Emergencias Peditricas

Daniel Gonzlez Ramrez

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Antes de empezar

Se debe estar preparado para hacer frente a los padres y cuidadores.

Epidemiologa
10% de las llamadas son por pacientes peditricos en Mxico la estadstica es la
siguiente: Tasa de mortalidad infantil: total: 16,77 muertes/1.000 nacimientos

hombres: 18,58 muertes/1.000 nacimientos

mujeres: 14,86 muertes/1.000 nacimientos (2011 est.) Definicin: Esta variable da el nmero de muertes de nios menores de un ao

de edad en un ao determinado por cada 1000 nios nacidos vivos en el

mismo ao. Se incluye la tasa de mortalidad total, y las muertes por gnero, masculino y femenino. Esta tasa se utiliza a menudo como un indicador del nivel de salud de un pas.
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Mortalidad
Como mortalidad neonatal (menores de 28 das) se observan 18,151

muertes, lo que representa 63% del total, mientras que el 37% corresponde
a la mortalidad postneonatal (entre 29 das y un ao de edad), con 10,696 muertes. Lo anterior evidencia que las causas endgenas son las que explican la mayor parte de las defunciones infantiles, en tanto que las causas exgenas, vinculadas con el medio ambiente y las condiciones de vida, continan a la baja.

Enfermedades comunes en nios

Especialistas del Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI,

del IMSS sealan que los 4 males peditricos que ms afectan a los nios
mexicanos son la diabetes, obesidad, cncer y enfermedades que pueden evitarse con la vacunacin tales como varicela, neumococo e influenza. Las cifras indican que hace 10 aos las poblacin infantil con diabetes 2 asociada a la obesidad no alcanzaba el 5%, y hoy en da este porcentaje supera el 45% En Mxico se est observando una aumento de 4 a 5 kilos por ao en nios en edad preescolar cuando en realidad, lo normal es un aumento de 2 a 3 kilos y un incremento mayor en la talla del nio. 6

 La obesidad genera cambios metablicos internos que ocasionan resistencia

a la insulina e hiperglucemia, culminando en el desarrollo de diabetes tipo

2. La diabetes tipo 2 suele afectar en su mayora a personas adultas debido a que las alteraciones metablicas ocasionan la enfermedad pasado un tiempo. Sin embargo, vemos el avance en la poblacin infantil y sto indica las alteraciones y cambios que se producen a muy temprana edad.

Enfermedades comunes en nios

Otra de las patologas que avanza desmedidamente entre los pequeos es el cncer, el cual se considera a segunda causa de muerte peditrica en la poblacin mexicana.

Uno de cada 7 mil menores de 19 aos es atendido por enfermedades neoplsicas y de todos los cnceres, el que ms aqueja a los nios es la leucemia, fatal enfermedad a la cual siguen los tumores del sistema

nervioso central.
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Situaciones especiales en nios

Crup El Crup (o laringotraqueobronquitis) es una enfermedad respiratoria que se desencadena usualmente por una infeccin viral aguda de las vas respiratorias superiores. La infeccin produce inflamacin en la garganta, lo cual interfiere con

la respiracin normal y produce los clsicos sntomas de tos "perruna", estridor y

disfona. Puede producir sntomas leves, moderados o severos, los cuales empeoran frecuentemente durante la noche. Se trata usualmente con una dosis nica de esteroides orales; en casos ms severos se utiliza ocasionalmente epinefrina. Raramente requiere hospitalizacin.
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 El crup se diagnostica clnicamente, una vez excluida la posibilidad de otras

causas ms graves (por ejemplo epiglotitis o la presencia de un cuerpo

extrao en las vas respiratorias). Normalmente no es necesario realizar otros estudios tales como anlisis de sangre, radiografas y cultivos. Se trata de una condicin relativamente comn que afecta en algn momento al 15% de los nios, principalmente entre los 6 meses y 5-6 aos

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Situaciones especiales en nios

Bronquiolitis Es una hinchazn y acumulacin de moco en las vas areas ms pequeas en los pulmones (bronquiolos), por lo general debido a una infeccin viral. La bronquiolitis por lo general afecta a los nios menores de dos aos: la edad pico se encuentra entre los tres y seis meses. Es una enfermedad comn y algunas veces grave. La bronquiolitis se da en algunas pocas del ao y aparece con mayor frecuencia en los meses de otoo e invierno. sta es una razn muy comn

de hospitalizacin de nios menores de un ao durante el invierno y

comienzos de la primavera. 11

 Los factores de riesgo de bronquiolitis abarcan:

Exposicin al humo del cigarrillo

Edad menor de seis meses Vivir en condiciones de hacinamiento

Falta de amamantamiento
Prematuridad (nacer antes de las 37 semanas de gestacin)

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Situaciones especiales en nios

Algunos nios pueden tener pocos sntomas o sntomas menores.

