FORMATO N 5

C/d)2' d#. 5$'%#,'T)5' d# D< =&29 > #.0 5$'%#,'D< 9%: <*Y %:2=: > 5F ,16,0 (Detalle) N'm($# d#. P$'%#,'-

DECLARACIN JURADA DE DERECHOHABIENTES Y FAMILIARES

Yo, Identificado(a) con DNI No.
Declaro como Derechohabientes (*): FECHA NACIMIENTO TIPO NUMERO (dd/mm/aa) DOC. DOC.

APELLIDOS

NOMBRES

SEXO (M/F)

TIPO DE INCULO (!!!)

Declaro como Familiares (**): FECHA NACIMIENTO TIPO NUMERO (dd/mm/aa) DOC. DOC.

APELLIDOS

NOMBRES

SEXO (M/F)

TIPO DE INCULO (!!!)

Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles !o penales previstas en la normatividad vi"ente.

#iudad$$$$$$$......... de ....................... de %&$$

FIRMA DEL DECLARANTE DNI:

(!) " D#$#%&'&a()#*+#,- E./.a %/*012# ' %'*%1()*'(a)3 E./.a &)4'(a) m#*'$ d# #dad ' a. ma0'$ d# #dad )*%a5a%)+ad' #* 6'$ma +'+a. 0 5#$ma*#*+# 5a$a #. +$a(a4'3 .a mad$# 2#,+a*+# %'* $#,5#%+' a. &)4' %'*%#()d'3 m)#*+$a, d1$# #. 5#$7'd' d# .a %'*%#5%)/*. (!!) " C'*,)d#$a$ #* #. %1ad$' d# Fam).)a$#, #* 6'$ma '(.)2a+'$)a a .', 5ad$#,3 &#$ma*', # &)4', ma0'$#, d# #dad. (!!!) " C'*,)2*a$ %/d)2' ,#28* +a(.aN &% &+ &/ &2 &7 &9 &: &; DESCRIPCIN #'NY()* #,N#(-IN.(,) )*01.N1* 3I4, 5*N,6 D* *D.D 3I4, 5.Y,6 D* *D.D IN#.8.#I1.D, 8*65.N*N1* 3I4, 5.Y,6 D* *D.D 8.D6* ! 5.D6* 3*65.N, ! 3*65.N.

C/d)2' d#. 5$'%#,'T)5' d# D< =&29 > #.0 5$'%#,'D< 9%: <*Y %:2=: > 5F ,16,0 (Detalle) N'm($# d#. P$'%#,'-

FORMATO N 9
DECLARACIN DE COMPROMISO LEY N :;5<<
Yo, Identificado(a) con DNI No.

Declaro tener conocimiento de la <e N? %92:: su 6e"lamento D.0. N? &=;@%&&%@8#5 referida a A*stablecer 8rohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios 0ervidores 8Bblicos, asC como del las personas que prestan servicios al *stado baDo cualquier modalidad contractualE, la cual seFala la obli"aciGn que: (marcar se"Bn corresponda) @ A. I*2$#,a$ a .a('$a$ / )*)%)a$ m) P$#,+a%)/* d# S#$=)%)', #* .a I*,+)+1%)/* : )uardar secreto! reserva de la informaciGn que por le eHpresa ten"a dicho carIcterJ asC como, no divul"ar ni utiliKar informaciGn que, sin tener reserva le"al eHpresa, pudiera resultar privile"iada por su contenido relevante, empleIndola en mi beneficio o de terceros en perDuicio o desmedro del *stado o de terceros. A. I*2$#,a$ a .a('$a$ / )*)%)a$ m) P$#,+a%)/* d# S#$=)%)', #* .a I*,+)+1%)/* : 1en"o impedimento de prestar servicios baDo cualquier modalidadJ aceptar representaciones remuneradas, formar parte de directorioJ adquirir directa o indirectamente acciones o participaciones de Lstas, de sus subsidiarias o las que pudiera tener vinculaciGn econGmicaJ celebrar contratos civiles o mercantiles con LstasJ intervenir como abo"ados, apoderados, asesores, patrocinadores, peritos o Irbitros de particulares en los procesos que ten"an pendientes con la misma reparticiGn del *stado en la cual prestan sus servicios, mientras eDercen el car"o o cumplen el encar"o conferido, respecto de las empresas o instituciones privadas comprendidas en el Imbito especCfico de la funciGn pBblica. @ A. +>$m)*' d# m) =7*%1.' .a('$a. / C'*+$a+' Adm)*),+$a+)=' d# S#$=)%)', #* .a I*,+)+1%)/* : No emplear informaciGn privile"iada o reservada a la cual he tenido acceso durante el tiempo que prestL servicios.

#iudad$$$$$$$$$$....... de ....................... de %&$$

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM FI65. D*< D*#<.6.N1* DNI: