Cuidados de Enfermera en el Pos-Operatorio inmediato de la persona sometida a Trasplante Renal (Caso de estudio) DOCENTE:

Mg. Yolanda Nizama

AUTORAS
Lic. Enf. Elsa Cinzia Agurto Vsquez Lic.Enf. Noem Centurin Coronado Lic. Enf. Maria Shelah Crdova Campoverde Lic. Enf. Consuelo Fernndez Prez Lic. Enf. Adelaida Paz Montenegro Lic. Enf. Juana Rosa del Pilar Ulfe Santiago Lic. Enf.Mara Teresa Vallejos Nez Lic. Enf. Jessica Paola Vsquez Prez

Lambayeque Agosto del 2013

CASO CLNICO 1:
Persona JPF, de 54 aos, tiene inmunizacin completa para hepatitis B, GS: O factor RH +. Estuvo en HD desde 2011, por ERCT 3v/s, diuresis residual 100cc. En la emergencia fue evaluado con riesgo cardiolgico II. 24.6.2013 Ingresa a la cpsula renal, procedente de SOP, con dg. TRDC, en Post Op. I., Siendo las 6.45 am. con la sgte. anotacin de enfermera: Paciente con facie dolorosa, quejumbroso, abdomen doloroso a la palpacin, apsitos de la hda. op. secos y limpios, en cuadrante inferior derecho, con SFU permeable, se evidencia orina en poca cantidad, hemtica, con hemovack a presin negativa con secrecin hemtica, con mscara de ventur al 32%, sat.O2 = 100%. Los signos vitales figuran en la hoja de balance. 7am. Pac. refiere dolor intenso, se administra petidina 2 cc, diludo. V. IV. Se toma muestra de sangre para Hm. completo, GUC y muestra arterial de sangre para gases arteriales. Se administra cefazolina 1 g V. EV. Metilprednisolona 250mg en 200 cc de Dx. 5% Queda con dolor disminuido. 7am. Persona adulto maduro, POI de TRDC, somnoliento, despierta al llamado, se le monitoriza: trazado sinusal en EKG., Sat. O2=98%, FAV en MSD funcionante, CVC de triple lumen en zona yugular I: en lumen distal PVC = 19 cms. de H2O, lumen medial clampado y en el proximal perfunde solucin salina al 9/1000 con reposicin 50% y Dx.2.5 % reposicin 50% con una reposicin total del 100%. V.EV. en mano I, y otra va EV en antebrazo I, ambas cloruradas. Gasas en hda. op. Manchadas ligeramente con en borde inferior con secrecin serosa, hemovack permeable con secrecin serohemtica+- 30 cc. SFU funcionante, con escasa orina, hemtica, vendaje de Ms.Is., se va disminuyendo al 30%, administracin de O2 por mscara de ventur, en la va de antebrazo perfunde corticoide diludo. 9am. Se adm. NaHCO3 2amps. STAT, por indicacin mdica, de acuerdo a evaluacin de AGA. 9.30am. Presenta dolor intenso en HO, se adm. Petidina 2cc, diluido.

10am. Vol. De orina disminuye, se comunica a mdico, quien indica: furosemida 1 amp V. EV. 11am.Pac. despierta por momentos, orientado. Se adm. Omeprazol 40 mg. EV. 12m. Drenaje de hemovack= 82cc, serohemtico. 12.30pm. CFV dentro de parmetros normales. Se retira O2, ventila espontneamente. 1pm. BH 6hs.=+84.2 2pm. Se adm. Petidina 2cc por dolor Metilprednisolona 250mg diluda 6pm. Es evaluado por mdico de turno. Indica Rx. Trax en porttil, pendiente. rdenes de lab. Para 6am. 7pm. Se adm, cefazolina 1 g EV 10pm. Se le nebuliza: 4cc de NaCl9/1000 Se adm. Metilprednisolona 250mg. diludo 00.12am Se adm. Furosemida 1 amp. EV, STAT 00.30am. Se adm. Petidina por dolor 2cc, EV 3am. Diuresis horaria 30 cc, hemtica 5am. Se adm. Reto de solucin salina 100cc 5.30am. Se toma muestra de sangre arterial para AGA y muestra de sangre para Hm. completo, GUC 6am. Se le nebuliza. Bao en cama y cambio de ropa de cama y personal, curacin de CVC. Drenaje de hemovack, aplicacin de talco antimictico en ambos pies.Se adm. Metilprednisolona 250mg. EV. Queda con reposicin al 100%. Ud. como enfermera especialista, debe saber:

