Tema 4: Atencin.

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TEMA 4 DIVERSAS PRUEBAS PARA EVALUAR ATENCIN 1. Introduccin No existe un consenso entre los psiclogos a la hora de conceptuar la atencin. Esto se debe a que la atencin no es un concepto unitario, sino el nombre ba o el que se agrupan una !ariedad de "enmenos psicolgicos. #a atencin, de alg$n modo, posibilita la adecuada orientacin de nuestro comportamiento a los requisitos de la tarea. Estos requisitos pueden hacer que en una situacin concreta sea necesario seleccionar in"ormacin, que otra demande la capacidad de compartir o di!idir la atencin entre !arias tareas o "ases de la misma, o que en otras condiciones sea m%s apropiado concentrar & mantener la atencin. En otras palabras, la atencin "ocali'a selecti!amente nuestra conciencia, regula la entrada de in"ormacin en nuestro sistema "iltrando o ignorando parte de esa in"ormacin, resuel!e la competencia entre est(mulos para su procesamiento en paralelo & "acilita la percepcin, la memoria & el aprendi'a e. ) por encima de estos mecanismos atencionales encontramos la atencin como mecanismo super!isor de la e ecucin lle!ada a cabo. *e lo anterior, se desprenden di!ersas clases de atencin, atencin selectiva, atencin dividida, atencin sostenida o vigilancia, concentracin & atencin ejecutiva. Estas di!ersas "unciones de la atencin pueden implicar la acti!idad de distintas regiones cerebrales especiali'adas para este propsito & organi'adas en un sistema. E"ecti!amente, las di"erentes t+cnicas de neuroimagen nos con"irman que cuando atendemos se acti!an distintas partes del cerebro. ,e tratar(a de un sistema "uncional o de redes anatmicas de atencin, en el que estructuras di"erentes parecen desempe-ar un papel esencial seg$n la dimensin atencional implicada en la situacin .!.g. atencin selecti!a, di!idida o sostenida/. 0ichael 1osner & sus colaboradores .!.g. 1osner & 1etersen, 1223/, han reali'ado un es"uer'o por integrar las di"erentes "unciones del mecanismo atencional en distintos circuitos o redes neuronales, relacionados entre s(: a/ la red anterior o ejecutiva, relacionada con las "unciones e ecuti!as de la atencin. Entre las estructuras implicadas estar(an el cortex pre"rontal dorsolateral, el cingulado anterior, neoestriado, orbito"rontal, %rea motora suplementaria & %rea tegmental !entral4

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b/ la red de orientacin o sistema atencional posterior, relacionada con la orientacin m%s autom%tica de la atencin !isual al espacio. Entre las estructuras cerebrales se hallan el crtex parietal posterior, el n$cleo pul!inar lateral, el col(culo superior, hipocampo & cingulado posterior4 c/ el sistema de vigilancia, de alerta o arousal. ,e encargar(a de mantener un estado preparatorio de arousal general. #as principales estructuras implicadas ser(an el sistema reticular acti!ador & sus conexiones con el t%lamo, sistema l(mbico, ganglios basales & crtex "rontal. En general, aunque la atencin es una "uncin bilaterali'ada, cada hemis"erio estar(a especiali'ado "uncionalmente. El 67 e erce un control unilateral .contralateral/, es decir, 8atiende9 al campo !isual derecho, mientras que el 6* mantiene un control bilateral .responde a est(mulos presentados en ambos campos !isuales/, adem%s de regular el sistema de !igilancia & mantener el estado de alerta. #as distintas estructuras que componen estas redes anatmicas de atencin desempe-an un papel esencial de acuerdo con la dimensin o la operacin atencional implicada en una situacin. Aunque toda!(a no se tiene un conocimiento completo de estas redes o sistemas anatmicos, el desarrollo de las t+cnicas de registro "uncional est% posibilitando un importante a!ance en este sentido. 1or otro lado, la propuesta de estos sistemas atencionales ha permitido interpretar & relacionar di!ersos s(ndromes neuropsicolgicos .!.g. trastorno por d+"icit de atencin, en"ermedad de 1ar:inson, demencia tipo Al'heimer o esqui'o"renia/ con posibles alteraciones de dichas redes, para explicar los d+"icit atencionales obser!ados en tales patolog(as. 2. 2.1. Div r!"! #ru $"! #"r" v"%u"r %" "t ncin Pru $" d &i'ur"! inco(#% t"! d % )AIS*III+ Conc ntr"cin. Esta prueba consiste en presentar di!ersos dibu os a los que le "alta una parte importante, que los su etos deben nombrar o se-alar en un tiempo l(mite de 53 segundos. #a tarea termina cuando se cometen ; "allos consecuti!os. ,i el su eto responde correctamente dentro del tiempo l(mite se concede 1 punto por cada elemento. Entre las "unciones implicadas en esta tarea se encuentran: la concentracin4 la organi'acin perceptual4 habilidad para distinguir detalles esenciales de los secundarios4 reconocimiento !isual de ob etos "amiliares4 ra'onamiento lgico & memoria !isual.

