FOR06LARIO PARA LA DECLARACIN PATRI0ONIAL O6RADA

www.contraloria.gob.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin Peridica Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte 2.( Estado Ci7il

&'&()*2+),4oltero

2.2 A%ellidos . No!/res Co!%letos 8 Casado 9i#do

0O1ON GO0E2 3EL1N LI44ET5

Di7orciado 6nin de :ec:o

2.* Nacionalidad

EC6ATORIANA

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

*.1 Ci#dad *.* Tel";ono del Do!icilio

PALORA &*2*12,*+)

*.2 Direccin Do!iciliaria *.( Correo Electrnico <o%cional=

POLICIANA NACIONAL 1 0ORONA 4ANTIAGO >el.?!@&*A:ot!ail.co!

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

(.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte (.* Acti7idad Econ!ica (.+ 4e%aracin de Cienes

NO APLICA
4I 4I NO NO

(.2 A%ellidos . No!/res Co!%letos del <o la= Cn.#@e o Con7i7iente (.( Car@o . L#@ar de Tra/aBo (.' LiD#idacin de 4ociedad Con.#@al

NO APLICA
NO APLICA

NO APLICA
4I NO

5. DATOS INSTITUCIONALES

NO0CRE IN4TIT6CIN E0PRE4A PHCLICA 06NICIPAL DE AG6A POTACLE 1 ALCANTARILLADO DE LA EP0APAPAL.

CARGO $ F6NCIN

PEREODO DE4DE<aFo,!es,dGa= 5A4TA<aFo,!es,dGa=

PRO9INCIA

CI6DAD

2&1(,&1,&2 RECA6DACION

2&1(,12,*1 0ORONA 4ANTIAGO PALORA

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS

Re;erencia <A= TIPO DE CIENI casaJ de%arta!entoJ terrenoJ o;icinaJ local co!ercialJ %ro%iedad r#ralJ etc. Re;erencia <C= 9ALOR DEL CIENI en nin@ n caso el 7alor del /ien %#ede ser !enor al a7al o co!ercial !#nici%al. 4i se trata de derec:os . AccionesJ el 7alor serK eD#i7alente al %orcentaBe de %artici%acin. Re;erencia <C= No. DE PREDIOI Es el n !ero o cla7e catastral asi@nado %or el 0#nici%io en la carta de %a@o del i!%#esto %redial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE CIEN <Re;erencia A=

6CICACIN PAE4 PRO9INCIA CI6DAD DIRECCIN

FEC5A ADM6I4ICIN <aFo,!es,dGa=

IN4CRIPCIN EN REGI4TRO DE LA PROPIEDAD

NL DE PREDIO <Re;erencia C=

9ALOR DEL CIEN 64D <Re;erencia C= 1N.&&&

CA4A

EC6ADOR

0ORONA 4ANTIAGO

PALORA

LOTI2ACION LA4 PAL0A4

2&1&,&1,1-

<aFo,!es,dGa= 2&1&,&*,&2

+2

SUBTOTAL USD

1N.&&&

6.1.2 BIENES MUEBLES

!atrGc#la=

Re;erencia <C= TIPO DE 9E5EC6LOI a#to!7ilJ ca!ionetaJ ca!inJ etc. Re;erencia <D= NH0ERO DE PLACAI en caso de D#e el 7e:Gc#lo no est" !atric#ladoJ de/erK in@resar el n !ero de c:asis. Re;erencia <E= 9ALOR DEL CIENI anotar el 7alor de ac#erdo al 7alor co!ercial de !ercado <en caso de 7e:Gc#los el 7alor no serK in;erior al de la

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL 9E5EC6LO TIPO <Re;erencia C= NH0ERO DE PLACA O 0ATREC6LA <Re;erencia D= PCD1120ODELO <AFo de ;a/ricacin= A9EO ACTI9O 1.(L+P 4TD APO 2&&0ARCA C5E9ROLET 9ALOR DEL CIEN 64D <Re;erencia E= 1&.&&&.&&

TIPO DE CIEN 1. OCRA4 DE ARTEJ OO1A4J COLECCIONE4 2. 0ENAOE DE CA4A *. EM6IPO DE OFICINA (. 4E0O9IENTE4 +. IN9ENTARIO4 $ 0ERCADEREA4 '. 0AM6INARIA EM6IPO SUBTOTAL USD 1&.&&&.&& SUBTOTAL USD

9ALOR DEL CIEN 64D <Re;erencia E= 1.&&&.&& 2.&&&.&& +&&.&&

9E5IC6LO

NO APLICA NO APLICA 1.&&&&&

(.+&&.&&

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los 7alores se re%ortarKn en dlares. 4i los 7alores en la c#enta o en e;ecti7o estKn en otra !onedaJ se de/erK realiQar la 9aloracin al ti%o de ca!/io a la ;ec:a.

