplos de tensién incrementada de los tejidas blandos son ineyuivocos, come Tos casos de de- formacién lumbar aguda, torticolis, apendieitis aguda, peritonitis y latigazo cervical. La medida en que estos cambios néuromusculares son atribuibles a mecanis mos reflejos, contrales u otros no esta clara, TampocoEN IA PRENE ‘Merete | | FIGURA210, nfunin de a longitu del nase en la Frequenia del inpulod s stents en ds niveeeeiferentet dol actividad meaneuron gemma de Rott IALPropeacepsor> fd somatie dyatuncbion. 3 At Osteopath Asso 7488, 1975 ‘esta demostrade hasta qué punto participan los bi toneitos museulares o el sistema gamma. Se ha de- ‘mostrado la presencia de actividad EMG inerementa da, como en el caso de la pérdida de la respuesta lumbar de flexin relajacidn, en pacientes con incapacidad lumbar” Ademds, se ha deseubierto actividad EMG sostenida en el nido de los puntos de activacién.” Se Jwobservada también que cuando se aplica presion a un punto aetivedo, la actividad EMG aumenta en los :misculos de la reforida zea de dolor” La dofnemacis esi da estando sentado un largo tiempo, 0 hundimienta, se ha sugerido frecuentemente que es una actividad de alto riesgo un individuos eon un problema de espal: da, Las contracciones sostenidas de sélo el 4% de la maixima eontraeeién voluntaria posible se ha demostrado que producen efectos negatives." Se producen, rmetabolitos que estimuslan los grupos aferentes IIL y IV, y se inerementa la actividad gamma de las moto- rnedtonas, Se ha demostrade también que él incre mento de las toncentraciones intersticiales de potasio sensibiliza los grupos aferentes museulares III y IV." produciendo un ineremento en la sensitilidad al esti ramiento de miisculos con entrada aferente conver gente (Figuras 2.11 y 2.12) Elestudio de fibras musculares ha demostrado que condiciones de carga constante afectan la capacidad e-un muisculo para eonseguir una relajacién efieaz" En consecuencia, se acumula tensién y presidn en et rmisculo.” Cuanto mis se contrac el miele, mayor cs el consumo de energia. La isquemsia local es otro factor elave que interviene en el tono muscular iner mentado, Bajo condiciones de isquemia, los gropr musculares aferentes Il y IW se vuelven ms set bles al estiramiento”\Pigura 2.13), Ta isquemia en si no es doloresa; sin embargo, st lun musculo se contrae bajo condiciones isquémicas, se OSCULO PRBIARIO St \ FIGURA 2.11. Modo de potologia fala pars mesanismoe posblemente mlicad el anes dann de In ons Tzvlar ene dolor vewpacianal mossul yen lo indome {e dolor erdnen masculonsqeletin (de Johansson H, Soka Pathopisslogea mochantmsinelted in genesis and spread af masclar tension in seeupatonal muscle pin and in ene rutsculokolea! pain syndromes. Hypatheste, Md Hypothoot® 35:106 1290 desarrolla dolor antes de transeurride 1 minuto” Du- ante Ia igquemis se ibera bradicina, y por cons guiente se eree que esté asociada con el dolor produc: do por isquemia.” Bajo condiciones musculares excén- trieas, una sobrecanga suave puede hinchar las bras musculares sin inflamacién.™ B] gjercicio exeéntrico pesads-conduce a la tumofuccién y a la inflamacin ne- cexéticn” ‘Los receptores articulares, si son estinmulados, pro ducen facilitacin e inhibicidn de los misenles, Se ha Aemostrado que la estimulaeidn de baja intensidad de aferentes articulares en Ia rodilla influye en la sensi bilidad al estiramiento de los maistulos sites alrededor de Tas rodillas.®"* Asimismo, se ha observado iebsibi- cin refleja de los musculos cuando las articulaciones: ¥ Tos ligamentos son artriticos o estan tumefactos:""* Ja inbibicién del vasto medio es el ejemplo mas famo- 0." La fatigabilidad muscular resultante de la inhibi idn de lumbar Qh | jee | Tres superior I Esurroclidomantiden SCM ) | Sutcspita! | Mastenores que los miseulos fisieos tienden hacia el desuso y la debilidad!™"” (Tabla 2.5), Bstos miseulos estin agra: padys eon frecuenia como antagonistas emparejados y parecen estar afectados por la Lay de Sherringon de Inhibicion Reeiproea (Figura 2.20), Ast, si un mus. lopsoas se acorta por sobreuso, Taleance de los mo alo posture! como el sta el ghiteo » receptor Musculooxor 2 macevla conor exitan ‘que también inhibird nenroldgicamente su aeci ta combinacidn de influencias biomeesinieas y neurof- sioldgieas es un fuette estimulo para la ereacién y mantenimiento de desequilibrios museulares, Datos electromiografiens (EMG) (Figura 2.21) de ‘uestran que un ralsculo ervetor espinoso apretado estar active durante su accién inversa, la lexién del tronen, ¥ ast inhibe la accidn del antagonista, los ab- dominaies. Después de que el muisculo ereetor espina: so ha sido estirado, no solo se relaja durante la flexion srva un efecto es- pontsinco significative de Jacilitacién en los rmiseulos abdominales, La Figura 222 muestra el tipica sinto alla el tronco, sino que también se obs ‘ma eruzado inferior, que freeuentemente se des como conseouencia del desequilibrio muscular en lo regién lambopélviea TLos iuisculas posturales oantigravedad mantienen lo postura erecta al andar. La mayoria de pasos nor males se dan sobre una sola pierna; por consiguiente 2 pone un bnfasis especial sabre los muisculos implica: 1 en el hecho de estar de pie sobre una sola pierne. La vida sedentaria en Ie sociedad moderna produce el tulos posturales, favoreciendo asi idez. Simultsneamente, los mi \Amicos tienden a debilitarse por el sohreuso de los mtnv PIGURA 221, Acco ts rk Phe bra mixtos; sin embargo, las & bras de “contraceiin lenta” (tipo I) son predominantes en los miisculos posturales y las fibras de “contraceién rrépida" (tipo IL) son predominantes en los masculos fisicos, La Tabla 2.6 deseribe las earacteristicns de es tos diferentes tip tituidos por tipos de : Recistento Feel Metsholano Online Aner Energia MiccondriATP Glacgeno | Red copier Extensive Minmo | veld de Leta rape — 1 sathees ! i 1 4 a ' ’ | seme ® | Cikemaror Pao ise | Apretado —_Debillo } | | csUn tipo muscular intermedia es el FR - *eontrac. cion rapida resistente a la fatiga”, Este tipo resiste ala fatiga pero tiene también contraceidn rapida y veloc dades de relajaeidn. El tipo FR tiene tanto eopacidad retabélica aerobiea como anaerobica, Como unidades de tipo Ten reposo, se paga un alto precio metabslico porel mantenimiento de este tipo de fibra. Las tipos musculares pueden cambiarse cor el en tyenamiento."® Con Ia estimulacién eléetrica regu Jar, las fibras musculares fisieas pueden empezar a tener earacteristicas contréctiles alteradas antes de transcurridas das semanas.” Con seis semanas de en- ‘wenamiento, la apariencia histoquimica se altera, y antes de pacados 5 meses, e! miiseulo se comport fenteramente como un miisculo postural, El manteni- miiento de ratas bajo hipergravides puede hacer que fibras de contraccion rapida se conviertan en fibras de ‘ontraccidn lenta."* El entrenamiento de la capacidad ile resistencia puede alterar también las earacteris: ticas de las fibras musculares, Cuando se retira la es- timulscién o el entrenamiento, sin embargo, el mis ceulo recupera gradualmente sus propiedades anterio ‘Un conjunte creciente de evidencias demuestra que los desequilibyins musculares (atrofia © hipertro fia muscular) estin presentes en pacientes con dolor agudo y er6nieo on Ta parte baja de Ia espalda, Hides y cols, hallaron desgaste segmental del multfido del ra {quis en pacientes con dolor agudo de espalda.” Este cambio se produjo répidamente y por tanto no se cor siderd como una atrofia por desuso. Stakes y cols. des eubrieron atrofia generalizada en pacientes con dolor infoo de espalda, pera se obsercé un icremento rele tivo en et CSA sobre el lado sintomético." La hipertro fla de las fibras de tipo Len et lado sintomatico ¥ ta atrofia bilateral de las fibras de tipo II han sido docu: mentadas en pacientes con doter crénico de espatda.” ‘Se ha demostrado que los musculos que albengan puntos de aetivacion tienen niveles de actividad EMG lespeetacularmente diferentes dentro de I misma uni dad muscular funcional. Hubbard y Berkoff demostra: ron Is existeneia de hipereseitabilidad EMG en el nido del punto de aetivacisn en ursa banda tivante que tenia tun malo carneteristioa de dolor referide reproduc ble.* Los estudios de Case han revelado asimismo que Tos puntos de aetivaeidn en an miseulo estén asociados ‘on la inhibicion de otro misculo relacionado funcional mente." En particular, Simons demostré que cl mus: culo deltoides puede ser hipoténico cuando hay puntos de aetivacién del infraespinoso Headley ha demostra. do que la inhibicin del trapecio inferior esta asociada ‘con puntas de activacién del trapecio superior * Los desequilibrios musculares alteran la ejecucibn ide movimientos relacionados. La ejucucién repetida de movimientos anormales conduce inevitablemente a una mayor deformacién, que puede perpetuar los d sequilibrios musculares y la disfuncién articular, En el logar de trabajo, la combinacion de desequilibrio muscular y ejecucién de tareas repetitivas en pasturas forzadas ha contribuido a la aparicion de una epidemia de sindromes de sobreuse, Tos nuisculos que se ruelven hipertOnicos o tran: tes, frecuentemente se dice que estan en “espasmo”. La aplicacion impreeisa del términe espasmo, lleva @ una seleceién inapropiada det tratamiento, La tama de de- siones clinicas seria mis acertada si la tensidn o ri idez muscular se considera que esté relacionada con los tejidos viscoetéstions 0 coneetivos, ¥/0 eon factores neuromuseulares. Los puntos de activacién, la tortico Tis aguda, la apendicitis, la deformacion lumbar con postura antiligica,y Ia pérdida de la respuesta de fle xi0n-relajacién en stadromes de dolor lumbar ineapa citante son ejemplos de tensidn neuromuscular incre mentada.”” La actividad EMG elevada tipieamente se halla presente en tales situaciones. Los earbies en el tejido conectivo en un museuloa su aponeurosis ta les como adhesion o formacion de tajido de cicatri- zacién, suelen apareeer gradualmente tras un trauma ‘cuando la fase aguda inflamatoria es prolongada. La curaeién inadecuada permite la proliferacien de Hbro- plastos y la eventual formacién de cieatria." Bo el acortamiento muscular gradual observado enn el ene vejecimiento y el sedentarismo se producen también cambios viscocldstievs sin tensién neuromuscular incrementada, ‘So teoriza que una fuente central de tension new romuscular incrementada es la disfuneidn del sistema limbico."* Se eree que esta condicion esta relacionada con el comportamiento anormal de enfermedad ~alte- rracioves del suefio, depresién, ansiedad, temor~ y va acompatiada por sensibilidad generalizada del tejido Jando. Sarno usaba el término deseriptivo “miositis de teasién”, mientras otros se refieren eomtinmente a esta tensién neuromuscular como fibromialgia." Los pacientes de fibromialgia examinados con potenciales tevucados mediante kiser se ha documentado como que tienen hiperalgesia.™ Sogiin anda, los tipos mis tipieas de debitidad ‘muscular funcional son zomo sigue, La debilidad ten sa se desarvolla cuando un miiseulo se halla eronica- mente acortado y acaba por pevder fuerza (es deci, el psoas).!° La debilidad de estiramiento se produce si 1un miseulo esta perpetuamente situado en wna posi cid alargada de tal manera que los bastoncitos mus culares se desensibilizan al estiramiento {a saber, el gluteo mayor." La debilidad artrogénice aparece ‘cuando el bloqueo aferente nociceptive desde uns arti culacién o ligamento aeasiana una inhibieién reflejaEjemplos de lo antedicho son Ins eonstituidas por el vasto medio tras una lestin del ligamento cruciforme anterior, o debilidad del menisco o del ghitea mayor ‘cuando esté presente una disfuncidn saeroiliaca.** Por riltimo, fa debilidad del punto de activacion tiene lugar ewando un misealo no pueie activar plenamente todas sus fibras eontréctiles debido a la presencia de tun punto de aetivacién.:? Tipos comunes de disfuncién muscular, como los puntos de activacién, se entienden mejor en el eontes- to del desequilibrio muscular. Un miseulo postural corto y apretado puede albergar puntos de activacion, debido a sus inevementadas demandas raetabolieas y alla tensidn, que pueden producir isquemia y metabo- litos irritantes, Asimismo, un miisculo fsicw hipot6ni- eo puede formar puntos de activacisn como consecuencia de su fatigabilidad superior a la normal y, por tan- to, susceptibilidad a la sobrecarga y a la insuficiencia, mecinica, En la Tabla 2.7 se relacionan los efectos generales del desequilibrio muscular, El desoquilitrio muscular se identifica tipicamente mediante el anali= sis postural (postura con des y con una pierna), anal sis del modo de andar, pruebas de longitud muscular, yevaluacién de modelos de movimiento clave. Eland: lisis postural (Biguea 2.28) busea ideptificar nsimetri as estructurales (a saber, pelvis oblicua, escaipula ala- da), posicién pélvica, (a saber, inclinacién pelviea anterior, pelvis rotada), miseulos hipertrofiados (a saber, erector espinos0 toricicolumbar, trapecio superior, y miiseulos atrofiados (a saber, ghiteo mayor, cerector espinoso lumbosacral). Bl analisis postural de estar de pie sobre una sola pierna observa la presencia, de debilidad del ghiteo medio, oblicuidad pélviea, y tras eompensaciones musculares, Elandtisis del modo de andar se concentra principalmente en la movili- ‘dad de la eadera (hiperextensidn reducida de Ia eadera), desplazamiento lateral pélvieo inerementado (debilidad del ghiteo medio}, hiperlordosis eompensato- tia, y falta de movimiento pélvico atribuible a lesion sactoiliaea, Las pruebas de longitud museular son pruebas especifieas para identificar la cantidad de acortamiento museular presente. Se examinan seis, modelos de movimiento basieos estercotipicos para evaluar la seeuencia de activacién muscular o coordi natin durante Ia ejecucién de mavimientos clave de caderas, tronco, eseapulotordcicus, esedpulobumera. les, yeervieales, DDISFUNCION MUSCULAR Y ARTICULAR, ‘CORRELACONADAS Los generedores de dolar mis comunes es probable que sean aquellas estructuras que albergan mayor TABLA 27. eee See eee Mecanismes arteularesalteradetisribaciin desigual de a presion| | Amita linia de movin perma ‘ompensatoria ‘Cambio ena enteada prepceeptiva | Tubibicin eefproca deterorada | Programacin alterada de modelos de moviniento Sitesi Cres [aoa nwo | sneer i ico { | some FIGURA 2.28. Representcin del spieone de capa de Jul Gana Ve Mtsles a Motor Conte in Lay Back Pain, En ‘Toomey LT, Taslor JR edsh Phsviesl Therapy for the Love Hack, Ciinics in Physiol Therapy New Yrk, Chur Livingstone,rmimaro de neciceptares (superficies articulares, ep Sulas articulares, ligamentos). Independientemente de cual sea el generador exacto de dolor, la totalidad, del sistema motor reaevionara y compensard. Mucho después de que Ios tejidos blandos deformados hayan sido lesionados, los modelos adaptativos persistiran. ‘Los miisealvs son el medio a través del eual las 6 Genes motores centrales o la actividad espinal refleja ‘compensan cualquier alteracidn, Ciestos miisculos re ‘accicnan tipicamente cuando articulaciones especific son lesionadas o son disfuncionales, Ksta relacién puede avtuar en cualquier direecién en que el deterioro ex tun miscuto o ea una articulacién condueiré finalmente ‘a algtin cambio compensatorio de su modelo funcional Claramente, si un miisculo esta aeortado o es hiperté- nico, en Ta eapsnla articular y en la unin tendoperios: teal ce desarrolla una presidn y una deformacin inere= rmentadas, Asimisma, an muiscule hipoténico y débil e {i asociado com une Qeor estabilidad para las articular anes relacionadas, con fijaciones compensatoriaso, in cluso con Ja hipermovilidad resultant. Tal como se ha deserito previamente, Johansson y tly, relacionaron Ia actividad aferente articular 20 nociva con una inerementada actividad gamma refle ja." Schaite y Grubb describieron descargas reflejos similares desde [as articulaciones medidas par fbras simpaticas eferentes. La inflamacién articulay en la rodilla puede Tlevar a la inhibicié muscular reffe Ja Hides y cols, relacionaron lo atrofia muscular segmental refleja en la parte baja de la espalda con do: Joragudo en ditha 200 en pacientes alos cuales se les diagnostics manualmente disfuncidn artieslar lum bar espeeifiea.* Pullock-Saxton y cols. demostruron ls existeneia de una correlacién entre una mala estabil dad articular del tabillo y la inhibicién del ghiteo mayor y medio al anda: Comprendiensa fa relacidn entre muisculos ¥ arth eulaciones especifivs, von frecuencia pueden desc brirve atajos terapéuticos. Deseubrir una reaceidn en ‘eadena entre el desequilibrio museutlar un modelo a terudo de movimiento y disfunciones articulares esp cffeas capacita al elinieo para haller tos factorvs clave enel desarralin de fa patologio funcional y, asi, eatali 20 el programa teropéutico. Lewit identifies disfunciones articulares egpecificas que estin vinculadas a riisculos disfioncionales individuales (Tabla 2.8). ‘MODELOS Dé MOVIMIENTO ALTERADOS, La presencia de dolor, desequilibrio muscular, pun~ tos de activacidn a disfuneisn articular alvera la eapa- ciclad det paciente para ejecutar ciertos mudelos este eotipieos de movimiento, La relasion negativa entre Cree Coe eS eee ‘Subocciptal, SCM" trapecio superion, | (masticadres, ubmandibuletes | ‘SCM, clevador de a expla trapeci superior | | | i ee fs cae. jez cus SSCA, elevador dela esespula,trapeci aperior Trapeio superior, erect spina cca, ‘eupnnde extensor del ies, i608) SCR, trpeci superiors medi, eacabn Isubsscapuler Pectoral eectorespnoso tric, sorato anterior subescapl) Cuadrado lumber, sass, abdominals, erector espns terastumbar ‘Glue medio ects anterir del mri ener espinose lambs aductores Piriform, iauitblales,erctor expan lamba suluctores Tien, siatiises, erect espns mbar, aductares si tea mayor ptr ae, quit bil, setuctores glee mea contralateral levador del ano, lteo rayon piforme isan lows hemo varias cambios individuales funcionales patologicos ¥ Inqjccueisn anormal de modelos de niustnlunion bisi= cus, se auito-perpetia, Los propins modelos de movimiento alteradas 0 defectuosns imponen nuevos es. faerzos excesivos sore el sistema locomotor y conde cen @ la difusién del problema local mais hallé de una sola region Tales modelos de movimiento fusron reconocidos elinicamente por primera vez por Janda, quien se per enti cuenta de que el examen muscular etésica de Kew dall y Kendall no diferencia entre el recfutamiento nor ‘mal de muiseulos relacionados » modelos “trampasos” ide substitacisn durante una eccién especifica. Los asi Tarmados modelos “trampa” son amivsonvimicos ¢ im: ponen wn inusual y excesiva tensién sobre Ins artieu- Jaciones, Implican a los miseulos de modes ineficaces 6 descoordinados que, de esta manera, son propensos a la fatiga. Con la prueba clisiea para la extensién prona dela cadeva, es dificil identificar Ia sobreactivi- ddad del erector espinoso lumbar o del isquiotibiales eo ‘mo sustitutos para un ghiteo mayor hipotonico. Todo Ja que se observa es la fuerza glabal a cantidad de pr uscién, no eémo se consigue -su oalidad-. Las pruebas de Janda son mucho mas sensibles » permiten al ini ientificar aquellos desequilibrios museulares y modelos de movimiento defestucses clinicamente ppertinentes viendo la sustituelin anormal durante los protacolos de prucha muscularcry Desequibrio muscular y modelos de movimiento alerados Agonista dhl Antagonista hiperténico | tutes mayor ous ecto anterior del muse Flocores profs del uella —Subsecpta | repeco inferior y metho ‘QL, coadradofombar; TF, tensor dela ‘Cuando un modelo de movimiento estd alterado, la secuencia de activaciin w orien de aetivacisn de dl rentes misculos implicados en un movimiento espect fico se altera, La maquina motriz puede ser lenta en activarse mientras los sinergistas o estabilizadores stituyen y se yuelven hiperténicos. Entonces se en- contrarin nuevos estresores articulares. A veces, la puede ser limitado dehido a la rigidez articular o al acortamiento del miseulo antagonista Un gjemplo elisieo de desequilibrio muscular que ocasiona un modelo deteriorada de movimiento se 0b- serva cuando unos flesores de Ins eaderas tens0s ‘combinan eon debilidad en el ghiteo mayar, producien: ddo un inefieaz 0 deseoordinado modelo de movimiento sghiteo mayor puede in- deextensidn de las cadres. E hibirse y aetivarse mal durante el movintientu, eondu- ciendo a la sobreactividad de los estabilizadores de la coluumna lumbar, los musculos erectores espinosos. Aunque un tal modelo alterado puede haberse forma do como resultado de la compeasacién del Nexor de la cadera a una deformacién de la parte baja de la espa dda (problema de hiperpronacién, desigualdad en la longitud de las piernas, etc.) acabara perpetuando la inestahilidad yestresando excesivamente las articula- clones lumbares por si cuenta. En este caso, lus anur rmalidades patoldgiens funsionales siguientes estarsin interconectadlas: seortamiento del psoas, inhibicion/debilidad/puntos: de activacién del glites mayor, sobre actividad/puntos de activacién del erector espinoso lumbar, disfuncién articular de Ia espina lum ordinacidnleapacidad de resistencia alteradas de la extension de las eaderas, Probar la fuerza de miisculos individuales sin pre veuparse por la velocidad de activacién o de relajacisn, por la secuencia de activacién de agonistas, sinergis lores es un error, Sexiin Kot: El co- Sincegista hiperténien Modelode movimiento | restr espinoso isquitibiales Eensin de la eaders QU, TRL, pintorme Advcion dei endera Trapecio auperion elevador de Descenso dl to | teas un “poeb-up ‘Djacin cseepeae) Ie eseipula,omboides, siosupororelevador de AbduteionoMexion pula, rmboides bomb oso cpr oral mayor Respiracin | fea términos de movimientos completes, Los miiseulos pueden los individuals.” tener individualidad anatémiea, pero fancionan inter ependientemente para erear movimientos suaves, bien orquestads. 