La bronquiolitis comienza como una infeccin leve de las vas respiratorias altas. Durante un perodo de dos o tres das, el nio desarrolla ms problemas respiratorios, como sibilancias y una tos sibilante y "forzada".
Los sntomas abarcan: Piel azulada debido a la falta de oxgeno (cianosis): se necesita tratamiento urgente Dificultad respiratoria, que incluye sibilancias y falta de aliento Tos Fatiga Fiebre Los msculos alrededor de las costillas se hunden a medida que el nio trata de inhalar (tiraje) Aleteo nasal en bebs Respiracin rpida (taquipnea)

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Situaciones especiales en nios

Pronstico Generalmente, los sntomas mejoran al cabo de una semana y la dificultad respiratoria por lo general mejora al tercer da. Posibles complicaciones Enfermedad de las vas respiratorias, incluyendo asma, posteriormente en la vida Insuficiencia respiratoria

Infeccin adicional como neumona

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Situaciones especiales en nios

Las convulsiones febriles
Las convulsiones febriles ocurren con mayor frecuencia en nios por lo dems sanos entre las edades de 9 meses a 5 aos. Los nios pequeos son los ms

comnmente afectados. Las convulsiones febriles a menudo son hereditarias.

La mayora de las convulsiones febriles ocurre en las primeras 24 horas de

una enfermedad y no necesariamente cuando la fiebre est en su punto

ms alto. Las infecciones del odo o cualquier resfriado o enfermedad viral pueden desencadenar una convulsin febril. 15

Situaciones especiales en nios

Una convulsin febril puede ser tan leve que simplemente se le volteen los ojos al nio o se le ponen rgidas las extremidades. Una convulsin febril simple se detiene por s sola en cuestin de unos segundos hasta 10 minutos, generalmente seguidos de un perodo corto de somnolencia o confusin.

Una convulsin que dure ms de 15 minutos, suceda slo en una parte del
cuerpo o se repita durante la misma enfermedad no es una convulsin febril normal. Se puede diagnosticar una convulsin febril si el nio presenta una convulsin tnico-clnica generalizada pero no tiene antecedentes de trastornos convulsivos (epilepsia). En los bebs y los nios pequeos, es importante descartar otras causas de una convulsin que se d por primera 16

vez, especialmente meningitis.

 Factores de riesgo El nio es menor de 9 meses o mayor de 5 aos. El nio tiene un trastorno cerebral, neurolgico o del desarrollo. La convulsin est limitada a una parte del cuerpo. La convulsin dur ms de 15 minutos. El nio tuvo ms de una convulsin febril en 24 horas. El nio tiene resultados anormales al examinrsele.

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Prevencin de Lesiones y Enfermedades

Los nios corren mayor riesgo de lesiones y enfermedades que los adultos. Los efectos adversos de la lesin o enfermedad son ms graves. Se deben participar activamente en programas para reducir lesiones en los nios / enfermedad. Ensear a los padres sobre los entornos de vida segura. Cobertura de tomas de corriente Guardar los medicamentos y venenos en lugares seguros Asientos de coche Cascos para bicicletas y patines La educacin sobre los medicamentos que utilicen sus hijos Educacin sobre el reconocimiento de ciertas enfermedades y cundo es apropiado para buscar atencin mdica Comunidad capacitacin en RCP
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Crecimiento y Desarrollo del Infante

Primer ao de vida. Responden principalmente a los estmulos fsicos. El llanto es la forma de expresin.

Prefieren estar con el cuidador.

Si es posible, mantenga el proveedor de cuidado infantil cuando se realice algn examen.

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Crecimiento y Desarrollo del Nio

1 a 3 aos de edad. En este momento de aprender a caminar. Las lesiones son ms frecuentes. Miedo a los extraos. Resisten ser separados de cuidador. Revisar visualmente al nio antes de tocarlo Se distrae fcilmente.

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Preescolar
3 a 6 aos de edad.

Pueden usar un lenguaje sencillo de manera eficaz. Pueden comprender las indicaciones. Pueden identificar las reas dolorosas cuando se le pregunt. Pueden entender lo que se va a hacer uso de descripciones sencillas. Se puede ser distrado por el uso de juguetes.
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Nio en edad escolar

6 a 12 aos de edad.

Empiezan a pensar como adultos. Pueden llegar a responder su historia clnica Pueden estar familiarizados con el examen fsico. Pueden ser capaces de tomar decisiones.

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El adolescente
12 a 18 aos de edad.

