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Nutricin enteral
Rosa A. Lama More
Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad Autnoma de Madrid.

INTRODUCCIN La nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda. No se acepta conceptualmente como nutricin enteral la administracin oral de frmulas artificiales. INDICACIONES La nutricin enteral est indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos. Ser necesaria en las siguientes situaciones clnicas: 1. En el prematuro: la nutricin enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante. 2. Cuando el TGI no es capaz de utilizar ptimamente los nutrientes si son administrados por va oral: diarrea grave, sndrome de intestino corto. En estos casos es, necesario utilizar tcnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminucin de las secreciones del TGI, etc. 3. Si las necesidades estn muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos). 4. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinmicas (cardiopatas) o respiratorias (broncodisplasia). 5. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones orofarngeas. 6. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatas) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la oxidacin de los cidos grasos.

CONTRAINDICACIONES En el momento actual quedan reducidas a situaciones de obstruccin intestinal. ELECCIN DE LA VA La eleccin de la va de administracin de la frmula debe ser cuidadosamente planificada y depende de la estrategia de soporte nutricional planificado a nivel individual, esta estrategia depende del estado nutricional y la edad del paciente adems del diagnstico de la enfermedad de base, siendo este el factor ms importante en la valoracin. Se debe valorar la repercusin de la sintomatologa en el balance energtico proteico y las implicaciones metablicas de su enfermedad de base. Cuando se decide la instauracin de una nutricin enteral deben quedar bien determinados los objetivos de la misma. Cuando se considere que la nutricin enteral va a ser de corta duracin la eleccin es la sonda nasogstrica y si la tolerancia gstrica esta disminuida se debe instaurar una sonda trans pilrica que puede ser naso-duodenal o naso-yeyunal. Si el programa se prev prolongado o no habindose previsto que se prolongara (ms de 46 semanas), se debe instaurar un sistema de larga duracin es decir una gastrostoma, en nuestro medio el mtodo de instauracin ms utilizado es el endoscpico percutneo (gastrostoma endoscpica percutnea-GEP). La instauracin radiolgica por puncin en la edad peditrica pudiera entraar mayores riesgos. La instauracin quirrgica de gastrostoma (tcnica de Stamm) se realiza cuando es necesario realizar un tratamiento quirrgico del TGI: atresia o estenosis esofgica, fundoplicatura etc. En

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ocasiones es necesario utilizar kits de gastrostomia que permiten la colocacin trans pilrica (YPEG). La yeyunostoma siempre es de instauracin quirurgica. Est indicada en situaciones en que no es posible la utilizacin gstrica durante un tiempo prolongado.

ELECCIN DE LA FRMULA La frmula elegida depender de la edad, del funcionamiento del TGI y del diagnstico de base. La eleccin debe ser individual, valorndose la cantidad y calidad de los nutrientes, as como la cobertura de micronutrientes. Recordaremos que las frmulas pueden ser 1. Por la presentacin de los nutrientes: Polimricas. Los macronutrientes estn enteros sin hidrolizar. Peptdicas. Cuando las protenas estn hidrolizadas. Normalmente parte de los lpidos estn en forma de triglicridos de cadena media (TCM) y suelen ser frmulas exentas de lactosa, utilizando dextrinomaltosa como hidrato de carbono. Elemental. Protenas en forma de aminocidos. Parte de las grasas en forma de TCM y dextrinas ms hidrolizadas. 2. Por la densidad energtico-proteica: Estndar: 1 Kcal./ml. Hipercalrica: 1,5-2 Kcal./ml. Hipercalrica-hiperproteica: hipercalrica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calrico total La valoracin de la frmula a elegir queda fuera de este mbito. Frmulas para lactantes Leche materna: es la frmula de eleccin para recin nacidos y lactantes. Puede ser utilizada para alimentar a un lactante por sonda y en general es muy bien tolerada. En ocasiones es necesario usar fortificantes de leche materna. Frmulas de inicio y seguimiento: hay que recordar que durante el primer ao de vida se deben usar las frmulas diseadas para lactantes.

