SECRETARIA DE SALUD DE COAHUILA

HOSPITAL GENERAL MATAMOROS

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION
PARA ATENCION OBSTETRICIA
Lugar y fecha ____________________________________________________________________________________________
Nombre: _______________________no. De expediente:__________________edad _____________________________
Identificado con: ________________________________________________________________________________________
Nombre del familiar Responsable: ____________________________________________________________________
Identificado con: ________________________________________________________________________________________
Representante legal: ___________________________________________________________________________________
Identificado con: ________________________________________________________________________________________
Por medio de la presente y en pleno uso de mis facultades fsicas y mentales,
Manifiesto que he sido informado sobre los diversos procedimientos obsttricos que
Se podran requerir en mi persona y/o en el producto de mi embarazo.
(En este espacio describa la naturaleza de la ciruga).
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Maniobras o procedimientos obsttricos: ____________________________________________________________
Riesgos y complicaciones: ______________________________________________________________________________
Tipo de anestesia: _______________________________________________________________________________________
He tenido la oportunidad de formular las preguntas referentes al procedimiento obsttrico,
las cuales me han sido explicadas a mi entera satisfaccin; por lo tanto autorizo al personal de
Salud, para que lleven a cabo el procedimiento de atencin; as como, para atender las
Contingencias y/o urgencias, lo anterior con fundamento en el artculo 61 fraccin 1 de
la ley general de salud, norma oficial mexicana NOM 007 SSA1993 para atencin de
la mujer durante el embarazo, parto o puerperio y del recin nacido, as como la norma oficial
mexicana NOM 168SSA11998 del Expediente clnico.

Nombre y firma del paciente

Firma del Familiar Responsable

Nombre y Firma del Mdico Tratante

Nombre y Firma del Medico Tratante