Estn muy preocupados por la imagen corporal. Pueden tener sentimientos muy fuertes acerca de ser observado. Respetar la privacidad de un adolescente. Entienden el dolor. Se debe explicar cualquier procedimiento que usted est haciendo.
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Anatoma y Fisiologa
Cabeza De las vas respiratorias Pecho y pulmones Abdomen Extremidades Piel

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Cabeza
Proporcionalmente mayor que los adultos ms propensa al trauma. Se debe tener cuidado en el posicionamiento de las vas respiratorias del nio. Almohadilla delgada debajo de la cabeza para mantener la posicin neutral. Fontanelas estn abiertas durante la infancia. Fontanelas son reas donde los huesos del crneo del beb no se han fusionado. Abultamiento sugiere aumento de la presin intracraneal. Hundimiento sugiere la deshidratacin.
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La va area
Vas respiratorias de un nio difiere de el de un adulto: Los pulmones son ms pequeos. La cabeza ms grande La lengua ms grande Vas respiratorias ms estrechas Es fcilmente obstruido por secreciones, la sangre y la hinchazn. Trquea es fcilmente plegable. Los msculos intercostales no estn bien desarrollados. La distensin gstrica es una complicacin ms comn y significativo en los pacientes peditricos. La lengua ms grande en relacin a la boca Anillos menos desarrollados en la trquea

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La va area
Es importante recordar: Mantener las fosas nasales claro en los bebs menores de 6 meses. Evite la hiperextensin del cuello del nio, lo que puede resultar en hiperflexin y retorcimiento de la trquea.

Mantener libres las vas respiratorias de todas las secreciones.

Tenga cuidado en el cuidado de las vas respiratorias del nio.

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Pecho y pulmones
Los tejidos de los pulmones son ms frgiles en los nios.

En la compresin de pecho se puede daar los rganos vitales, sin signos

evidentes de lesiones externas. Las fracturas de costillas son menos frecuentes que en adultos. Barotraumas (traumatismo de presin) son el resultado de lesiones o de ventilacin excesivas Los msculos respiratorios son ms inmaduros en los nios y la fatiga con mayor rapidez. La pared torcica es delgada. Los ruidos respiratorios se transmiten fcilmente a todas las reas del pecho.
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El abdomen
La musculatura abdominal es inmadura.

Ofrece menos proteccin, en especial a los rganos vasculares tales como el bazo y el hgado.

Los rganos abdominales estn ms cerca entre s en los nios.

Los pacientes peditricos estn en mayor riesgo de lesiones de rganos mltiples.

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Las extremidades
Los huesos son ms suaves y ms poroso en los nios.

Las fracturas incompletas son comunes.

Las lesiones en los huesos puede causar problemas durante el desarrollo

como anomalas en el crecimiento seo

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De la piel y superficie corporal

Los nios tienen la piel ms delgada y ms elsticos que los adultos. Ellos tienen una mayor rea de superficie corporal / grasa. Estos factores contribuyen a:

Aumento del riesgo de lesiones tras la exposicin a temperaturas extremas Aumento del riesgo de hipotermia y deshidratacin Mayor gravedad de las quemaduras

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Sistema Respiratorio
Proporcionalmente, el volumen corriente en nios es similar a los adolescentes y adultos. Su demanda de oxgeno metablico se duplica. Su capacidad funcional es menor, las reservas de oxgeno son inferiores. Un beb necesita respirar ms rpido que un nio mayor.

Los bebs tienen poco uso de los msculos del pecho, utilizan sus diafragmas.
Todo lo que ejerce presin sobre el abdomen de un nio pequeo puede bloquear el movimiento del diafragma y causar problemas respiratorios. Los nios pequeos tambin sufren la fatiga muscular mucho ms rpidamente que los nios mayores. La dificultad para respirar puede conducir a insuficiencia respiratoria. Los lactantes y los nios son ms susceptibles a la hipoxia, debido a:
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La disminucin de las reservas de oxgeno

Tendencia a la fatiga los msculos respiratorios

Sistema Cardiovascular
Ritmo cardaco de un beb puede llegar a ser tan alto como 200 latidos por minuto o ms si el cuerpo necesita para compensar la lesin o enfermedad. El aumento de la frecuencia cardaca es el mtodo principal del cuerpo de compensar la disminucin de la oxigenacin.

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 Tienen un mayor volumen de circulacin en comparacin con los adultos. Un mayor volumen de la prdida de sangre puede ocurrir en el nio antes de la hipotensin se desarrolla. La hipotensin es un signo tardo e indica la inminente paro cardiorrespiratorio. La capacidad de vasoconstriccin de los vasos sanguneos les permite mantener los rganos vitales perfundidos. Constriccin de los vasos puede ser tan profunda que el flujo sanguneo a las extremidades puede ser disminuido. La palidez de la piel es una seal temprana de la compensacin

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Sistema Nervioso
El cerebro y la mdula espinal estn menos protegidos por el crneo en desarrollo y las vrtebras. Como resultado de ello, se necesita menos fuerza para causar daos cerebrales y medulares. Las lesiones cerebrales son ms devastadoras cuando se producen en los nios. La lesin de la mdula espinal puede producirse sin lesin a la columna espinal.

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Diferencias metablicas
Los nios tengan pocas reservas de glucgeno y la glucosa, que se agotan

rpidamente, como resultado de una lesin o enfermedad.

Hipovolemia significativas y trastornos electrolticos son ms comunes en los nios como consecuencia de vmitos y diarrea.

