Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Programa de formacin continua en Medicina General DIAGNOSTICO DE EMBARAZO

Prof. Dra. Mirta Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz. INTRODUCCION El diagnstico clnico del embarazo ofrece a menudo dificultades, la ecografa y sobre todo las modernas pruebas biolgicas, han simplificado el problema, pero dado que dichos recursos no estn siempre al alcance del mdico, este debe practicar metodolgicamente un exmen clnico agotando los recursos de la semiologa. Se debe aceptar que un diagnstico tan precoz corre el riesgo de no ser exacto, solo al final del tercer mes aparecen inconfundibles los signos de embarazo Todo mdico que asume el cuidado de cualquier mujer de menos de 50 aos, deber formularse siempre la pregunta: Est embarazada? El no hacerlo puede conducir a diagnsticos incorrectos, tratamientos inadecuados, y en ocasiones, a problemas mdico legales. Por lo general, el diagnstico del embarazo ofrece pocas dificultades; en ocasiones, no es una labor fcil, pero rara vez es imposible si se utilizan los elementos clnicos y de laboratorio adecuados. DESARROLLO El diagnstico se basa en ciertos sntomas subjetivos, determinados signos observados en un examen fsico y procedimientos de laboratorio. Los signos y sntomas por lo general se clasifican en tres grupos: los signos positivos; los signos probables, que se aprecian antes; y la evidencia presuntiva, que suele ser subjetiva y se experimenta en perodos variables. Primero analizaremos los signos y sntomas de aparicin precoz, no relacionados con el aparato gnito mamario, que constituyen el DIAGNOSTICO DE PRESUNCION. Debemos interrogarla sobre: la fecha y condiciones de la ltima menstruacin y las anteriores, Sntomas generales propios de la gestacin: sialorrea, anorexia, aumento del apetito, nuseas, vmitos, acidez gstrica, presencia de Ginecorragia (Signo de implantacin de Long y Evans), flujo y prurito vaginal, prurito generalizado, epistaxis, gingivorragia, cansancio, disnea, taquipnea, sensacin de ahogo, palpitaciones, alteraciones emocionales, molestias urinarias, estreimiento Y cualquier otro sntoma que la madre mencione. Especial importancia reviste la percepcin de movimientos fetales y la fecha en que stos fueron percibidos por primera vez, lo que habitualmente sucede entre las 18 y 20 semanas de gestacin. A posteriori, luego de establecer en primera instancia, los signos y sntomas de presuncin, continuaremos con el DIAGNOSTICO DE PROBABILIDAD, que presentan sntomas y signos dados por el aparato gnito mamario: La amenorrea en una mujer de edad frtil. Signo de Jacqemier-Chadwick: coloracin virada del rosado al violceo azulado. Signo de Goodel: reblandecimiento del cuello al tacto vaginal. Signo de Piskazek: implantacin en uno de los cuernos del huevo, con la consabida desproporcin asimtrica uterina en ese lado. Signo de Noble-Budin: tacto del tero a travs de los fondos de saco laterales de la vagina. Signos mamarios: aumento de tamao y turgencia, arola primitiva ms pigmentada y convexa (vidrio de reloj), tubrculos de Montgomery, arola secundaria atigrada, red venosa subdrmica (red de Haller) muy visible en mujeres de piel clara y aparicin espontnea o por expresin manual de calostro por el pezn. Los signos para realizar el DIAGNOSTICO DE CERTEZA del embarazo, (certidumbre mdico legal), son dados por el feto. Clnicamente se manifiestan despus de las 20 semanas de gestacin: Latidos fetales auscultados con el estetoscopio de Pinard. Es de buena prctica tomar simultneamente el pulso materno para evitar errores. Partes fetales individualizadas por palpacin abdominal (Maniobras de Leopold) o tacto vaginal.