'En la Tabla 2.9 se relacionan ejemplos de parejas tipieas de masculos hiperténieos y débiles y de mode- erode indi- se usan como una evaluacisn de gran nin viduos para relacionar sobrete ticular, puntos de activaciin, miseulos apretados y misculos hipats- nicos 0 debiles. Otras exigeneias funcionales clave tales como el agacharse en cuclillas, arremetidas, extensién, ete, pueden evaluarse también para dose quilibrios musculares, deseoordinaciém y otras disfunciones, El propdsito de ia tdentificacion de modelos di nto alterados y de desoquilibrios museulares es descubrir que es lo que hay que estirar,fartalecer y ajustar en pacientes con sindrome de descondicione: Imiento, Esta informacién mos permite 1 proporcionados por la compren xin entre fa biomeedniea y la newrof es can funcin patoligicn del sistema das de pacien En Ia Tabla 2.10 se describe el tratamiento de mo dulos de movimiento ulterados Los programas motores de dolor, los malos habitos posturales 0 Jos modelos de movimiento alterados se Eee Ee ee ae ee | Retajactestirar tos misculoe Movilinaigjustar las artiula | Faciiartoraleer os mdzeloe dies Rendica los males de movment are una bac el,potas Ce ae ae ne eet memorizan igual gue la forma de andar normal, el es qui o la actividad rmusical virtuosa. Los modelos de movimiento ineficaces 0 antieconémicos, una vez aprendidos, perpetuarain el desequilibrio muscular y ia disfuncién articular que puede haberlos eausado. B tratamiento dirigido a las alteraciones patolégicas fancionales periferieas, tales eomo los misculos ten: sos, ls puntos de aetivacién o la disfuncion articular, can frecueneia fracasa si no se identifican los modelos die movimiento alterados y el individuo no es reeduca: do, Fata necesidad de volver a aprender es una impor tante razén por la que el dolor con frecueneia sobrevi- vea la eliminacién de su causa. Janda adelants el coneepto de que el control del movimiento por el sistema nerviose central puede ser reeducado, Esta teoria fue puesta a prueba en un es iseslqusgecisrenle piosensores a individuos en un intento de mejorar la velocidad de movilizacion de los gléteos mayor ¥ medio al andar Los individuos ejecutaron ejerciios de cequilibrio 15 minutos al dia durante 1 semana, Estos ndujeron a inerementos notables er. a ve racion de Jos mmsculos del ea reentrenamienta propiosensor mejor la actividad sluteal “automatica y subconscientemente, y no como mina: Tal REHABILITACION DEL SISTEMA MOTOR La rehahilitacion incluye la evaluacidn de la capaci ‘dad funcional, el cuidado rehabilitador, la educacion del paciente y factores psirasociales. Resulta idealmente adecuada para las prticas de asistencia divigidas por- «que implica la euantificacin del progreso funcional del paciente, la valoracién de resultados, métodos probados de contencisn de gastos y el auto-cuidado, itaci6n contra tratamiento conservador Rehal La rohabilitacin es diferente del cuidado agudo y conservadar: EI euidad es ideal para los trastornos agudos. Se concentra en la estabilizacin de la parte lesionada, en el contrul de! dolor y en favo. recer la curacién del tejido blando, La rebabilitacisn se ocupa de la restauracién de la funcion museai ‘quelética en pacientes con condiciones subagudas, er nieas y recurrentes, La rehabilitacion intenta prevenir ¢ controlar Ia ineapacidad mediante la restaurs: cidn funcional, el endurecimiento del trabajo y la in tervencién psicosocial En el primer nimero del Journal of Oceupa Rehabilitation, Feuerstein deseribio el eambiante pa. radigma del cuidado musculoesqueletico: «Los esfer- 203 de rehabilitacion activos, usando un modelo de -medicina deportiva divigida a un répido regroso al Jhgjo junto con intervencion ergondmica, han reempla- zadlo muchos de los enfoques pasivos tradicionales; es al le ones museuloesqueléticas: La diferencia clave entee la rehabilitacion y los cui ados conservadores tradicionales reside sabre el én. fasis primordial sobre la funcién en lugar de sobre el alivio del dolor. A los pacientes se Tes ensena que la percepeién del dolor disminuird a medida que el fn: ionamiento fisico mejore. Este enfogue transforma al paciente de receptor pasivo dependiente de euidados a partivinante activo que interviene en el proceso de re hhabilitecién (Tabla 2.11), y el papel del doctor pasa a ser de ayudante en lugar de curador. La rehabiitacién supone cambios en el estilo de vida y reedueacién del compartamienta (restaura. cin funeional) y, por tanta, es parte de un enfoque biopsicosocial, Ei suftimiento y la enfermedad del paciente son més importantes que el proceso espect fico de Ia enfermedad, Histiricamente, este enfiae era apropiado para individuos fisicwnente excepeia letas) y fisieamente deteriarades (tullidas; Hoy, es necesario para ta mayoria de pactentes que sufren dolor. La rehabilitacian esta indicade para Ia a fesin, ef dolor erdnico, fa ince fase subaguda de ‘pacidad o el dolor recurrente. El props tar 0 prevenir ef sindrome de de hhabiligacian es tn candicion iento y el comportaniente de exFusién de los cuidados actives y pasivos en la préctica Para ser un especialista de la rehabilitacién, un administrador de asistencia sanitaria debe idereificar “banderas rojas, pasar de los cuidados pasitos a fos actvos, entender las orientaciones generates que van aparsciendo pare la faciitaciin de cuidados, evar a cabo valoractones de resultados 9 exdmenes funcione {ese identificar factores psicnsociales asociados con et comportamiento de enfermedad anormal. Bs importante asegurarse de que no existen enfermedades morfolgeus, infociowas, carcinomas, y viseerales, retabjlieas, reumatolgicas, 0 neuroligicas dbande- ras rajas) antes de intentar in rehabiltacién." Tales pacientes deben ser remitidos a los especialstas adex csados. Los problemas diseales agudos y Ins lesiones traumaticas exigen protacolos de cuidados conserva dores especiaizados de seguimiento, pero estos pacientes acabarén por ser eandidatos para la rebabil tain Las orientaciones generales actuales dictan que €l eerccioy Tos euidados aetivos son eruciales para el tratamiento de condiciones subagudas, recurrantes y erénieas. Fl reposo en cama, la medivacién, los méto- dos pasivos, las inyeecione, la eragiay la manipula- cign tienen cuda uno de ello su propio iugaren la ple nificacidn del tratamiento. Ser eapaz de definir un objetivo de rehabiitacion aproplado depende de saber imo juzgar el estotus funcional y los exigencias de ‘trabajo. $1 wn individuo tiene una eevada exigencia de trabajo, sr precisa aleanrar un estatsFarccml superior. Los tabajadoreslesionalos deben ser cons derados como “atletas oeupacionales” que se enfren- tana clevados niveles de tensisniesfuerz0 excesivo en su lugar de trabajo, para lo cual necesitan estar ade cuadamente entrenados. Es esencal oeuparse del des- condicionamiento y ensenar al rabgjador la manera de reducir la tonsidn moednica entrendndole simulta rneamente para mejorar su estatus funcional Les individuos eon eomportamienta anormal de enfermedad son mas propensos a quedar ineapacitados 0 a desurrollarsindromos de dolor erdnieo, Bl eaznbio ra pido de los euidados pasivos (eonservadores! a los act- 40s (rchabilitacion) puede prevenir mucha ineapaci- Jad Remitirlos » restauracian funcional multidisei plinar, que incaye apoyo psieolgica y reedueacion del comportamiento, puede ser indicado tambien Aunque las decisiones do tratamiento frecuente rmente se toman sobre la hase de un diagnéstico, los pacientes con dolor espinal presentan resistencia. a tuna clasificacién precisa. Los sindromes espinales espinosos son eansiderados coma trastornos mecinicos casi siempre, pero muchos expertos creen que los fae: tores psicologicos o sociales son predominantes, En Ia rogién espinal abundan las estructuras sensibles al dolor, y quizas debido a la sobreposicién entre lugares de dolor referido desde los miisculos, articulacione’ gamentos, aponeurosis, nervios, ett con frecuencia se a un diagnéstieo sobre la base de la filosofia pat siolégiea del médien en lugar de sobre hipstesis verif cables (es decir, degeneracisn discal, sindromes ss. crviliacos o miofasciales), Lamentablemente, un diag: ndstico patoanatémico cierto sélo puede determinarse aproximadamente en un 20% de las ocasiones,*" incluyendo aquellas condiciones que varian desde sindromes diseales y estenosis hasta los mucho ms raros, trauma espinal, trastornos reumatol6gicos e infeecio- res 0 enfermedades neaplasicas de a columna vertebral La limitacién obvia de la clasificacién de la Queboe ‘Task Force sugiere que el 80% de todos Ins casos de do- Jor de espalda no requieren Ia individualizacién de los ceuidadas, Se estan levando a eaba intentos para sub- lasificar el grupo de dolor no especifco, y Delitto y cals, han informado sobre el logra de progresos.* Es ‘os autores han demostrado la validez descriptiva de tun onfoque que idemtiien ebeloes sidn y de movilizacién sacroiliaea." Se han empleado también pruebas diagndsticas de bloqueo anestésien para identificar la patologia sacroiliaca como un factor etioldgicn entre un 10% y un 30% de los pacientes eon dolor erdnico en la parte baja de ls espalda,* Métodos similares han demostrado que mas del 50% del dolor de euella erénico, tras una lesion producida por una. saeudida brusea del cuello, implica a las articulacio nes eervicales de la apélisis cigomatica."* Desgracia- damente, ningrin test de reconocimiento fisico tiene correlacidn con las téenicas diagndsticas de bloqueo. ‘Tanto los euidados aetivos como los pasivos som im. portantes en el tratamiento de los eases, siendo mas importantes al prineipio los cuidados pasivos y poste viormente los activo. La Tabla 2.12 deseribe las fases de tratamienta y sus objetivos, y en la Tabla 2.13 se doseriben algunas intervenciones especificas durante estas fuses. Debemos mencionar, no obstante, algunas excepeiones importantes. Por ejemplo, pueden em. plearse los métodos de MeKen2ie, incluso en casos sugudos. Cuando estos métades tienen éxito pueden proporcionar enormes ahorros de custes, Asimisme, un ensayo de terapia manipulativa pura un paciente erdnico, que previamente no ha reeibide tales euidados, también resulta indieado, Lis rehabilitacion del sistema motor taurar la movilidad articular normal, inbibir la mos- culatura sobreaetiva (incluidos los puntos de activacin), mejorar la flexibitidad museular, ass eam la eo nplica resoes reese Reduce Sin dolor ene roca | Dolor minim con actividades | isis no eausantes de tens Reduce el “espasme” mascul ALIVIO DEL DOLOR ¥ ESTIMULACION DE LA CURACION DEL TEIDO Bi Rehabilitaciony Adaptaciones del esto rerementa la capsidad er Feavores a reoodeastn del tj RECUPERACION FUNCIONAL Ct ed Removilizacién Apoyosteabestillas ‘Manipulacion del tgjido bland | Bitiranieto stave Fisioeeraia | anuinfomatorioe Rjersico funcional ordinacién, la fuerza y la eapacidad de re estiramiento de tejidos blandos encogidos, la reedues cin propiosensora, el entrenan la a reedueacisn postural. Para aleanzar estos objetivos san tanto cuidados pasivos eomo actives (Ta El entrenamiento fisico solo no lograra ni so hin 2.14 lucionar dis ‘cvordinacién de movimientos. Los ajuste tos solos no bastarin para solucionar desequilibrios janciones articulares especifias ni la des quiropréc museulares ni modelos de movimiento defecttiosos. La racién debe identificar los dive nncionales, Con €l problema esta actividades laborale: Prevencién y factores el estilo de vida Rehabiltacion y ‘eecondiconamlento Estramiento cuinapos servos cores Integrcion de los evidodos pasves y acvos en a rehabiacén| Mejorar a postura yl catia motor are una bas Inerementa la movilidad/esibilidad | | Reta Mejora [er yscilitacén mascalarEa de que otras inluencis puedan exist la vehabilite- trelacin entre Ine partes funcionales y entre el pa ve eniogae e5 empitico en & dea funein mediante Ia inversién del sindrome d fparatos de alta teenologia para probar y entrenar la tefin, Las medicos con clientlaprivada reduce, evalian y tratan problemas patolipcos funconates into identifican quellas intervencio. ¢ de primera I nea on eb sible, en contraposicisn a los erecientes castes actiales de los cwidados para individuos con dolor en la parte baja de la espotda. Tratamiento de casos y normas de los cvidados PROGNOSIS, La historia natural de los trastoros espinales ex rentes de camplicaciones es que se resuelvan antes de transcurridas seis semanas."*>* Puede neeesitarse ma tiempo para las lesiones traumaticas que sean entee moderadas ¥ graves, para los discos prolapsados coa compresién de nervios o si estan presentes ciertis fa tores de complicacién (Tablas 2.15 y 2.16). La inter vvencisn en los casos complicados se considera que ti- ne éxito si el paciente es asintomatiea antes de trans curridas seis semanas, Las lesiones tranmaticas pie den requerir mis tiempo, en funcién de la gravedad de la lesién, Los problemas discales pueden exigit tam bién mds tiempo dehide al mal poteneial de euracién die la fibrosis del anillo vascular (particularmente en Jos fumadores). El objetivo de los euidados modernos de Ia columna vertebral es minimizar Ia incidencia de ‘dolor erénico y de ineapacidlad mediante la eoncentra- ‘én en la restauraeién de la funcion lo mas pronto po- Nordin comenta: »..hay un margen muy reduck ode tiempo para el euidado det dolor en la parte baja ae la espalda; debemos actuar eon rapidez antes de pasadas 46 semanas para someter a los pacientes a un programa active dv reendicionamiento ai preten as provducti- den mir que vuelvan a tener ‘Los pacientes se han clasifi fen relocion con el sufrimienta cado tradicionalmente enfermedades agu Eo eer ee eee al fie daeekotece) mis de 4 epeans| mana de cntoras ates de vstar aun meésico Histeria | Dot sgude Patologia estructural o apomala i | ie tenon Pag |sirattn fae bn ee Det ey eee HistoriaConsulta | storia previa de door en la pare baja | Pérdga ttl de tebaio en ls atin 12 mar intensamente Droblemas pertonles ssh, conyugles,Rnancieros | |e | | Praecn fscamente pe (CoestionariaDinuos o esas de dlor Trradiacn de dor en yarn | eien onl trae a dares BMG Poca ac edi del pera recta | Sefales de mplcacén dela ratt nea Menor aor ycapacidad de esbtencia del troneo (dinamdtrca, a dinamétia | Mal ines isi feopncied netic) ‘Camportamiento de enfermedad desproporcianado | Sensles de Waddell xa | atone de CSAC Cla Standards Any Co [Peet so, nem se de la das, erdnicas o recurrentes en fancién de laf ceuraciin del tejido blando a del momento de su recupe- La fase inflamatoria y aguda de euraeidn del tejido blando dura entre 24 y 72 horas. La fase su: baguda, en que tiene lugar la reparacidn y la regenera: cin, dura entre 24 horas y 6 semanas, La fase final in: plica la remodelacién, que tiene lugar entre la tervera semana y los 12 mesos desputes de la lesion, Bstas fe ses de curacién del tejido blando tienen sentido para los pacientes que sufren lesiones traumaticas, pero pa ra os individuos que suften sindromes de dolor asve Sento dos con microtraumas seumulativos, an m es apropiada, Debido a la presencia de compor normal de enfermedad desproporcionado com et detsmientos patoligicos estructurales, eparician del fon tenypra ion” Seguin Waddell Ia espalda deben conside los casos que implican, 2 como agudos, recurred: Los individuos que suften un episodio de dolor una lesion o un trauma deben haber mejorado al cabo deentre 7 y 16 semanas,” La fase aguda puede durar J semana o hasta que el paciente no tiene dolor en re- oso y pues wvidades eotidianas sin ten: an.” Pueden ser necesarios hasta entre 3 y 7 dias de “repose relativo” y de inmovilizacién. Sin embargo, hay que evitar la inmovilizacion prolongada debido a sus efectos perjudiciales (ver "Efectos Negativas de la TInmovilizacion"), Ls fase subaguda debe durar entre 6 y 8 semanas si se trata de una lesion entre moderada ygrave.” Para las lesiones de tejido blando, cualquier paciente que experimenta todavia sintomas en la mar cn de las 16 semanas debe considerarse en la fase er nica," En este punto la euracin del tejida blando es completa, excepto para lis lesiones mas graves. La préctica médica popular de asignar la etiqueta dolor de espalda no especifco 0 idiopatica” es proba ble que haga disminuir Ia satisfuccién del paciente. La mayoris de ios pacientes tienen un inicio gradual 0 no traumiitice con sintomas noradiculares. La deformacidn repetitiva es In etiologia mas probable para los sintomas que aparecen por primera vee o para los re currentes. Sino hay implicacion de la ralz nerviosa, tales episodios de dolor eabe esperar que se resuelvan entry del mismo esyuema tempura perinitido pars. las lesiones entre loves v moderadas (de 6 a 8 sem: nas." La presencia de factores de eomplicacién, eo: ‘mo Ios relacionados en la Tabla 2.15, puede legitimar cnidados adicionales, La justificacion de wn tiempo de ejecutar ac recuperaciin mas prolonged debidda a las fases de raeiin del tefida blando es una aplicactén inaproptada de un modelo de lesion agucta en pac sfren de traumas acumulativos 9 deformacién repetit El paciente con sintomas radieulares (einto distales hacia la rodilla 0 el cada) y evidencia de com: presin de la rafz nerviosa (es decir, sefiales de tension nerviosa} es un ejemplo espeeifico de un caso compl cado, euya historia natural supone mais de 6 semanas antes de que pueda esperarse su resolucién. Esta Prognosis se debe a una fuerte correlacién entre los sintomas eliniens y los descubbrimientas patolgieas es vucturales. Sin embargo, incluso en pacientes con ndes prolapsos diseales puede esperarse que se re- apeven sin iru El tratamiento en tales fr sue ang estructura temporal similar al de las ‘Tabla 2.17 re Ie entve moderadas y graves corse Det eletieracl ee ee SISDHOMES Agios Subguion_ Crbtece LoainieeFy. La primera condicién, realizando contracciones sin que haya ningin movimienta, produce eontracciones isomiétricas. La segunda condicién, generalmente Ia condicién deseada, hace posible que el movimiento esperado se realice debido al acorta- ‘miento det miisculo que produce un desplazamiento cen la direceton esperada # una velocidad determinada. Este tipo se eonoce eomo eontraceién conoentrica. La tercera condicién es exactamente la contraria a la se ganda, Las contracciones vxevnirieas se producena [Poets inmeaieas app ate FIGURA3.3, Funtos do cnorpa disponibles para las eontracciones muscclares, cuando el mmiscuto esta siendo estirado verdaderamente y el movimiento oeurre en la direeeiin opuesta, la que ef misculo produciria normalmente. Por esta, sadn, con freeuencia se dice que las eos ‘éntricas intervienen en el asi llamado “trahajo negativo", Estas definiciones estan en el eentro de la eom- prension de la dinamiea muscular. Son fundamenta: Jes para un aspecto importante de la eontraccién muscular conocide como Ia relacién 0 curva fuersa-veloc dad. RELACION FUERZA-VELOCIDAD Bn la figura 3.4 se muestra una representacién es- quemaitiea de una curva fuerza-velocidad tipica, Esta curva muestra claramente que el valumen mas gran: de de fuerza se produce en la candiciéin exeéntrica, Este hecho puede explicarse por dos meeanismos dis tintos activos simultsineamente durante las contrac: ciones musculares exeéntricas de alargamiento, Uno de los mecanismos os el estiramiento de los compo: nentes elstiens del musculo. De hecho, el rmiseulo acta parcialmente como un ekistico: es eapaz de al macenar energia mientras esta siendo estirado, Este almacenaje de energia incrementa automaticamente Ta produecién de fuerza controlada, El segundo meca: nismo se basa en el control neuromusealar disponible para el miseitlo, Los receptores, espeeiticamente los, bastoncitos museulures, son sensibles al estiramien- to, Cuando el muisculo esta siendo estirado, los has- toncitos se excitan; las bras aferentes Ta que conee- tan divectamente con las motaneuronas alfa responsables de la contraccién que tiene lugar son solicita das, y la salida nerviosa hacia el musculo se inere ment, produciendo mayor fuerza, Estos dos meca- curva fuerza-velocidad se nivela a niveles mayores de velocidad negativa ‘Tan pronto como el movimiento se inicia en la di reccién deseada (es decir, contraceién coneéntrica), a eapacidad del musculo para producir fuerza se re duce dristicamente. A grandes velocidades, la pro- duccién de fuerza disminuye entre el 30 y el 40% del nivel de fuerza isométriea. Hate hecho es desconcer- tante, puesto que generalmente el objeto de la con: traccidn muscular es producir un determinado movi miento y en esta condicién concreta el musculo es menos efieaz. Podemos decir-.y qus? :Qué traseendencia tiene la curva fuerza-velocidad? Aparte de reconocer nuestras Iimitaciones en la produecién de fuerza durante los movimientos voluntarios, es importante considerar la ‘curva fuerza-velocidad por dos razones: (1) la especifi cidad del entrenamiento, y (2) el recomocimiento de las contracciones excéntrieas que se producen natural ‘mente, durante las cuales el riesgo de lesiones es ma vyor. Estos aspectos de Ta dindmiea muscular se anali 2zan seguidamente, RELACION FUERZA-ANGULO La figura 35 presenta una curva fuerza-dngulo idealizada. La importancia de esta relacin es la de- rmostracidn de que cualquier misculo, 0 grupo muscuBaosatriea FIGURA 34, Relacin fere- velocidad lar y sistema articular, tiene una posicisn de trabajo 6ptima. La posicidn o ngulo articular, relacionado eon Ja Tongitud dei miseulo, influye en la capacidad de pruduecién de fuerza del misez’. Para el grupo mus- cularextensor de la roditla, por ejemplo, la produceién mixima de fyorza se mide a entre el 80 y el 90% de la flexidn de la roll, Asimismo, es importante considerar esta relaeign por su implicaeion en la especificidad de los efectos del entrensmiento. ESPECIFICIDAD DEL ENTRENAMIENTO Tal como se ha sugerido previamente, se sabe que los efeetos del entrenamiento son le velocid posicion (es decir, el dngulo articufar) especificas. El entrenamiento con trabajo negativo, por ejemplo, inerementa la produeeién de fuerza de las contraction nes excéntrivas sin afectar la capacidad muscular du- ranie las contracciones eoncéntrieas. Ademés, el entrenamiento con un dingulo articular especifico (flexidn articular completa, por ejemplo) no influiré 0 po- tira no influir en la produceién de fuerza del grupo muscular cuando la articulacidn se halla préxima a su articulacién completa. Este hecho indica que un programa de rehabilitaciin dehe estar especificamente ‘adaptado al miseulo, la articulacion y el trabsjo mar ceados coma objetivo. Por consiguients, ana persona de Ja que se espera que haga trabajo estatico que exige Convention contraceiones isométricas en un dngulo articular espeeifico no debe entrenarse ni rehabilitarse del mismo modo que una persona que trabaja en una situacién dindmiea, ‘Se midid un desbordamiento del entrenamiento, 0 Ja asi Hamada ventana de no especificidad asocinda con los ejercicios isométricns." We demostro que en- trenando la rodilla isométricamente a 96° se influys significativamente en la fuerza soneéntrica y exeéntri ca sohre un abanico de hasta 46° (a saber, desde los 54 hhasta los 100° de flexign de la rodilla). Tales deseubri mientos indican que una articulacién puede entrenarse estaticamente a un fingulo especifico libre de dalor para obtener un efecto de tratamiento funcional den- tra de la amplitud de movimiento doloraso 0 disfancio nal Ademas, se ha reconocido que el riesgo de lesién asociado con el trabajo exeéntrico 0 negative es mayor debido a los mayores niveles de produccion de fuerza aleanzadia en esta condicidn. gProducimos eontracciones exceintricas en las situaciones de la vida real? De hecho, cualquier contraecidn negosaria para desacele- rar tun movimiento requiere trabajo exeéntrieo, y el ‘miisculo acumula energia mientras esta estirado. El mejor ejemplo de esa situacién es en la lncomocién, an. Gando o corriendo, cuando las contraeciones excértr- cas se ejecutan mbchas veces cad dia. Dus miseulos ‘especialmente, el tibial anterior que control el contacto de lu parte delantera del pie sf andar yFIGURA S35. Relacionfuerza-ingul ‘quiotitiales desacelerando la extensién de ta rodilia también al andar, soa usados conslunlemente de fur~ ‘ma excéntrica, Tras una lesiGn o una inmovilizacion, ‘esos mseules dehen ser reentrenados usando ejercicios exoéntricos para asegurar que recuperan el ni vel necesario de fuerza para su actividad cotidiana especifiea Algunos miseulos se ustn exeéntricamente debido su naturaleza biarticular. El gastroenemio y los is ‘quiotibiales son necesarios para extender la eadera (contraecion de aeortamiento) mienteus Ia rola