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1untuaciones altas implican: =uena percepcin & concentracin4 buena atencin a los detalles4 habilidad para establecer una serie de aprendi'a es de "orma r%pida & habilidad para di"erenciar detalles rele!antes de los irrele!antes. 1or el contrario, puntuaciones ba as suponen una probable ansiedad que a"ectar(a a la concentracin & una preocupacin por los detalles no esenciales. 2.2. Pru $" d d,'ito! dir cto! indir cto! - L tr"! - N.( ro! d % )AIS*III+

Conc ntr"cin - "t ncin / cutiv". Adem%s de explorar el span de memoria .!er Tema ;/, estas pruebas tambi+n demandan concentracin, as( como, probablemente, la implicacin de la atencin e ecuti!a, principalmente en el orden in!erso & en la tarea de letras & n$meros. #a "uncin de la atencin e ecuti!a ser(a contribuir al mantenimiento acti!o de la in"ormacin en la memoria operati!a. *icha in"ormacin a su !e' estar(a limitada por la amplitud de la memoria a corto pla'o del su eto. #a prueba de dgitos consiste en dos partes que se aplican por separado: dgitos en orden directo y dgitos en orden inverso. En los dos casos el examinador debe leer en !o' alta al su eto una serie de n$meros, bien el mismo orden en que se ha presentado .orden directo/ o en orden in!erso. Este $ltimo caso se aplicar% siempre, incluso cuando el su eto no ha&a puntuado en el orden directo. El orden directo se considera como una medida de la concentracin. #a media espa-ola de recuerdo es de aproximadamente ;>? elementos, & ha& una tendencia a mantenerse dicha capacidad estable con el paso de los a-os. ,in embargo, los *(gitos en orden in!erso se !e m%s a"ectado por la edad & el deterioro. El promedio de recuerdo es de 4 (tems aproximadamente. Entre las "unciones implicadas se encuentran "actores tales como la distraccin4 el span memoria corto pla'o4 concentracin4 secuenciacin auditi!a, & atencin e ecuti!a. 1untuaciones altas suponen un buen span memoria corto pla'o4 buena habilidad de recuerdo inmediato de material & una habilidad en la atencin a est(mulos auditi!os. 1untuaciones ba as, por el contrario, sugieren ansiedad4 un span de memoria ba o4 "alta de atencin4 distraccin4 un posible d+"icit en aprendi'a e & di"icultades en la secuenciacin auditi!a. En la prueba de Letras y Nmeros se lee al su eto una serie de secuencias que combinan letras & n$meros & que deber% repetir, primero los n$meros en orden

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ascendente & luego las letras en orden al"ab+tico. Esta tarea exige un control mental por parte del su eto, al igual que la prueba de d(gitos in!ersos. #as "unciones implicadas ser(an las mismas que las de la tarea de d(gitos, pero adem%s es probable que en esta tarea participe la atencin e ecuti!a, &a que exige al su eto una manipulacin acti!a de la in"ormacin, & cuanto m%s di"icultad exista, a medida que se incremente el n$mero de est(mulos a memori'ar, ma&or ser% la implicacin de este mecanismo e ecuti!o. 2.0. T"r " Stroo#. At ncin ! % ctiv" 1in2i$icin3. ,troop .12<;/ dise- una tarea conocida como test Stroop de colores y palabras. @riginalmente, en una condicin presentaba palabras de color .!.g. 8 ro/o9, 8v rd 9/ esto es, impresas en tinta de otro color .!.g. 8 ro/o9 en tinta !erde/, mientras que en otra condicin, aparec(an rect%ngulos de colores .!.g. /. Ainalmente, en una tercera condicin, las palabras de colores se presentaban impresas en tinta negra .8 ro/o9. Buando la tarea de los participantes consist(a en decir el color de la tinta con que estaban impresos dichos est(mulos, sus tiempos de respuesta eran ma&ores que los obtenidos en la condicin de rect%ngulos coloreados. A esta di"erencia se le denomin efecto de interferencia color-palabra. Cna explicacin de este patrn de resultados de"iende que la palabra de color suscita una respuesta !erbal autom%tica .nombrar el signi"icado de la palabra/, la cual compite o inter"iere con la respuesta correcta de nombrar el color de la tinta. Esto requiere que el su eto sea capa' de suprimir la respuesta irrele!ante de nombrar el signi"icado de la palabra a "a!or de la respuesta de nombrar el color de la tinta. Es decir, esta tarea requiere atender selecti!amente a la in"ormacin importante inhibiendo la in"ormacin no rele!ante para la tarea. En esta !ersin de la tarea ,troop, $nicamente se utili'an tres colores, !erde, ro o & a'ul. En la condicin de no inter"erencia .1/, los est(mulos son palabras de color pero impresas en tinta negra, mientras que en la condicin control .B/ los est(mulos no tienen signi"icado &a que se presentan una serie de 8Ds9 en tinta de color !erde, ro o o a'ul. En la condicin de inter"erencia .1B/, las palabras de color est%n impresas en otro color al que denotan. Bada l%mina consta de 53 elementos distribuidos en ; columnas, para e!itar que los pacientes con lesiones cerebrales puedan desorientarse espacialmente en la l%mina al tener que leer por "ilas. #a medida que se registra es el n$mero de palabras que nombra el su eto. T+ngase en cuenta que cada condicin tiene un tiempo

