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Anamnesis

Historial Clnico Adulto

Entrevistador: ______________________________ Fecha: ____________

I.

DATOS DEL PACIENTE Nombres y Apellidos: Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar de nacimiento: Grado de instruccin: Ocupacin: Centro de trabajo: Estado civil: Religin: N de Hijos: Domicilio: Telfono: Con quin Convive?

II.

PROBLEMA ACTUAL