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Tringulo de Evaluacin Peditrica (PAT)

El TEP se realiza rpidamente, nicamente viendo y oyendo a nuestros pacientes, sin utilizar las manos ni instrumentos, y se basa en tres aspectos: la respiracin, la circulacin y el aspecto general. La gravedad de un paciente ser mayor cuantos ms lados del tringulo se vean afectados

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Tringulo de Evaluacin Peditrica (PAT)

Apariencia
Los principales diagnsticos fisiopatolgicos que se pueden establecer con el TEP dependen de los lados que estn alterados. La situacin ser ms grave cuanto mayor nmero de lados sea afectados.

Hemos de conocer las peculiaridades propias de la edad del nio tanto fisiolgicas como de comportamiento y hemos de aprender a acercarnos a cada paciente de forma acorde con su edad y situacin basal.
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Reparacin
Qu omos?
Ronquido y/o, voz ronca, voz gangosa: indican obstruccin a nivel de la va area alta: patologa de orofaringe, hipofaringe; hipertrofia amigdalar; cada de la lengua hacia atrs por inconsciencia; hematoma lingual; absceso periamigdalino, traumatismo del cuello (hematomas farngeos).

Disfona y/o estridor y/o tos perruna: indican tambin obstruccin alta a nivel gltico o subgltico (laringitis, traquetis, aspiracin cuerpo extrao, etc.).

Sibilancias: indican disminucin del calibre ms all de los bronquios: asma, bronquiolitis, reacciones alrgicas, cuerpos extraos.

Quejido: se produce al exhalar con la glotis parcialmente cerrada e indica enfermedad alveolar. Es tpico de los lactantes y revela patologa del alveolo pulmonar.

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Respiracin
Qu vemos?
Signos de aumento del trabajo respiratorio que revelan el intento del nio de compensar la deficiente oxigenacin y ventilacin. Es muy importante saber que un paciente con dificultad respiratoria debe ser explorado en la postura que a l le resulte ms cmoda.

Postura: Olfateo (intenta alinear los ejes de las vas areas para mejorar la entrada de aire): Indica obstruccin de la va area alta: aspiracin, epiglotitis, absceso retrofarngeo.

Trpode (intento de usar msculos accesorios): indica obstruccin de la va area baja: asma, bronquiolitis.

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Balanceo ceflico: extienden el cuello al inspirar y lo flexionan al espirar. Lo realizan los lactantes y sugiere hipoxia moderada-grave.

Respiracin
Taquipnea (corregir la frecuencia respiratoria para la edad del nio): sugiere hipoxia e hipercapnia. Sin embargo, situaciones como la ansiedad, el dolor, la acidosis respiratoria o la fiebre pueden aumentar la frecuencia respiratoria sin que exista dificultad respiratoria.

Bradipnea: su aparicin, en un paciente con dificultad respiratoria, indica agotamiento

y es signo de posible parada respiratoria.

Aleteo nasal: signo de hipoxia moderada-grave.

Tiraje: indica el uso de musculatura accesoria para mejorar la entrada y salida de aire. Buscar retracciones en varios niveles: intercostal, supraclavicular, subesternal, supraesternal. Cuantos ms niveles estn afectados revela que ms msculos se usan, y mayor es el tiraje y por tanto la gravedad. Disminuye en situacin de preparo respiratorio.

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Va Area
Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto, hay varios factores que hacen ms probable el fracaso respiratorio en la niez: Consumo de oxgeno: la tasa metablica del nio genera elevadas demandas de oxgeno, especialmente durante el primer mes de vida, lo que trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada ventilacin alveolar determinen rpidamente hipoxemia intensa, con alta deuda de O 2

Va area: hay diferencias signicativas en la va area del nio cuando se compara con la del adulto con implicaciones para la intervencin en ella

Existen diferencias anatmicas entre los nios y los adultos que llevan a que deba manipularse de manera diferente la va area en la niez. Las principales diferencias son:

La va area del lactante o del nio es mucho ms pequea que la del adulto. Como consecuencia, grados relativamente pequeos de edema reducen de manera significativa la va area y aumentan la

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resistencia al flujo de aire y por ende el trabajo respiratorio

Va Area
La lengua del lactante es ms grande con respecto la orofaringe del adulto. Como consecuencia, el desplazamiento posterior de la lengua causa obstruccin de gran magnitud de la va area En menores de ocho aos la porcin ms estrecha de la va area es el cartlago cricoides y la laringe tiene forma de tnel. En nios mayores la porcin ms estrecha es la entrada de la glotis y la laringe es cilndrica. Como consecuencia, en menores de ocho aos se usan tubos sin neumotaponador por servir el cricoides como sello fi siolgico.