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l(mite de 4; segundos. Aunque los su etos discapacitados requieren m%s tiempo para completar cada l%mina, a-adir m%s tiempo para que terminen su e ecucin, no proporciona m%s in"ormacin $til. Adem%s, la reali'acin de los 133 (tems podr(a producir una gran "rustracin en ni-os peque-os & discapacitados, & como consecuencia podr(an negarse a continuar con la prueba. 1or tanto, si el su eto termina antes de que transcurran los 4; segundos, se le dice que contin$e le&endo desde el principio otra !e'. El propio su eto rodear% con un c(rculo la $ltima palabra que ha le(do, & el examinador pondr% un 1 dentro de dicho c(rculo. En el caso de que termine el tiempo l(mite se rodear% igualmente la $ltima palabra le(da. Puntu"cin+ En esta prueba se obtienen tres puntuaciones principales: 1, que es el n$mero de palabras le(das en la condicin de no inter"erencia4 B, es el n$mero de elementos reali'ados en la condicin control &4 1B, es el n$mero de elementos reali'ados en la condicin de inter"erencia. Este tipo de puntuacin parece m%s estable en poblaciones con dis"unciones, que la medida de !elocidad de lectura .tiempo de reaccin/. 1ara "acilitar la comparacin entre las puntuaciones directas se con!ierten en puntuaciones t(picas T .con una media de ;3 & una des!iacin t(pica de 13/. 1ara considerar signi"icati!a una di"erencia en puntuaciones, +sta debe ser de al menos 13 puntos T. #os l(mites considerados normales se encuentran entre <; & ?; puntos T en cualquiera de las puntuaciones. En general, a cualquier edad por encima de los E a-os, en un ni-o que sabe leer, la puntuacin directa 1B debe ser in"erior a la puntuacin directa de color .B/ & +sta debe ser in"erior a la puntuacin directa de palabras .1/. #as di"erencias entre las tres puntuaciones deber(an ser crecientes & acercarse a las normas de adultos hacia los 1;>1E a-os. Po$%"cion ! con di!&uncion ! c r $r"% ! 1or otro lado, di!ersos estudios han demostrado que la capacidad de lectura simple & la de nombrar colores pueden !erse a"ectadas en pacientes con da-o cerebral. 1arece que las alteraciones en la lectura de palabras se relacionan con da-os en el hemis"erio i'quierdo, mientras que las alteraciones en la denominacin de colores podr(an deberse a lesiones en el hemis"erio derecho .si la di"icultad se presenta en la capacidad de reconocer & clasi"icar los est(mulos de color/ o en el hemis"erio i'quierdo .si la incapacidad consiste en no poder atribuir un nombre al est(mulo de color/ .Folden, 12E8/. @tras in!estigaciones han demostrado que los e"ectos de inter"erencia

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son m%s acusados en su etos con da-os en el hemis"erio i'quierdo, sobre todo en el lbulo "rontal .1erret, 12E4/. En otro estudio, Folden .12E?/, por e emplo, obser! que la puntuacin B era su"iciente para discriminar entre pacientes normales & psiqui%tricos de los pacientes con lesiones cerebrales en el 8EG de los casos. #os puntos de corte m%s adecuados para suponer la existencia de lesiones cerebrales "ueron de E; puntos en la condicin de no inter"erencia, ;8 en la condicin control & 5; en la de inter"erencia. No obstante, resulta m%s $til para el diagnstico basarse en modelos o patrones de resultados en !e' de puntos de corte. As(, puntuaciones ba as en la condicin de no inter"erencia .menos de ;3/, pero con resultados normales en la condicin control & superiores en la condicin de inter"erencia, sugieren un da-o cerebral que produce di!% 4i" #ur", es decir, una incapacidad para leer a pesar de no obser!arse otros d+"icits. 1or tanto, esta tarea ,troop parece e"ica' para diagnosticar dislexia, tanto en ni-os como en adultos. #a condicin cla!e para este diagnstico es la puntuacin 1B: si el su eto es disl+xico probablemente se obser!e poca o ninguna inter"erencia en la condicin de inter"erencia .es decir, no ha& di"erencia entre esta condicin & la control/. ,in embargo, cuando se trata de ni-os discapacitados, se produce una inter"erencia normal o alta. En segundo lugar, puntuaciones ba as en la condicin de inter"erencia pero normales en las otras dos condiciones, suelen asociarse con % !ion ! #r &ront"% ! "i!%"d"!, principalmente del lado i'quierdo o bilaterales. Este patrn de resultados es sensible a "ormas tempranas de atro"ia cerebral que a"ectan a 'onas pre"rontales & tambi+n a atro"ias posteriores producidas por causas tales como el abuso crnico de drogas. 1or tanto, es $til para detectar la posible existencia de d ( nci" #r ! ni% & otras dis"unciones que, de otra "orma, presentan mani"estaciones escasas. Tercero, puntuaciones ba as en las condiciones de inter"erencia & control pero normales en la de no inter"erencia, se relaciona con % !ion ! c r $r"% ! n % 2 (i!& rio d r c2o, que causan una inc"#"cid"d #"r" c%"!i&ic"r %"! c%"v ! d co%or. Buarto, cuando todas las puntuaciones son ba as, este patrn se asocia con lesiones en el hemis"erio i'quierdo o de tipo di"uso. Bon "recuencia se producen tambi+n problemas de pronunciacin, lo que sugiere la existencia de problemas motores en el habla o de perse!eracin. Este $ltimo "actor es a menudo un indicio de la existencia de % !ion ! c r $r"% ! n % %$u%o &ront"% d % 2 (i!& rio i56ui rdo. ,i