DESARROLLO DE LAS PREGUNTAS REFERENTE AL CASO CLINICO

1.- Cmo preparara la cpsula renal para recibir a la persona post

trasplantada inmediata?
Desinfeccin general de la cpsula renal. Mantenimiento y operatividad de equipos a usar: monitores, pulsiximetro, mquina de dilisis, aspirador de secreciones, fuente de oxgeno, aire acondicionado. Inventario de soluciones y stock adecuado: Dextrosa al 5%, 10%, 50%, agua destilada, Manitol, Haemmacel, Cloruro de sodio 9 0/00, Bicarbonato de sodio. Coche de curaciones. Stock de medicamentos de emergencia. Stock de material mdico y de consumo clnico. Tablillas con formatos. Ropa estril y ropa limpia. Esterilizacin general de la unidad con rayos UV. Ingreso de la enfermera: con ropa estril. Arreglo de la unidad del paciente: ropa estril. Preparacin de camilla con soporte de sueros, gorros, ropa estril y precalentada.

COORDINACIN CON LA FAMILIA

Orientacin sobre aislamiento de receptor. Horario de visita. Listado de materiales, tiles de higiene y ropa personal. Solicitud de pase para hospitalizacin. Orden de depsito de sangre. Consentimiento informado para el Tto. Qx. Acompaamiento en la experiencia de salud.

2.- Por qu tiene el hemovack a presin negativa?

Es un sistema de aspiracin cerrado que funciona con presin negativa y elimina suavemente el lquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada a una cmara reservorio de succin. Consta de uno o dos tubos de material de polivinilcloruro que desembocan en el reservorio colapsable. En el extremo proximal tiene un estilete afilado para hacer la puncin percutnea el cual es retirado inmediatamente despus de su ubicacin y a continuacin se encuentran los orificios de drenaje

3.- Qu cuidados debe tener en la administracin de petidina?

La Meperidina (Tambin llamada a veces Petidina en algunos pases hispanohablantes, pero generalmente se la conoce como Meperidina. Es un narctico analgsico que acta como depresor de sistema y se utiliza para aliviar el dolor de intensidad media o alta. La meperidina pertenece al grupo de los opioides sintticos. Al igual que otros opioides, causa dependencia y sndrome de abstinencia si se deja de tomar de forma repentina tras varios das de administracin, por lo que la dosis debe retirarse de forma gradual. Tiene la propiedad nica entre los opioides de producir bloqueo de los canales inicos, de esta forma tambin provee analgesia mediante un mecanismo anestsico local. La meperidina es un agente opioide con una potencia aproximada de 1/10 de la morfina. Debido a su accin vagoltica y a la liberacin de histamina puede producir taquicardia e hipotensin. A altas dosis es depresora del miocardio. La meperidina sufre metabolizacin heptica dando lugar entre otros, a normeperidina, que a su vez es agonista opioide de una potencia de la de la meperidina, y una vida media de eliminacin muy prolongada, de 15 a 40 horas. La normeperidina es estimulante del SNC y puede causar convulsiones. En los pacientes con IRC se debe tener especial cuidado con la administracin de meperidina, ya que la normeperidina, al no poder ser eliminada adecuadamente, es ms fcil que se acumule a niveles txicos. Para lo cual tras la administracin de meperidina se debe: Vigilar el nivel de sedacin y parmetros respiratorios. Monitorizacin de funcin respiratoria:

