GASCO GLP SA RUT: 96.568.

740-8 GIRO: PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN DE GAS CASA MATRIZ: SANTO DOMINGO 1061, SANTIAGO FONO: 41-2201848 www.gasco.cl e-mail: gfica@gasco.cl

Solicitud de Retiro de estanque Cliente Granel

N folio 13 / 02 / 2014

En________________a_____de____________de_______________,don(a)_______________________________ Rut.:___________________________, en su calidad de PROPIETARIO O MERO TENEDOR, del inmueble ubicado en calle __________________________________________________ N__________, block_______ depto.______ villa/______________________ condominio__________________________, comuna,____________________,

fono______________________, en adelante indistintamente el solicitante o el cliente, Solicita a GASCO GLP S.A., el trmino del servicio de abastecimiento de gas licuado y retiro del estanque asociado al cdigo de cliente 12053513 Los motivos que conllevan a la presente solicitud son: Precio del Gas Mala atencin en terreno Mala atencin oficina Das de abastecimiento Otros Motivos ___________________________________________________________________________________ Cambio a otra Compaa Gas Licuado Cambio a gas natural Cobro por servicios tcnicos Problema en instalacin

Mtodo actual de suministro:

Costos asociados $ 0

USO INTERNO GASCO:

Fecha de Contrato: ___________________ Nmero de Contrato: ____________ Proyecto Nmero: _______________________ Coste Instalacin ___________________________

Aporte Gasco: ______________________ Consumo anual comprometido: _________________

Los antecedentes expuestos en la presente solicitud sern evaluados por Gasco S.A. en consideracin, a los siguientes trminos y condiciones de contratacin del servicio: - Servicio no presente deudas impagas al momento de cursar la presente solicitud. - Fecha de contratacin del servicio. - Cumplimiento de clusula de consumo del contrato de servicio. La confirmacin de aceptacin, condiciones y costes del servicio de retiro, sern entregados por escrito por Gasco S.A., al solicitante en un plazo no mayor de 15 das hbiles, contados desde la recepcin conforme de la presente solicitud. A partir de la fecha de recepcin de la presente, la prestacin de servicio de abastecimiento del estanque sujeto de la presente solicitud queda condicionado al pago al contado en efectivo o Cheque al da. El solicitante acepta los trminos y condiciones escritas en este formulario, las cuales declara haber ledo y entendido.

_______________________________ SUPERVISOR

_________________________________ FIRMA SOLICITANTE

Nota 1:

Se deber adjuntar a la presente solicitud los siguientes documentos: Fotocopia Rut Empresa Fotocopia Rut representante legal (ambos lados)

DECLARO QUE EN ESTA FECHA Y EN POSTERIORES NO REALIZARE CARGAS DE GAS, LAS CUALES NO ESTAN CONSIDERADAS EN ESTE CIERRE.