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existe poca inter"erencia, suele indicar lesiones del hemis"erio i'quierdo, mientras que una inter"erencia normal sugiere la existencia de un problema m%s di"uso. Ainalmente, cuando todas las puntuaciones son normales, este resultado se obser!a en su etos normales pero tambi+n en algunos pacientes con da-os cerebrales, principalmente si se locali'an en el hemis"erio derecho. En general, la obtencin de un patrn de resultados normal normalmente permite descartar la existencia de un desorden amplio & progresi!o, que produce inter"erencias signi"icati!as en la conducta. En consecuencia, la presencia de alg$n desorden de conducta sugerir(a m%s la existencia de un problema psiqui%trico o de otro tipo, que la presencia de una dis"uncin cerebral. 1or otro lado, tambi+n deber%n tenerse en cuenta otro tipo de obser!aciones tales como el modo de reali'ar el su eto la prueba, adem%s de la puntuacin obtenida. 1or e emplo, si el indi!iduo tiene problemas para seguir el orden de las columnas, esto podr(a indicar alg$n tipo de d+"icit espacial, que acompa-an a las dis"unciones cerebrales del hemis"erio derecho, mientras que la perse!eracin podr(a sugerir la existencia de da-os en el hemis"erio i'quierdo. 2.4. T !t d %" 7A8 1Strou$ - B%"c9: 1;<=3. Vi'i%"nci". Esta prueba e!al$a la atencin sostenida o !igilancia, & consiste en que el paciente tiene que escuchar una serie de letras aleatorias que son le(das por el examinador .aunque se recomienda utili'ar una grabacin/, entre las cuales se encuentra una letra ob eti!o .!.g. la letra 8A9/. El paciente tiene que dar un golpe cada !e' que escuche la letra A. #as letras se leen a ra'n de 1 por segundo. #a tarea tambi+n puede consistir en cancelar o tachar la letra ob eti!o .!.g. 8E9, 8H9/. #os errores m%s comunes que cometen los su etos son: a/ Omisin, es decir, "allos para determinar cuando la letra ob eti!o ha sido presentada4 b/ erseveracin, esto es, "allo por continuar indicando la letra ob eti!o despu+s de la presentacin de los siguientes (tems que siguen al ob eti!o4 c/ !onfusin, o indicacin de la letra cuando no ha sido presentada. Puntu"cin+ Bometer 1 5 errores en esta tarea debe ser considerado como un indicio de alteracin. L T P E A > A I C T D A L A A A N I A B ? S A M R @ E > A D P A A L A U C B T > E A B A A @ C ? M U A D E V A A R A T B P E A B > A A U M B L A C P A A B T A @ D E P L C D A E N T A > R A D I A B A ? R A S > M A C T A S D

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2.=.

T !t d "t ncin '%o$"%*%oc"% 1AEL3. At ncin dividid". Esta prueba se aplica a su etos que cursan desde primero de E,@ hasta segundo

de =achillerato .entre 15 & 1E a-os/ & e!al$a la rapide' & precisin percepti!as con atencin di!idida, as( como la habilidad di"erencial para procesar rasgos globales & locales de un est(mulo !isual. L L L LLLL "igura #. $jemplo de estmulo jer%r&uico ,e trata de una tarea que demanda una distribucin de la atencin en dos ni!eles de un est(mulo !isual, el cual consiste en "iguras grandes .que representan el ni!el global de patrn !isual/ "ormadas por "iguras m%s peque-as .que representan el ni!el local/. Esta habilidad para procesar los rasgos globales & locales de un est(mulo !isual se basa en la idea de que los elementos de una con"iguracin !isual est%n organi'ados de "orma er%rquica, de manera que las caracter(sticas o ni!eles m%s globales de una escena se situar(an en la c$spide de esa erarqu(a & las caracter(sticas o ni!eles m%s locales en la base. 1ara Na!on .12EE/, los rasgos globales de un patrn !isual se anali'an m%s r%pidamente que los locales .hiptesis de la precedencia global/. 7n!estigaciones posteriores han sugerido que di"erentes !ariables podr(an mediati'ar la relati!a !elocidad de procesamiento de ambos rasgos .!.g. n$mero de elementos locales & proximidad de los mismos, tama-o relati!o de la "igura global/. Esta hiptesis de la precedencia global guarda relacin tambi+n con las di"erencias indi!iduales en "uncionamiento cogniti!o. As(, algunos estudios han encontrado un procesamiento global m%s e"ica' en pacientes con lesiones en el hemis"erio i'quierdo & un procesamiento local m%s e"ica' en pacientes con lesiones en el hemis"erio derecho. Esto sugiere que el hemis"erio i'quierdo domina el procesamiento local mientras que el derecho se encargar(a del procesamiento global. Hobertson .122;/, ha sugerido que las regiones implicadas son las %reas de asociacin posterior i'quierda o derecha, incluida el %rea 55 del lbulo temporal & las porciones ad&acentes de la 'ona caudal de las %reas <2 & 43 del lbulo parietal. 1or tanto, este test constitu&e una herramienta $til para la in!estigacin b%sica sobre las di"erencias indi!iduales en el procesamiento de in"ormacin !isual, esto es, permitir(a identi"icar el tipo de estrategia .hol(stica !s. Anal(tica/ empleada por el su eto

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&, en consecuencia, dise-ar & desarrollar estrategias encaminadas a la me ora del "uncionamiento de los mecanismos de la atencin. Uti%id"d d %" 2 rr"(i nt"+ Adem%s de lo anterior, esta prueba puede resultar $til para detectar: a/ *+"icit de atencin & percepcin, como sucede en el trastorno por d'ficit de atencin con (iperactividad4 b/ Aquellas di"icultades atencionales & precept$ales asociadas a trastornos como es&ui)ofrenia, ansiedad o depresin4 c/ *ncapacidad para prestar atencin su"iciente a los detalles de un est(mulo4 d/ +ificultad para mantener la atencin en una tarea prolongada en el tiempo4 e/ +ificultad para procesar dos o m%s fuentes de in"ormacin & de distribuir la atencin entre ellas &4 "/ "acilidad para la distraccin de est(mulos irrele!antes Po$%"cion ! !# ci"% !+ En el %mbito escolar, este test resulta $til para anali'ar si los casos de rendimiento escolar ba o podr(an deberse a una dis"uncin atencional. #a in!estigacin en este sentido sugiere que entre el 43>;3G de las di"icultades de aprendi'a e se asocian a problemas de atencin .!.g. #pe' ,oler & Farc(a ,e!illa, 122E/. 1or otro lado, tambi+n podr(a resultar de utilidad para explorar los d+"icits atencionales en la en"ermedad de Al'heimer, &a que estos pacientes muestran di"icultades para procesar la in"ormacin global. Tambi+n se han reali'ado estudios con pacientes diagnosticados de esqui'o"renia, &a que presentan d+"icits atencionales & perceptuales que sugieren una ma&or !ulnerabilidad a la in"ormacin irrele!ante. Algunos estudios indican un d+"icit del procesamiento local en tareas de atencin di!idida .!.g. Barter & cols., 122?/. Ainalmente, tambi+n se han explorado las alteraciones percepti!as & de atencin en autismo. 1arece que en condiciones de atencin di!idida, de atencin selecti!a & en tareas de b$squeda !isual de est(mulos er%rquicos, estos su etos presentan una ma&or e"icacia en el procesamiento local .que global/ que los su etos sin autismo. Puntu"cin+ ,e obtienen < (ndices: 1/ Indice indicati!o de la "acilidad para procesar los rasgos globales