esta siendo extendia (los isquiotibiales estan siendo esti- rados). Por un lado, esta sineronia es stil porque la energia puede transferirse desdcla radilla hasta laca- era simplemente manteniendo los isquictibiales a la risma longitud. Cuando la roilla se extiende, 1s isquiotibiales automaticamente tiran de la tuberosidad ‘squial para producir extensi¢n dela eadera st pueden mantenes la misma longitud. Los miisculos biarticula es son, por supasato, buenos para transferit energia, desde una articulacién a laotra. Por otro lado, este ti po de actividad sostenida y repetida puede explicar por qu6 estos miiseulos.estan con frecuencia apretados ¥y propensos a la contractura. De aqui que los mise los biarticulares, tales como los isquiotibiales y los -mosculos surales, dehen entrenarse para favorecer la lasticidad mediante ejereicins de la capacidad de re: sistencia y de estiramiento, y no de fuerza solamente. Por tiltimo, la adaptacion neural subyacente a los ‘efectos del ejercicio o del entrenamiento eon frecuencia se toma a la ligera. De hecho, el ineremenin de la len comple fuerza puede obtenerse a través de madifieaciones @ hiivel neural Unieamente.” Cuando tienen lugar eat bios morfolégcos, éstos entran en juezo después de las modificaciones newrfisiolégieas” medidas, por ejemplo, a través de la frecuencia de movilizacién de éstas ode la sincronizacisn de unidaées motoras, Ade ‘més, el nivel mas alto de espetificidad de entrens: miento puede estar en la adaptacién neural subyacente en Ia programacién 0 aprendizaje motor asoeiado on el jercicio, Los niveles de control motar obtenidos ‘eon un gjercicio especifico pueden ser totalmente ina: propiades para una tasea funcional determinada, in cluso si se usan los mismos grapos musculares, BS al: tamente recomendable elegir ejercicios de entrenamiento 0 de rehabilitacién de acuerdo eon (areus mo: toras expeciticas tomadas de entre las actividades co- ‘idianas del paciente, ‘PRESCRIPCION DE EJERCICIOS ¥/O ENTRENAMIENTO Log profesionales que se veupan en gran medida de problemas funcimales (por ejemplo, patologicos © traumaticos) 0 disfunciones son requeridos frecuentemente para evaluar, tratar y rehabilitar funciones musculares. La preseripeidn de gjercicio yo de entre amiento es, por tanta, unt demanda comin, Sin em Dargo, el adiestramienta bésico en la eieneia del «jer cicio 0 cinesiologia es con frecuencia imitado, En este aspecto, la informacidn relativa a la relaciém fuerza velocidad y fnerza-dngulo y la especificidad del entre.REHABILITACION NIVELES de ASTERVENCION “TIPOS de INTERVENCION Rendimiento REDUCIDO REACTIVACION NIVELES de RENDINIENTO Rendimiento INCREMENTADO Recdiniento ‘NORMAL, HecHos CONDUCENTES » a ee a —_— [Pataega Uae {esumatismo Inmovilizacidn | Rendimiento dcreciente FIGURA 38. Contin de rnimientoineluyeeds la posicionrelaiva de nvels de intervenciin rehaitin,reastiveidny arta : ees Paoli trams o sober] la diferentes fimenae expanable del terement y dea redutlin del endininte namiento son fondamentales para la prictca de la yteserpeidn del ejerccn ‘Ms especitcamente, al extontarme con la pres cripeiin de ejereci.a de entrenamiento, siempre con sero lo siguiente:(1)lo fines u ojetivs perseguidos por el programa de ejercicios yet individuo implicado {por ejemplo, rehabilitacin, bienestar, competiciin) (@vespecifciiad del entrenamuiente (por ejemplo, velo cidad y posicion) (8) segmesta de poblacion al que per- tenece el individu implicado (por ejemplo, ead, = 1x0), (4a eualidad fijada como objetivo es decir, dén- de det continu se ejecitar la persona en faneién de la tara espeetfiea a ejecutan. USO, SOBRECARGA, MAL USO E INMOVILIZACION Las disfunciones con frecuencia estin asociadas al ‘uso, sobreuso, mal uso 0 inmuvilizaciin. Parece que tanto el exceso como la falta de movimiento erva un broblema funcional EI movimiento en les hombres y en Jas mujeres no es accidental ni incidental. E! movimiento es cierta ‘mente esencial para una vida sana, si no su esencia Comprender que tanto el uso como la inmovilizacién, dos cosas contrarias, pueden ocasionar o efectivamente ocasionaran problemas funcionales que provocan ‘molestias, disfuncion o enfermedad pone de relieve la ‘secesidud de definir lo que puede denominarse una ventana de actividad optima, Svbre ws continuo de rendimiento (Bigura 361, esta ventana debe situarse fen una zona fiancionsll entre Ia reactivacisn y Ia acti vcidn, Este coneepto de continuo rendimiento, inelui dos los niveles de intervencidn (rehabilitacién, roacti vvaciin y activacién), los tipos de intervenein que in- crementan el rendisniente y los acontecimientos que llevan a la reduccién del rendimiento (ver Figura 8.61, deben ayudar a organizar la investigacién nevesaria para comprender s complejidad de la salud funcional ‘© cambio patolégico para organizar la intervencisn precisa para mantener al individuo en una posiciin Sptima a To Jango de este continuo, y para revelar la Importancia de la sobrecarga y de Ia inmovilizacisn, ‘Tal estructura conceptual es la base para la inves- tigacién, en guiropraxia, cinesiolugia y medicina deportiva, producida en nuestro laboratorio, Nuestra ateneidn se contra en los desequilibrios, las disfuncio- ‘nee de las rodillas y la relacion existente entre los ‘componentes mecanicos y neuromsealares de la fun ion, Este programa de investigacion debe ayudar acomprender esta ventana de actividad optima y las ceonseeuencias de estar fuera de ella CONCLUSION ‘Todo el enfaque de la eiencia del ejercicio deserito ‘ex este capitulo debe servir para orientar las evalua: ciones funcionales. Los tres componentes fundamen: tales del sistema (anatomico, mecénico y funcional) dehen investigarse sistemiticamente para determi nar objetivamente el carso de los acontecimientos tras la evaluacidn, Este curso de aconterimientos, condu- cente a la restauracién de ta disfuneisn, ineluye muy probablemente fa reactivacisn y Ja aetivacion de las unidades Fancionales, Los ejereicios o téenicas usados, para aleanzar los objetivos de reastivacién dehen orientarse por: + El tipo de miisculo implicado (es deci, composicion del tipo de fibra) + EL tipo de domanda a trabajo normalmente im: puesta al miisculo 'es decit, eontracciones concen trieas, isométricas 0 excentricas para trabajo pos tural o valicionab. + La amplitud del movimiento de trabajo normal fes decir, especificidad angular, + La carga requerida para cl desarrollo specifies ‘mareado com objetivo (es docie, calidad museulae especifiea, capacidad de resistencia, resistencia, fuerza, patencia o amplitud musculo articular Silo euando se consideran evidadosamente todos estas aspectos, se aleanzan sistemaétieamente los obje tivos de reuetivacién y activacion, Los terapeutas ¢ rentes de edyeacidn en las eiencias del ejercicie, nece saria para apreciar todos los detalles importantes que subyacen en las téenieas de reactivacién y activacion, oben buscar un enfogue multiise’plinario para con: seguir y beneficiarse de la ayuda de un cientifco det ejercicio 0 cinesialogo, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 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Spars Sled 5186, 135SECCION II EVALUACION DE LA FUNCION MUSCULOSQUELETICACAPITULO 4 Cuestionarios de dolor e incapacidad en la rehabilitacién quiropractica Howard Vernon n viejo chiste:«2Qué es mejor, un reloj que no funciona, 0 un relo) que va siempre 5 n tos adelantado?. Respuesta: «El reloj que no funciona, porque al menos seierta dos veces al dia, La evaluacidn es la piedra angular de fa medicina cliniea. No se puede llegar a ningtin diagnostien ni se puede dar ningtin tratamiento efectivo sin Mevar c- la identifica ho una evaluacion eliniea, que permit cidn de sefiales y sintomas destacados del tra ‘que se presenta, Esta forma de valoracion clinica se lleva a cabo usando un sistema elisico compuesto por luna entrevista o historia del paciente, observacion y procedimientos de reconocimiento clinica. Con fre ‘uueneia, estos procedimientos inehuyen “tests” estable ids y tradicionsles para, por ejemplo, provoear dolor, pereibir carabias en los teidos, visualsae las estructu as y, por otra lado, diagnosticar la condicién. Bn eh modelo de enfermedad biomediea,’ algin trastorno f sico debe ser el responsable de la enfermedad, y et proceso de evaluacidn clinien permite Ia deterniinacion as precisa y fiable de Ja naturaleza y eausa subya- eente del trastorno. Nuevos modelos clinicos desafian los limites det ‘modelo de enfermedad” tradicional" y de sus formas de evaluacién chinien, Un importante nuevo modo de comemplar los trastornos de Ia sald vecibe la denominacién de “modelo Rimeional"""* En este modilo, se reconoee que aunque dos pacientes pueden, tener la misma condicion diagnosticada, cada uno puede tener diferentes alteraciones de laf ecialmenteen las areas relevantes de la vida y ei bajo cotidianos. Estas alteraciones se definen tipica mente como niveles de incapacidad, y no siempre x ‘iden plenamente en la eldsica evaluacién cliniea También es importante el “madela de compart miento de enfermedad’. "en el que se hace Ia dis ‘nein entre ‘enfermedad’, definida en un sentido mecanicista come fisiologia desordenada, y “trastor no", definido eoma le manera en que-ta persona con Ts fisiologia desordenada se adapta a su propio ambien te, Eslus dos modelos son particularmente apropiados cuando se aplican a la rebabilitacion de trastornos do- Jorosos del sistema musculosquelético. BASE CONCEPTUAL ¢ snlisis es util comenzar eon una defini- cin del dolor, tal. como fue adoptada por la Internatio nal Association for the Stady of Bain [Asaciacién in ‘ernacional para ul estudiu del dolor’: «Bl dotor es esa esta que produce una Pate asociacién de estimulo y re ‘desayradable experiencia que hace davio a una perso. nay de la que ella se quiere liberar.* Aungue las de miles, un modelo conceptual ayuda mu: complejidades implieadas. El mo- -enta el dolor eomo una jerarquia finieiones: a cho a elavifi dolo de Loeser re multidimensional, comonzando en su nivel mais bajo con nocioepcién, que conduce al dolor, que a si vee Me- va al comportamiento de dolor y por ultimo al sufi miento.” Cada una de eatas dimensiones se presta a pos paticulares de valoraciones. Por otro ladtomas ascendemos en fa jerarqnia multidimensional iis cierto es que cualquier fendmeno particular es un producto de cada una de las dimensiones subordina- das. Por ejemplo, los niveles de sensiblidad medidos en los tefidos somaticos pueden revelar algo sobre la, actividad nociceptiva y su interpretacién como dolor, ‘especialmente en términos del umbral a la pereepeisn del paciente. Esta medicion particular, sin embargo, puede tener poco que ver ean otros resultados de dolor, tales como el retorno al trabajo, Bste es uns fincién de Ja dimensisn sovial del dolor y por consiguiente esti influido por una multitud de factores mas alla del quantum corviente de la experiencia de novicepeion del paciente El actualmente aceptado modelo de procesamiento pparalelo e interaetivo de sensores comparade con Ins dimensiones motivecionales afeetivas del dolor, tam: ign merece ser considerado." Esta generalmente aceptado que las pruebas y mediciones que evalian, una de estas dimensiones eruciales pueden no ser aplieables a la otra, Al considerar el dolor y la pérdida de funcién, especialmente en relacién con el dolor lumbar, debe tra- ‘zarse una distineidn crucial entre enfermedad y trastorno," El modelo de comportamienta de trastorno fi cilita una estructura, dentro de la eual la experiencia ssubjetiva de la enfermedad se legitimiza coneeptual- mente como trastorno, que es considerado entonces operacionalmente como ineapacidad, Los componen- tos fisicos de la enfermedad requieren tratamiento, mientras que Tos enmponentes del trastarna de ineae pacidad precisan euidadas. Pl tratamiento y los caida dos se convierten en dos dominios operacionales ais- tintos con diferentes objetivos, diferentes mediciones de valoracién y diagnésticn, estrategiax de adminis: tracién y; lo mas importante para este axslisis, resul tados. Obtener perspectivas separadas pero integra ddas sobre los resultados del tratamiento, en eontrapo- sicién a los de los cuidados, meiorara sustancialmente la prestacién de servicios de rehabilitacién, Propiedades de las mediciones Como prilogo al andlisis de las pruebas para el dolor y la ineapacidad, el lector debe apreciar varios gies alrededor de los cuales se hallan configuradas pruebas coma éstas (subjetivo frente a objetivo, cnalitativo frente a cuantitativo). dealmente, las mediciones estan disenadas para minimizar los errores y redueit la variubilidad. En el escenario clinieo, ta participacion el paciente en el proceso de medicidn del dolor erea ‘mucha més variabilidad de la que muchos eientificas estin dispuestos a toleran'""'” No obstante, por st orn bas en la rehabitacén lca a one + Fiailidad| + Bepeiteldad + Valdes SCopaciiad derespucsts | 1 Senatbidad — — propia definiciin como una experiencia y no come un estado objetivable, el dolor elude tales rigurosos anal sis, Con frecuencia, lo mejor que podemos hacer es ad ministrar el alto grado de variabilidad en grupos de pacientes, Al analizar el tema de las medieiones res tantes en In rehabilitacién quiropréctiea, deben com- prenderse numerosos tributes de tales medicio nes." La tabla 4.1 relaciona algunos de estos atribue tos. Escalas de medicion ‘Tados los instrumentos usan una escala para me dir un pardmetro especifico.” Tipieamente, la eseala solo es representativa del propio fenémeno. Por ejem: plo, el ineremento de la temperatura se mide real mente en unidades lineales de ineremento en una eo- Tama de mereuirio (an termémetro), Similarmente, la eseaia andloga visual (EAV) usa una linea de 100 mm para representar la intensidad del dolor. En este ejemplo, las anclas 0 puntos extremos de la escala son al propio tiempo absolutos y arbitrarios. Son absolitos porque su finalidad es medir el fenomeno desde su ni- vvel mas bajo hasta el mis alto. Por otro lado, son arbi trarios porque los ntimeros asignados a éstos ¥ a eval quier estado intermedio son puramente una cuestion ie la eleecidn del disenador de Ia escala, De hecho, muchas esealas de dolor usan los miimeros 0-5, 0-10, 0 incluso 0-101, cuando, en ningiin caso, no hay mis dolor con una eseala que con la otra, La manera oémo se usan Tos ntimeros 0 unidades fen una eseala se organiza sogtin el grado con of que la ‘scala representa verdaderamente la calidad o eantidad que se mide, La primera eseala enzplea un eddigo hpumérico para representar la categoria de respuesta, Si en una escala determinada silo son posibles dos respuestas (si o no), y se asignan nimeros tales como el Lo el 2 para representer estas respuesta, entonces se dice que estos datos son datos nominates, En este aspecto, los nimeros representan verdaderamente tt c6ttigo para otros datos, Se dice que las datos nomine- les son el orden mais hajo de datos porque paco del ver dadero pardmetro medido es revelada por los datos. ‘Todas ls enalidades dol pardmetro que son mensurspores Excolodo del dolor y dela incopacided ‘Beals nominal “ene usted door? SiN | acl ori “Can tno dl oes nineone ele lee [Mika dentro ‘Datrminar ol wnbrl dl dr tra on oe pacetson | Bieri dea 5 aside poe ‘eteminaumbr dller por prs aw poses cn dlr pad ds 10g bles se reducen a uno o dos estados (presente o ausen- to, sf ono, varén o hembra, etc). Como tales, este tipo de datos se denominan también “datos dicotémico (Tabla 4.2), En la esoala ordinal, los rtimeros se usan todavia como esdigos para otras caracteristicas, pero los m- vs se emplean para clasificar el nivel de la carae- lerisiea y, por eonsiguiente, tienen alguna re (aunque sélo indirecta) con el valor medido. En una eseala ordinal, el mimero 2 representa un valor mis grande que 1; sin embargo, los verdaderus intervalos de tal escala en realidad se desconocen. Dicho de otra forma, el que 2 represente en verdad el doble de valor ‘que 1, o, sobre una escala del 1 al 5, que eada interva- Jo represente realmente el 25% del valor total es, en el mejor de los easos, dudoso, No obstante, esta relacién de una escats ordinal con et valor medida es con fre- ‘cuencia aceptada por los usuarios, haciendo que se s3 ‘quen algunas conclusiones inapropindas, En la escala de intervalos, las nuimeros no representan meramente unidades de valor, constituyen las ‘nidades de valor. Esta eseala es sinénimo de un tipo «de datos conacidos como “datos continuas”. En la esca- Ia de intervalos, los indieadores de datos son verdade- ras representaciones numéricas del valor del parsme- ‘to en evestion. Estos indieadores de datos pueden subdividirse (al menos teéricamente) en unidades in- finitamente mas pequefias, cada tna de las euales re- presentaria ain una verdadera unidad de medicion ‘del parsimetro. Por ejemplo, lu temperatura se mide sobre una eseala continua, eon lo cual una medicion de 10° es mas ealionte que una de 9°,» mis fria que una do 11, yla diferencia entre 10 y 10,5° es real. En la es ‘ala de intervalos, sin embargo, puede no haber un verdadero punto cero: existen tres esealas distintas de temperatura, cada una con su propio punto ero, Co- ‘mo tales, al menos en las escalas Fahrenheit y Cel: sius, puede no haber una representacin absoluta del valor medido por la eseala, ent la que 20° pueden no ser ol doble de calor que 10 El ultimo aspecto es la earacteristica de las esealas conoeidas como escalas de proporeién. Al medir el én gulo en la prueba de elevacion de la pierna recta, se usa Ia escala angular desde 0 hasta (tipicamente) entre 90 y 100°, Los datos son eantinuos y pueden for arse proporciones en las que 20° de angulo son, ciertamente, el doble que 10°, Esta escala permite al ob> servador medir resultados de una prueba bajo una diversidad de condiciones. ‘Como ejemplo de comparaciones apropiadas de tuna escala de proporcién, consideremos un paciente con dolor lumbar con una puntuacién de 30 en un cuestionario de incapacidad graduado ordinalmente, y cuyas sefiales en Ia elevacion de la pierna recta, bi- lateralmente, estén limitadas a 45°, Si, tras un eurso de tratamiento y rehabilitacién, Ia puntuacion de la ineapacidad baja hasta 15 de un total de 50 y las se- hiales de elevacién de la pierna recta aumentan hasta 90°, es razonable decir que se ha producido un inere- ‘mento del 100%. Sin emhargo, puesto que la escala de incapacidad emplea datos ordinales, es prudente con- reduecign en Ja puntuacién, pero no una que represente realmente tun 50% menos de ineapacidad, Fuentes de desviacién Una premisa fundamental que subyaee en Ia medi: cidn clinica es la nocién de que el error y la desviacion pueden existir # todas los niveles y @ partir de todas lus fuentes u través del proceso de medicion.® Estas fuentes son el sujeto, el instrumento y el examinador, SUJETO Factores emocionales, psicoligicos y de la persona tidad inevitablemente juegan un papel en la respues- tu del sujeto a la medicién,” tanto si se trata de cue tionarios de autoclasifieacion como de pruebas de ren: dimiento fisicn. Tales factores como Ia toleraneia al do lor, Ia autoimagen, las eneencias y las aetitudes sobre la balud y los médicos, el humor y la motivacion sub: xyacente, pueden influir en la participacién de un ind- Viduo en la medicién funcional Los factores fisilgions ciertamente desempenian tun papel en las pruebas de rendimiento fisico. Porejemplo, In fatiga, ef estado neuroldgico y los niveles dle dolor pueden influir en las pruchas. Los factores cogniticos juogan un papel erucial, especialmente en el area de Ins instrucciones para las actividades de las pruebas. Los factores de lengua, cultura y edueacién impactan en la comprensién del sujeto del propésito global de caalquier prucha, asi como en la manera en que se va a llevar a eabo, Por ultimo, existen fuentes tradicionales decesvia- cin psicomeétrica," como en la tendencia de los sujetos 1 elegir respuestas en la mitad o en los extremos de tuna escala; los efectos del orden de diferentes respuestas, tomas, naturalmente, de diferentes prucbas al usar una bateria de pruebas, ¥ la tendencia de los sujetos a sabreestimar 0 a subestimar dependiendo de ssa pereepeién de las respuestas las en ba, ELINSTRUMENTO El dominio del contenido de instrumentos de auto: informe puede ser insuficiente para captar todas las ea- racterfsticas necesarias del parsmetro que hay que me- surar. Bl formato ce preguntas puede introducir errores 0 desviaciones en a respuesta a! faclitar mucha o de- ‘masiado poca informacion provocadara, Si las preguntas se clasifican siempre en un orden similar, la desvia- idn del orden puede deslizarse en las respuestas del paciente, Por ultimo, las instrueciones, tanto sobre el formulario como por el examinador, pueden sor insu fentes, engaitusas 0 mal comprendidas por el pacience EXAMINADOR Elcontexto del establecimionto elinico es un importante aspecto de Iz medicién, Los euestionarios pueden cumplimentarse de modo diferente antes 0 des: pués de haber visto a un médico. La calidad de la ex periencia global en ewidados sanitarios del paciente puede influir en sus respuestas La presencia 0 ausencia de un examinador mie tras el paciente est cumplimentando varios puede influiren sus respuestas. Lo que se espera como respuesta puede influir también, como ocurre con el efecto Hawthorne, en el que las respuestas del pa: ‘Gente pueden verse influidas por el eonocimiento que tiene dicho paciente de que esta siendo examinado, 0 con el efecto Pigmalion.?