Frmulas concentradas: cuando es necesario aumentar la concentracin de frmulas del lactante para conseguir mayor densidad energtica o proteica. Contamos con mdulos de hidratos de carbono, grasas y protenas que permiten aumentar la densidad calrico-proteica de las frmulas base. Hay que tener en cuenta que la concentracin de la frmula aumenta protenas y electrolitos y el aumento de mdulos no proteicos puede resultar en un deficiente aporte de micronutrientes/Kcal. Durante la instauracin de una nutricin enteral el aumento energtico debe ser de 4 Kcal. cada 24 horas, no se debe aumentar la concentracin y la velocidad de infusin a la vez. Al aumentar la densidad calrica se aumenta la osmolaridad y la sobrecarga renal de solutos. Osmolaridad de la frmula: lmite: 277 mOsm/L, 30-35 mOsm/100 Kcal Potencial sobrecarga renal de solutos (PSRS): es importante cuando la ingesta es menor que las prdidas, cuando se ingieran frmulas muy concentradas, cuando la capacidad de concentracin renal es limitada. PSRS: (Prot. (g/L): 0,175) + Na (mEq/L) + K + Cl) + (P (mg/L): 31) Actualmente contamos con un suplemento lquido diseado para lactantes: Infatrini SHS (densidad calrica 1 Kcal/ml) que puede usarse desde el periodo neonatal. Frmulas especiales para lactantes: en cuanto a las frmulas diseadas para las distintas situaciones patolgicas de fracaso de rganos, nicamente contamos con: Kindergen (SHS), para pacientes con insuficiencia renal crnica. Generaid Plus (SHS) para pacientes con hepatopata crnica. Frmulas peptdicas para lactantes: con hidrolizado de casena (Damira 2000, Lactodamira 2000, Damira Atopy, Nutramigen I y II, Pregestimil, Nutriben hidrolizado), hidrolizado de protenas de suero (Alfar, Almirn Allergy, Nieda plus, Almirn peptinaut) y con hidrolizado de casena y de seroprotenas (Blemil Plus FH, Damira Sanutri ). En caso de sensibilizacin a las protenas conviene elegir los

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hidrolizados con pptidos pequeos. En ocasiones es necesario elegir una frmula elemental: Neocate o Nutramigen AA. Frmulas para nios con enfermedades secundarias a un error congnito del metabolismo: diseadas para lactantes, nios pequeos y nios mayores.

Frmulas peditricas Frmulas estndar peditricas (Isosource Junior, Ensure Jr y Ensure Jr polvo, y Pentaset peditrico). Frmulas hipercalricas: 3 frmulas hipercalricas (Resource Junior lquido, Ensure Jr drink Nutrini energa multifiber). Frmula peptdica peditrica: Novasource peptinex Junior: hidrlisis parcial de casena. 1 Kcal./ml Frmula elemental peditrica: Damira elemental (sobres de 28 g): hipograsa, normoproteica, con arginina. Frmulas diseadas para pacientes adultos En ocasiones es necesario su uso en la edad peditrica. El pediatra debe valorar detenidamente la composicin, osmolaridad y sobre todo el contenido de micronutrientes. Normalmente se utilizan en situaciones especiales. No deben ser usadas en nios menores de 6 aos. AGUA PARA DILUIR Y PARA LAVAR LAS SONDAS Los tipos de agua a usar: Agua purificada: estril, sin solutos, sin pirgenos, utilizada para preparar o reconstituir productos comerciales, enjuagar equipos. Para irrigacin y para inyeccin. Recomendada para medicacin postpilrica y en los lactantes e inmunocomprometidos: para lavar la sonda antes y despus de la frmula. Agua destilada: vaporizada y recondensada , no es libre de solutos. No vlida para medicacin Agua de grifo: agua potable. Puede contener microorganismos, metales pesados y pesticidas. Utilizada en inmunocompetentes.

CLCULO DE NUTRIENTES Los requerimientos energticos deben ser calculados en general utilizando la frmula de Shoefield o medidos por calorimera, que es el mtodo ms aconsejable. Se debe aadir el factor de actividad fsica y si fuera necesario la energa de recuperacin. El objetivo de aportes deben ser conseguidos en 4-5 das. Se debe elegir la frmula que cubra los requerimientos de macro y micronutrientes con adecuada densidad calrica y distribucin de nutrientes ptima (7-18% de Protenas, 30-45% de grasas y 35-65% de hidratos de Carbono). La distribucin de nutrientes y el tipo de nutrientes debe realizarse segn las implicaciones metablicas de la enfermedad de base. En NE prolongadas se debe valorar la inclusin de fibra. Si no fuera posible conseguir los aportes adecuados en 7-10 das, debe plantearse iniciar aportes parenterales suplementarios. SEGURIDAD DE LA NUTRICIN ENTERAL Seguridad de la frmula: Tras la eleccin de la frmula de NE las rdenes deben estar claras ya que existe el riesgo de que al paciente no le llegue la frmula diseada. La orden debe llevar: Datos del Paciente. Tipo de Formula. Va y modo de administracin. La bolsa o contenedor debe estar perfectamente identificado. RIESGO CONTAMINACIN DE LA FRMULA Puede ocurrir en cualquier punto a travs de la produccin, preparacin, almacenamiento y administracin de la frmula lo cual entraa riesgo en los pacientes inmunocomprometidos o con alteraciones en la barrera del TGI. Las frmulas lquidas son esterilizadas al final de la produccin pero las frmulas en polvo se contaminan al final de la produccin y al ser reconstituidas con agua y en ambiente con calor los microorganismos se multiplican con rapidez. Preparacin y almacenamiento: la preparacin incluye mezclar y reconstituir frmulas con agua y llenar el container. Los puntos de riesgo incluyen: Unidad de diettica/Biberonera y la Unidad de Cuidados del paciente (rea de ingreso). Las frmulas preparadas en planta tienen alto riesgo

