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Mantene Piizas suscritas con esta u

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3. DECLARACION DE BENEFICIARIOS

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ll Beneiicario lrrryocable: Banco Lafis. ll Se pagar el saido que Lenga como moniro de deuda vigente a la fsha de

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5" CUETIO{A}I.I OE SALUD

Cuestonario de Salud
Nota: Ante cualqu,er respuesta afirmativa, dar defalles sobre fechs, cuadro clnjco, mdico que Ie atend, direccin de la cllnica, tipo de tratamiento ddo y cualquier otro adicional

Marq{e su respuesta y egpecifique

1. Estatum en , peso en Ha variado su peso en los ltimos 12 meses?

No

mts. 7. I

lbs. /D il|.
trs
(3) aos?

Causa? Causas? Fechas? Resultados? Mdico?

2, Ha sido tratado por algn mdico en los ltimos