* en el que el paciente puele ssuponer ervéneamente que el médiew 0 examinador es pera recibir ciertas respuestas que el paciente simplemente da, La conducta del examinador y las pistas € instrucciones que ficilita son de gran importancia para minimizar este tipo de errores Fiabilidad a fisbilidad puede definirse téenicamente como el grado en que se reduce el error aleatoria en una prue- ha, Mas coloquialmente, la fiabilidad se earacteriza por cl grado de consistencia en los resultados abtenides con, pruebas repetidas. Las datos quo se obtienen con una, sola aplicacién de un test pueden reflejar resultados de ‘cualquier parte del abanioo tipieo de la prueba. Con repetidas aplicaciones de la pruebu, la vaviabilidad de fos resultados tiende a hacerse mas estrecha. De hecho, en, Ia teoria clisiea de la medicién, la fibilidad de una es: tadistiea aumenta en proporeidn al euadrado de la raiz del numero de datos adicionales (o aplicaciones de la prueba), La media de 16 datos indicadores es cuatro veces nis able que un solo dato indicador En relacign alos euestionarios de dolor yde incapa- dad, la forma mas importante de fabilidad es la fa bilidad test-retest, que mide ln estabilidad a fo largo del tiempo en aplicaciones repetidas de la prueba, Al considerar esta forma de fibilidad, hay que hacer algunas suposiciones, Al determinar sila prueba es en sf mis- ‘ma una fuente de error, todos los dems faetores que pueden contribuir a la variabilidad del resultado de la prueba deben permancwer coustantes. En estenatius clinicos, a historia natural de la condieién investigada, fe: una variable, Las cambios en el curso de la condician introducirsin naturalmente variabilidad con aplicaciones repetidas de la prucha, haciendo dificil la determi- rnacidn de Ta fiabilidad de la propia prueba, ‘Tipieamente, se hacen dos aplicaciones de la prue ba en un intervalo de tiempo adecuado para la histo via natural de Ta propia condicion (tipicamente deste tunas horas hasta 1 6 2 dias). Los resultados de estas pruebas se comparan usando alguna forma de est distica de fabilidad, como la R de Pearson o el Intra class Coefficient, Los niveles aceptables de fiabilidad ‘oscilan entre 0,70 y 0,900 mais. ‘Otros medios de determinacion de la fiabilidad de Jos cuestionarios para dolor e incapacidad, son el me- todo split-half (partido por la mitad), en ol que las nes puestas de una mitad de la prueba se comparan con las de la otra mitad, y otras pruebas para lo que se cv nove como "eonsisteneia interna”, o grado con que las respuestas a temas individuales reflejan la puntua: cin total del euestionario, Otro tipo importante de fiabilidad es la eonsisten: cia de los descubrimientos entre diferentes elasilics dores (fabilidad interexaminador) o en mediciones hochas por ef mismo vlasificador (Gabilidad intravb- servador). Segtin el tipo de datos usados en el instru ‘mento, pueden ulilizarse estadistieas de fiablidad ta Tes coma la de Pearson, el Intraclass Coefficient 0 it cestadlistica Kappa Concordance. ReValidez El eoneepta de validez esta relacionado con la pre- cision de cualquier prueba, o con el grado eon que ver ‘daderamente mide e! acributo bajo investigacivn. Mee Dowell y Newell proponen una definicion algo mas amplia de validez para incluir el contexto en el que se Ilevan @ cabo las mediciones, -l abanico de interpre taciones que puede aplicarse a ia prueba; ilo qué si nifiean los resultados!" Esta definicion tiene tambien Ja ventaja de coneetar resultados idatos) de Ia prueba, con las construceiones tedrieas subyagentes en el uso de Ia prucha, De este modo, los datos mas el significa do se convierten en algo iil, es decir, en informacion. \VAUDEZ APARENTE La validee aparente, o validez del eontenido, se re fiere al grado de sentido que tienen las preguntas o px>- cedimientos incorporados dentro de una prueba pare sus usuarios, Generalmente se pide @ un grupo de ex: pertos que analicen tuna prueba y se pongan de acuerdo sobre lo acertadla de sus componentes en general, \VAUDEZ DE LA CONSTRUCCION Este término hace referencia al grado en que una prueba y su resultado encajan con la teoria aceptada. Por ejemplo, la prucba de fuerza de levantamiento tiene un alto grado de validez de construccién cuando se usa para evaluar a un trabajador lesionado con dolor Jambar euyo trabajo supone efeetuar muchas manips laciones y transports manuals. Valorar pequefias di ferencias en In longitud de las piernas de este trabajador tiene poca validez de construccion, ya que no hay cevidencin que sugiera que una pequena diferencia en la Jongitud de las piernas equivalga a un perjuicio pa rel trabajo. \VALIDEZ CONCURRENTE Una manera de determinar la validez de una prueba es relaconarla eon otra realizada al mismo tiempo. En algunos easos, se han disenado diferentes pruchas para medir atributes similares. Por ejemplo, ania BAV para la intensidad del dolor puede validarse mediante In comparacién cen una eseala verbal de clasifieacipn para la gravedad del dolor. En este contexto, se espera ‘qe haya correlaciones relativamente altas entre pruchas de atributos similares, Por otra lado, una prueba de un atribute puede correlacionarse con prue- boas de otro atributo que esté relecionado, tesricamen- te al menos, si no empiricamente; por ejemplo, la re- ducein en Tos niveles de las actividades de la ida co cidiana con niveles de gravedad del dolor. En tal cir- ccunstancia, los niveles de correlacién esperados suclen ser mas bajos. \VALIDEZ DEL CRITERIO Una forma de valider concurrente que es particu larmente robusta es comparar los resultados de una prucha con In mejor prueba disponible en aquel mo- ‘mento (conoeida eomo la norma de ore). Si la nueva prueba funciona de una manera relativamente simi Jar, entonees puede decirse que el criteria tiene una buena valides, \VAUIDEZ DISCRIMINATORIA, El atributo de una prueba hace referencia a su validez para diseriminar entre categorias importantes 4de descubrimientos de la prucha, refiriéndse con frecuencia a categorias tales como “normal 0 anormal’, positive 0 negativo, sintomético o asintomatico, La sensibilidad es el atzibuto de una prueba, por el eual cl resultado pasitivo de ésta tiene una elevada corre- Jacion eon ei estado verdadero de enfermedad o anor- imal; es desir, proporcién alta verdadero-positivoipro- porn baja falso-negativo. La especificidad es lo con: tvario, cuando las pruchas negativas tienen una elevada equivalencia con los verdaderos negatives (eon, bajos falsos positives) Capacidad de respuesta. Una forma de validez discriminatoria es el readimiento que tiene una prac ba a fo Jargo del tiempo. Bs razonable determinar sila prueba mide con precisién la intensidad del cambio en una condicién 0 atributo euando dicho cambio se produce realmente, Ex e! desarrotio del Indiee de Ineapa- cidad del Cuello (HIC),* estudiamos a 10 sujetos con dolor de euelio que habian sufride tratamiento quiro- préetico durante 9.64 semanas. Los 10 individuos declararon haber mejorado, Se les pidié que completa. ran dos instramentos (el TIC y una escala de dolor analogo visual (EAV) al comienzo del tratamiento y otra ver al final del periodo de tratamiente, Nosotros correlacionames el cambio en las puntuaciones EAV como poreentaje} con el cambio en las puntuaciones TIC. E¥ cambio medio en las puntuaciones BAY fue aproximadamente del 75%, mientras el cambio en las, puntuaciones IIC dio un promedio de tan sélo el 60% Estos datos se correlacionaban a 0,62, que es un nivelOw DIAGRAMA DEL DOLOR, INsTRUCCIONES Eel sgsienteingrama ince todo las aces de for NON rider , situnsiniente 0000 Seofespecfique) — —— DIAGRAMA DEL DOLOR Insraccioses Eel siguiente dingrama ieciguetodos las door cons eidoe me - Srtamecinents 0000 Xxx era espectiquer FFIGURA 4, Disgrama de dolor A Blrplo de representacion antimicamente correcta» bien dlinena.B, mle de representa smal delinead, sratimicamente neoreets¥exagerngs. de correlacién relativamente bueno, ;Qué resultado de las pruebas relle el verdadero nivel de mejoria? Cual fue el que respondis mejor? Sélo mas investiga- idn usando técnicas estadisticas disenadas especii- camente para estudiar la eapacidad de respuesta" facilitard respuestas a estas preguntas, ‘MEDICIONES PARA EL DOLOR Y LAINCAPACIDAD Cada instrumento analizado a continuacion es re- presentative de un mimero mayor en euda eateyoria Essia seceidn faclita un resumen del contenido y des- cripdion de cada instrumento y luego una discasin de su fiabilidad y validez, Localizacién El dolor puede Iocalizarse usando el diagrama de dolor” (Figura 4,1), una medicién estandarizada de Ja Jocalizacion, la extensién y, hasta cierto punto, la calidad del dolor declarada por el propio paciente. Al ‘igual que estas caraeteristicas deseriptivas, se ha de- rmostrado que lz manera como un paciente representa su dolor facilita mucha informacidn sabre las inter pretaciones de la experiencia del dolor, el humor y el estado psicolégico y el comportamiento mientras se sufre dolor. En este aspecto, cumplimentar el diagra- 1a de dolor se convierte en ura conducta de dolor y puede demostrar una manera apropiada en contrapo- sicién a una inapropiada por parte del paciente.”* ‘Del diagrama del dolor se extraen resultados de distintas maneras. Primero, pueden realizarse dasifiea ciones subjetivas por observadores adiestrados par tiendo de la apariencia de los diagramas, Estas clasifi- caciones, de hecho, pueden sistematizarse, usando cla- sificeciones descle mas orgénico/mas realista a menos “onginica/menos realista y, quizd, psicogénico o inorga nico.* Segundo, se compilan puntuaciones a paxtir de ‘un registro de puntos de penalizacion, que clasifican la fidelidad anavimica, la presencia de marcas extrafivs dentro y fuera del euerpo, ete. Cuanto mayor es la pur ‘tuaeidn, mas probable es que relleje un eomportamien- to de dolor inapropiado.”-" Tercera, pueden emplearse planos del rea del cuerpo para euantifiear el tamao dl rea dolorosa, de modo que pueda extraerse una so- | Ja medida del diagrama de dolor” Se ha declarado que el diagrama del dolor tiene tuna alta fiabilidad, Mangolis y cols.” informaron de eo rrelaciones testretest para el siren del cuerpo que 0: cilaban entre 0,83 y 0,95; para a localizacion del dolor. hhallaron tna concordancia test/retest del 76%. Estos ‘autores no encontraron diferencias de edad ni de sexo nel grado de fiabilidad. Respecto a la fabildad, se han eurrelacionady pun ‘taciones elevadas de dolor dibujado con puntuaciones elevadas de histeria y de hipocondeia en el Minnesotaa Marque con una sf! jut a a linea gue usted ese eptaena su nivel stu de dor en 8468 penile ol sun punto entre“Ningin elo en absolut" "Ur gon En dolor tan mala Sindotren _ abseiu 7 — — ‘que no puede haber PSTA USTED MEJOR DESDE SU PRIMER TRATAMIENTO? Sone — — 7 —— - Por feo tene reds pane dia de apliactin de esata digans canto rade ted ded x 1 ALIvIo DEL DoLoK [ Ring ine ae ‘ivoconpiaeae] Jaton ola — _ ttt ‘iimaniene | 9 12 @ 8 8 ee w(t tntaiente Ligero : Alivio “Muy aliviado PEOR alivio i ‘moderado NOMESIEVE 2. AUMENTO DELA ACHVIDAD sian, os dp aden eel Ning aligdal [ence] lr dee a : comple dota istaoine’| ga a8 8 8 @ ae sed dete ‘ " [ON dee | Lave Inevenento Ung [eee 2 income acurae inet an . NOME SIRVE FIGURA 42. Escala anhgosviuales pre la loiticaién del dlr (Aly sala andga visual para J clsiicacion dela mejoria ‘Multiphasie Personality Index (MMPD; mayor eronici- ad de dolor lumbar e indices mas altos de hospitaliza én, y altas puntuaciones en el MeGill Pain Question- nnire (Cuestionario de dolor de MeGill)MPQ) Por ttimo, en cuanto a su utilidad, los puntos fuertes del diaggrama det dolor son su facilidad de rea- lizacidn su relativa fecilidad de interpretacisn y su im- plicita validez aparente camo herramienta con la que los pacientes pueden comunicar efectivamente su do- Jeneia a los médicos que cuidan su salud, Intensidad Existen varias esealas sencillas disenadas para la ‘autoclasificacién de la intensidad del dolor. La escala, aandloga visual (BAY), ideada por Huski “ (Figura 42), es una escala numéricamente continua, que requiere que el nivel de dolor sea identifieado ba- ciendo una marea sobre una linea de 100 min. La un formidad y densidad de este tipo de escala de dolor crea un alto nivel de sensibilidad a las variaeiones en, los indices de dolor Existen también eseulas descriptivas verbales (EDV)"" (Figura 4.3); algunas estan escaladas ordinalmente, como el Present Pain Index (Indice presen. te de dolor) del MPQ," v otras estan escaladas propor: cionalmente, como la escala de dolor de Borg.* La es. cala de clasifcacidn numérica y Ia escala de dolor de Borg. son escalas de 10 puntos. En la mas reciente Nu. merical Rating Seale (Escala de clasificacién numéri ca) (ECN) 101, que es una versién de la BAY, el paciente elige un'ntimero entre Ty 100 para elasifiear Ia gravedad de su dolorInetrucehnes par lp BOLOR —DOLOR DOLOR URGENEIA FRCASO MODERADO INTENSO. oR ee O68 ta FIGURA 42, cals do Borg de fasifcacion verbal de obey Respecto ala fiabilidad, estas escalas de dolor son 1 principal pilar de la mayoria de los estudios y ensa- ‘yos clinicos sobre el dolor. Los primeros informes de Fabilidad incluion correlaciones entre las formas vertical y horizontal de la BAV, de las que se informa que son de hast 0,99, con una fiabilidad test/retest simi- Jarmente alta, Se informa que la validez concurrente entre estas las y otras mediciones del dalor y In pérdida de funcidn es declaradamente alta, Scott y Huskisson’ informarsn sobre comparaciones de las escalas EAV y de fas de tipo EDV que mostraron una correlacion de 0,15, mientras que se informs de un coeficiente de 0,63, entre las puntuaciones EAV y las puntuaciones MPQ." Se ha demostrado una y otra vez que la BAV es, sensible a los efectos de los tratamientos,* aunque Scott y Huskisson advirtieron que facilitar Ia puntua- ign original o usar una RAV para alivio o mejorfa puede ser més apropindo.* Sin embargo, otros autores discropan de esta estratogia, y exigen una medicion absohuta.*" Tas escalas acabadas de deseribir son ficiles de apliear v de registrar, aunque las escalas ordinales de tipo EDV debea abontarse con precaucin, especial mente en relacidn con comparaciones entre grupos. Kay un grado elevado de sensibilidad al cambio, espe- ialmente en las esealas Fineales. Calidad En 1975, Melzack introdyjo e] McGill Pain Ques tionnaire (MPQ),* que sp ha usado desde entonces en rnumerosos estudios de sindrames de dolar musculo- fesquelétieo y otros. Ha sufrido una gran cantidad de luplicaciones ¥ ests reeonacido como uno de los estan- ‘dares de oro en el ezmpo de Ia valoracién del dolor. El MPQ consta de 20 categorias en la escala de los des: Elder op mes que soporte Dolor muy inteneo Dolor nrenss olor moder ator rabid Ningin dolor aboluta escla verbal de laine de dolor By dl esta Roland Mors criptores verbales del dolor" elasificadas en orden ide gravedad y agrupadas en eaatro subesealas: esca: Jas censoras, aleetivas, evaluativas y esealas de inc dencias, asi como “indice de clasifieacién del dolor ac tual”, Pueden obtenerse puntuaciones en las puntuaciones de clasificacion afiadidas, De interés supremo para los investigadores ha sido la eapacidad de distinguir los dominios sensoriales y afectives de la expe Fieneia rel enlor La fiabilidad testiretest fue confirmada casi desde el principio, vel primer informe de Melzack indies an 70% de consistencia de las respuestas de tres ensayos a lo largo de un periodo de 3 dias." Allen y Wein- ‘mann’ informaron de resultados similares en cuatro tensayos realizados durante una misma semana, Phi lips y Hunter estudiaron la fiabilidad testirotest del MPQ ext pacientes eon dolor de cabeza ¢ informaren sobre coeficientes de correlacién como sigue: para el Present Pain Index (Indice de dolor presente), que &s Ja puntuacién total, ana R de 0,94; para Ja escala sen sorial, 083, y para la escala afeetiva, 0,95, Hstos. des cubrimientos indican que la gente puede, en un pevio- do relativamente breve de tiempo, recordar su estado de dolor de un intervalo de medicisn a otro, El interGs mds grande por el MPQ se ha centrado fen el area de la validez. Numerosos an‘lisis factorise Jes han confirmado Ia estructura factorial, especial 1ente de las esealas sensoriales y afeetivas.”*" Se ha ‘onfirmado la validee concurrente entre cf MPQ y el MMPI y muchos otros instrumentos que miden la i tensidad del dolor, el estado de animo cuando se pade ce dolor y el trastorno psiensocial. Philips y Hunter io formaron de una interesante y significativa correle™ cidin entre puntuaciones MPQ y el diario de dolor & Sujetos con dolor de cabeza." Respecto a la validez diseriminante, Dubuisson ¥ Melzack' descubrieron que el 77°F de 95 pacientes oom dolor podian clasificarse correctamente en gruposDOOR E ING: SJESTIONAR: DIARIO DEL DOLOK bist — biaz —— Das — Das bias pat Das pas. ia 10- — ia) Dae — bint Dia Dia 15 | | paar Hap iri] mare ia 19 — Dia 20 Daze — Dia23 ——. FIGURA 44, Dasodel door, diagndsticos en base a su puntuacién MPQ tinicamen: te. Reading” estudié a pacientes con trastornos agudos y erénieos, y descubri6 que los primeros usaban mas palabras sensoriales mientras que los ultimos, segin lo previsto por la teorfa, emplearon palabras mis afeetivas y evaluadoras. Por ultimo, el MPQ se ha usado en muchos ens 40s de tratamiento y se ha descubierto que es sensible alos efectos del mismo." Su utilidad radica en su relativa facilidad de administracion. Asimismo, es fécil de puntuar y rico en datos, particularmente respecto a las subescalas y como pueden aplicarse sus puntuaciones a los astintns teéricos previamente mencionados. Debido a sus puntos fuertes, ha ad ‘quirido el estatus de estandar de oro en 1a valora- «ida del dolor. Curso El curso del trastorno puede controlarse usando el diario del dolor (Figura 44). Bl diario es una herra ‘ienta usada frecuentemente para que el paciente va vyahaciendo un autoinforme sobre la marcha, Permite tun registro continuo de una amplia diversidad de resultados asociados con el dolor, tales eomo la freeuencia de los episodios dolorosus, el curso lemporal de trastornos constantes de dolor, que pueden registrarse a intervalos diaries o cada hora, la gravedad y verdadera duracion de estos episodios, el empleo de medica cin y el efecto sobre las actividades de la vida cotidia- 1a. Todos estos pardmetros pueden combinarse en un instrumento compacto. Estas diversas categorias se combinan tipicamente en escalas ordinales 0 conti- suas con recuentos de frecuencia y datas continuos sobre el tiempo, curso y duracién, Blanchard analizs laestabilidad de los datos de dia- ros del dolor, especialmente del dolor de cabeza (un trastorno episédico), ¥ determiné que una media de 2 semanas es suficiente para obtener del diario valores base estables* Para sintomas constantes de dolor, tales como los que uféctan a la zona lumbar oal cuello, deben obtenerse valores estables antes de transcurrides unos pcos dias de utilizacién del diario. Los inconvenientes del diario del dolor son la parcialidad y los efectos Hawthorne que es probable que se deslicen en el proce: ‘sade registro de datos, asf eomo el rara ejempla de re- sistros completamente falsos y confusos, que lo masprobable es que sean de alguien que finja estar enfer= rio. Como tales, los datos del diario del dolor deben, si ts posible, verificarse con algunos datos comparables hhasados en un obzervador, relatives al eomportamicnto de dolor oal estado elniea del paciente. COMPORTAMIENTO DE DOLOR Esta seccién se veupa de cinco instrumentos, laf nalidad de los cuales no es tanto deseribir los propios sintomas de dolor, como valorar elcomportamiento del individuo durante el dolor y legar a comprender los componentes mativacionales de ese estado de dolor, es decir, valorar e! componente enfermedad incapacidad del trastarno. EI foco de este analisis es la observacién sistematiea del comportamiento, y huego cuatro escalas que miden actividades de la vida cotidiana: Os vestry" Roland-Morris,, Ineapacidad del cuello™ & Ineapacidad por el dolor ‘Observacién sistemética del comportamiento Keole y cols.” idearon un método de observacién: del comportamiento de dolor de los pacientes 2 fin de facilitar datos euantificables relatives # ia incapacidad del paciente que estarian directamente asociados con el funcionamiento. ldentiffearon isn grupa de com portamientos abiortos qae parecia ser tnieo para la experiencia del dolor: hacer muecas, adoptar actitudes, de preparaciin para recibir una sacudida, hacer mo- tos cautelosos,frotarse y suspirar El protocolo de Keefe y euls. consiste en un video de 10 minutos del paciente efectuando una serie e5- tandarizada de movimientos, Camina, se sienta, se re clina y vuelve a ponerse en pie, y la frecuencia de dis tintos comportamientos de dolar es registrada por ob- sorvadores adiestrados. Respecto a la fiabilidad, Kee- {oy cols, informaron de niveles de coneardancia entre Jog examinadores de hasta el §8°%, Los descubrimientos de un estudio de pacientes con dolor lumbar erin ‘con la parte baja dela espalda efectuado por Jensen x cols.” confirms el alto grado de fiabilidad del proto- ‘olo, Informaron de una concordancia entre clasitiea- ciones de eneficiontes kappa de entre 0,80 y 0,99. Las corrvlaciones test/retest de mas do 12 dias fueron de 078, Respeeto a la validez, Keefe y co: tung sensibilidad a los cambios en ol tratamiento, asi ccomo de altas correlaciones con los indices de intensidad de dolor, descubrimientos fisicas y puntuaciones de incapacided funcional. Demostraron también la existoncia de una alta correlacion entre las puntuacio- informaron de nes de observadores entrenados con Iss de observado, es ingenuos, por lo quo estos comportamientos do Jor son consistentes entre cos los evaluadores Las puntuaciones de comportamiento de dolor dis: criminan entre pacientes con dolor y sujetos eantry Loe antares de un estudio reciente hallaron que elm. lode observacional puede verdaderamente discrimi. nar cuatro subgrupos de dolor de espalda con diferen, tes modelos de comportamiento de dolor; en otras pa. labras, las personas que tienen un problema homoge neo, como dalar de espalda, pazecen comportarse de formas distintas y, de hecho, de forma consistente en ‘esas diferencias. En este estudio, as actitudes de pro, tecein y los frotamientos fueron los comportamiesitos jobservados con mayor frecuencia En un informe de Jensen y cols.” las puntuacig nes totales del comportamiente de dolor tenéan ana significative correlacidn eon las wscalas de dolor de EAV y de Borg, asf como con mediciones de movil dad vertebral reducida (es decir, donde la flexidn y la extensidn se hhabian reducido) ye] uso ineremen tado re medieacién, Bn su estudio, la correlacién con la depresisn y dos esealas del Siekness Impact Profi te Perfil del impacto de la enfermedad) (PIB) fue in vestigada también. El tinico comportamiento de dolor que se eorrelacionaba consistentemente con es tos pardimetros psicosociales era el “suspirar”, que fue en realidad la eondueta menos observada, Sin embargo, Ia canexidn entre compartamientos de dolor ¢ intensidad del dolor no ests firmemente esta blecida, ni siquiera a nivel tedrico, Los observadore: han detectado mucho comportamiento de dolor en usencia de altos niveles de intensidad del propio dolor, asf como un compartamiento de dolor reducido incluso recuporacién de una funcidn relativamente normal en presencia de defor agudo. Por tanto, tev -a_y empiricamente, el comportamiento y la grave: dad pueden ne estar totalmente eonectados, indice Oswestry de dolor lumbar (Figura 4.5) Este indice fue declarado por Fairbanik y ents. en 1980." Es una eseala de 10 temas en la que cada tem® tiene seis detractores clasfieados, puntuadas desde 0 hasta 5, de modo que puede compilarse una puntust cidn total de 50. La primera seceion es una eseala de puntuacién de dolor, Las utras seceianes se ocupan de varias actividades cotidianas consideradas relevantes para Ia incanacidad lumbar por el eonsenso del equi En su informe original, Fairbank y cols. ineluyero un coeficiente de Gabilidad test/retest de 0,99 y un eo eficiente partido por la mitad declarado eomo “bueno”Ce z[3 ices] 0] Sinden Dor insporsble Sabre — Fea = Ares INSTRUCCIONES: Per fon sau candy fe ad ech gue ci me pel Sinner et eter Sescan a de ie 2 Sent ale dora Stone emp 4 Sspundstarde penis de mia ora uur dlr suse {Bidlaresintncs yon a mh & Brin estar pr dlr sumenta heat -BT{!Nae temo quecambar timate ienmarme soe vesinneparacitar 1 Nese ning dil uae a cme, esr 2 Apaece dear ea on fe, enon mpd ei bin. (2 Normalment no cam md d samay devs aunque me Det der ue matt nora das nan ee Shusen ee slein dlr ‘isu race nom dis oe ‘lhc shee ° ET bie cle oly nome pode ning ae 1 5.Batde rer del asarmey wie sin ayuda 2 bivide niles nro, por tenant sl a ddr 6: Deld leer neva de eas etme in apd 5. Elddlarne ene une ieGat sobe ml ieil apa de Seven Elerion itr mis stern vgn, pres, ee "TTPuao lvonar grande pesesn que sume se 4: Hldarbarestnagdo mney ul yng ng 52 Peo lvanar grande eas pero! dlr ute 6 Aldor aims wi nia coal hoger 53 Blinore ble Kvanar grande jon dl ole 8 Notags ean ings ei a dar 1A Bld mele vantaryendes pcs Sl ul pero do ‘Seccion9-Visier ‘Soom sista sade covontonete pr Sempre ta) 1 Neapareet ini dlr ligt, 12 Ape len der vir per ningun emi mas ul Selon Caminae (0 4 Par amon a ajay me gn a near mas aerating de 1 2 Sinoalgeda tor al nda pro qu so amen steca 15 3 Nopucde andor masdeantilceteyadiosinqueeldabrsunente. miata. 