Calibre: las vas areas inferiores tienen menor calibre en el nio, adems de una mayor distensibilidad y un menor desarrollo del cartlago de soporte, lo que condiciona su fcil obstruccin y su marcada tendencia al colapso dinmico durante los cambios de presin del ciclo respiratorio Pared torcica: en el nio pequeo la mayor porcin cartilaginosa del trax condiciona una mayor distensibilidad de la caja

costal. Como consecuencia de esta mayor compliance torcica, cuando el esfuerzo respiratorio disminuye
o desaparece se produce una drstica reduccin de la capacidad residual funcional Por otra parte, si existe obstruccin al ujo areo, el aumento del trabajo respiratorio se acompaa de movimiento paradjico del trax, con depresin esternal e intercostal, lo que impide una expansin pulmonar adecuada

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Va area
La gran distensibilidad del trax infantil implica que este debe expandirse con facilidad cuando se administra presin positiva; por tanto, si el trax del nio no se moviliza adecuadamente con la

ventilacin a presin positiva, debe sospecharse que esta no es adecuada Hay que tener en
cuenta que el murmullo respiratorio se transmite claramente a travs de la na pared torcica del nio, por lo que los sonidos respiratorios pueden parecer normales cuando hay neumotrax, hemo o quilotrax, distinguindose en el mejor de los casos pordiferencias en el tono ms que en la intensidad de los mismos.

Musculatura respiratoria: los msculos intercostales son incapaces de expandir el trax durante la inspiracin. Como consecuencia, el volumen corriente es dependiente de la actividad diafragmtica. Cuando la motilidad del diafragma se ve di cultada por incremento en la presin intratorcica o intraabdominal (como sucede con el incremento de la deglucin de aire que acompaa al estrs), el volumen corriente y el recambio gaseoso se ven afectados

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 Parnquima pulmonar: la distensibilidad pulmonar est muy disminuida en

el neonato, aumentando durante la niez. La combinacin de distensibilidad

pulmonar isminuida y distensibilidad torcica aumentada hace inecaz la ventilacin alveolar en situaciones de estrs respiratorio.

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Va area
Frecuencia respiratoria: como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, no debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del nio es superior a la del adulto, por lo que en la evaluacin respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente El nio con estrs respiratorio, dolor o ebre, debe estar taquipneico; un ritmo respiratorio normal en estos pacientes debe hacer sospechar deterioro, al igual que encontrar bradipnea durante el examen fsico

Control de la ventilacin: la inmadurez del centro respiratorio condiciona que mltiples procesos se acompaen de apnea. Algunas causas de depresin del centro respiratorio son hipoxemia,

hipotermia e hipoglucemia, adems de intoxicacin por drogas o traumatismo craneoenceflico.

Adems, algunas infecciones extracraneales, como sndrome coqueluchoide o bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como manifestacin respiratoria ms signi cativa

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Va Area
La eliminacin de una obstruccin de las vas respiratorias con pinzas de Magill Utilizar si el material exterior es ms profundo en las vas respiratorias o incrustados en el tejido.

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Va Area
Aspiracin La aspiracin aumenta la mortalidad.

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Oxigenacin
Bajo Flujo Debe ser calentado y humidificado antes de que llegue al beb o al nio. Ejemplos de dispositivos de oxgeno de bajo flujo incluyen cnulas nasales, mscaras sencillas de oxgeno, y mscaras parciales y no de reinhalacin. Las cnulas nasales infantiles y peditricas son ms cortas que las cnulas nasales de adultos. Los medidores de bajo flujo de oxgeno estn disponibles en cuartos o en dcimas de litro por minuto. Los bebs y los nios que reciben oxgeno suplementario deben ser continuamente monitoreados para evitar la toxicidad por el mismo.

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Dispositivos de alto flujo

La administracin de oxgeno suplementario a travs de dispositivos de alto flujo puede proporcionar hasta un 100 por ciento de oxgeno y pueden dar concentraciones ms precisas que los dispositivos de bajo flujo. Ejemplos de dispositivos de alto flujo incluyen mscaras de aire. Las campanas de oxgeno, son la forma ms comn de dispositivos de suministro de oxgeno a corto plazo para los nios. Las tiendas de oxgeno se utilizan para el nio mayor y estn diseadas para insertarse en un marco de metal que se une a una cuna, que encierra la parte superior entera y permite una niebla fra de aire humidificado enriquecido con oxgeno para llenar completamente la tienda. Blow-by tcnica

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Incubadora
Las incubadoras, que se encuentran en las unidades neonatales de cuidados intensivos y se utilizan para recin nacidos de alto riesgo, entregan concentraciones bajas a moderadas de oxgeno. Tambin pueden proporcionar una humedad y temperatura ms estables para los lactantes prematuros, delicados.

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Intubacin
Indicaciones para la intubacin endotraqueal Paro cardiorespitatorio Paro respiratorio La lesin cerebral traumtica Incapacidad para mantener una va area permeable Necesidad de asistencia respiratoria prolongada Necesidad de la administracin endotraqueal de algunos medicamentos de reanimacin

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Intubacin orotraqueal
Cuando otros mtodos menos invasivos han fallado en lograr un adecuado control de la va area debe practicarse intubacin orotraqueal (IOT). Es un mtodo que debe ser practicado por personal mdico entrenado y que requiere un adecuado conocimiento de la va area del paciente, as como de sus estrategias de intervencin.

