UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Per, DECANA DE AMRICA

ESCUELA DE POSGRADO
FICHA N. 1: DATOS DEL POSTULANTE Y DECLARACION JURADA
Maestra o Doctorado :_______________________ Cdigo del postulante : ___________
Facultad: ____________________________________________________
Mencin: _____________________________________________________- __________
1. Datos personales:
1.1. Apellido paterno : _________________________________________
1.2. Apellido materno : _________________________________________
1.3.Nombres : _____________________________________
2. Lugar de nacimiento:_____________________________________
2.1. Peruano:
2.2. Extranjero Pas: ___________________________
3. Estado civil:
3.1. Soltero(a) (___), 3.2. Casado(a) (___), Viudo(a) (___), Divorciado(a) (___)
4. Fecha de nacimiento:
4.1. Da: _____ 4.2. Mes: _____ 4.3. Ao: _______
5. Sexo:
5.1. Masculino: (___) 5.2. Femenino: (___)
6. Documentos:
6.1. DNI: ____________
6.2. Carn de extranjera ____________ o pasaporte ____________
7. Domicilio
Calle, Jr. Av: ______________________________, Distrito ________________, Cd. Post.______________
Telfono(s): fijo _______________, Mvil _______________, E-mail ________________________
8. Grado acadmico de bachiller :________________________, Obtenido en el ao :____________
Universidad : ________________________________________________
9. Centro de trabajo :________________________________________________, Desde: ____________
9.1. Direccin : ____________________________________, Telfono ____________
9.2. Cargo que ocupa :____________________________________
Declaracin Jurada: Declaro bajo juramento que la informacin consignada al inscribirme es verdadera. Los documentos
presentados son autnticos y de mi entera responsabilidad.
Conozco y acepto todas las disposiciones del Reglamento de Admisin a las cuales me someto. Una vez efectuada la
inscripcin, no tengo derecho a solicitar la devolucin del pago efectuado por este concepto, excepto que la admisin al
programa se cancele.

Lima, _____ de __________________ de ________

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Firma del postulante