4. Neputd ane mass lr sin qa ole aumente Eller retried orate vie 1D & Nopurdeander mas Se metin hl sin qu sumenuael dale. (7. E1 ripen rat vn ar pac sng ene a tan tei or sentade Seccn 10: Grado de dolor cambiante tien como ais ST dtr moors pcamente iotempoeareasira. (2 Mi dlr Macy ran (Mi Str pee ear nad jot 4 air po est mre empenrande 5 Miolorets emperor gradalmerte ‘atid parade gir YIGURA 45, Beale Oswestry dl dolor mbar Respeeto a la validez, Fairbank y cols. declararon so- presencia de sefiales de fincién muscular anormal, Jamente que las puntuaciones de Oswestry bajaron al __existiendo también la correlaeion inversa. Este desex cabo de un period de repose de 3 semanas, locual se brimiento habla, aunque solo implicitamente, de la supone es indicador de Sensibilidad a los efectos del _sensibilidad y a especificidad de este instrumenta tratamiensa, ‘Trieno y cols proporcionaron un estudio, que ha- ‘fa mucha falta, de validez concurrente. Compararon Escala de Roland Morris (Figura 4.6) puntuaciones Oswestry eon mediciones de disfuneicn ‘muscular y declararon que existia un buena correla Esta escala se compone de un conjunto de 24 pre- bin entre puntuaciones mas altas de Oswestry y la guntas relativas al trabajo, el tiempo pasado en el ho-Ez 71M quedo en eas a mayor parte del tempo por enlpa domi spa 2. Cambia de pose rec enterente para intntar que ei espa esteemed, Anido mis deepacio de lo habit! por mi espa, u bide ani eapalds, me tendo pars descansr mis a Debidoa ms esp 2 9.Me visto més despacio debido ami epalda 7110, Permaneneo de pie co tiempo debi ami espa, Debio ami erp, no estoy haciendo todas ae trvae que sli hacer en casa Debi mi expla, tiie pasananos para sub as ealeros lng que apoyarne en alo para levantarme do una bates Debio ami espa, intenta que otras persons hagan casas por mi ) 11 Debido i espalda, procure no dabar cl ronco ai aerodllanme. Miespalda me dase casi continsamente 2. Me rosa dif Ievantaerne de una sills debi ni xpi, 14, Me rest dif dare Ia sel en a carn did a mi exp Mi apeito no ex buen deida a i espa bo 17 Sole camino distancis curt bide «ml espalda 18 Doeern menos debi mi expla ata sent a mayor parte del die debi ami espa 21. Beto ls trabajos peda de case bide a espalda o.ou000 8 FIGURA 46, Escala de Roland Morris dal dlor deepal, gar, caminar los cuidados personales, el sentarse, ete (un amplio abanieo de actividades signifieativas para Jos pacientes con dolor lumbar. El coeficiente testiretest (intervale de medio dia) originalmente se declan que era de 0,91. La consistencia interna de fos temas, medida usando un “coeficiente de coincidensia en el porventaje”, se ealenlé que eva de 0.83. Para probar la valider del instrumzento, los autores originales compararon resultades de pruebas con un instrumento verbal de puntuacién del dolor y deelara. ron que presentaban uz “buen indice de concordan. cia”, Algunas preguntas de Jas pruebas fueron compa- radas con los deseubrimientas fisieos de médieos, con. tun acuerda generalmente entre bueno y equivoco. Las puntuaciones no estaban relacionadas con la edad, el seva o la clase social, lo cual indieaba que su amplio ‘uso en Ia practica general estaba probablemente bien fundamentado Un aspecto de este instrumento que puede criticar se 68 que usa la escala nominal, y por consiguiente puede pasar por alto importante informacion sobre el 16-Teago problems para pon los calatnus ln mian Abid ami espa 15, Debio ami dolor de sepa, me vito con ayaa de algun ora persona 22. Debidoa mi dour deeapalda, me sento mas ieriabl y tango un peor temperomento cons personas elo habit. 25, Debidoa mi e=ald subo as ecalerse mis despaci de lo habit 24, Me qj en a came Iq mayor parte del tempo dbido nmi espa, estado eliico. A los pacientes se les obliga a mostrar se eampletamente de acuerdo o completamente en desa- ‘euerdo con cada uno de estos temas, cuando, de hecho, elestado de In mayoria de los pacientes suele ser una cuestidn de grado de alguna limitacion, no de siésta se halla presente 0 no. No abstante, este atributo del ins trumento puede permitirle un mejor nivel de respues ta. Hsich y cols, hallaron que la eseala superior de Ro- land-Morris era comparable en su respuesta al indice de Oswestry (que usa una eseala ordinal) al determi nar niveles de mejoria en pacientes con dolor lumbar.” indice de incopacidad del cuello (NC)* (Figura 4.7) Este indice, una revisin del indice de Oswestr fixe desarrollado en el Canadian Memorial Chiroprae tie College por Vernon y Mior para hacer frente ala nevesidad de un instrumento especificamente disen do para medie actividades dismimuidas de la vida oo”ate custionario he sido diseedo pare da informa | Sen Ine da dtr Evora stance snus or Seccin’- Cuidado personal (eo, erties ete) ‘wl ude demi natn on nermaliad in sentir ing der Me etn dso aia de mi ine yy ete youiaene roe vi lve oe iced gone en a | do sen arsed pce in et dlr Pd nate grandes ess, per a door aunts ler pie levatar grande pn al lps pn (sta eater prey Ber Secldn 4 Latur 1 Peder ato uo quero in ete dl ene eae, Peds er tant somo quer dlr roa eee eae Need er men salt ° Steeisn 5 Dolores de aera 1 eng ie ores debra que se presente | 2 gestae dats madras gu preset an psa L FIGURA 43. indive de incapacidad del ello, INDICE DE ENCAPACIDAD DEL CUELLO n al mdi sabre cme ha afectado a dolor de cull a eaptcded para hacer FFentea lows otsina, Respond por favor toda Ine sesinesy margue en cada seein tniesmentee resundro qe mnie cn so faci, Cnprondemos que usted puede consierar que son dos frases que coadran coms sioacion, per le ogame que marque Sn | Gomer el reeuadre dla que dserita con mayor protiedn su rohan, Pads aoanrame plana cuand quran > Raheeeare parca qc amnts | 2 Tengu bastante cat pars ancartrarne cud quiero, 1 es min tn mse | 1 Nome pada mecetearen eden | 12 Nepue cei rae habit (Agena pun ering rb 1D Nopued cerning atsjo en abot. Pam andr omni sa ning dal nla ‘er eee Poss cnbicie ns ‘inde ee Nopuoronducr mi cutanta amp ui ide (her eraser ec a0 1B Moet et germentseradmenb det bra eles. 1D Miao et vente sera de 14.2 br einai, 1D Meno et moerstanente lead de 1a hora deinen | 5 Mismet ess moy eter de hoa ders ‘edo partipr en tna acide erations an dl tito, did dren eve ‘Ansa pads bcor sgn seid ecentva ibid lr faa cen dlor o blstidiana en pacientes con dolor de euello. Se hallé que Ja fiabilidad testetest, en tina muestra adecuada de sujetos, era de 0,89. El alfa Cronbach total, que es tuna medida de reproductibilidad interna, fue de 0,80, {y todos los temas alcanzaron niveles alfa Superiores @ 036. Respecto a la validez constructora, las puntuaciones fueron distribuidas y agrupadas normalmente a un nivel de intensidad moderada, que era apropiado para tina poblacidn clinica externa, En cuanto ala vax lider concurrente,comparamos las nuntuadones TIC con las MPQ a un valor R de 0,78, y la sensibilidad a tos cambios fue medida comparando cambios en el [IC eon cambios en el indice de la escala ansiloga visual Esta correlavion fue de 0.60 indice de incapacidad por el dolor (iiD) 1 IID fue presentado por primera ver por Pollard on 1984." Es una escala de siete temax que usa EAV para elasifiear la intensidad de los trastornos ante tuna diversidad de variables psicoldgicas y actividades de la vida cotidiana, Tait y cols.” informaron de un valor alfa Cronbach dle 0,87. En cuanto a la validez, Jas puntuaciones IID para grupos de pacientes inter” nos fueron superiores a las de aquellos grupos de pacientes externos, y mis recientemente, Tait y cols. escubrieron que las puntuaciones TID altas ten‘an tuna buena correlacién con estados de inquietud psi col6gica, niveles mas altos de incapacidad, puntuacio. nes elevadas de deseripeiin del dolor (del MPQ) y puntuacisnes iayores de comportamiento de dolor enel protocala de Keefe y colegas.* La ventaja del IID en eontraposicign con los otras indices, es que no es ‘especifico de ningtin tipo de dolor y que pueden ap carse siete categorias a virtualmente cualquier sin. drome de dolor. COMPORTAMIENTO DE ENFERMEDAD Los indices pslcosociales del comportamients ce enfermedad merecen ser analizedos. Escala de clasificacién del dolor de espalda Leavitt y Garron publicaron esta escala por pri mera vez en 1979.” Es una subescala de una lista mais larga de s{ntomas aplicables al dolor de espal da. De la larga lista, se hallé que 13 palabras dis- criminaban el dolor de urigen organica de forma fiable y precisa. Estas palabras incluian los temas pantuados negativamente: molestias persistentes, entumecimiento, palpitaciones, intermitente, pun zadas-y disparos. Estos tévminos como grupo pre. sentan algunas paradojas interesantes. A la invey sa, las palabras estrujar, agotar, nauseabundo, mo- leste, sensible, entamecide y fatigoso indican la existencia de una alta probabilidad de un origen psieoyénico para los sintomas de dolor La fiabilidad test retest al eabo de Tia alean26 un crfint te coreacin de 0, metas a pnt cidn de fiahilidad partida por ln mitad se dijo que de 089, En validation erazada con las esealas MMPI cs alta. Los indices de mejoria tienen una elovada co rrelacidn con la eseala de elasificacion del dolor de a: palda; es deeir, lo “orgénieo” responde mejor que lo *psicogénigo".* CUESTIONARIO DE COMPORTAMIENTO DE DOLOR (CCD) Presentado por primera vex por Pilwsky y Spence en 1976," el CCD fue diseviado para valorar aetitw: des fundamentales hacia Ja enfermedad, el papel de los médicos y una diversidad de otras variables psieo- sociales eonsideradas importantes al explicar el comportamiento anormal de enfermedad. Se compone de 62 temas contestados con un si eon un no y come prende siote escalas de factores. La fiabilidad de estas escalas sabre las enrrelaciones test/retest ha sido de entre 0,67 y 087 Se ha informada de Ios heehos siguientes relativos al CCD, Tiene una buena eorrelacisn entre las evalu ciones del paciente y conyugales, por lo que parece ser consistente, El andlisis de factores ha confirmado lt estructura de siote esealas, v de hecho, Main y Wad dell han deseubierto otras escalas.” Estudios compe rativos y de control demostraron la esistencia de dif renciag entre sjetns sintomstions y sujetas de contro) ‘entre varios grupos clinicos y entre quienes responde> _y quieies no lo hacen. Se ha estableeido la validez €oo- ‘currente entre el CCD y Ia escala de depresién de Zung”, asi como otras medidas de ansiedad. Waddell Pilowsky y Bond” correlacionaron el CCD con el com portamiento anormal de enfermedad determinada previamente, que incluia las sentales no argainiens d& Waddell.” Uno de los descubrimientos mais importa tes en ese estudio es la importancia de la eseala d& conviecién de enfermedad del CCD al distinguir 1 pacientes eon dolar lumbar que muestran un compo™ tamiento anormal de enfermedad, Dicho de ateo mod. ereen firmemente que tiene un problema grave, au que es posible que no lo tengan,Perfil del impacto de la enfermedad (PIE) 1 PIES consta de 196 frases agrupadas en 12 ca tegorias que incluyen temas que oscilan entre esealas SDL mas simples, asf como del reino del comporta miento anormal de enfermedad Para ocuparse de la fabilidad del PIE, Pollard y cols. informaron de eoef- fiuntes testireteat de entre 0,88 y 0,92, ean un enfugue entrevistador/administrado que aleanza una fabilidad tis alta que el enfogue autoadministrado. Se ha dicho que a vorsiin mis corta del PIE es igualment inbe Sefiales no orgénicas Las sefales no orgdnias de Waddell y colegas” son stiles para distinguir aquellos pacientes que mani: fiestan un comportamiento anormal de enfermedad, Estas seftales son las respuestas del paciente a siete pruebas diferentes ejecutadas por el médico, y son: (1) sensibilidad, que en su localizacién es superficial o no ‘anatémica; (2) dolor con carga axial o (8) rotacién completa del tronco en posicién de pie; (4) falta de dolor al fentarse levantando las piemas rectas (en posicién supina, el test fue positivo); (5) debilidad inexplicada 4fo(6) trastorno sensorial; y(7) un modelo de exagera: ‘i6n a todas las pruebas provocativas. ‘Cuanto mds elevado es el némero de gefales posi- nayor es la posiblidad de dar respuestas sesga: das al fenémeno del dolor, asi como de una respuesta cexagerada represontando Factores eriticos en Is cond cin del paciente USO DE CUESTIONARIOS DE DOLOR E INCAPACIDAD EN EL TRATAMIENTO DE CASOS (habla 4.3) Sincronizacién Linea de base. Las puntuaciones totales para cada prucba ayadan a clarificar la extensian del dolor y de Taineapacidad. Estas puntuaciones pueden compararse con los valores esperados en la literatura 0 dentro ‘de nuestra propia poblacion sliniea ‘Tomas individuales pueden proporcionar informa- in signifiativa sobre los peores casos. Por ejemplo, en las escalas Oswesry 0 TIC, cualquier tema que dé luna puntuacidn de 4 6 5 representa cuestiones clave nla vida del paciente, La identificacién de esta eues tion (es decir, conducir © levantar pesos, ete.) como im Portante y de muy deterioned cores Usos de los evestonarios de dolore incopacided Coney Programacin Aplicacton ediciones dep resultado | cet postacaminte +Mediconcsdelas mejoras—retralimentacin | | ‘Mediz ms paient, nis | personal eantarie, + Medico més establecimiento de objetivos individualizados en el plan de rehabiitacién del tratamiento. Pruebas secuenciales. Las pruchas en serie a inter: valos apropiados (es decir, semanalmente para las condiciones agudas, quincenalmente para casos erni- cos) permite realizar una evaluacisn sobve la marcha del progreso. Facilitar informacion sobre dates ante- riorés al paciente puede ser una importante fuente de ‘motivacién para mantener su cooperacién con las ext- gencias del programa. Después del tratamiento descarga. La evaluacién final puede compararse eon los niveles de linea de ba se para la determinacion de los beneficios totales del programa. ‘Modo de aplicacion Solantente médico. Los pacientes pueden cumplimentar una diversidad de formularios, los resultados de los cuales quiza no les sean revelados jamés. Esta pedctica es adecuada para la investigacién con cohor- te, en la que un cierto nivel de ocultacién de informa cidn al pacionte puede ser itl para reducir las desviaciones en los autoinformes. ‘Médico més informacién de datos anteriores al pa: cionte. Los resultados que se van produciendo, espe cialmente on forma de comparaciones seriales simples (por ejemplo, “Su nivel de dolor se ha reducido en un Ye»), se van facilitando al paciente para motivarlo y alentarlo como parte del proceso de aprendizaje que subyace bajo la aplicacién de un programa de rehabilitacion (es decir, aprender a cumplir las instrucciones, aprender el significado de varias cuestiones de ineapa cidad relevantes respecto a su propia condicién). Este anilisis es especialmente util para las euestiones el ve identificadas en Ia linea de base (por ejemplo, «Vea que su nivel de bienestar mientras eonduce est mejo- rando. Esto esta bien»). Médico, mas paciente, més personal. En los evidados equipo de rehabili= ‘acid clinica comparten In coleccin de datos seralés Yel proceso de foliar inermacion sobre resultados Ete enfique maxima los oportunidades de reirza. riento positivo para identifiear areas de respresta menos buena y para In administraion de dreas de ‘eago “bandera tou" El personal del programa debe Ura los datos que van apareciendo para modiicar el plan de tratamiento segin las necesidades ¥ para ‘nantener el programa dirgi hacia lo objetivo in- Aividualiades del paiente ANAL CE REHABLTACIGN CONCLUSION Mientras fos programas de rehabilitaciin se desa. rrulian y expanden dentro de la quiropraxia, surge a consiguiente necesidad de documentar tanto él progre so del paciente como el resultad de los euidados fuel tados*™ con independencia de sus componentes espe- cifiess, Los instrumentos estudiados en este capitalp ayudardn al quiropréctico modemo a satisfacer tas exi- sgencias dela valoracidn de los resultados, a RSS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS, Valli TM, Metugh 5 Minese behavior Challosing them tal model Homane Med 32.1957, Engel Gi: Tho need fra new medical model: A challenge fr omodical Seow 1125, 19 Waddell G:& ee clea model fr the testment of fw ack pain Spine 12632, 1987 Frey WD: Functional arsossment in the'Ss: A concptual nig ra, tednial challenge In Hpere HS, Pulver Md (eds Furctonal Atsessinen sn Rehabilitation, Hotior, Paul Brox ks 18 5 Rover Punetions austen netrumant n medal rea {utauon J Organizational Rehab! 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La utilizacién de hesra- mientas de valoracién de resultados funcionales para cevaluar el progreso de un trabajader 0 de un paciente lesionades permite un cambio en el énfasis, alejando- lo de factores subjetivos de dolor hacia mediciones fancionales mas realistas. En la mayoria de lesiones de tejides blandos, los eambias funcionales son los snicos descubrimiontos hjetivos sobre los que basar el tratamiento y juzgar el progreso, Desgraciadamente, la mayoria de eximenes, ortopédicas descansan sabre pruchas que investigan Jas lesiones estructurales (es decir, compresién de la ‘air nerviosa o tension). Aunque las lesiones estract rales se hallan presentes en sélo un 20% de los eas el abuso de pruebas diagndsticas caras (por ejemplo, imagenes de resonancia magnética) es tipico de la in vestigacién para diagnosticar (al patologia estractu- ral.’ BI restante 80% de los pacientes no tiene anor. mulidades patoldgicas estructurales identifieables y requieren tratamiento basado en la evaluacién de dé: ficit funcionales. La valoraeién de resultados que incluyen pruebas funcionales objetivas proporciona a los pagadores de terceros, al paciente y al médico un modo de medir el progreso a lo largo del tiempo y ast ad- Judicar el enfoque de tratamiento prosesito. BI tratamiento de déficit fncionales se empren: de con programas de reactivacién/restablecimiento funcional, Diversos estudios han demostrade que mas del 80% de individuos crénicamente ineapacitados pueden volver al trabajo si la rehabilitacién ba- sada on la cuantificaciéa objetiva de la funcién se ‘usa como norma de los cuidados.** Aunque la evan: tificacin de los déficit funcionales es el objetivo, este intento se halla todavia en su infancia. Muchos pardmetros fisiologicos del sistema musculosquelé- tico no pueden cuantificarse de forma realista, El movimiento accesorio intersegmentario entre articulaciones se palpa regularmente, pero la fiabilidad entre examinadores es mala y Ia cuantifieacién no es posible. La palpacién de areas de sensibilidad me- ddiante un algimetro no se parece a la palpacién ma: nual, aunque es cuantificable, La inspeceién visual de la postura, del modo de andar y de las téenieas de movimiento de un paciente es parte de un examen cuulitativo que es elinicamente de un valor inmenso, ‘Mientras nos esforzamos hacia Ia cuantificacién y la medicién del objetivo, no debemos limitarnos nica mente a Ia cuantificacién,Cada vez se exigen mas las mediciones de los resultados objetivos para asegurar ef reembolso por la Asistencia facilitada. Ayudan a documentar el estado del paciente en cuanto a sus molestias cubjetivas, pér- dida funcional, cambios en las actividades de la vida. cotidiaza, problemas psicolégicos y horas libres. Fac Jican también Fineas de base objetivas que pueden tusarse para mostrar al paciente su progreso a lo largo del tiempo, Estos datos facilitados al paciente const tuyen una ayuda motivacional, que puede usar quien los da para alentar al mismo. MEDICION DEL DOLOR, LA INCAPACIDAD Y EL ESTATUS PSICOSOCIAL La rebabilitacién comienza con una historia ex haustiva del paciento. La historia debe identificar va ‘las earacteristieas sobre el dolor, la acepacidn, el est lode vida y el estatus psicosocia! del individuo, En la tabla 5.1 se muestran eiertas herramientas objetivo que complementan ef tradicional proceso de registro de la historia, En fa evaluacién del paciente son importantes las les Waddell de comportamienta anormal de enfermedad, La presencia de tres de los einco signos esti significativamente relacionada con la ineapacidad.* Sensibilidad superficial o no anatémica. La sensibilidad muy difundida al contacto ligero en la re sign lumbar y el dolor referide a otras areas, tales (ras, el sacra o la pelvis, in. La carga axial (ligera prosign en el er ‘neo) no debe inerementar significativamente el dolor lumbar. La rotacién pasiva simulténea de los hhombros y de la pelvis en un paciente de pie no debe reproducir el dolor lumbar. Distracciones. Diferencia de 404 45° entre las pruebas en posicign supina y ta elevacidn de las piernas reetas estando sonindo. ‘Trastornos regionales. Trastorno sensorial o motor eeder paso") que no estt neurologicamente corre: Iacionado, Sobrerreaceién. Sobrerreaceién inapropiada, tal eo ‘mo adoptar una actitud de defensa, frotar el area afectada, prepararse para adoptar una saeadida, hacer muecas 0 suspirar son seliales de comporta: ‘miento de enfermedad, ‘Werneekey cols. descubrieron que ests stiles de Ja conducta en individuos pueden mejorarsceon un programa de rekabilitacinfisiea La mediciin de la intensidad del dolor y de la pér dida funcional como eansecuencia del dolor a interea- TABLAS.) Cee eras Dolor ‘Beealadndloga visual ntensidad? Dibjo del dolor eaizaion?