Es la mejor tcnica para ventilacin asistida porque: Garantiza adecuada ventilacin y oxigenacin Asla laringe y trquea de la faringe, evitando distensin gstrica y disminuyendo el riesgo de aspiracin Permite la aspiracin de secreciones de la va area Constituye una va para administracin de ciertos frmacos tiles en la reanimacin cardiopulmonar 53

Intubacin Orotraqueal
En la intubacin endotraqueal es preciso tener en cuenta que la va area del nio es anatmicamente diferente de la del adulto. El mximo estrechamiento de la va area est en el cartlago cricoides, a diferencia del adulto, en el que est en las cuerdas vocales, por lo que no deben utilizarse tubos con baln en menores de ocho aos. En los nios ms pequeos el estrechamiento circular existente en el cartlago cricoides

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Intubacin Orotraqueal
La intubacin orotraqueal es la va de eleccin para asegurar la va area en los nios. Anteriormente se utiliz la va nasotraqueal, pero se sabe con certeza que esta no otorga beneficios adicionales y predispone de manera significativa al desarrollo de sinusitis y otras infecciones que agravan la condicin crtica del paciente. Las indicaciones de intubacin orotraqueal son: Inadecuado control de la funcin del sistema nervioso central en la ventilacin

Obstruccin anatmica o funcional de la va area

Trabajo respiratorio excesivo, que puede provocar fatiga e insu ciencia respiratoria Necesidad de alta presin inspiratoria mxima o de PEEP para mantener intercambio gaseoso alveolar efectivo Necesidad de soporte ventilatorio mecnico Riesgo de cualquiera de los fenmenos mencionados antes durante el traslado del paciente

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Intubacin Orotraqueal
Cuando se decide practicar intubacin orotraqueal, porque se cumplen una o varias de las indicaciones mencionadas, se debe tener en cuenta que se necesita equipo adecuado para monitorizacin e intubacin, as como personal y condiciones ptimas para el procedimiento (monitor con trazado electrocardiogrfico, oxmetro de pulso, mascarillas faciales, dispositivo bolsa-vlvula- mascarilla y tubo endotraqueal).

Monitor con trazado electrocardiogrfico

Uno de los efectos secundarios ms frecuentes es la bradicardia, inducida por un estmulo vagal exagerado, por lo que un monitor de trazado electrocardiogr co es necesario para detectar a

tiempo esta complicacin, en cuyo caso debe suspenderse el procedimiento e iniciar oxgeno al
100% en ventilacin con presin positiva. 56

Intubacin Orotraqueal
Oxmetro de pulso Es necesario porque en todo momento del procedimiento el paciente debe tener saturaciones adecuadas; adems, luego de la intubacin ayuda a conrmar que se encuentra en va area el tubo orotraqueal. Mascarillas faciales La mascarilla facial permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente y puede ser usada en sujetos con va orofarngea o nasofarngea durante la ventilacin espontnea, asistida o controlada. Se pone en contacto directo con la cara del paciente proporcionando un sellado hermtico, para lo que debe disponer de una cmara de aire que impide las fugas durante la ventilacin. La distensin gstrica puede minimizarse aplicando presin en el anillo cricoideo (maniobra de Sellick), evitando as la posible aspiracin pulmonar. Sin embargo, hay que considerar que en los lactantes la compresin excesiva del cricoides puede colapsar la va area.

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Circulacin
Evaluacin de la circulacin. El shock es una causa frecuente de paro cardiorrespiratorio en los nios. Los nios tienen un paro cardiorrespiratorio a causa de una insuficiencia respiratoria o circulatoria de una enfermedad o lesin. Infusin de IO utilizado para el acceso vascular de urgencias, debe intentarse si no puede obtener acceso IV, dentro de 3 intentos o 90 segundos en un paciente crticamente enfermo o lesionado peditrica La administracin de lquidos adecuada es fundamental, segn el estado clnico del nio. Al igual que con los adultos, la desfibrilacin inmediata es tan crucial en los bebs y los nios con fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular. Una evaluacin rpida del ritmo cardaco es necesario para evaluar la necesidad de desfibrilacin. 58

Circulacin
2010 (modificacin de la recomendacin previa): An no se conoce cul es la energa de

desfibrilacin ptima para los pacientes peditricos. Los datos disponibles sobre la dosis efectiva
ms baja posible o el lmite superior para una desfibrilacin segura son limitados. Para la desfibrilacin inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, pero para facilitar el entrenamiento, se puede probar con una dosis inicial de 2 J/kg. Para descargas posteriores, los niveles de energa

deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero
sin exceder los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto.