 Frecuencia respiratoria Profundidad de la ventilacin Color de piel y mucosas Nivel de conciencia Pulsoximetra Gasometra arterial, si es necesario. Indicadores de depresin respiratoria: Frecuencia menor de 10 respiraciones Respiracin superficial. Vigilar el nivel de conciencia (su disminucin es indicador de depresin respiratoria inminente). La nusea y vmitos son complicaciones frecuentes (si no responde a antiemticos se disminuye la dosis o se suspende). Observar prurito en: cara, cuero cabelludo, cuello y menos frecuente en tronco y piernas, Su tratamiento e con antihistamnicos. Se debe registrar: Frecuencia respiratoria, grado de analgesia y nivel de sedacin. Efectos secundarios, tratamiento y si ste es eficaz. Al final de cada turno se debe anotar la dosis total administrada, el nmero de demandas y las administradas.

4.- Qu nos indica la PVC, cul es el valor normal?

La presin venosa central (PVC), describe la presin de la sangre en la vena cava superior, cerca de la aurcula derecha del corazn. La PVC refleja la cantidad de sangre que regresa al corazn y la capacidad del corazn para bombear la sangre hacia el sistema arterial: la presin venosa central determina la precarga ventricular. La presin venosa central es importante porque define la presin de llenado del ventrculo derecho, y por tanto determina el volumen sistlico de eyeccin, de acuerdo con el mecanismo.1 El volumen sistlico de eyeccin, es el volumen de sangre que bombea el corazn en cada latido, fundamental para asegurar el correcto aporte de sangre a todos los

tejidos del cuerpo. El mecanismo de Frank-Starling establece que un aumento en el retorno venoso (la cantidad de sangre que llega por las venas cavas a la aurcula derecha) produce un aumento de la precarga ventricular (simplificado, el volumen de llenado del ventrculo izquierdo), y eso genera un incremento en el volumen sistlico de eyeccin; debido a la distensin de las fibras miocrdicas generando de forma refleja una mayor fuerza de contraccin. DEFINICIN La presin venosa central (PVC) se corresponde con la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la vena cava, estando determinada por el volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales son de 0 a 5 cm de H2O en aurcula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava. Unos valores por debajo de lo normal podran indicar un descenso de la volemia y la necesidad de administrar lquidos; mientras que unos valores por encima de lo normal nos indicaran un aumento de la volemia. OBJETIVO Obtener un parmetro hemodinmico, presin venosa central, que nos permita monitorizar la administracin de lquidos, con el fin de mantener una volemia adecuada.

5.- Por qu se administra retos de solucin salina?

El esquema de lquidos que presentaremos a continuacin ser aplicable para aquellos pacientes que se encuentren estables hemodinmicamente, sin evidencia de disfuncin aguda del injerto y sin evidencia de sangrado.

PRIMERA EVALUACIN
Una vez que el paciente ingrese a piso deber ser evaluado por el residente encargado del sector nefrolgico o por el residente de nefrologa de guardia (segn sea el caso y hora de llegada); para determinar el balance hdrico del paciente y analizar la diuresis horaria hasta el momento, la TA, sed, equimosis, edema, turgencia de la piel, etc. A partir de este momento se clasificar al paciente de acuerdo a su balance hdrico y se ajustarn las soluciones de acuerdo al siguiente esquema: Indicacin de lquidos en las 2 primeras horas. Balance hdrico estimado: < 3 litros de balance positivo: reposicin 1:1 con la diuresis. 3-5 litros de balance positivo: 1.5 ml/kg/h > de 5 litros de balance positivo: 1 ml/kg/h Es importante mencionar que esta ser la nica solucin que el enfermo deber recibir (NO SE UTILIZAR SOLUCIN DE BASE). La reposicin 1:1 se realizar contemplando la diuresis de la hora previa a la llegada del enfermo a piso. Este esquema ser tomado como una gua inicial y a partir de este momento se vigilar la diuresis del paciente de forma horaria durante las primeras 24 horas posteriores a la ciruga. Las solucin que se utilizar en la primeras 24 h ser solucin salina al 0.9% aunque podr modificarse si alguna condicin especfica del enfermo lo requiere.