™ Motil ealided” Pricosocial PP nec [zone Escala de claticain del dlr de spade! SCLOO-R™ | Fang” | Sevales de Waddell del cctortamiento” Estilo de vidavincapacidad | sve" ior de incapacide det cul | Abin Roland-Moerie™ CCacttionane del dolor de Dales” fl el pact dea enferepedad Indie da incapacidad pore dlor™ Inaatistaccin en el trabajo ‘Aprar* los de 26 4 semanas ayuda a documentar el progreso ‘de un paciente bajo tratamiento. La escala analoga ve sual (EAV) puede incluso usarse con cada visita junto on una representaciin grfiea del dolor (ver también elcapitulo 4). La BAV puede usarse para valorar lain tensidad caracteristica del dolar “en el mismo momen: 0", “el dolor medio" y "el dolor peor” ® El dolor medio el dolor peor hacen referencia a los 6 meses anteric ros en el caso do un paciente erénico. Si se hacer mediciones a intervalos durante la administracién de cuidados, deben hacer referencia al periodo transcurride desde la ultima valoracién El promedia de as tres mediciones dela intensidad del dolor debe multiplicarse por 10 para obtener une puntuacién de 2 100. La intensidad earacteristiea de {dolor inferior a 50 se clasifiea come baja intensidad; lt superior a 50 se clasifica como intensidad elevada.” ‘Cuestionaries como el de Oswetry 0 el indice de i capacidad del cuello, los diagramas de dolor y In EAV eben emplearse desde el inicio de los euidados. Uns buena regia empirica es obtener lineas de hase en lt primera visita del paciente al consuitorio y repetir las ediciones de los resultados las 2,4y 6semanas. Al cabo de 6 semanas, le mayorta de los pacientes estén bien, Sin embargo, al tratar a un paciente complicade ‘ano propenso a la eronicidad), esrazonable continvat rastreando sus resultados cada 4 semanas. Estas me diciones pueden ser de una enorme ayuda ante ls tes ‘tarudos peritos de seguros o para la utilizacién de erkoe, 0 del paciente jonusstro cuidado ‘a cunatificaién de la sensibilidad de los tajd alandos es posible tambien con tn algometro de pre Son= Este instrumento mide le adaptabidad de te- io blando. Las revisiones de sensbiliad previa y posteriores al tratamiente pueden, por tanto, cua mse. La valoracin eualfeable dela sensibilidad de tejido blando es posible también*” aplicando 4 kg de ppesion digital ipresion sufciente para blanquear fe pits de la usa del dedo pulgaral presionar Ia stp fice palmar del pulgar eontra une superficie rida 5) eaquema gradual mostrado en Ia tabla 52 ests tdapiada de Wolfe y cols y Hubbard y cols” Yale is penn destacar también Ia presencia o a seca de dolor refendo (campo expandido del reeep ior) asnciado con palpacin del tefido Blando de wn fea de sensibilidad anormal. La documentacion de ieas sensibilizades de tnido blando, junto con 535 modelos potencales de dolor referido, sirve para un Siorto niimero de propésitos. Primero, ayuda & e3ta- Hecor un nivel bisico de sensibilidad snormalo sens tividad del tejide blando, Segundo, ayuda identificar puntos de actvacin (osenal de salto y dolor referdo} Por ultimo, faciita la identficacion de sefiles é do lor neuropatieo (desde hiperalgesia hasta estimulas no periuiciales) EVALUACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Una clave para la rehabilitacin con éxito del sistema musculosquelético es la valoracidn funcional. En contraste con el reconoeimiento clinico, esta evaluacin no es impurtante hasta que el paciente esta “fue 13" dal episodio agudo. Tan pronto como un paciente sale de las fases agudas de una lesién, resulta necesa- ria la medicién objetiva de los resultados funcionales. Esta informacién da al médico, al paciente y al paga dor de terceros medios con los que comunicar ol estado del paciente e identificar los objetivos de los euidados. El principal propésito de la evaluacién de la capa- ‘idad funcional (ECF) es demostrar objetivamente el vel de deteriora de un individuo respecto tanto al do lor como a la incapacidad.”™* Esta evaluacin proporciona infarmacisn abjetiva al dispensador de euidados Sanitarios, que entonees puede prescribir racional mente un tratamionto y después controlar sus resul tados. Ademas, da al paciente datos objetives sobre o6 ‘no su propia lesion yia dolor afecta su capacidad para Secutar actividades norrales, asi como un modo obje tivo de ver su progreso, Por ditimo, la ECF facilita al Pagador de verceros evidencias abjetivas y cuantifc bles del deteriora a partir de una Jesin o de los sinto- peers Ce terrae Sere Grade O-ningunssensbldad | Grado I sensiiided sn respuesta | Grado deen mea yo oe de nas subjetivos. Segtin Mooney, se recomienda realizar una ECF 2 semanas después de la lesion para identi ficar el “eslabén funcional débil” (ver capitulo 21) ‘Triano aconsefa 4 semanas como tiempo apropiada para comenzar las pruebas (comunicacién personal, 1994). Hart, Isernhagen y Matheson escribieron que ls indieaciones para las pruebas funcionales ineluyen Ja estabilizacién del progreso del tratamiento, la dis. crepancia entre los descubrimientos subjetivos y obje- ‘vos, dificaltades para volver a tener un empleo re- munerado y la planificacién profesional o la eonsect cidn de un acuerdo en un caso medicolegal. Las prue bas funcionales en la fase subaguda pueden proporcio nar resultados ideales, ast como ayudar a identificar patologtas funcionalss clave que deben tratarse con ‘mazipulacién, consejos y ejercicio, La ECF permite la confirmacién objetiva del esta. do de un paciente para complementar el autoinforme subjetivo del mismo sobre sus sintomas. Daenmenta también el progreso del paciente a lo largo del tiempo, logue ayuda a motivar al paciente para que busque su roaetivacién después te la lesién. Los eidados pasivos prolongados (por ejemplo, bolsas calientes, masa- jes, ultrasonidos) con la intestién de proporeionar ali vio sintomatico sdlo pueden conseguir resultados a corto plazo*** Cuando el tinico objetivo del paciente son los resultados sintomsticns y n0 ‘os funcionales, con frecuencia puede caerse en una curacién incom: pleta, en dolor crdnico o en sobretratamiento >” Esta frecuente sitaacién es el albatros de los empleadores y de las companias de segurvs por igual El enfogue de la “medicina deportiva’, que mide el deteriora fineional y usa ejereicios actives para reba. bilitar teidos lesionados, es reconocida camo el “es tandar de los cuidados” para las lesiones del tejida blando?#» Este enfoque activo resulta mas adeeuado para aliviar el dolor, para complementar Ia euracion del tejido blando y para prevenir recurrencias, La BOF debe ser obligatoria para cualquier paciente que todavia experimente dolor al cabo de 6 6 7 se- vver capitulo 21) La ECF se compone de pricebas funcionales mensurables y complementa euestionarios deseritos previamente (ver eapitula 4). La pruebas funcionales miden la flexibilidad, ls faerza, la cordinacion, fa capacidad de resistencia, la capacidad aerébica, la postura y el equibio, La ECF identifica deterioros intrinsecos en el indi viduo, Con frecuencia, las exigenoias extrinseeas del ambiente de trahaje son fa sobrecarga 9 el factor noci- vo. Puede ser precisa una evaluacisn de la eapacidad de trabajo (BCT) o un anslisis del puesto de trabajo para identifiear tales fuentes poteneiales de sobrecar ga repetitiva o lesion, La combinacion de una ECE, un analisis del puesto de trabajo, y una ECT ayudarsin & identificar los resultados de Ia vuelta al trabajo ¢ ins truceiones ergonémieas y de ejercicio especifieas para sentarse, levantar pesos o realizar olras tareas repe titivas en el puesto de trabajo con seguridad La ECF debe concentrarse en las funciones rele teantes que pueden medivse con seguridad y fabilidad Las bases de datos normativas, cuando existen, som muy utiles. Siempre que sea posible, la cuantifieacién es ideal. Las pruchas mas validas son aquellas que se asemejan con mayor fidelidad a la verdaders manera ‘como se usa el cuerpo. Desgraciadamente, la validez €¢ ignorada con Frecuencia cuando los evaluadores s+ tencaprichan con pruebas de elovada nivel ééenieo que poseen una alta roproduetbitidad y fabilidad. Mathe- son dice: «Lu interpretacién de la puntuacidn de la prueba debe poderse pronosticar debe reflejar lo reali zado por el evaluado en una tarea abjetivo>."'$i puede tmedirse un factor de esfuerzo, esta informacion aye dard a desenm Jguien que finja estar enfor mo. Matheson indica que la mejor prueba es aquella que os valida, fiable y Las tablas 5.3 y 5.4 muestran los aspectos importantes de las prushas fancionales y las funciones clave del sistema museu: losquelético que es preciso evaluar: Uns ECF no requiere un gran consume de tiempo y dinero puesto que puede Hlevarse a eabo con instru- ‘mentes de baja teenologia tales como una cinta par ‘modir 0 un inelindmetro. Un enfogue de “haja tecnol: sia” puede uplicarse en 20 minutos de tiempo de ofc na. La valoracién dinamétrica de alta tecnologia de la funeién lumbar se ha convertido en Ta norma de oro de Ja valoraeisn funcional de Ia columna lumbar. Puesto que es fiable y reproducible, sirve como una excelente herramienta de vaforacién de resultados. Sin embar- 0, 1 valider de un cierto miémera de pruchas tecnolé gicamente avanzadas es cuestionable. Grabiner y cols. demostraron que las valoraciones de la fuerza normal por si solas no necesariamente guardan correlacién con la fancién normal.” Usando la evaluacién electto: ‘miagrifiea (EMG) durante la extensign isométrica de tronco, demostraron le existencia de actividad muscu coer Lee te ee evant ase de dato nrmativa lit } Fiabereprodc prrees [eee eet Recapear In fini etites(mantenimie ¥ Posture Equiie Dinca proves vente | ‘Movida ebiidad Ceorinasin lar paravertebral lumbar desacoplada o asimétriea en pacientes con dolor lumbar que fysrant eonsideradl normales en pruebas dinamométricas. Este desaco plamients fue util también para diferencias sujetos con dolor y sin dolor E] estudio llevado a cabo por Grabiner y cols. indiea que la funciin musculosquelética supone coordina: cidn, asi como fuerza, durante la ejecueién de una to rea espeeifica, E] mero hecho de que un paciente supe re una bateria de pruchas tecnoligicamente avanzx das no significa necesariamente que su funcién reste bral sea normal, La prueba EMG zo solo destaca las limitaciones de Jas pruebas dinamometricas de alta teenologia de la fuerza y de la capacidad de resistencia ‘muscular, sino que sugiere que las duras y generaliza- das eriticas sobre las evaluaciones de la courdinacién con tecnologia mas baja pueden ser injustificad: Tal como dijo Lewit: «..en muchos campos de ke medicina, la importancia de los eambios en la fancion festa ahora bien reeonocida, mientras que en el sist ma motor, donde la funcién es predominante, este as peeto fundamental se considera raramente. Sin ent bbargo, el funcianamienta del sistema locomotor es ex tremadamente complejo”. y el diagndstico de una far cidn alterada es un procedimiento altament do que da la impresién de levarse a eabo en una tierra de nadie clinica." En el discurvo presidencial a la asamblea anual de Ja Cervical Spine Researeh Society (Sociedad de in vestigacién de la columna cervical), en diciembre de 1991, LaRocea critics a sus colegas por necuerir a Wt iagndstico psicoldgien caardo no posian hallar un2 sneral para el dolor persistente de uo pa Aqui, el ertor es el recurso automaitico 818 cienteIS EN Im PRACTICA EN PEQUE HORAGIOND pseviogia. Se supane que todos los factores organicos Jan sido considerades, cuando en realidad la apre- acitn einia de la complejdad de tales fatores est fon frecuencia gravemente limitada" Newton y Waddell djeron: «No existe evidencia eonvincente de gue In ieocinétiea 0 cualquier otra isomedida tenga tnayor utilidad clinica en el paciente con dolor lumbar {he In evaluacin cliica del deverioro fisico, In foerza ‘fométrica, el levantamienta isoinereal simple o las pruebas psicosocialess “Actualmente, la calidad de las pruchas de alta tee- ologia no esté sufiientemente demostrada coma pa- ‘a abanconar las pruebas de tecnologfa mas baja de la fancidn vertebral. Muchas pruebas de baja teendlogia gars identificar patologias funcionales son ables (ver fapitalo 8:*” Con frecuencia, sila funcién museulos- ‘quelética de un paciente no puede cuantiiearse, puc- den levarse a cabo pruebas cualfcables que den ona vision de los desequilibrios rusculares walidos, de la Tipit articular, de las disanciones posturales y ela descoordinacisn de mavimientos En 1987, el NIOSH Low Back Atlas /Atlas NIOSH Jambar) identified 19 pruebas eon uns fiabilidad signi- fieativa <0,74 para el Cochn’s Kappa y >0,79 para el coeiciente de eorrelacin inteclasse (CCD."* Mof- froid y cols. descubrieron que 23 de las 53 pruebas NIOSH podian disriminar entre sujetos con y sin do- lorlumbar" Deseubrieron también que las siete prue- as mas foertes juntas tenian una sensiblided del 87% y una eapedticidad del 99%, Las mediciones mas, importantes fueron de simetria, fuerza, moviidad po- Sivay mouiidad dindmica. Rissanen y cols. deseubric- ron quefas pruebas no dinamométricas se correacio- aban mejor con el dolor y la incapacidad que con las pruebas inoinétieas” Concluyeron quo: Las pruebas no dinamométricas son todavia titles en la prética dliica pesar del desarrollo de métodos de evaluscion ela fuersa muscular de mayor precisiéne En otro ‘studio, Harding y cos, descubrieron que una bateria de pruebas de baja tecnologia eran seguras, ables y valides para valorar el funcionamientofisio en pa- Gentes con dolor erénico. Alaranta y cols, demostra ron afiahilidad y establecieron una base de datos nor- tnativa para pruebas de baja tecnologia en mas de 500 individuos.” La valoractn del deteriaro es erucial para la casifi- ‘cin del nivel w pareentaje de deterioro que ha sui- ‘o-un paciente, Bs también el inico medio objetivo de emostrar el progreso y de dacamentar la necesidad de mids tratamiento. Es absolutamente esencial en casos de dificultades medicslegales, oro es Util tambin ps- "2 documentar todos los siniestros de seguras, que cada vez estan siendo sometidas a un mayor estratini. Conforme se van elucidando las normas, estas indus- trias se apayarsin en herramientas universes de va loracién de resultados, y a medicién cusntificable es de una importaneia clave en este preceso. TOS FRNADOS Pruebas funcioncles Durante la realizacién de pruebas funcionales, do- bben determinarse los efectos del movimienta y de la posicién sobre el comportamiento de dolor, sobre el banico dolaroso o libre de dolor y los efectos de pruebas repetidas.. La sensibilidad a diversos movimientos ¥y posiaones, junto con cualquier intolerancia al hecho de sportar peso, debe determinarse también. Esta in- formacién ayuda a establecer el abanieo funcional ode tentrenamienta del paciente (ver eapitulo 14), La eva- luacién de la postura, de la forma de andar y dela lon- sgitud muscular no se tratan en este capitulo, pero es ta valoracién se considera clinicamente impartante (ver capitulos 6 y 18) Pruebas objetivas, cuantifcables’ DE PIE Amplitud de movimiento de ta columna lumbar Flexién (flexibiliced del rector espinoco) (Figura 5.1) + Bl paciente permanece de pie oon Ins rodillas rer= tas y los pies ligeramente separados. + Se situan sensores sabre el vertice sacrol y sobre el proceso vertebral T12 (emplear un lapiz para marcar en la piel). + Se ponen los sensores a cero y se pide al paciente que se flexione al maximo, y se registra el nuevo Angulo, + Si los isquiotibiales estén apretados, el paciente puede flexionar las rodillas* + Nota. Siel menor de los énguloe dela pierna eleva- a recta es superior a Ja flexion del troneo, enton~ ‘es la prucbe no es valida." Extonsion Pigura 6.2) ‘+ La posicién de partida es Is misma que para la fle- si6n. + Sele pide al paciente que se extienda al maximo, y se rogistra el sngulo, Floxidn lateral (Pigura 5.3) + La posicidn de partida os igual que para Ia fle- isn,Bxtensidn del tronco, 25° Flexién lateral del trone, 25° Finalidad + Prue sion lateral + Prueba para verificar la rigidex articalar lumbar Amplitud de movimiento para la columna torécica (flexiénlextensién) (Figura 5.4) * El paciente permanece de pie con las rodillas rectas y los pies ligeramente separados. colocan sensores sobre procesas vertebrales Ml y T12 lear lapiz para marcar la piel Se sitiian los sensores a cero y 1 pide al paciente que se flexione al maximo, y se registra el spues de que el pacien le verificacién de tensién para ol © sspinoso (flexién) 0 para el cuadrado lumbar (Ne PIGURA 6.4, Fesinienensn tortte vuelve a la postura erguida, y se pide al mismo que se extienda al maximo, y se registra el angula Cuantificacion *+ Se combinan los dos sngulos para la medietn total + Valor normal, 60 B + Buisqueda de movitidad vertebral tordecica dist suida, SENTADO Amplitud de movimiento de la rotacién del tronco (Figura 5.5) + El paciente estat sentado sabre Ia mesa con una, pierna a cada lado de la misma. + El paciente gira los hombros y el torso hasta donde puede, evitando al mismo tiempo la flexion o la ex- un palo detras de saciin de la asi tensidn del troneo (puede usarst Ia espalda para facilitar la visu metria) ‘+ Sila asimetria del tronco esta presente + Sis posible menos de 90° de rotacién del tronco, Cuantificacion *+ Posible estando de pie con cl troneo flexionade tal como se describe en AMA Guidelines." Catiftcacisr + Aprobadoinsuficiente + Insuficionte si es posible menos de 90° de rotacién del trenco. + Sihaya Pi + Identificar si la movilidad asimétrica de rotacién del croneo esta presente, indicando una probable disfuncién articular toracolumbar FIGURAS,FIGURA 5.6, Flsinntension cari Radio de movimiento de lacolumna cervical*== Jo la eabeza con una c + Blpaciente se sienta erguido re a oceipucio (0 ero+ Se pide al paciente que flesione el cue y se registra el angullo. + Se pide al paciente que extienda el cuello al maxi a ol angle Flesién lateral rig + La posiciin det paciente y del sensor es la misme que para la flexiénlextensién, FIGURASS. + Se instruye al paciente p se flexione al ma. ximo de eostado hecia la izqui chai se rogistran los an y hacia la der Rotacion (Figura 5.8) + En las pruebas AMA., el paciente esta en posicion ol inclinémetro de gravedad supina; se 0 + EL pacien el Angulo, ra totalmente la eal Cuantificacion ‘+ Se registran los dngulos finales + Valores normales:" Flexién, 50° Extensisn, 70 Flexidn late Rotacién, 85° 1,45) Finalidad + Medir la movilidad de la columna cervical Prueba de flexibilidad del flexor de la cadera (psoas [Figura 5.9] y recto femoral [Figura 5.10))°** HIGURAS.. RasenFIGURA 8.10. Resto femoral, Prueba modificada de Thomas + Se necesita una mesa firme para que In medici6n sea precisa. + El paciente se sienta en el borde de la mesa y lleva firmemente la rodilla hacia el pecho pare aplanar Ta parte baja de la espalda, + El médico ayuda al paciente s adoptar la posicién supina, *+ Dejar que la pierna probada seextienda fuera de la + Se pone el sensor a cero sobre la mesa y luego se si ‘ia sobre el extreme proximal o distal del femur. ‘+ Mientras se mantiene la rodilla lexionada hacia el pecho, el médico aplica sobrepresin pasiva al mus- io probado, y se registra el dngulo * Con el muslo extendide pasivamente, volver a poner a cero el inelinémetro sobre el muslo y luego re gistrarel Angulo de la rodilla poniendo el sensor so bre el extremo distal de la tibia Cuanfioncicn + Se rogistra el dngulo de la cadora después de la so: Drepresin pasiva a la extensidn dea eadera *+ Se registra e] éngulo de La rodilla sumando la sobrepresion pasiva ala flexin de la rodilla Afiadir el angulo de Ia cadera al dngula de la rodi lia para obtener Ia medicion del recto femoral + Normal: Extension dela eadera10° Flexion de la rodilla, 907 Finalidad cién del acortamienta del psoas. ion de acostamiento del recto femoral lo m0° de flewidn do la reel 2 flexiona.la cadera sin extensién dela ro fabduecion dei musto (psoas) ‘+ Sila cadera se flexiona sin extonsidn de le rodil ta ola ea Wang y cols. prucban el psoas extendi dora y manteniendo al mismo tiempo la rodilla extendida. Miden el recto femoral extendiendo la cadera con | rodillaflexionada a un angulo de 90°. Para ambas pruebas, ponen el inclinémetro justo encima de la ré- Prueba de elevacién de la pierna recta (flexibilidad de los isquiotibiales) (Figura 5.1pessseoe + El paciente esti tendido en posicién supina sobre una mesa firme; se pone un sensor en medio de la tibia y se sittia a coro (a se ata alrededor de la par- teinferior de la piemna con una cinta Velero) + La pantorrilla del paciente esta situada en el plie- ‘ue del codo del médic. FIGURA 5.11 Blvorin de aprB] mismo médico mantiene cl inelinémetro en su o estabil sitio con una mano, mientras In otra mat za la ps la prueba de Thomas es positiva, poner una almohada debajo de la rodilla eontraria) + La pierna del puciente est flexionada a ninguna flexion de la roll lo cuando aparece el balance in permitir que se produ registra el strar el dngulo de flexidn de la eadera, + El normal oseila entre 70 y 90 Finalidad + Establecer la flesbilidad de los isquic PRONO Prueba de Nachlas de flexibilidad mediante flexion dela rodilla (cuddriceps) (Figura 5.12) ‘+ El paciente esta tendido en posicién prona sobre la + El medico pone el sensor en la parte media poste- jor de la pantorrilla y lo sittin a cero (a posieidn al terna se halla en la parte anterior de la espinilla después de haber situada a cero el sensor en el lon- del escritono do de la mes ‘Se flexiona pasivamente la rodilla del paciente + Semide el angulo antes de que la colurnaa lumbar comience a extenderse 0 la cadera comience a ele Cuantificacin + So registra el sngulo de flexion + Elnormal es entre 10 y 150: inaliddd ‘+ Medir la flexibilidad de los miisculos ewidriceps, Amplitud de movimiento de la rotacion dela cadera””™ (Figura FIGURA 5:18. Ritaciin internsEl patiente se tiende en posicién prona con la pier- nna gue ro se examina abducida 20° y la pierna pro ja con una abduccién de 0 abiliga firmemente la pel del paciente se sitia 90” de manera que la planta mira hacia el techo pone un sensor en mitad de la tibia ateralmen para me na y medialmente eign interna) y se siti a curv FIGURA.5.4, Rotas nexterne n una flexion de ‘+ El médieo rota la pierna internalexternamente y pasivamente hasta que la pelvis opuesta eomien + Seregistra el Angulo Cuantificacion Se mide el dngulo de rotacién de Ia cadera inter externa + Normal de 38 a 45° para la rotacién interna, de 35 a 45° para la rotacidn externa + Cuantificar la movilidad de la rotacién interna/ex. tera de Ia cadera. Nola + AMA Guidelines examinan la rotacién de la cadera, mientras ei paciente se halla tendido en posicién spi 1a, con extensian de la rodillay sin estabilizacién pél- + Pyede aplicarse también con el paciente senta- ‘+ La pracha supina con la eadera y la rodilla a 90° puede usarse para estimar la movilidad. Asimis. ‘mo, permite el examen de la integridad de la ed wa de la cadera (a disfuncisn capsular se festa eon dolor en la rotacién interna.en esta posi Prueba de flexibilidad det gastrocnemio* (Figura 5.15) + El paciente esti tendido en posicién supina con los pies fuera de la mesa, + Ellsensor esté situada a cero en el Juego puesto sobre la planta del pie + Elpiees dorsifiexionado al maximo, procurando ti: rar plenamente del taldn (la rodilla es mantenida en extensién), lana vertical y Cuantificacion + Se registra el angulo de dorsiflexion. + Lonormal es de 10a 1 Finalidad + Cuantificar Ia flexibilidad del gastroenemio, Nota + Puede aplicarse también eon ol paciente tendide en posiciom pronaha de flesibilidad det séteo" (Figura 5.16) do rodillaflexionada a 90° + El sensor es puesto a cerw en ef plano horizontal y 2 sito sobre la planta de! pie, + El ieee dorsiflexionado al miximo, procurando ti rar completamente del pie (a rodilla es mantenida 890°), + Semide el sngulo, Cuantifieacion + Se registra el dngulo de dorsiflexion, + Lonormal es entre 25 y 30°." Finatidad + Cuantificar la flexibilidad del seo, Nota + Puede probarse también con el paciente de pie Pruebas funcionales cual DEPIE Prueba de pie sobre una sola pierna*" (Figura 5.17) + El paciente permanece en pie sobre una sola pier 1a con los ojos abiert + El pie de la pierna levantada se halla al nivel de fa rodilla, + Los brazos estan relajados a los costads. + El paciente fija la mirada sobre un punto de la pa red + El paciente cierra entonces los ojos e intenta man tener e] equilibrio durante 10 segund Cuantifieacion + Registrar los segundos que transeurren hasta que el paciente pierde el equilibrio. Extiende las manos para conseguir estabilidad ‘Toea el suelo con el pie Desliza el pie sabre el que se ap + Con plataforma de fuerza, Finatidad ‘+ Identificar Ia nevesidad de una educacién propiv ceptiva. ‘+ Prucba en bisqueda de debilidad del eo