No se dispone de datos suficientes para cambiar sustancialmente las dosis actualmente recomendadas para la desfibrilacin peditrica. Las dosis iniciales de 2 J/kg con ondas monofsicas ponen fin eficazmente a entre un 18 y un 50% de los casos de FV, pero no hay datos suficientes para poder comparar estos resultados con dosis ms altas. Varios informes de casos documentan una desfibrilacin adecuada con dosis de hasta 9 J/kg sin efectos adversos aparentes. Se necesitan ms datos. 59

Problemas Cardiacos en Nios

Las arritmias cardacas Taquiarritmias Taquicardia supraventricular La taquicardia ventricular con un pulso Bradiarritmias Actividad electrica sin pulso

Asistolia
Fibrilacion ventricular Taquicardia ventricular sin pulso 60

Historia clnica
Obtener la siguiente informacin: Naturaleza de la enfermedad o lesin Por cunto tiempo el paciente ha estado enfermo o herido Efectos de la enfermedad o lesin en el comportamiento de Cambio en los hbitos del intestino o la vejiga La presencia de vmitos o diarrea La frecuencia de la miccin

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Examen Fsico
Si la condicin de un nio sugiere una etiologa cardaca, aplicar un monitor cardiaco para evaluar el ritmo cardaco. El monitor cardaco tambin registra las fluctuaciones de la frecuencia cardaca del nio. Tratar cualquier arritmias segn los protocolos.

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Trauma Peditrico Emergencias

El trauma peditrico constituye una de las principales causas de muerte
entre el grupo de menores de 17 aos, por lo que representa un serio problema de salud pblica que debe ser atendido con mayor nfasis por las autoridades sanitarias.

En los hospitales de la Secretara de Salud del Distrito Federal se atienden entre 3,300 y 4,500 casos de menores de edad al mes, muchos de los cuales

producen secuelas que trastocan su experiencia de vida.

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 Los traumatismos craneoenceflicos y las lesiones por maltrato infantil

ocupan la primera y segunda causa de muerte respectivamente en la edad

peditrica "y las heridas por arma de fuego se estn incrementando"

Es adems responsable de 11.8 decesos por cada 100 mil habitantes, siendo el trauma crneo-cerebral el que interviene en 75 de las defunciones. De la mortalidad total 78 por ciento sucede en el lecho del percance, de ah la importancia de mejorar la capacitacin del personal que se encarga de la atencin prehospitalaria 64

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Factores de Riesgo

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Abuso de Nios
Generalmente, el trmino de abuso abarca los daos ms serios cometidos contra

nios. Un nio(a) abusado(a) es un nio(a) a quien su padre/madre u otra persona

legalmente responsable por su cuidado le ha causado serio dao fsico, le ha expuesto a un riesgo sustancial de serio dao fsico, o contra quien se ha cometido un acto de abuso sexual. No slo puede una persona ser abusiva hacia un nio(a) si comete

cualquiera de estas acciones contra l/ella, sino que tambin una persona puede ser
culpable por haber abusado a un nio(a) al permitir que alguien le inflija dao.

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Marco Legal
Ley para la proteccin de los Derechos de Nias, Nios y adolescentes Derivado de esta reforma el 29 de mayo del 2000, se public la Ley para la proteccin de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes, que en material de maltrato infantil establece:

_Como principio rector el derecho a tener un vida libre de violencia (Art.3 inciso E) _Como obligaciones de los ascendientes o tutores, protegerlos contra toda forma de maltrato. Estableciendo que la patria potestad y la guarda y custodia no podrn ejercerse atentando contra su integridad fsica o mental (Art. 10 inciso B)
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Maltrato Infantil
Define el maltrato fsico como: Todo acto de agresin que cause dao a la integridad fsica de las nias y nios (Art.3 fraccin XV) Define al maltrato psicoemocional como: a los actos u omisines cuyas formas de expresin puden ser silencios, prohibiciones, coacciones, condicionamientos, intimidaciones, amenazas, insultos, actitudes de descuido, devaluatorias, o de abandono, que provoquen en la nia o nio dao en cualquiera de sus esferas congnositiva, afectiva, conductual y social (Art.3 fraccin XVI) Adems de establecer que las nias y los nios tienen derecho a una vida libre de violencia, faculta a la Secretara de Salud para concertar convenios con instituciones pblicas y privadas, federales o estatales, para la prestacin de servicios gratuitos a nias y nios maltratados. (Art.20 fraccin II); a la Scretara de Desarrollo Social para vigilar, en coordinancin con el DIF, que las organizaciones socials y privadas que presten sus servicios a la niez, lo hagan respetando sus derechos (Art.18 fraccin XII)

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 Contempla tambin en los artculos 48 y 49 la obligacin de cualquier persona, servidor pblico, autoridad y dependencia que tenga conocimiento de que alguna nia o nio hayan sufrido maltrato, hacerlo del conocmiento del Ministerio Pblico. As como este ltimo intervendr de oficio cuando peligre la integridad fsica de nias y nios.

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Marco Legal
Cdigo Penal para el Distrito Federal

En los casos de violencia familiar se impondrn de seis meses a cuatro aos de prisin (Art.343 bis)
Nios
El maltrato fsico y fsico severo es ms alto entre nios varones que viven con otros familiares, y en donde no hay presencia de padre ni de madre (22.3% y 30.9%), El maltrato emocional es ms comn en hogares donde hay mam y padrastro (61.6%) El maltrato por negligencia y abandono es ms frecuente en los hogares donde vive el pap y la madrastra (22.4%) El abuso sexual tiene una prevalencia ms elevada en los hogares de pap y madrastra (7.1%)

Nias
En el caso de las nias es: El maltrato fsico y fsico severo presenta prevalencia ms alta en las nias que viven con otros familiares (25 % y 20%) El maltrato emocional por negligencia y el abuso sexual son ms frecuentes en hogares donde viven mam y padrastro (66.3%, 10.6% y 15.3% respectivamente).