SEGUNDA EVALUACIN
La segunda evaluacin del enfermo se realizar dentro de las primeras dos horas de la llegada del paciente al sector nefrolgico y a partir de este momento las soluciones se manejarn de acuerdo a la diuresis: si la diuresis horaria se encuentra entre 150 y 500 ml a partir de este momento se dejar una solucin salina a 166 ml/h, y se dejar la indicacin de avisar al nefrlogo de guardia si la diuresis disminuye por debajo de 150 ml/h o aumenta por arriba de 500 ml/h. En los casos especficos de diuresis horaria inferior a 150 ml/h se

deber descartar obstruccin a cualquier nivel (incluida la sonda Foley), disfuncin aguda del injerto, deshidratacin, trombosis del injerto, etc. y se manejar de forma individualizada segn el caso, solo en el caso en el que se concluya que la causa de la disminucin de la diuresis es deshidratacin, las soluciones debern incrementarse a 250 ml/h. En los casos en los que exista diuresis > 500 ml/h se investigarn causas de poliuria como hiperglucemia, hipercalciuria, diabetes inspida y lo ms frecuente, intoxicacin acuosa. Si la causa de la poliuria es intoxicacin acuosa las soluciones se reducirn a 80 ml/h. Si existe otra causa de Sndrome polirico incrementar la reposicin 1:1 segn diuresis y resolver la causa subyacente. En cuanto el paciente nuevamente tenga una diuresis dentro del rango establecido de 150-500 ml/h se reducir o incrementar

6.- Cmo calcula las prdidas insensibles?

7.- Comentario sobre los resultados de anlisis

La glucosa est ligeramente aumentada pues los valores normales oscilan entre 80 a 110,la urea esta aumentada

8.- Proponga un plan de cuidados con 2 diagnsticos, debidamente analizados con el marco terico.
DATOS DOMINIOS Dominio 12 : Confort Clase 1 : confort fsico Paciente refiere dolor intenso. Paciente con facie dolorosa, Conducta expresiva (irritabilidad e inquietud) Informe verbal del dolor Caractersticas definitorias SIGNIFICATIVOS POR VALORACION SEGN LA NANDA

quejumbroso, abdomen doloroso a la palpacin

Factores relacionados Agentes fsicos) lesivos (biolgicos y

Dolor

agudo

(00132)

agentes

biolgicos

s/a

procedimiento

quirrgico(transplante renal.)m/p Paciente

refiere dolor intenso;con facie

dolorosa, quejumbroso, abdomen doloroso a la palpacin

DATOS DOMINIOS

SIGNIFICATIVOS

POR VALORACION SEGN LA NANDA

Dominio 11 : Seguridad y Proteccin Clase 1 :Infeccin

Caractersticas definitorias

Intervencin Trasplante renal Hb= 8.4 gr/dl

quirrgica
Factores relacionados

Procedimiento quirrgico Defensas secundarias

FAV en MSD funcionante, CVC de triple lumen en zona yugular I: en lumen distal, lumen medial

inadecuadas (disminucin de la hemoglobina) Procedimientos invasivos

clampado y en el proximal perfunde solucin reposicin salina 50% al 9/1000 y Dx.2.5 con %

reposicin 50% con una reposicin total del 100%. V.EV. en mano I, y otra va EV en antebrazo I, ambas cloruradas. , con SFU permeable, se evidencia orina en poca cantidad, hemtica, con hemovack a presin negativa con secrecin hemtica

Riesgo de infeccin (0004) r/c defensas secundarias inadecuadas (disminucin de la hemoglobina), procedimiento quirrgico, disminucin de la respuesta inmune, procedimientos invasivos.

9.- Qu comentario puede hacer respecto a los datos contenidos en el formato de control de signos vitales y balance hdrico?