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$jecucin global , n- de aciertos en la figura global 5/ Indice indicati!o de la "acilidad para procesar los rasgos locales $jecucin local , n- de aciertos en la figura local </ Indice total de rapide' & precisin percepti!as en atencin di!idida $jecucin total , ejecucin global . ejecucin local Ainalmente, tambi+n podemos calcular un (ndice de e"icacia relati!a en el procesamiento global o local: $ficacia relativa , ejecucin global / ejecucin local #as puntuaciones directas se trans"orman a percentiles, de manera que percentiles bajos en el ndice de ejecucin total puede ser indicati!o de d+"icit atencional, mostrando la di"icultad en las caracter(sticas d, e & ", descritas anteriormente. 7gualmente, percentiles bajos en el ndice de ejecucin global son indicati!os de di"icultad para la organi'acin perceptual de los est(mulos en escenas globales, mientras que los percentiles bajos en el ndice de ejecucin local muestran incapacidad para prestar atencin a los detalles de un est(mulo !isual. Adicionalmente, el ndice de eficacia relativa permite e!aluar la estrategia de procesamiento en la que el su eto es m%s e"ica': un signo positi!o indicar(a una ma&or e"icacia para el procesamiento del ni!el global, mientras que un signo negati!o re"le ar(a una ma&or e"icacia para el local. Cn (ndice cercano a cero mostrar(a que el su eto tiene la misma habilidad para procesar uno u otro ni!el. 2.F. Pru $"! #"r" v"%u"r % !,ndro( d n '% ct. At ncin !#"ci"%. El s(ndrome de neglect o heminegligencia consiste en un d+"icit para orientarse, actuar o responder a un est(mulo que se presenta en el campo !isual contralateral a la lesin cerebral. En la ma&or(a de los casos se asocia con lesiones del lbulo parietal derecho, aunque tambi+n puede aparecer por una lesin "rontal, lenticular & tal%mica. El hecho de que se asocie a una lesin derecha en pacientes diestros sugiere una representacin asim+trica del mecanismo selecti!o. En este sentido, seg$n 0esulam .1283/, el hemis"erio derecho atender(a selecti!amente a los dos hemiespacios !isuales, mientras que el hemis"erio i'quierdo atender(a esencialmente al hemicampo !isual derecho. #a heminegligencia puede ser a est(mulos de distinta modalidad .!isual, auditi!a, t%ctil/, &a sean locali'ados en el propio cuerpo o en el espacio4 o bien depender

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de la locali'acin del est(mulo en el campo !isual o en relacin con el cuerpo del paciente. 1or tanto, para explorar este d+"icit se deben utili'ar di"erentes est(mulos somest+sicos para la exploracin de la sensibilidad .agu a, algodn/, auditi!os .el diapasn ante uno & otro o(do/, & !isuales .campimetr(a por con"rontacin, con la mirada del paciente dirigida al "rente, hacia la lesin & en direccin contralateral/. #os est(mulos deben presentarse al a'ar en uno & otro campo estimular .hemiespacio, hemicuerpo/. En ocasiones, este d+"icit es tan sutil que slo se descubre utili'ando una estimulacin simult%nea bilateral, es decir, presentado dos est(mulos a la !e' en ambos campos. El paciente in"orma $nicamente del est(mulo aplicado o presentado en el lado ipsilateral. Esto se conoce como e0tincin sensorial. Buando al explorar un posible paciente con neglect la respuesta a est(mulos en el lado contralesional sea normal, se debe reali'ar una estimulacin doble simult%nea a la b$squeda de un "enmeno de extincin. En el caso de la 2 (in '%i' nci" # r!on"% .hemi>asomatognosia/, el paciente no reconoce que sus extremidades contralesionales le pertenecen, llegando incluso a negarlas !erbalmente ante la e!idencia .anosognosia/, o bien lo aceptan de modo impersonal, re"iri+ndose a ellas como ob etos .8deben ser mis pies ya &ue est%n unidos a mi cuerpo1/. As(, suelen ol!idarse de su aseo & !estido. Ainalmente, un paciente con 2 (in '%i' nci" !#"ci"% se caracteri'a por no responder a los est(mulos presentados en el campo !isual contralateral a la lesin. 1uede cometer errores en el hemiespacio contralesional considerando su propio cuerpo como el centro, o "allar en actuar sobre una mitad del est(mulo. Este d+"icit &a se detecta en la conducta del paciente, &a que solo come de medio plato, slo lee la mitad de un p%rra"o o escribe en la mitad de una ho a. 1ero tambi+n se puede explorar mediante tareas cl%sicas como las siguientes: "3 E% test de cancelacin de letras, consiste en marcar o tachar aquellos (tems ob eti!os entre otros que son distractores o irrele!antes. ,e estudiar% el lugar en que comien'a el paciente a reali'ar la tarea, la direccin del recorrido & los est(mulos ob eti!os que "ueron omitidos. En general, los su etos diestros tienden a comen'ar por el %ngulo superior i'quierdo de la ho a & la recorren de i'quierda a derecha .Allegri, 1228/. $3 En % test de biseccin de lneas y cancelacin de lneas , el paciente tiene que marcar el punto medio de las l(neas hori'ontales que aparecen en la l%mina o bien