PAE4 DONDE 4E LOCALI2A EL EFECTI9O

TIPO DE C6ENTA <a:orros $ corriente=

NL. C6ENTA

IN4TIT6CIN DEL 4I4TE0A FINANCIERO COOPERATI9A DE A5ORRO 1 CREDITO CAPE, G6ALAM6I2A COOPERATI9A DE A5ORRO4 1 CREDITO 2N DE OCT6CRE Ltda. COOPERATI9A DE A5ORRO 1 CREDITO LA 0ERCED Ltda COOPERATI9A DE A5ORRO 1 CREDITO 4AN FRANCI4CO Ltda SUBTOTAL USD

4ALDO A LA FEC5A DE LA DECLARACIN 64D

EC6ADOR EC6ADOR EC6ADOR EC6ADOR

A5ORRO4 A5ORRO4 A5ORRO4 A5ORRO4

*((N* (+&11-)2+( NN(12'&* ')*'-)

+').*) 1&&.&& +&.&& (*+.&& 11+2.*)

6.1.4 INVERSIONES

Re;erencia <F= TIPO DE IN9ER4INI de%sitos a %laQosJ %liQasJ ;ondos de in7ersin . ;ideico!isoJ acciones . %artici%acionesJ etc.

PAE4 DONDE 4E LOCALI2A LA IN9ER4IN

TIPO DE IN9ER4IN <Re;erencia F=

IN4TIT6CIN DONDE 4E REALI2A LA IN9ER4IN

FEC5A DE IN9ER4IN <aFo,!es,dGa=

0ONTO DE IN9ER4IN 64D

NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA

NO APILCA NO APILCA NO APILCA NO APILCA

NO APILCA NO APILCA NO APILCA NO APILCA

NO APILCA NO APILCA NO APILCA NO APILCA

SUBTOTAL USD

NO APILCA NO APILCA NO APILCA NO APILCA NO APILCA

6.1.5 CR DITOS POR COBRAR

Detalle la lista de cr"ditos %or co/rarJ con indicacin de s# !ontoJ la identi;icacin de los de#dores . de las @arantGas otor@adas a ;a7or s#.o.

Re;erencia <G= TIPO DE GARANTEAI %a@ar"J letra de ca!/ioJ contratoJ %rendaJ etc.

NL DE CRD6LAJ PA4APORTE O DEL R6C DEL DE6DOR

NO0CRE O RA2N 4OCIAL

GARANTEA <Re;erencia G=

9ALOR 64D

NO APLICA NO APLICA NO APLICA

NO APLICA NO APLICA NO APLICA

NO APLICA NO APLICA NO APLICA

SUBTOTAL USD

NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA

*(.'+2J*)

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

460ATORIA DE LO4 N60ERALE4 '.1.1S'.1.2.1S'.1.2.2S'.1.*S'.1.(S'.1.+

USD

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS
Detalle la lista de o/li@aciones %or %a@arJ con el no!/re o raQn social del acreedorJ los res%ecti7os 7alores . @arantGas de cada o/li@acin de :a/erlas.

Re;erencia <5= TIPO DE CRRDITOI :i%otecarioJ %rendarioJ %ersonalJ tarBeta de cr"ditoJ etc. NO0CRE DEL ACREEDOR 9ALOR ADE6DADO 64D

TIPO DE CRRDITO <Re;erencia 5=

PAE4 DONDE 4E LOCALI2A EL CRRDITO

EC6ADOR 5IPOTECARIO EC6ADOR PER4ONAL

COOPERATI9A DE A5ORRO 1 CREDITO LA 0ERCED LtdaJ COOPERATI9A DE A5ORRO 1 CRDITO 4AN FRANCI4CO Ltda

).&&&.&& (.&&&.&&

SUBTOTAL USD

11.&&&.&&

RE46LTADO N60ERAL '.2.1 USD

11.&&&.&&

!. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTI9O4 TOTAL DE PA4I9O4 TOTAL DE PATRI0ONIO 64D 64D 64D

*(.'+2.*) 11.&&&.&& 2*'+2.*)

Di;erencia entre acti7os . %asi7os

". DETALLE DE TAR#ETAS DE CR DITO

El detalle de las tarBetas de cr"dito incl#irK el n !ero de la tarBetaJ ;ec:a de ex%edicinJ 7alor !Kxi!o de cr"dito otor@ado. E0I4OR NH0ERO DE LA TAROETA FEC5A DE E8PEDICIN C6PO DE CRRDITO OTORGADO 64D

DI4CO9ER

'++)*)&&&&**N+2(

*1$&+$2&1(

)&&.&&

OBSERVACIONES I

NO APLICA

0I HLTI0A DECLARACIN DEL I0P6E4TO A LA RENTA LA REALICR POR EL APOI A6TORI2O 4E LE9ANTE EL 4IGILO DE 0I4 C6ENTA4 CANCARIA4 DECLARO NO ADE6DAR 0T4 DE DO4 PEN4IONE4 ALI0ENTICIA4U 1 DECLARO NO ENCONTRAR0E INC6R4O EN NEPOTI40OJ IN5ACILIDADE4 O PRO5ICICIONE4 PRE9I4TA4 EN LA CON4TIT6CIN DE LA REPHCLICA 1 EL ORDENA0IENTO O6REDICO 9IGENTE.

PALORA 1)DE FECRERO 2&1(

CI6DAD 1 FEC5A