medianoFIGURA,Prueba consistente en pasar de estar de pie a estar arrodillado tida) (Pigura 5.18) + Elpaciente esta de pie con una separacidn entre los pies equivalente a la anchura de los hambros, + Al paciente se le instruye para que ejecute una arremetida hasta la posieiin de arradillado, PIGURA 528 rs + Un pie da ur paso hacin delante flexionando la ro dilla hasta 90° y la pierna rezagada justo toca el suelo. + La espalda debe permanecer enzuida con los brazos a Tos coctados. Cuaneificacis + Ninguna, excepto con el control Chattanooga de movimiento lumbar Culificacién + Aprobado/insuficiente + Prueba positiva si el paciente flexiona el trones mientras la ejecuta + Observar tambien: El equilibrio del pie adelantado, La fuerza del cuddriceps, La movilidad de la articulacion de la eadera y la flexibilidad de los flexores de In cadera de Ia picrna rezagada, Finalidad + Prueba que cualifica el equilibro, la coordinaciér, la movilidad de la extension de la eadera y la fuer 2a del cuddriceps, Fuerza al agacharseiprueba de coordinacién*” (Figura 5.19) ‘+ El paciente permanece de pie con los piesseparados tuna distancia equivalente a la anchutra de Tos hou bros y se le dan instrucciones para que se agache, + El paciente debe efectuar una flexién profunda de 1a rodilla con la espalda recta y la codilla flexions- da 90° Cuanstificacién + Registrar el numero de repeticiones que el pacien: te puede efectuar. + Alaranta y cols. han publisada una base de datos hormativa para distintas edades y sexos. Cuatificacion + Aprobadofinsuficente + Prucha positiva si ef paciente flexiona su tronco 0 zo puede aleanzar ana flexion de 90° en la rod Observar se Jevantan del suelo (séleo apreta0. Proc deals da FIGURA 8:19, Praca de fexin Aepieras + Al paciente se le instruye para que ahduzca lenta. Pinalidad aentedbes + Prueba que cualifica el equilibrio, ts evordinacién la fuerza del cusdrioeps y la flexibilidad del sileo, | Cuantifieacion a dinamica, ‘+ Sélo es posible con Ia electromiog SENTADO. Prueba de coordinacién de la 7 abduccién del hombro°* (Figura 5.20) + Aprobadofinsufi + Pruoba positiva si + Elpaciente esta sentada con el code flexionado has: lnteralmente) se produce la primera ver entre 30 y ta 90° para limitar la rotacion no deseada, 60erry Prey PIGURA 521. Inlinacin pévicatendido on firma do gancho! Pinolidad ‘+ Identificar la pérdida de ritmo glenohumeral nor: ‘mal atribuible a sabreactividad del trapecio superior yo de los misculos elevadores de la eseépul SUPINO Inclinacién pélviea (tendido supino curvado)(Piguras 5.21 y 5.22) + El paciente esté tendido en posicion supina eon las rodillas flexionadas. + Elmédico pone la mano debajo de la column lum. Dar einstruye al paciente para que primero arquee y luego aplane la espalda sin levantar lus yliteos fe Ta mesa (I fase), *+ El médico puede indicar el movimiento u ofrecer contrarresistencia para facilitar Ia coordinacksn + Alpaciente se le pide entonces que mantenga la espalda plana ‘inclinacién peélvica posterior! mien tras desliza las piernas hasta una posicion extend da (2 fase), + Al paciente se le pide entonces que levante piernas manteniendo al mismo tiempo la espalda plana !las piernas deben sostencrse durante 203 segundos) (3 fase Cuantificaciin + Ninguna. orrecta (A) ineoreeta Cuatificacion + El Grado I puede ejecutar las fases 1.2 y 3. + El Grado II puede ejecutarlas fases I y 2 + El Grado III puede ejeeuiar solamente la fase 1 Finalidad + Evalnar la coordinacién y el contro! lumbopélvien. + Prueba de fuerza de la parte inferiordel abdomen Coordinacién y fuerza de flexion del troneo**"* Figura 5.23) + El paciente esta tendido en posicién supina con las rodillas flexionadas, los brazos eruzados sobre el pecha y les pies planos sobre | E] médico puede toear los talones del paciente w po ner la mane debajo de Ia columns lumbar del mis: oa efective una ineli nstruye al paciente para que naciGn pelviea posterior y eleve el tronea ha. Ja eseapula este fuera de In mesa y lueg: esta posiciin durante 2 segundos + El paciente debe mantener la inetinacién pelvic mientras baja Ia espalda hacia la mesaFIGURA 5.28, Prost de leon do tron pide al paciente que ofeetde 10 repeticiones. ‘+ La iltima repeticién se mantiene durante 30 se sgundos. Observar + Silos talones se levantan de In mesa (prueba posi- tava). + Sino puede mantener la inclinacién pélvica (prucba positiva). + Si.se produce tn temblor excesivo, + Sila cabeza est més adelantada que el tronee. Cuantificacién + Alaranta determiné una base de datos normativa para ambos sexos y para la mayoria de grupos de edad." La prueba se ejecuta manteniendo abujo ambos pies yregistrando e] nimero de repeticiones hhasta que ya no se pueda seguir. Cualificaciin + Aprobadovineuficiente. ‘+ Insuficiente si no se pueden ejecutar 10 repeticio. nes sin que se levanten los talones o la eolumna Iumber de la mesa, Pinatidad * Cuantificar la fuerza/eapacidad de resistencia y la coordinacién del recto mayor del abdomen, Prueba de flexion y fuerzalcoordinacién de cabezalcuello™”” (Figura 5.24) *+ El paciente esta tendido en posicién supina y se le instruye para que lleve la barbilla hacia el pecho. PIGURA 5.24. Prac deDesin dl cull, Correct (A) El dorso de la eabeza debe estar solamente 162 em por eneima de la mesa. + Puede afiadirse sobrepresidn en el extreme Observar + Si el mentén sobresale hacia delante durante el movimiento, + Sie producen temblores durante el movimiento, + Sisobresale el mentén o se produce temblor al ana: Air sobrepresion, Cuantificacian’® + Puede usarse un ealibrador de esfuerzo excesivo.” + Registrar el tiempo que el paciente puede mante: ner una posicién con la cabeza levantada 1 em s0- bre la mesa y manteniendo una fuerza constante contra un manguito de presién™ Cuatificacion + Aprobadofinsuficiente+ Insuficiente si Ia barbilla sobresale hacia delante durante el movimiento. + Insuficiente si no puede mantener la cabeza justo 16 2 ¢m por encima de la mesa, sino que la Tevan- ta mas naidad + Identificar si existe debilidad « descoordinacién del Aexor del cuello, + En particular, identificar si fos flexores profundos del cuello son débiles y el musculo esternocleido mastoideo (BOM) es sobreactivs Prueba de fuerza del El paciente esta tendido en posicién supina y se le pide que rote la cabeza hacia un lade. + Luego, que levante Ia cabeza mientras mantie rotacién y durante 2 68 segundos la sostenga, Observar *+ Si puede lograr una rotacién eompleta + Sino puede mantener la rotacién mientras levanta Ta cabeza, ia eabera ‘Sino puede levantos Cuantifioasion Cualificacion ‘+ Aprobado/insuficiente RRA 6:26, Pro de a respira, Case (Ale ta tar Ia eabera 0 man: Insuficiente si no puede le tener Ia rotackin de la misma, Coalificasién T- Norm IL Lacabeza se levanta, poro sin rotacién eompleta 0 no puede mantenerse durante 3 segundos. II — No puede levantarse la e Finalidad Identificar la debilidad de los msisculos ECM. Prueba de coordinactén de La respiracién® (Figura 6) Al paciente, que esti tendo en posicién supina, Te pide que inspire profandamenteObservar + Bl médico observa si hay una excesiva respiracién con el pecho. + Observa también si hay una excursidn lateral del pecho. «+ Observar si los mmisculos escalenos estin visible Cuantifeacié + Ninguna. Cualifieacién + Aprobadofinsuficient. ‘+ Insuficiente si el pecho se eleva més que el abdo- Finalidad + Identiicar la presencia de respiracién paradéjica (Ga respiracién pectoral predomina sobre el diafrag. TENDIDO DE COSTADO Prueba de coordinacién de la abduecién de las caderas"™ (Figura 5.27) + El paciente esti tendido de custado con la rodilla inferior fexionada y la pierna superior extendida. + La pelvis esta situada en tna posicién ligeramente desplegada, Prueba concéntrica + Sccleva la pierna superior hasta la posicidn de ab- uceién manteniéndola durante 2 segundos. Observar + Siel paciente puede elevar la pierna. + Sihay temblor o torsion + Cualquier Mexién de la cadera o rotacién externa de la misma, + Bxcosiva excursién de la cadera + Rotacién superior del ilion superior Cuantificacion + Sslo con electromiografia dinsimica, Cuatifcacion + Aprobado/insuficiente CENTROS FRIVADOS FIGURA 5.27, Pracb de elovacin Intra del tone, Cormeta (We incorrcta + Insuficiente sino puede abducir la pierna sin fle- xi6n de la cadera, si ol pic se eleva menos de 15 em, sirota externamente, si rota la pelvis o si se produce excursién de la cadera, Prueba isométrica Situar la pierna en abduecion sin flexiin y pedi al paciente que sostenga Ia pierna durante 5 segun: dos. Observar + Siaparece tembiorFIGURA 6.28, Pracha de leraio lateral del tonen, Coreet (A eincoreete iB + Flexion de la cadera, rotacion externa de la misma, rotacién pélviea 0 excursion de la eadera (prucba positiva) Cuantificacion + Ninguna. Cuatificacién + Aprobado/insuficiente, Finalidad ‘+ Identificar Ia eoordinacién 0 abduceién de Ia cade: fear la tirantez/sobreactividad del euadrado lumbar ‘excursion de Ia eadera), del tensor de I fascia lata y del psoas (flexién de la eadera y rota cidn externa), aductares del muslo (amplitud de abduceién Fimitada) y del piviforme (rotacién ex- + Ldentiticar la movilidad de la articulacién de la ea dera (extension disminuida + Tdentificar Ia debilidad del gliteo mediano Prueba de fuerza de elevacion Lateral del troneo* (Figura 5.28) ‘+ Ei paciente esta tendido de costado con las rodillas flexionadas y la parte superior del brazo complet mente adueida, mientras la mano del brazo infe rior deseansa sobre el hombro superior + El médico fija ambos pies + El paciente intenta levantar el tronco de la mesa sin usar Ios brazos para ayudarse, + Al paciente se le pide mantener esta posicién du rante 10 segundos. Cualificacién + Aprobado/insuficiente Pinalidad + Identfiear la fuerzalestabilidad de Tos muisculos Mexionadores del eostado del tronco (euadrado hum ban, PRONO Coordinaciénifuerza de la extension dela eadera® (Figura 5.29) + El paciente esta tendido en posicidn prona, + El paciente intenta levantar la pierna para exten: derla con la rodilla mantenida en la posicion exten dda. ‘+ La prueba es positiva si la musculatura erectora de In columna vertebral se contrae antes que el ghiteo + El médico debe observar la secuencia de activacién de (1) los isquiotibiales y el ghiteo mayor, 2) del erector espinoso lumbar contralateral y'(3) det rector espinoso ipsilateral + Se usa la palpacién solamente para confirmar los resultados. Cuantificacién + Con electromiografia dinsmica Cuatificacion + Aprobadolinsuficiente + Insufiiente si el erector espinoso se eontrae antes ‘que el gliteo mayorPIGURA 5.29. Procha de extensin de a cadera + Registrar la secuencia de activacién u orden de ae. tivacién del ghiteo mayor, de los isquiotibiales, det erector espinoso lumbar y del erector espinoso to- acolumbar (ipsolateral y contralateral) + Observar si la musculatura contralateral del hom. Irofenello se eontrae. Finalidad + Identificar la descoordinacién de la extensin de la cadera, + Determinar si el ghiteo mayor esté débiloinhiido + Determinar si el erector espinoso os sabreactivo, + Determinar si el isquiotibial es sobreactvo + Determinar si la articulacién de la cadera ha reducido Ia movilidad de Ia extension o si el psoas esta acortado, Prueba de fuerza de la extension del tronco"*" (Figura 5.30) *+ Bl paciente esta tendido en posicién prona eon las manos detras de la cabeza y los codos mantenidos horizontalmente, ‘+ Se instruye al paciente para que levante el pecho de la mesa (unos 5 em) 15 veees (eon una pausa de 1a 2 segundos) y mantenga la repeticién 15° du- ante 30 segundos. Observar * Sie] paciente puede levantar el tronco hasta la extension, + Tembloro torsion + Silos pies IRA 530. Praca deextensién del ron, inom Cuantificacién ‘+ Examen con el calibrador de esfuerzo.""* + Alaranta y cols. deseribieron pruebas repetitivas jsométricas de la capacidad de resistencia.” En las primeras, el paciente adopta una posicidn ligeramente flexionada y eleva el tronco hacia una posi cidn neutra hasta que no son posibles mis repeticiones." Se ha e-tablecido una base de datos nor~ mativa, La prueba isométrica es un predictor de re- ccurrencias." Alaranta y cols. informaron de la fiabi lidad y de la base de datos normativa para esta prueba cronometrada de la capacidad de resisten- Cualificacion + Aprobado/insuficiente. + Aprobado si el paciente puede ejecutar 15 renett ciones y luego mantener la posicién durante 30 segundos. Finalidad + Bstablecer una medicin base de la fuerza/eapaci dad de resistencia de Ia extonsin del tronco, ‘OTRAS PRUEBAS Se ha deseubierto que las pruebas sencillas que pueden identificar si un cierto movimiento provoca Sintomas, son elinicamente utiles. Enfoques mésavanzados han demostrado ser valiosos para el estar blecimiento de proporcianes flexor‘extensor del tron- 0, capacidad de clevacién, fuerza y resistencia del fle xor del culo, y fitness cardiovascular. Pruebas provocadoras Los movimientos que provocan, alivian 0 no influx yen en la presentacion de sintomas represeatan un ‘modo fiable de examinar a los pacientes.” Esta evi dencia valida el sistema MeKenaie de preseripeién de ejercicios basado en la respuesta de dolor a varias es. trategias de carga (ver capitulo 12). Las pruebas especificas adjudicadas se analizan en el capitulo 18. Po- der provocar dolor eon movimientas activos del troneo en més de una direecién se ha descubierto que es un predictor de la cronieidad.” Prueba con un calibrador de la fensién ocasionada por la fuerza de flexién/extensin del tronco Existe un protocolo sencillo de bajo caste para la modicién euuntiffeable de la fuerza de flexién y exten: sign isométrica del tronco. Una proporcién de 1,3/1.0, de extensiéniflesién es normal para esta prucba,”"" aunque la fabilidad es cuestionable, Elevacion PRUEBA CALIBRADORA DEL ESFUERZO AL EJECUTAR UNA ELEVACION ISOMETRICA, Existe un protocolo sencillo de bajo coste siguiendo las orientaciones NIOSH para la medicion cuantifiea- dora de la fuerza de elevacisn. PRUEBA ISOTONICA DE LA FUERZA DE ELEVACION Mayer y cols. desarrollaron Ia prueba PILE,” y ‘Matheson desarrollo la prueba EPIC (ver Capitulo 8), siondo ambos métodos de bajo coste y cuantificadores, Ofrecen protocolas estandarizados eon bases de datos normativas establecidas. Fuerza/copacidad de resistencia del flexor del cuello Watson y Trott descubrieron que la fuerza y la capacidad de resistencia isométrieas disminuidas de los flexores del euello, junto con una postura adelantada, de la cabeza, puede diterenciar entre los afectos de do. lor de eabeza y aquellos que no lo sufren.* Trelaven y cols. demoseraron que la abservacién de la flexién su: pina dei cuell, tal como la aeabamos de ver, era tan fiable como el ealibrador de esfuerzo para identifiear [a debilidad del flexor del euelo, Fitness cardiovascular Existen protocolos sencillos para la medieién de la ceapacidad aerobiea usando eintas ergométricas, bici cletas y otros instrumentas engomeétricos."* Pruebas de alta tecnologia La cuantificacién de alta tenolayia de deficit funcionales puede costar desde 1 mullgn hasta 10 millones de pesetas. La utilizacion de equipos de Dynatronics, Lido, Cybex, MedX, etc, puede aislar movizientos es pecificos,y los resultadas son muy repetibles y fables [ins costes hacen que estas unidades resulten prohibi tivas para la mayoria de médiens privados de constiltas pequetias, Las unidades clectromingrificas tienen también un coste prafibtive para el médico medio de campo, aunque en préeticas medieolegales instalacio- nes de investigacin tal equipo puede ser beneficioso. \n de la copacidad de trabajo Es deber del médico laboral ealificar el deteriors, determinar las limitaciones funcionales y establecer In eapacidad de trabajo del paciente.* Traducir la eapacidad funcional en expacidad de trabajo ha sido un stan desafio, Fishhain y eols. perfilaron las razones de esta dificultad: (1) se necesitan valores normales para la eapacidad funcional del individuo (para la edad, se x0 y tipo de trabajador); (2) muchas capacidades fun: cionales son dificiles de traducir en tenieas 0 rasgos el trabajo (p. ej, fuerza abdominal isocinetica), ¥ (3) ‘es dificil tradueir la eapacidad funcional en una “de amanda de eapacidad funcional minima para wa tr hhajoo una categoria de trabajo especifcas. ara correlacionar la eapacidad funcional con la capacidad de trabajo, puede usarse el Dictionary of Occupational Title (DOT) (Diccionario de titulos oou pacionales) come el estndar de las exigencias fiscas de un trabajo o de un factor de trahajo especf cos*Veinte Factores de trabajo detallados: estar de pie, andar equilbrado, estar sentado, transportar, ¢ Evaluc‘GRORACION DE RESUITADOS ENILA PRACTICA ENN PFQUENOS CENTROS PrivaDOS calar, agacharse, levantarse, arrodillarse, encorvarse, ponerse de puntillas, arrastrarse, extender los brazos para coger algo, manejar, manosear, sentir, empujar, tirar, hablar, wer y oft, Una ECT estiindar delinea la proparacién del trabajador para volver al trabajo en base a su capacidad para ejecutar factores de trabajo.” EI DOT relaciona tos factores de trabajo que son importantes para la mayoria de trabajns en Estados Unidos. Segiin Fishbain y cols, “el DOT, por tanto, ha definida la demanda te capacidad funcional mink tna de la magoria de teabajos en BE.UU™ has tribe + come sedentirivs, Tiger jos se catalogan aud edie, pesados 0 muy pesados, segun el sv levantsda durante la elevacién © transporte. Tiumentablemente, los factores de fuerz: no han sido definides para ningun otro factor de trabajo. Un problema adicional con la ECT es que una prueba real zasla una sola vez no refleja la capacidad de un indivi uo pasa ejecutar una tarea en el transcurso de uns jornada de horas." ejando a un lado estos problemas, dleben inchuir- 1 tantos factores de trabajo como sea posible en la ECF. La tolerancia a sentarse puede contemplarse co- ‘mo un resultado. El andar puede evaluarse para la provocacién del dolor (sensibilidad) y examinarse cua: litativamente. La elevacién puede evaluacse tal como lo deseribig Matheson (ver capitulo 8). El ponerse de ppuntillas puede valorarse usando la prueba de Ala- ranta otal como se muestra en este capitulo.” Elestar de pie puede evaluarse para la provocacién del dolor y ‘cualitativamente con analisis postural (ver capitulo 6}. Blencorvarse puede valorarse eon prusbas de am plitud de movimiento de Ia flexién de tronco y mediante la provocacién del dolor (ver capitulo 12). El equilibrio puede evaluarse cuantitativamente con una prueba en la que se esté de pie sobre una sola pierna.” Bl arrodillarse puede valorarse con la prueba de arre- ‘metida, y el extender Ia o las manos para coger algo con la prueba de abduccién del hombro. Fl transporte puede examinarse con protocolos especificos.*" El empujar, el tirar y otros factores de trabajo pueden evaluarse también *™ Durante la realizacién de pruebas y det entrena: riento con ejercicins, es importante evaluar el poten cial de rendimiento de un individuo para actividades slo a vida eotidiana (AVC), actividades de atletistny 5 demandas del empleo, Muchos de los rasgos neabndi objeto de rehabil Fancional de los pe de deserihir debs Ton gular of ad rn tes, Un individhes que ede sentarse, estar d mantener el equilivio, ander, agaelarse, eset transportar, extender Lis manos para coger costs ayarrar, arrudillarse etc, con molestias ntinimas una fuerza, enpacida | de resistencia, flexibilidad 9: ordinacién minimas, es un individuo que no esti ete. riorado, Por cansiguiente, tiene poeas o ninguna limi- tacidn en las AVC o en la capacidad de trabajo. El restablecimiento funcional debe procurar favorecer el desarrollo de estos rasyos funcionales como objetivo final de una programa rehabilitador que tenga éxito. CONCLUSION El restablecimiento fncional se acupa del sindrome de desacondicionamiento. No exige unas pruebas ni un equipo de entrenamiento caros. Los médicos (que tienen consultorios privados pequefios pueden co- ‘menzar a adiestrar a los pacientes con programas de Gjercicios habituales usando un equipo sencillo. Los resultados funciosales mensurables tienen una im: portancia ereciente tanto para Ia motivacién del pa te como para el reembols0. Dirigir la atencién del paciente hacia los resultados funsionales en lugar de hhacia el alivio del dolor es esencial para este proceso. Este enfoque es apropiado en la fase subaguda de los ceuidados, aai como oon pacientes eon dolor recurrente oerénico,ACION DEA COILANIA WERTEBRE REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 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Los miseulos moderadamente apretados suelen ser ms fuertes Ge lo normal, aunque, en el caso de tensién pronun: ciada, se produce alguna reduceién de Ia fuerza mus. cular, Bsto se denomina “debilidad de tensién” EL tratamiento de la tensién no radica en el fortaleci riento, que inerementaria la tension y pusiblemente daria lugar a una debilidad mas pronunciada, sino en el estiramiento, con la intencidn de influir no en el tejido conectivo no contractil_ del misculo, sino en el retnietil. El estiramiento de los misculos tensos da lugar, asimismo, a una mejoria de la fuerza de los useulos antagonistas inhibidos, probablemente me dada por la via de la ley de Shetrington de inerva ion reeipeoca, Los terminos éensidn muscular (rigidez, tiranter, pérdida de flexbilidad) y esparsmo muscular no deben confundirse. Un detallado diagnéstico diferencial es recesario porque cada eondicién requiere un tipo dife rente de tratamiento. Lamentablemente, eon frecuencia se descuida la realizacién de un analisis preci ty adecuado ‘La tendencia que tienen algunos musculos a des rrollar debilidad 0 rigider no oeurre al azar; en real- dad, pueden dexeribirse “modelos de desequilibriv ‘muscular tipicos”. Ades, el desurralle de estos mo los puede pronosticarse clinicamente y, por consi= uiente, pueden tomarse medidas preventivas, esequilibrio muscular ne queda limitado a ciertas partes del cuerpo, sino que gradualmente afocta todo el sistema muscular estriado. Puesto que el de guilibrio muscular suele preceder la aparicién de sin dromes de dolor, una evaluacin completa puede aya dar a introducir medidas preventivas. EI desequilibrio museular se desarrolla principalmente entre los misrutos prapensos a desarrollar ten sidn (triceps sural, isquiotibieles, aductores del muslo de una articulacién, recto femoral, psoasiliaco, tensor {te ls fuscia lata, pitforme, euadrada lumbar, erectoc espinoso, pectoral mayor, rapecio superior y elevader de la escapula, esternocleidomastoideo, extensares cor tos profundos del cucll, flexores de Ias extremidades superiores) y los musculus propensos a desarrollar i ibicidn (tibial anterior; wasto, en particular el medi; todo el grupo ghiteo; [os miseulas abdominales (los oblicuos, sin embargo, son controvertides}: estabilizadores inferiores de la escapula, flexores profundos del cuello [tienden al espasmo, sin embargo, lo eval con frecuencia xe diagnostica erréneamentel;_ principal mente los extensares de Ins extyemidades superiores) Aunque el desequilibrio muscular afecta todo e ‘cuerpo, es mas evidente o comienza a desarrollarse gradualmente y de forma predecible en la region pél viea, donde hablamos del sindrome pelvieo