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Movimientos fetales activos o pasivos. Los primeros producidos espontneamente por el feto, pueden ser percibidos por la madre o comprobados por el mdico por inspeccin, auscultacin (ruidos o roces), palpacin abdominal y tacto vaginal. Los movimientos fetales pasivos son los que se le pueden imprimir a la cabeza fetal al impulsarla y esperar con la mano el choque de vuelta (peloteo de la cabeza). Dentro del diagnstico de certeza, debemos tener siempre en cuenta los procedimientos diagnsticos complementarios, o ms comnmente denominados METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO, los que se dividen en mtodos de probabilidad y de certeza. Los de mayor vigencia en la actualidad son la ecografa y las reacciones inmunolgicas. Las pruebas inmunolgicas: estas pruebas se basan en la deteccin de la gonadotrofina corinica (HCG) en orina o plasma de la mujer embarazada. El nivel plasmtico y la excrecin urinaria de HCG aumentan gradualmente durante el embarazo hasta llegar a su mayor nivel entre los 60 y 80 das de amenorrea. A las 16 semanas aproximadamente, estos niveles descienden y se mantienen en niveles por debajo de 40 UI/ml hasta el final del embarazo. Los niveles son ms elevados en el embarazo mltiple y en la enfermedad trofoblstica. El fundamento de la deteccin inmunolgica de la HCG consiste en que la HCG contenida en el suero o en la orina de la mujer embarazada, es NEUTRALIZADA POR EL SUERO ANTI HCG. El avance de la inmunologa moderna ha permitido el desarrollo de los denominados anticuerpos monoclonales, que junto con disminuir los costos de los reactivos, ha permitido una mayor sensibilidad y especificidad de la reaccin inmunolgica para la deteccin de la gonadotrofina corinica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: existen entidades que pueden confundir el diagnstico, entre ellas debemos incluir: el sndrome amenorrea-galactorrea SAG- (desencadenado por ACO), miomatosis uterina, tumores ovricos, hematmetra, quiste hidatdico, tumores del colon, ascitis, obesidad, procesos inflamatorios crnicos, bulimia y anorexia, pseudociesis o Embarazo Espurio (trastorno psiquitrico). A excepcin del SAG, la hematmetra y la pseudociesis, el resto de las patologas habitualmente no van acompaadas de una suspensin aparente de la menstruacin. No obstante, si persiste la incertidumbre, una espera de unas semanas confirma casi siempre el diagnstico.

METODOS DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS:

NOMBRE PROCEDIMIENTO Prueba de la inhibicin de la Suero anti GCH + orina + antgeno aglutinacin (Gravindex) GCH (ltex) Aglutinacin directa Partculas de ltex adsorbidas. Suero anti GCH + orina o suero Subunidad de la GCH Radioinmunoanlisis (RIA) Ac que se unen a Yodo 125 y la inhibicin de la reacc. por la GCH Anticuerpos monoclonales INTERPRETACION Y OBSERVACIONES No aglutinacin = positiva + a los 15 das de amenorrea Aglutinacin = positiva + entre 4 y 11 das de amenorrea. Ms sensible. Ms de 50 mUI/ml = Embarazo + a los 7 das de implantacin del huevo. Sensibilidad: 25 mUI/ml + con 1 da de atraso menst. No-reaccin cruzada con LH, FSH ni TSH

1. ECOGRAFIA

2. EFECTO DOPPLER

METODOS DE CERTEZA Empleo del ultrasonido para la 5 semana: saco gestacional visualizacin del embarazo 6 semana: botn embrionario. 7 - 8 semana: actividad cardaca y movimientos fetales. Por eco transvaginal se visualiza saco gestacional a las 4 semanas. Empleo del ultrasonido para la La auscultacin puede ser positiva a partir auscultacin de los latidos fetales. de la 12 semana. Utilizando el Doppler de algunos ecgrafos los latidos son audibles a la 7 semana.

CONCLUSION Es importante tener en cuenta el diagnstico real de un embarazo, el diagnstico falso, ya sea confirmndolo o negndolo, puede ocasionar en algunas mujeres trastornos psicosociales importantes, que incluso pueden llevar a reacciones extremas.

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LECTURA RECOMENDADA: 1. OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA. Autor: A. Ruoti y col. 2 edic. Edit. EFACIM-EDUNA. 2. COMPENDIO DE OBSTETRICIA. Autor: Votta, Parada y cols. Lpez Libreros editores. 3. OBSTETRICIA. Autor: Scwarcz, Sala, Duverges. 7 edic. Edit. El Ateneo. 4. MANUAL DE OBSTETRICIA. Autor: Casavilla, Guglielmone, Rosenvasser. Edit. El Ateneo. 5. TRATADO DE OBSTETRICIA DEXEUS. Edit. Salvat. 6. PERINATOLOGA. Autor: Llus Cabero i Roura. Edit. Salvat. 7. OBSTETRICIA Y GINECOLOGA. Autor: Botero, Jubiz, Henao. 5 edic. Edit. Botero, Jubiz, Henao. 8. COMPLICACIONES Panamericana. 9. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA. Manual prctico. Autor: Foley Strong. Editorial Mdica Panamericana. 10. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLNICAS DEL EMBARAZO. Autor: Gleicher. Editorial Mdica Panamericana. 11. OBSTETRICIA. Autor: Williams. 21 edicin. Editorial Mdica Panamericana. 12. 13. 14.
OBSTETRICIA. MDICAS DURANTE EL EMBARAZO.

Autor: Burrow Duffy. Editorial Mdica

Autor: Prez Snchez. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Autor: Llus Cabero i Roura. Ediciones Masson. Autor: M.M. Ramsay. Ediciones Harcourt.

RIESGO ELEVADO OBSTTRICO.

GUA DE VALORES NORMALES DURANTE EL EMBARAZO.

Editorial Mediterrneo. 15.

CLNICAS PERINATOLGICAS ARGENTINAS.

ASAPER. En Biblioteca de la Facultad.