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de contaminacin. Las frmulas preparadas en ambiente estril se pueden mantener durante 24 en nevera y 4 horas en temperatura ambiente. Las frmulas lquidas que se introducen en el container tienen menos riesgo de contaminacin y las mejores son las de tapn de rosca, en este caso el tiempo de mantenimiento a temperatura ambiente es mayor. Leche materna: los Kits de recogida son lavados y esterilizados. El almacenamiento en contenedores de cristal o de plstico prolipropilen o policarbonato estriles o aspticos. Posteriormente deben ser sellados hermticamente. El acceso del rea de almacenamiento muy controlada. Si es expresada en casa se debe mantener a 2-4C y trasladada al hospital en ambiente fro o congelada sin contactar con hielo. Manipulacin/administracin: La manipulacin debe ser realizada con tcnica aseptica. Para evitar la contaminacin se recomienda cambiar la frmula cada 4 horas. Con frmulas lquidas si se usan guantes se puede realizar el cambio cada 12 horas. Los sistemas deben cambiarse cada 24 horas. Los sistemas para administrar la leche de madre deben cambiarse cada 4 horas. Las frmulas lquidas se mantienen mejor que las frmulas en polvo reconstituidas.

da movilidad al paciente y el estmulo anablico es mejor. Estos nios tienen ms riesgo de vmitos, aspiraciones, etc., ya que el volumen intragstrico es mayor. 2. Nutricin enteral continua. Permite la administracin de mayor volumen de alimentos y favorece la tolerancia digestiva. Cuando la utilizamos para recuperar una malnutricin o en caso de enfermedad con fracaso de rgano (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, etc.), administramos la nutricin enteral a dbito continuo nicamente durante la noche; este sistema permite mantener si es posible una ingesta oral diurna. En la edad peditrica es importante para el desarrollo psicomotor del nio mantener el aporte oral. MATERIAL UTILIZADO Contamos con un material que ha permitido un mayor y mejor uso de la tcnica. Sondas En el momento actual se eligen las de silicona o poliuretano ya que son de larga duracin, estas ltimas tiene un dimetro interno mayor, a igual calibre externo. Son blandas y no se endurecen una vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo. Se deben elegir muy finas para que el nio est lo ms cmodo posible: Para ser colocadas llevan unas guas que se deben extraer tras su colocacin. Comparadas con las sondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes: Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar. Son expulsadas con ms facilidad con los vmitos. Son ms caras. El calibre de las sondas se mide en French; en lactantes pequeos se usan las de 5-6 Fr y los nios mayores de 8 Fr. Con estos calibres las molestias son mnimas. nicamente se pueden introducir alimentos lquidos, en las de 8 Fr se pueden introducir alimentos algo viscosos cuando la administracin es en emboladas, aunque cuando son administrados en infusin contina una viscosidad aumentada puede obstruir el sistema. Las sondas que deben dejarse en localizacin transpilrica estn lastradas para facilitar su colocacin y mantenimiento.