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Abuso Infantil
Maltratar a un menor supone hacerle dao o ponerle en riesgo de lastimarse. El maltrato al menor puede ser fsico, sexual o emocional y tambin la negligencia, o el no cubrir las necesidades de un nio, tambin puede ser considerado una forma de abuso. La mayora de los nios maltratados sufren ms daos emocionales que fsicos. Un nio maltratado puede deprimirse, retraerse, pensar en suicidarse o incluso volverse violento. Los nios de edad un poco ms avanzada pueden llegar a consumir drogas o alcohol, intentar huir o abusar de otros.

En la mayora de casos los indicios de abuso o negligencia de menores pueden ser los siguientes : En los nios aparecen cambios repentinos de comportamiento a nivel social y escolar, con los consiguientes problemas de aprendizaje y falta de concentracin. Carecen de supervisin adulta, siempre estn nerviosos, son excesivamente retrados, pasivos o sumisos, suelen llegar temprano a la escuela e irse los ltimos porque no quieren volver a casa. 75

Abuso Infantil
En cuanto a los padres, demuestran poco o ningn inters por el pequeo. Y aunque se les comuniquen problemas fsicos o mdicos no le ofrecen tratamiento y niegan que el nio tenga problemas o le culpan a l de los mismos. Tambin recomiendan a los maestros usar la fuerza fsica como mtodo de disciplina, expresan que el nios es malo por naturaleza y le menosprecian ante otras personas, exigen resultados fsicos o acadmicos que el nio no puede alcanzar, exigen toda la atencin del nio. Los tipos de abuso en menores, serian el abuso fsico, la negligencia, el abuso sexual y el abuso emocional. Es importante subrayar que estos tipos de abuso por lo general se manifiestan en combinacin y no aisladamente. Un nio que es abusado fsicamente a menudo tambin es vctima de otros tipos de abuso.

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Abuso Infantil
Los indicios de abuso fsico se perciben porque el menor tiene lesiones, quemaduras, mordiscos, ojos amoratados, huesos dislocados o rotos y moratones u otras marcas en la piel despus de haber faltado al colegio. Tambin parecen estar aterrorizado de sus padres y llora o protesta cuando es hora de irse a su casa. Se encoge cuando un adulto se le acerca y algunos con mucho valor, cuentan que les han pegado sus padres o cuidadores. Si se habla con los padres y dan una versin contradictoria o poco convincente o no pueden explicar las lesiones del nio se debe estar alerta.

Los indicios de abandono o descuido se suelen notar cuando el menor falta a la escuela con frecuencia, pide a sus profesores o compaeros para que le den comida o dinero, o los roba. Con frecuencia su aspecto fsico es desastrado, lleva poca ropa para protegerse del frio y cuenta que

est solo en casa. En cuanto a los padres o personas que estn a su cuidado hay que considerar la
posibilidad de abandono o negligencia cuando se muestran indiferentes hacia el nio y sus necesidades, parecen estar deprimidos o sin motivacin, se comportan de manera irracional. Se percibe abuso de alcohol y drogas.

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Abuso Infantil
En cuanto a la posibilidad de abuso sexual, hay que estar alerta cuando el pequeo, tiene dificultes para caminar o para sentarse, si se niega a participar en actividades deportivas o a cambiarse de ropa en el gimnasio, si comenta que tiene pesadillas y se orina en la cama, cuando no come bien, si demuestra

conocimientos sobre la sexualidad que parecen muy sofisticados o inusuales

para su edad, si escapa de su casa y por supuesto, si cuenta que fue abusado sexualmente por uno de sus padres o por un cuidador adulto. En cuanto al comportamiento de los padres o cuidadores, en muchos casos se aprecia que

sobreprotegen al nio o limitan severamente su contacto con otros nios,

especialmente del sexo opuesto y si son demasiado celosos y controlan tambin a otros miembros de la familia.

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 Podemos considerar la posibilidad de maltrato emocional cuando el nio

demuestra comportamientos extremos, que van desde la sumisin al

comportamiento intempestivo, o de la pasividad a la agresin. Se comporta como un adulto (por ejemplo, cuidando a otros nios), o demuestra cierto infantilismo (golpendose la cabeza o mecindose). Tambin tiene retraso en su desarrollo fsico o emocional y cuando comenta, que no tiene un vnculo afectivo con sus padres. En el caso de los padres o cuidadores se nota cuando cualquiera de ellos acusa, desprecia o humilla al nio

constantemente, no demuestra ningn inters por el nio y se niega a

aceptar ayuda para los problemas que tenga y por supuesto rechaza al nio abiertamente. 79