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tachar todas las l(neas que ha& en una l%mina. En general, los su etos tienden a despla'ar la marca hacia la derecha de la l(nea, siendo ma&or la negligencia en las l(neas m%s largas. c3 Dibujos espontneos y copiado de figuras , es una tarea que permite anali'ar las caracter(sticas de estos dibu os, las omisiones o las asimetr(as que comete el paciente. 1or e emplo, si la lesin se sit$a en el hemis"erio derecho es usual que en el dibu o de una margarita le "alten los p+talos de la i'quierda Asimismo, los pacientes con lesiones parietales derechas suelen mostrar un desorden !isoconstructi!o, lo que les lle!a a dibu ar por e emplo una casa inclinada. En el caso de dibu ar a la orden, los est(mulos son un c(rculo, una margarita, una casa & un relo . d3 Test cancelacin de estrellas, los pacientes tienen que rodear con un c(rculo las estrellas de menor tama-o, registr%ndose el tiempo que tarda en reali'ar la tarea. ,in embargo, se le debe insistir en que traba e con precisin m%s que con rapide'. 3 Subtest 25 de la Batera Barcelona: Atencin Visuogrfica . Esta atencin !isuo>espacial se explora mediante la percepcin & el tachado de los tri%ngulos, que constitu&en los (tems ob eti!os. #a di!isin de la l%mina en tres espacios, i'quierdo, centro & derecho, contribu&e a una adecuada !aloracin de la prueba, mediante una puntuacin di"erenciada entre los tres espacios gr%"icos. El examinador deber% tachar el tri%ngulo central de la l%mina para ilustrar cmo debe proceder el paciente. No se le permite al paciente que le d+ !ueltas a la l%mina. Buando ha&a terminado la prueba se le insistir% para que compruebe si ha tachado todos los tri%ngulos. En esta prueba no ha& tiempo l(mite. ,e le concede 1 punto por cada tri%ngulo tachado. Pron!tico+ #os estudios de seguimiento de los pacientes con negligencia han mostrado que entre los 8 & 15 meses posteriores a un accidente cerebro !ascular en un tercio de los casos persiste el s(ndrome. R 2"$i%it"cin+ Aunque en muchos casos se ha obser!ado una recuperacin espont%nea despu+s de unas semanas, tambi+n son muchos los que persisten !arios meses e incluso a-os, tras la lesin. *ebido a la alteracin que produce en la !ida cotidiana de estos pacientes, la inter!encin cobra especial importancia. En este sentido, se han hecho algunos es"uer'os. 1or e emplo, #aJson .12?5/ intent la rehabilitacin del neglect !isual

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mediante un tratamiento que consist(a en recordarle con "recuencia al paciente que mirase a la i'quierda o que utili'ase sus dedos para guiar su lectura. El problema es que los pacientes me oraban slo en la tarea para la que estaban siendo rehabilitados, es decir, que no generali'aban a otras acti!idades no entrenadas. @tros autores .,eron, *eloche & Bo&ette, 1282/, idearon un tratamiento que consist(a en emplear un mecanismo que emit(a un 'umbido a inter!alos de ; a 53 segundos, el cual se colocaba en el bolsillo i'quierdo de la camisa, & se le ped(a que lo encontrase & lo apagase. #os resultados mostraron una me ora signi"icati!a en el "uncionamiento diario pero no se obser! una generali'acin ni a otras tareas ni a largo pla'o. 1osner & Ha"al .128E/, propusieron tapar con un parche el o o derecho de pacientes con neglect !isual i'quierdo para reducir el sesgo hacia el lado derecho del espacio. @tros in!estigadores comprobaron la e"ecti!idad de este tratamiento en la ma&or(a de los pacientes pero slo cuando lle!aban el parche puesto. No obstante, otros autores han propuesto que la e"ecti!idad del tratamiento se debe a un aumento en el ni!el de acti!acin del paciente .arousal/, &a que es poco usual tener un parche sobre unos de los o os .Hobertson, 122</. ,eg$n Hiddoch, 6umphre&s, =urroughs, #uc:hurst, =ateman & 6ill .122;/, el problema de la generali'acin podr(a estar relacionado con el tipo de se-al utili'ado. En los estudios pre!ios, se usaron se-ales de una modalidad en tareas de naturale'a di"erente. 1or e emplo, los autores presentaron el caso de una paciente que me oraba su grado de neglect en la lectura, cuando ten(a que identi"icar el color de una pegatina situada a la i'quierda de la letra inicial de una "rase .se-al !isual/. 1or el contrario, no me oraba cuando situaba el dedo (ndice i'quierdo a la i'quierda de la letra inicial .se-al motora/. @tra clase de terapia se centra en estimular el miembro contralateral a la lesin. En este sentido, se le pide al paciente que use su bra'o contralesional para reali'ar las pruebas. Ainalmente, ha& otro tipo de terapia dirigida a entrenar la !igilancia o alerta. Esto se basa en la idea de que el neglect unilateral crnico podr(a implicar deterioros en al menos dos redes o sistemas atencionales: la de orientacin & la de alerta. Bonsistentes con esta idea son los datos de di!ersos estudios que muestran que lesiones en el hemis"erio derecho causan un decremento en la red de alerta, en comparacin con las lesiones del hemis"erio i'quierdo. Adem%s, la red de orientacin se locali'a