ESTABILIDAD DE LAS FRMULAS: Es importante mantener la integridad en el contenido de nutrientes para realizar el soporte nutricional. No se ha demostrado una prdida importante del contenido vitamnico en condiciones normales de almacenamiento en sitio fresco y seco. Se ha podido ver que durante la administracin hay un aumento en la peroxidacin lipdica cuando no esta protegido de la luz. As mismo se ha visto que la relacin w6:w3 aumenta con el tiempo MTODO DE ADMINISTRACIN Para elegir el tipo de administracin del alimento, es necesario tener en cuenta todas las caractersticas que se valoran cuando se est indicando la instauracin del soporte nutricional . 1. Nutricin enteral fraccionada. Se realiza en estmago, es muy simple, requiere escaso material,

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Sistemas de infusin Para infundir de manera continua el alimento, se pueden utilizar varias tcnicas: 1. Por gravedad. La velocidad se controla por un mecanismo que disminuye el calibre de la va al aumentar la resistencia al flujo. No es recomendable en las NE peditricas. 2. Bombas de infusin. Aseguran un flujo constante, reducen el volumen de la frmula retenida en el estmago reduciendo el riesgo de aspiracin. Tienen sistemas de alarma que permiten mayor comodidad de administracin; las ms importantes son las de fuerza-batera y la de vaco-obstruccin. Su uso es necesario cuando la administracin es continua. Hay varias clases de bombas, segn: - Tipo de infusin: volumtricas (ml/h) o no volumtrica (gotas/min.). - Mecanismos de control: Peristlticas. Prefunden el lquido presionando y relajando el sistema, mediante un rodillo circular o rotor de jeringa cuyo mbolo es accionado por un motor de velocidad variable. Sistemas de conexin y depsito de frmula (Container) Los sistemas de conexin entre la sonda y la bomba normalmente estn diseados para ser utilizados con cada bomba. Es necesario cambiar el sistema cada 24 horas. El depsito debe ser capaz de contener la frmula que deba ser administrada durante la noche, o durante un tiempo prolongado. Los circuitos cerrados disminuyen el riesgo de contaminacin. NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA Cuando el paciente requiere una nutricin enteral de modo prolongado, si su situacin clnica es estable y su enfermedad de base est controlada, se puede mantener dicha forma de soporte nutricional en el domicilio del paciente. El pediatra extrahospitalario en ocasiones debe participar en este tipo de nutricin enteral como apoyo del seguimiento hospitalario. Condiciones para realizar una alimentacin enteral domiciliaria (NED) Cuando ya no est justificado que el paciente deba estar ingresado en el Hospital porque clnicamente

est estabilizado, puede continuar con alimentacin artificial enteral en su domicilio . Es necesario valorar detenidamente no slo las necesidades mdicas, sociales, psicolgicas y financieras de la familia; el enfermo tambin debe ser evaluado cuidadosamente teniendo en cuenta determinados criterios de seleccin: 1. Tolerancia demostrada a la terapia nutricional prescrita. 2. Voluntad y habilidad de la persona encargada de cuidar al nio. 3. La certeza de que el paciente se beneficiar de una terapia continuada. Estrategia Antes del alta, la cuidadora ser instruida acerca del manejo y posibles complicaciones, y se acordar la cobertura del material necesario (sistemas, bombas, sondas, etc.). El programa debe ser diseado de modo que concuerde con el estilo de vida de la familia. El control deben efectuarlo profesionales que conozcan la tcnica, manejo y complicaciones. Complicaciones La NE domiciliaria es una tcnica bastante segura en general, si se elige el mtodo de administracin adecuado, la frmula apropiada y la monitorizacin es correcta, las complicaciones se minimizan. Aspiracin pulmonar. Es la complicacin ms importante y suele ocurrir cuando el vaciamiento gstrico est alterado. ste depende principalmente de la cantidad y caractersticas de la dieta administrada (dietas con una osmolaridad elevada, contenido lipdico alto o densidad calrica elevada o que condicionan un pH bajo) que pueden favorecer un enlentecimiento del vaciamiento gstrico. Este riesgo puede ser disminuido con una elevacin de la parte superior del cuerpo en un ngulo de 30 cuando el nio est en decbito supino; en ocasiones puede ser til el uso de gastrocinticos (domperidona). Complicaciones infecciosas. Las ms frecuentes son las ORL cuando se usa sonda nasogstrica; las infecciones GI no son frecuentes en nuestro medio se sabe que pueden ser secundarias a contaminacin de la frmula. Es necesario hacer un

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TABLA I. Complicaciones en las gastrostomas. Complicaciones Retraso de la cicatrizacin (mayor salida del contenido gstrico) Tratamiento Mantener administracin continua Separar la cruzeta externa Rotar la cruzeta Mantener la zona seca Valorar la situacin clnica y vmitos Tratamiento del cuadro intercurrente (foco ORL, gastroenteritis, etc.) Proteger la piel Tratar la quemadura local (pptica) Disminuir el pH gstrico Primero: remisin espontnea Posteriores: poco frecuentes Tratar con nitrato de plata Debe mantenerse la sonda hasta la reposicin Evitar el cierre indeseado Inicio: alto riesgo: tratamiento precoz general y local Posterior: menos frecuente. Tratamiento local Valorar tratamiento general