o distal cruzado, la region del vendaje det hombrofeuel asuciado cou un sindrome proximal o de vendaje cra ado del hombro. Elsindrome eruzado proximal se earacteriza por el ci superior, en el ele desarrollo de tensiin en el1:0 = vador y en el pectoral mayor, x, por otro lado, por inhibicidn en los flexores profundos del cuello y en los estabilizadores inferiores de Ja escépula. Topografica mente, evando los miseulos inhibidos y tensos estiin ‘conectados forman wna cruz. Este modelo de desea librio muscular produce cambios tipicos en la postura yen el movimiento, Al permanecer de pie, la elevacién, ¥ protraceién de los hombras son evidentes, asf como la rotacién y la alsdueeién de las esegpulas en sentida contrario al del gito de las agujas del reloj, y una posi: cién de la cabeza Tevada hacia delante. Bata postura olterada es probable que imponga tensién en las unio nes cervicocraneal y cervicotorsciea. Ademas, la esta: bilidad de las esesipualas disminuye y. en eonsecuencis, todos los modelos de movimiento de las extremidades superiores se ven alterados El sindrome distal eruzado se caracteriza por ten- ray de los erectares es sin de los Nexores de las eade pinosos, ¢ inhibicién y debilidad de los msiseulos gh ‘eos y abdominales. Asimismo, la conexign de los mus culos tensos e inhibidos forma una cruz. Este desogna Iibrio produce tuna inelinacién anterior de la pelvis, una flexidn inerementada de fas caderas y una hiper- Jordosis compensatoria. Bsta situacién hace suponer adstenc nambas 3 de las caderas, asi como en la zona lumbar, La evaluacién de los miisculos debe it precedida por el examen de las articulaciones. En la préctiea clinica, es aconssjable eomenzar ana- Tizando la postura ereeta y la forma de andar: Sin em: Dango, este andlisis roquiere experiencia yuna téenien de observacién en particular. Por otro lado, facilita in formacion raipiday fable que puede aliorrar tiempo, indicando aquellas pruebas que nevesitan ser ejecutadas cen detalle y aquellas que pueden omitirse. Al observa- dor Te permite tener una visién general de la funcion muscular de los pacieuies, el cual es alentado a pensar jobalmente sobre todo el sistema motor del paciente y «ano limitar su ateneién al nivel local de la lesin, Laevaluacign del desequilibrio muscular en un pax ciente con un sindrome de dolor agudo no es flable y debe emprenderse con precaucion. Una evaluacicn precisa de los miseulos tensos y de los modelos de me vimiento puede ejecutarse sdlosiel paciente esta libre 6 casi libre de dolor. Su utiizacién es tipiea en la fase crénica oen pacientes con dolor reeurrente después de que el episodio agudo ha remitido. ticulack ESTUDIO DE LA EVALUACION DE LOS MUSCULOS TENSOS El trapecio superior (Bigura 6.1) se examina con el cientetendido en posicién supina, con la cabeza pa PIGURA 6:1. Tropecio suporor sivamente flexionada e inclinada hacia el costado ean tralateral, Desde esta posicisn, el vendaje de los hombros. Normalmente, hay una ba rrera bland al final del empuje; cuando el sosimien to est restringido, es dura. Eleletador de lo escipula (Figura 6.2) se examina ruiar, solo que la cabera es rotada ademss de modo hhacia el eostado contralateral El pectoral mayor (Figura 63) se examina con el paciente tendido en posicion supina, moviendo el za pasivamente hacia Ia abduceién, Se debe estabil zar el troneo antes de situar el brazo en abduccié”? puesto que una posible torsisn del troneo puede sim lar la amplitud normal de movimiento, BI brazo de egar al nivel horizontal. Para estimar la porciénsueltoy el exami- viculay, se deja que el braze cue nador empuja el hombro hacia abajo. Notmalmente sa se percibe una barrera blanda, Los muiseulos posteriores del narse dinicamente mediante una palpacidn La evaluacisn del esternocle ono es fable pueden exam smplets, Porque eruza demusiudas segmentos (Figura 6.4) Los flexores de las caderas (psoasiliaco (Figura 65] y recto femoral (Figura 6.6)] se examinan eon el pa tionte en una posicion Thomas modificada. La modi cacién ofrecida permite, asimismo, ¢) examen de los tductorescortos del musta y del tensor de fa fascia Iai, El paciente se halla tendido en posieidn supina con «1 torso sobre el plinto y la pierna examinada co do suelta. La pierna no examinads se flexiona al m FIGURA 6.4. Pract de basque de tension ximo pars estabilizar la pelvis y aplanar la columna Tambar. {2 posicion de flexisn en la articulacion de la cadera indie is. dol psoasiliaco, ¥ la posicién ‘oblicua de la pierna inferior indica ia tension del ree to, La incapavidad de aleanzar pasivamente ta hipe- extension en la articulacin de la eadera y de lograr Ia flexion completa de la rodilla (135°) eonfirma la tensidn del psoasiliaco y del recto, respectivamente. ‘La limsitacion de una aduecion pasiva de la eadera 15° o menos indiea la tensisn del tensor de la fascia, Inta (Figura 6.7); una abduccién inferior a 25° indiea Ia eortedad de los aductores menores del musla de una articulacién. Sin embargo, esta prueba puede verse influida por a estiramiento de Ia capsula arti cular y, por tanto, debe usarse la prueba mas especifiFIGURA 6.6, Recta femoral ca para confirmar Ia tensin de Tos aduetores (Figura 68) La confirmacién de Ia tensién es clara euando se stencia del tejido blando y un radio halla excesiva r cde movimiento disminuido al aplicar presién en las di Flexién de la cadera - menos de 10 6 15° psoas iia co. Una extensidn simultanea de la artieulacion de Ja rodilla indica el acortamiento del recto femora exién de la rodilla - menos de 100 a 105° - resto femoral. Puede producirse flexién compensatoria de Ia cadera durante la prueba, Aduceién de Ia eadera - menos de 15 a 20° - tensor de la fascia lata y banda iliotibial. Se observa una profimdizacion ssociada de la hendidura sobre exterior del must. Abduceién de Ia cadera - menos de 15 a 20° - adue tores cortos de la cadera. Durante la prueba, deb controlarse [a tendencia compensatoria hacia fexion de la cadera, Figura 6.9) mediante la prucba de elevacidn de la pierna Para evitar Ia influencia del eventualmente pso: liaco tenso sobre la posicion de la pelvis y, por ta Se evahis la rigidez de los isquiotsbialesobre la amplitud de flexidn de la cadera, la pierna no examinada debe estar en flexién. Bajo estas cit- cunstancias, la amplitud normal de movimiento es dese Se examinan los aluctores del muslo con e! pacion te tendido en posicion supina en el borde del plinto (Fi ura 6.10). La abducciie.pasiva en Ia articulacidn de Ia cadera debe ser al menos de 45°. Unos isquiotibiales Apretados pueden favorecer Ia liitacién de movie ‘miento, Si esta situaciGn se produce la flexidn de lar «ila inerementard Ia amplitud del movimiento. FIGURA 62. P Se examina el misculo piriforme eon el paciente tendido en posicién supina. La pierna examinada se sittin con la articulacion de ta cadera flexiona mas de 60°,en aduccién maxima, y la pelvis se estab liza empujando 1s rodilla en el eje larga del fersur Fi- gura 6.11), Entonces, se ejecuta la rotacion interna de 2 cadera, Norm: se observa una resistenci suave gradualmente ereciente en el extreme de la a plitud del movimiento, Si el museulo ests tenso, la sensacign en el extremo es dura y puede estar asacia da con dolor profando en losEleuadrado lumbar es dificil de examinay debidog que entran en juego demasiados En prineipio, se examina la flexion pasiva de costa del tronco mientras el paciente asume una posicisn de tendida de costado (Figura 6.12), El lo inferior de Ia esespula, que to de refere cia es el nivel del ngs debe estar Tevantado del suclo unos 5 etn Los erectores espinosos también son difiiles de exe minar. Camo prueba de reconacimiento, la inel hhacia delante ex una posicidn sentada corta permite la observacién dela curvatura gradual de la columna (Fi gura 6.13). Mas fiable, sin embargo, es la prueba de Schober. Cualguier ineremento de la distancia por de bajo de 3.em dehe considerar la amplitud de movimiento, Los triceps su minan ejocutando dorsiflexiones pasivas del pie. N malmente, el terapeuta debe poder lograr la dorsifle sign pasiva hasta 90° (Figuras 6.14 y En otras obras se dispone de una deseripeisn mais detallada de las pruebas.” ‘como tna limitacion de rales se 0 EVALUACION DE LOS MUSCULOS INHIBIDOS examen de los misculos hibidos es dificil, po ‘que la prueba clisiea de fuerza de los musetlos no proporciona informacidn suficiente y fable. sta eval cidn se eentra menos en la fuerza del movimiento cor creto y mas en la secuenciacién de activacin de les :iiseulos mds importantes que intervienen en un mo vimiento determinado y en el grado de activacion de Jos principales movilizadores y sus sinergistas. En es te aspecto, el iniein del movimiento es mas importante ue el final del maismo. La mala ealidad y control del movimiento pueden tener gran impo la. preduceidn como en la perpetuacién de tensiones adv bre la columna. Aunque las modelos de ‘movimiento son individualizades, pueden observarse los modelos anormales tipicos. En principio, seis modelos hasicas de movimiento facilitan informacion general sobre Ia calidad del mo vimiento del sujeto particular: hiperiestensisn de la esdera, abduecion de la eadera, flexion abdominal del tonco partiendo de la posiciin de tendido para sen: tarse (curl up),empujar hacia atviba (push up) flexion del cuello y abduceisn del hombre, Se examina Ia extension de la cadena (Figura 6.16) a fin de analizar una de las fases mas impor das con el dolor lumbar) del ciclo andar: la hiperextensidn de la cadera. Bl pacien: halla tendido en posicién prona. Durante la ele se observa la relacidn en bis tantes (relaci de acién de la pierna rec tre la activacidn del ghiteo mayor, de los isqu les, de los extensores espinosos y de los indseulvendaje del hombro, La primera sefal de modelo alterado se produce cuando jos isquiotibiales y el erector espinoso netivan répidamente durante el movimiento y cuando la contraecién el ghiteo mayor se retrasa, El mode- Jo poor tiene lugar cuando el erector espinoso del mismo lado 0 incluso los tiseulos de Ia banda del hombro i cian el movimiento y la activacién del sluteo mayor es debil y se retrasa sus tancialmente. En esta situacion, la to id del rendimiento motor cambia. Se observa poca 0 ninguna extensidn en Ia cadera, y la elevacién de la pierna se logra mediante la incl cin pélviea hacia delante y Ia hiper: Tordosis de la columna lumbar, que in- dudablemente sobretensa esta regién, La abduceidn dela cadens (Figura 6,17) facilita informacién sobre Ta calidad del abrazo lateral muscular pélvieo y, por tanto, indirectamente sobre la estabilizacion de la pelvis al andar. Se apli ala prusba con el paciente en posicion de tendido de costado, Los gluteos mediano y menor, junto con eltensor de la fascia lata, actian como movilizador es principales, mientras el euadrado lumbar estabiliza la pelvis. La primera senal do un modelo al: terado de abduecion es un mecanismo de tension de abduecién de Ta eadeza; en hugar de wna abdue- ento se combina ean abduc- ion pura, ef mov cin, rotation lateral y flexién, El peor modelo de abduecién de la eadera tiene Ingar exando el cus: drado lumbar actiia no slo para estabilizar la pel vis, sino también para iniciar el movimiento a tra- vvés de la inelinacién pelviea lateral. ste modelo puede asimismo eausar una tension excesiva a los seqmentos lumbares y lumbosacros al andar Se examina la flexion abdominal de tronco feurt up) (Figura 6.18) para estimar la interaccidn entre ol generalmente fuerte psuasiliaco y los museulos ahdaminales. Con el paciente tendido en posiciin supina, la pruea supone efeetuar flexiones planta- res activas de los pies contra una resistencia, Inicial iene, el examinador observa el modelo espontsineo dtl paciente de sentarse partiendo de una posicién de tendido supino. Si el psoasiliaco es fuerte y dominante, el movimiento de flexion del tronco es rainimo y el ma: vimiento se ejecutard con una espalda casi recta y una, nelinacién anterior de Ta pelvis, Por tanto, el movi ruiento se realiza prineipalmente en la articulacién de In eadera en lugar de can una eifosis del tronco, Blenpuje hacia arriba (push up) (Figura 6.19) des 4e la posicin prona da informacién sobre la calidad de én de Ia eseipula, Si la estabilizacién es- abil ti deteriorada, lu cpsula se desliza por encima del t ras, produciéndose desplazamiente. hatcia arviba yo rotacisn y/o vuela de la eseapula, La flevion de la cabeco (figura 6.201 se examina con el paciente tendida en posicidn supina. Al sujeto se le ade Ia manera pide que levante lentamente habitual. Si los exores profund les y cl esternoeleidomastoideo es fuerte, Ia mandihu la Sobresale hacia delante al inieio det moyimiento, con hiperextensian en la union cervicueraneal. LaFFIGURA 6.19, Prosi p FIGURA 6.1. Pace ela do tension FIGURA 6.14 Gas[EZ FIGURA 6.17. AbFIGURA 620, Festa del caborsprucha proporciona informacién sobre la interaccién entre el esternocleidomastaideo y los flexores profian- dos del cuello, Esta informacidn es eseneial en la es macion de la dinamiea de la columna cervical. La abducciéin del hombro (Figura 6.21) da informa cin sobre la coordinacidn de los miiseulos del vondaje dol hombro. Se examina mientras cl paciente esta sen. tado, eon el cod flexionado para eontrolar la rotacién no deseada, La abduccion del hombro es In consecuen: cia do tres eomponentes: abduevién en la articulacion slenohumeral, rotacién de la eseapula y elevacién det Vendaje del hombro. El movimiento decisive para la identificacién de la dosesordinacién os Ia elevacién que normalmente comienza a producirse aproximada- ‘mente alos 60° de alxinecidn, En un individuo eon dis. funciin del hombro, Ia elevacién eomienza antes 0 puede incluso iniciar el movimiento. ANAUSIS DEL DESEQUILIBRIO MUSCULAR EN BIPEDESTACION Bn un andlisis de la postu intenta diferenciar entre posibles eausas provocadoras, ineluidas las variaciones estructurales, la eda da y los efectos residaa- slo se luna meciniea articular alter Tes de procesos patoldgiens. En este capita éescriben cambios musculares. En el anélisis muscu Tar, a prineipal preocupacidn es el tamao, la forma y el tono de los muisculos superficiales que se sabe que reaccionan con hiperactividad y tensidn, o con debli- dad e inhibicion. Quizas haya necesidad de confirmar fo negar la fancion de miiseulos mas profundos en pruebas de longitud muscular subsecuentes Se observa al paciente primero desde atris y se de termina una impresion global de la postu. Lego, se posicisn de la pelvis, puesto ‘tras estrueturas, tales eo: mo la columns lumbar, las articulaciones suecroiliacas ¥ las extromidades inforiores, generalmente se role Jan en la posicign pelvica, Dehen observarse los au- mentos 0 reducciones de la inelinacién sagita, el des plazamienta lateral, las posiciones oblicuas, la rota: cidn y Ia torsién. I sindrome pélvico cruzado puede ser responsable de tun aumento en Ia inclinacién ante rior de la pelvis. Esta condieidn suele ir ascciada con tuna mayor lordosis lumbar. La torsién pélviea aces: sirige la atencisn hacia k que las anormalidades ‘tumbra air asociada con cortedad del piriforme y/o del psoasilfaco; una posicién oblieva de la pelvis va ato: ciada prineipalmente con una asimetria en ts longitud de las piernas. La cortedad en los aductores de! muslo y In tensién del cuadrado lumbar ¥ del psoasiliaco ‘acortan Ia piemna, mientras que la tensi6n el pirifor me la alarga.FIGURA 622, Tensin on el ste ala derecha, A cantinuacidn, se observa Ta forma, el tama y el tono del ghiteo, Normalmente, el ghiteo es hipoténia y esta inhibido en el lado donde la articulacién sacroi- Tiaca se halla bloqueeda, Los isquiotibiales suclen estar bien desarvollados, peru es importante comparar su tamafo relativo con el de los ghiteos, puesto que, cuando los ultimos estan inhibidos, los isquiotibiales con frecuencia se vuelven predominantes, Este cambio es fieilmente evidente si cl deterioro es unilateral La forma de la tinea del aspecto medial del musto facilita importante informacion sobre los aductores del muslo, En individuos een tensién aductora, los taduetores de una articulacién forman un bulta earac- teristico en el tercio superior del muslo. En general, n cores en las par Jos aduetores de una articulneién cientes que tienen lesiones articulares dolorasas de las eaderas, En la pantorvlla, la diferenciaciin debe hacerse entre el gastracnemio y el séleo. Sila totalidad del tr caps es corta, el tondidn de Aquiles parece mas ancho, y sielséleo esta tenso, ademés, la parte inferior dela pierna se vuelve cilindrica (Figura 6.22), El cuidadoso examen de los muscalos de la espalda esti justificado, El bulto del erector espinaso debe compararse entre ambos lados, asi como desde la re- sin lumbar hasta Ja toracolumbar. No debe hah ninguna éiferencia manifiesta entre Ios laos ni entre IGURA 629, Higeat las regiones. La prevalencia de las poreiones toraco Iumbares del erector es una mala sefal, Puede ser in ilizacién musealar en la re dicativa de una mala est sion Jumbosacra (Figura 6:23) pacio interescapular y la posieidn de las esc pulas facilitan informacion sobre la calidad de los es tabilizadores inferiores de la esedpula, Si estos mis: ‘culos son d¢biles y/o estan inhitisos, se abserva tna li gota abduecidn, elevacidn y vuelo de las eseapulas UF gara 6.24) [La tensi6n del trapecio superior y del elevador de la esedpula (Figura 6.25) puede observarse sobre la l= nea del hombro en el cucllo, Bn areas de tensi“in, cb eontorno se endereza, Si la tensién del elevador de le escdpula predomina, el eontorno de la lines del cuello aparece como una doble onda en el drea de insere del musculo sobre Ja escapula, Este enderezamiento ae Ia linea del hombro sabre el euello se describe 2 Ve ces como “hombro gético”, ya que reeuerda la forma de las torres de las iglesias goticas ‘Observando al paciente desde delante, lo primero ia calidad de Ins abdominales. Ideal mente, la pared abdominal es plana, Un abdomen ca Ido y sobresalierte puede reflejar una debilidad gene= ralizada de los abdominales. Cuando Ios oblicuos son dominantes, aparece una caracteristica hendiduy bre el costado lateral del reeto, Esto descubrimiento indica una posible reduecién en ia funeidn estabilizarFIGURA 625. Tein del levador de ocx dora del recto en la direceién anteropost. portante factor para la estabilizacién de Ia columna, (Figura 6.26) Los das miseulos anteriores del muslo que pueden influir en la postura lumbopélviea son el tensor de La fascia lata y el recto femoral, Normalmente, el bulto del tensor no se distingue. Su visibilidad, junto con ta Aparicién de una hendidura sobre el costado lateral el muse, suele indiear: que este mis culo esté sabrecargado y es corto, Cuando el recto femoral esta tenso, Ia posicidn de la rotula se desplaza ligeramente hacia arriba y también lateral mente en el easo de tensién eoneurren- te del tracto itatibial La tensién del pectoral mayer seca: racteriza por una mayor prominencia de la museulatura del vientre y por el gue axilar onterior _grosor del pl Puede obtenerse mucha informa- ion a partir de la observacion del as peeto anterior del euello y de la gar ganta. Normalmente, el miscalo es- temocleidomastoideo es apenas vist ble, La prominencia de la insereisn del :niseulo, especialmente de su porcién avicular, es una sehal de tensién, Una hendidura a lo largo de este mis: culo es una sefial temprana de debil dad de los flexores profundos del eue Ilo, El enderezamiento de la linea de la garganta suele ser una senal de Ja existencia de un tone incrementado en Jos miseulos suprahiodeos. Ademés, debe observarse rade la cabeza. Desde tn punto de vis ada a posta- ta muscular, una postura adel de la cabeza es atribuible 1 debilidad de os flexores profuundos del euello ¥ a dominancia o incluso tensin del ester- nocleidomastoiden A partir de esta breve deseripeidn, es evidente que descuidar el andlisis del sistema muscular en bipedestacion conduce a la pérdida de una cantidad sustancial de informacisn, En este ca. pitulo solamente se menecianan los eam: bios principales o los descubrimientos mais freewentes; sin embargo, otras ge fhales menos comunes aportan datos adicionales, HIPERMOVILIDAD Los masculos pueden interventr en rauchas otras anomatias. Une de las situsciones mas comtnes es Ia ‘permeviiidad constitucional. Este vago sindrome slinico no progresivo, que no es una enfermedad real mente, es de origen desconocido, Se caracteriza por mente tuna laxitud general de tejides, espFIGURA6. FIGURA 62 ete del el PIGURA 6,80, Hipszextonsion dFIGURA 631. Prochad sente mentos. Le fuerza muscular et lus individuas afecta dos suele ser baja e, incluso, an cjercieio vigoroso de fortalecimiento no conduce a wna hipertrofia evidente Con Ia palpacién se ebserva que el tono museular es reduc fas arti celacion fe aumentado. A pe- sat de la inestabilided articular no se ha confirmado {que los sujetos “hipermoviles" sean mas propensos al desarralto de sindvomes de dolor museulosquelétieo. La hipermovilidad constitucional afecta la totalidad det cuerpo, aunque es posible que no todas ' reas estén afectadas en la misma medida y puede observarse una ligera asimetria. Bstc sindrome se da ins frecuentemente en las mujeres, y tipicaniente afecta a la parte superior del cuerpo, Con el envi ‘miento, la hipermovilidad disminuye Los pacientes com hipermovilidad constitucional también pueden desarrollar tensidn museular, aunque hunea es tan eviderte. En general, la tension se consi bili nel ‘como tun mecanismo compensatorio para et especialmente, las articulaciones que sopar esa del euerpo, Por consiguiente, el estiramiento, si es necesario, debe ejeeutarse eon suavidad y silo en muisculos clave que se supune que son decisivos en un si ttrome determinado. Puesto que los muiseulos suclen ser dobiles, pueden estar ficilmente sobrecansados y por consiguienta, en los miseulos y ligamentos se de sarollan con fatilidad punt de activacion = FIGURA 632, Dorsifessn ds pe La valoracién de Ia hipermovilidad se basa en prin siplo en Ia estimacisa dol tono muscular, mediante palpacién, yen Ta ampli arti culaciones. En la préctica clinica, las prachss de srientacién aoostumbran ser suficientes, Er lu parte superior del euerpo, las pruebas de orientacidn son la rotacién de I eabeza, cruzar las brazos levantados (Fi ura 6.27), tocar las manos entre si detras del cuello [Figura 6.28) y la hiperextensién del pulgar (Figura 6,80), En la parte inferior del euerpo, las mejores op: ciones son la prueba de flexion del troneo hacia delan. te(Figura 6.33),48 pracha de fexién lateral, Ia pr de elovacién de la pierna y la dorsilexiéa del pie (Pi gura 6.32) {de movimiento de | RESUMEN EB] desequilibrio muscular es un componente esen: ciai de los sindromes de disfuuneién del sistema mus. culosquelético. Existen impoctantes enfoques en el programa terapéutico global para el reeonorimiento de faetores que perpetian la distuneién y la narmali zacién, Este hecho es cierto independientemente de si se considera gue el deseguilibrio muscular In eats de Ia disfuncién articular o si tiene lugar paralelREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. dona ¥ Mutletengthinreatontomusle tenth, painand 2 Sanda V: Mase spasm
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