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parcialmente en el lbulo parietal posterior in"erior & est% implicado en el d+"icit de neglect. En la medida en que los pacientes, normalmente, niegan que tienen neglect pero no recha'an la posibilidad de tener problemas en la atencin sostenida o alerta, se puede traba ar con ellos en esta l(nea. Es decir, tratar de me orar la atencin sostenida & completarlo con m+todos basados en la acti!acin de la red de orientacin a tra!+s del mo!imiento de los miembros contralesionales. 2.G. Tr"i% ("9in' t !t. At ncin / cutiv". Esta prueba es de !elocidad de b$squeda !isual, de atencin, de secuenciacin !isuoespacial, de "lexibilidad mental & "uncin motora. #a prueba consta de dos partes, una parte A & una segunda parte = de ma&or comple idad. #a "orma para adultos, a partir de los 1; a-os, es el trail ma2ing test, pero tambi+n ha& una forma intermedia que consta de 1; (tems, en !e' de 5; como en la prueba de adultos, & que es apropiada para ni-os de 2>14 a-os. Tambi+n existe una "orma que minimi'a la in"luencia del lengua e & que sir!e tanto para ni-os como adultos & es el color trails test, as( como una !ersin oral si el paciente tiene di"icultades para dibu ar .respuesta motora/ o es especialmente lento. En este apartado, nos centraremos principalmente en la !ersin para adultos del trail ma2ing test: P"rt A Ad(ini!tr"cin+ El examinador coloca delante del paciente la l%mina que sir!e para e empli"icar la tarea & le proporciona un l%pi'. #as instrucciones ser(an las siguientes: 8 $n esta (oja (ay una serie de nmeros. +ebes comen)ar por el crculo &ue contiene el nmero uno y dibujar una lnea &ue una el uno con el nmero dos y 'ste con el nmero tres, y as (asta &ue llegue al crculo &ue pone final. +ibuje las lneas tan r%pido como pueda y procure no levantar el l%pi) del papel.3 reparado4 uede comen)ar51 ,i el paciente comete alg$n error en esta l%mina de e emplo, se le explica nue!amente la tarea & se le pide que contin$e desde el $ltimo c(rculo completado correctamente en la secuencia. En el caso de que no pueda completar esta primera "ase, se toma la mano del paciente & se le gu(a con el l%pi' & despu+s se borra el tra'ado. A continuacin, se le dice que lo intente +l mismo. ,i es incapa' de lle!ar a cabo esta "ase de prueba se abandonar% el test. ,in embargo, cuando el paciente completa con +xito

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esta "ase, se le presenta la parte A del test, indic%ndole que ahora ha& n$meros que !an desde el 1 hasta el 5; & que la tarea es la misma que antes. ,e le pide igualmente rapide' en su e ecucin. ,e registra el tiempo que tarda en reali'ar la tarea. ,i durante la misma comete un error se lo hacemos notar .sin parar el tiempo/ & que contin$e desde el $ltimo n$mero alcan'ado correctamente. P"rt B ,e procede igual que con la parte A, con las siguientes instrucciones: 8 $n esta p%gina (ay algunos nmeros y letras. +ebe comen)ar tra)ando una lnea desde el nmero # a la letra 6, de la letra 6 al nmero 7, del nmero 7 a la letra 8 y de a&u al nmero 9 y a la letra ! y continuar as (asta alcan)ar el final. :ecuerde &ue primero debe se;alar el nmero y despu's la letra, luego un nmero y otra letra y continuar as. +ibuje las lneas tan r%pido como pueda. 3 reparado4 uede comen)ar51 Puntu"cin+ #a puntuacin se expresa en t+rminos del tiempo requerido para la parte A & = del test. #as di"erencias de edad son m(nimas entre los grupos de edad m%s o!en. 1or e emplo, las medias entre los 53 & <3 a-os es de 5? segundos para la parte A & de ;? segundos para la parte =. ,in embargo, el incremento en el tiempo & especialmente las di"erencias entre la 1arte A & la 1arte = se hace m%s pronunciado con la edad. #as puntuaciones tambi+n est%n claramente in"luidas por el ni!el educati!o del su eto. En general, aquellos indi!iduos con m%s ni!el educati!o requieren menos tiempo para completar la 1arte =, que aquellos otros con menos a-os de escolari'acin. Algunos autores recomiendan usar la v r!in or"% d % tr"i% ("9in' t !t cuando los pacientes excedan los l(mites de tiempo normales, entre 4>; minutos, o tengan problemas para dibu ar. En este caso los pacientes deben contar en !o' alta del 1 al 5; .parte A/ & alternar entre n$meros & letras progresi!amente hasta 1< .parte =/. Int r#r t"cin+ Esta prueba es altamente !ulnerable a los e"ectos de una lesin cerebral. Buando la latencia para completar la parte A es relati!amente mucho menor que la empleada para reali'ar la parte =, es probable que el paciente tenga di"icultades para seguir una l(nea de pensamiento conceptual comple a. Cna e ecucin lenta en una o en ambas partes sugiere la posibilidad de un da-o cerebral, pero no indica si el problema es por un