Prdida de contenido gstrico y quemadura pptica

Granuloma

Descolocacin de la sonda: rotura de baln Infeccin local

adecuado adiestramiento en la preparacin, almacenamiento y la manipulacin de las frmulas y sistemas. Si fuera posible es mejor utilizar frmulas lquidas. Complicaciones metablicas. No suelen ocurrir si la frmula est bien elegida, la monitorizacin es adecuada y se ha probado la tolerancia en ambiente hospitalario. Complicaciones mecnicas. En caso de sonda nasogstrica puede presentarse una obstruccin de la misma cuando la utilizacin no es correcta (introduccin de alimentos triturados); tambin puede ocurrir una retirada accidental de la sonda o desplazamiento de la misma; ambas complicaciones mecnicas son bastante frecuentes.

Complicaciones en caso de gastrostoma endoscpica percutnea (Tabla I) Retraso de la cicatrizacin en la instauracin: Mantener administracin continua de la frmula, disminuir la presin de la cruzeta en la piel periostoma y mover la cruzeta. Puede presentarse prdida de contenido gstrico periostoma; en este caso hay que proteger la

piel que puede sufrir una quemadura pptica. Si la sonda es adecuada, esta situacin suele corresponder a una situacin de alteracin intercurrente del vaciamiento gstrico (infeccin ORL, infeccin del tracto urinario, alteraciones metablicas en pacientes con metabolopatas, incipiente sndrome de obstruccin intestinal distal en paciente con fibrosis qustica, etc.); es obligado protegerla piel a la vez que se debe tratar el problema de base. Rotura accidental del baln de sujecin: condicionara una descolocacin de la sonda que debe ser repuesta de modo inmediato, para evitar el cierre espontneo y no deseado de la ostoma. Infeccin local: a partir de la cicatrizacin el riesgo es mnimo. Formacin de granuloma: en un alto porcentaje de los pacientes se objetiva tras la cicatrizacin. Tras la remisin que suele ser espontnea es muy poco frecuente la recidiva.

Preparacin de la familia La preparacin se realiza en ambiente hospitalario durante el tiempo que necesitamos para estabili-

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zar al paciente. El tiempo de entrenamiento suele ser de 4-6 das y deben participar varios miembros de la familia La informacin que se da a la familia debe ser: 1. Clara y concisa para evitar la confusin y ansiedad. 2. Completa, incluyendo datos anatmicos cuidados de la sonda, de los sistemas, preparacin, almacenamiento y administracin de la frmula. 3. Preventiva. Se debe informar de los posibles riesgos: propiciar el desarrollo de precauciones de seguridad apropiadas. 4. No olvidar el aprendizaje y promocin de la alimentacin oral. Monitorizacin La monitorizacin del paciente en soporte nutricional domiciliario es clave para conseguir una adecuada recuperacin nutricional evitando las complicaciones metablicas. Debe ser realizada en las Unidades de Nutricin Peditrica. La frecuencia de la monitorizacin y los parmetros monitorizados dependen del estado clnico del paciente, as como de su enfermedad de base. La monitorizacin, aparte de los parmetros nutricionales, debe ir dirigida a valorar posibles complicaciones mecnicas, infecciosas, metablicas y gastrointestinales. Se debe valorar la ingesta oral y su aprendizaje, la ingesta medicamentosa por si pudiera interferir con la nutricin enteral y la adaptacin psicosocial, as como los aspectos psicosociales de los padres o cuidadores; evolutivamente se debe valorar la necesidad de mantener o retirar la nutricin enteral. RESUMEN La nutricin enteral es una forma agresiva de soporte nutricional, de alto coste personal y econmico. Para la optimizacin es importante establecer una correcta indicacin as como una adecuada eleccin de la frmula, va y mtodo de administracin. El desarrollo de las unidades de nutricin peditrica en nuestros hospitales con profesionales especialmente dedicados al soporte nutricional es clave para conseguir

una relacin costebeneficio eficaz. La tecnologa actual ha permitido el desarrollo de las tcnicas de nutricin artificial domiciliaria reconocida para su cobertura por el Sistema Nacional de Salud en 1998. Aunque las prestaciones para las frmulas se estn actualizando frecuentemente, quedan algunos puntos sin resolver. BIBLIOGRAFA
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