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enlentecimiento motor, por una "alta de coordinacin, di"icultades para reali'ar una b$squeda !isual, una moti!acin pobre o por una con"usin conceptual. T+ngase en cuenta, adem%s, que la parte = demanda una ma&or habilidad de procesamiento !isual & de !elocidad motora, &a que se inclu&en letras & n$meros. 1or este moti!o, la inter"erencia ser(a ma&or que en la parte A, lo cual podr(a explicar la ma&or demora para reali'ar la parte = con respecto a la parte A. 1or otro lado, di!ersos estudios sugieren una relacin entre este test & una acti!acin "rontal, de "orma que una di"erencia signi"icati!a entre ambas partes podr(a interpretarse como una di"icultad en la habilidad para e ecutar & modi"icar un plan de accin, o mantener dos l(neas de pensamiento a la !e', lo que estar(a relacionado con un da-o del lbulo "rontal. @bs+r!ese, adem%s, que si los pacientes que son lentos en el trail ma:ing test tambi+n lo son en la !ersin oral, es probable que el cambio de set o de estrategia en una secuencia cogniti!a est+ da-ado. 1ero si el tiempo en la !ersin oral se encuentra dentro de los l(mites normales, entonces es probable que el d+"icit se encuentre en los componentes motores & espacio>perceptuales del test. 1or otra parte, di!ersos estudios apo&an la idea de que ambas partes son sensibles al deterioro cogniti!o progresi!o que se produce en la demencia, aunque algunos sugieren que slo la parte A contribu&e signi"icati!amente a di"erenciar pacientes con demencia de los su etos control. Algunos estudios obser!aron di"erencias signi"icati!as entre los pacientes con Al'heimer medio & los su etos control en la parte =. Tambi+n mostraron puntuaciones mu& altas un grupo de pacientes con Al'heimer & con demencia cerebro!ascular en las dos partes. 7gualmente, puntuaciones altas en ambas partes suele correlacionar con una atro"ia del caudado en pacientes con trastorno de 6untington. Adem%s, en la parte =, la depresin produce un e"ecto de enlentecimiento que interacciona con el mismo e"ecto de ma&or lentitud producido por la edad, de manera que los pacientes ancianos con depresin requieren una cantidad de tiempo desproporcionalmente ma&or para completar el test, que aquellos ancianos emocionalmente estables o que los !enes con depresin.

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Ainalmente, el tipo de error que cometen los pacientes proporciona in"ormacin $til. En este sentido, los pacientes con traumatismo cerebral suelen cometer errores de impulsi!idad .!.g. salt%ndose las letras en la parte =/ & de perse!eracin .!.g. di"icultad para cambiar de un n$mero a una letra/. 2.<. )i!con!in C"rd Sortin' T !t. At ncin / cutiv". Esta prueba es un instrumento neuropsicolgico que e!al$a la capacidad del paciente para adoptar & o cambiar estrategias seg$n las demandas de la tarea, as( como la "lexibilidad cogniti!a & la capacidad para emplear la retroalimentacin en la solucin de problemas. Actualmente, se de"iende la idea de que en este tipo de tareas est+ implicada la denominada atencin ejecutiva. *i!ersos autores han obser!ado que pacientes con lesiones del lbulo "rontal, relacionado con la atencin e ecuti!a, presentan una e ecucin pobre en este test. Esto es, muestran una incapacidad para cambiar una estrategia adoptada inicialmente, siendo "recuentes los errores de perse!eracin. =%sicamente, el test consiste en 4 tar etas modelo & 158 tar etas de prueba .di!ididas en dos grupos de ?4 tar etas/, que contienen dibu os que !ar(an en co%or .ro o, a'ul, amarillo o !erde/, en la &or(" .cruces, c(rculos, tri%ngulos o estrellas/ & en el n.( ro de "iguras .uno, dos, tres o cuatro/. El examinador coloca las 4 tar etas modelo delante del paciente & le entrega un grupo de ?4 tar etas. A continuacin, se le pide que clasi"ique cada una de las tar etas seg$n el criterio que quiera el propio paciente. El examinador le dir% si la respuesta es correcta o no. El orden de clasi"icacin de las categor(as es in!ariable, color, "orma & n$mero. El examinador debe marcar en la ho a de respuestas las categor(as .color, "orma & n$mero/ correctas de clasi"icacin. As( por e emplo, teniendo en cuenta que el criterio inicial es el color, si el paciente coloca su primera tar eta .!.g. una estrella de color a'ul/ sobre la tar eta modelo 8una estrella de color amarillo9, el examinador tachar% la categor(a 8"orma9 & 8n$mero9, sin embargo la respuesta es 8incorrecto9 para el paciente. En el siguiente ensa&o, el paciente puede optar por seguir clasi"icando las tar etas en relacin con algunas de las categor(as anteriores o cambiar de criterio & seleccionar el 8color9. En este caso la respuesta ser(a 8correcto9. Buando el su eto consigue 13 respuestas correctas se cambia de criterio sin pre!io a!iso.

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Puntu"cin+ #a prueba ha sido estandari'ada & normali'ada para un amplio rango de edad que se sit$a entre los ? a-os & medio & los 82 a-os. Cna e ecucin adecuada implica que el su eto determine en primer lugar el principio de clasi"icacin correcto en "uncin de la retroalimentacin proporcionada por el examinador, & mantener despu+s este principio de clasi"icacin o set .color/, a tra!+s de los est(mulos que cambian e ignorar las dem%s dimensiones irrele!antes ."orma & n$mero/. 1or el contrario, se considera un "racaso o una incapacidad para mantener el criterio cuando el paciente comete ; o m%s respuestas correctas consecuti!as & despu+s comete 1 error antes de conseguir con +xito el criterio .13 respuestas correctas consecuti!as/. Ahora bien, cuando el paciente clasi"ica 13 respuestas correctas dentro de una categor(a, & el examinador cambia el criterio, el su eto debe inhibir la tendencia a persistir o perse!erar el criterio anterior. ,e registra el n$mero de respuestas correctas, el n$mero de categor(as completadas, el n$mero de errores, & el de perse!eraciones en el error.