Primera edicin octubre 2001 ISBN 968-811-985-7

DerechosReservados
@ 2001 Secretara de Salud Direccin General de Salud Reproductiva Homero No. 213, 7 piso Colonia Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. P. 11750 Mxico, D. F,
Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.

SECRETARA DESALUD Dr. Julio Frenk Mora

Secretario de Salud

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Subsecretario de Innovacin y Calidad Dr. Roberto

Tapia Conyer
Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud

Dr. Roberto Castan Romo Subsecretario de Regulacin y Fomento Sanitario Lic. Mara Eugenia de Len-May Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr.EduardoGonzlez Pier
Coordinador General de Planeacin Estratgica

Lic. Gustavo Lomeln Cornejo

Director General de Comunicacin Social

Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez Directora General de Salud Reproductiva

DIRECCiNGENERALDE SALUD REPRODUCTIVA Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez Directora General de Salud Reproductiva

Dr. Vicente Daz Snchez

Director de Normatividad y Asistencia Tcnica en Planificacin Familiar

Dra. Mirella Loustalot Laclette Directora de Prevencin y Control del Cncer en la Mujer

Act. Volanda Varela Chvez

Directora de Desarrollo Gerencial

Biol. Laura Tapia Maruri Directora de Desarrollo Humano

DIRECCiN DELPROGRAMA ARRANQUEPAREJO EN LA VIDA

Dr. Ramiro Moreno Ponte Director del Programa "Arranque parejo en la vida" Dr. Adrin Gabriel Delgado Lara Subdirector de Atencin al Embarazo, Parto y Puerperio

Dr. Gustavo Adolfo von Schmeling Gan Subdirectorde Atencin al RecienNacido Dra. Marcela B. Vela Amieva
Jefa del Departamento de Prevencin de Defectos al Nacimiento

Dr.ClaudioArmandoMartnezAlvarez
Jefe del Departamento de Vigilancia de la Mortalidad
M;:tArn;: v PArinatal

GRUPO TCNICO Secretara de Salud - Direccin General de Salud Reproductiva

Dr. Ramiro Moreno Ponce Dr. Adrin Gabriel Delgado Lara Dr. Evelio Cabezas Garca Dra. Fabiola Fragozo Sandoval Dr. Ricardo Muoz Soto Dra. Mara Elena Reyes Gutirrez

Instituto Nacional de Perinatologa

Dr. Dr. Dr. Dr. Luis Fernndez Carrocera Luis Sim6n Pereira Horacio Surez del Puerto Roberto Villagrana Zesati

Instituto Nacional de CienciasMdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Dr. Guillermo Ruiz Palacios

Hospital General de Mxico Dr. GregarioMagaaCantreras Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez Dr. Aldelmo Reyes Pablo Hospital Jurez de Mxico
Dr. Vctor Hugo Pulido Olivares

Coordinacin de Hospitales del Distrito Federal

Dr. Leopoldo Vzquez Estrada

Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de Salud Reproductiva y Mater~o Infantil Dr. Vitelio VelascoMurillo Dr. Jos Luis PozosCavanzo

ProgramaIMSS Solidaridad
Dr. Juan Carlos Ledezma Vzauez

Instituto de SeguridadV Servicios Sociales para los Trabajadoresdel Estado Jefatura de Servicios de Salud Reproductiva V Materno Infantil Dr. Marco Antonio OlayaVargas Dr. RenJaime ToroCalzada Secretara de Salud del Distrito Federal Dr. Samuel FuentesAguirre
Dr. Eduardo Cuervo Vite

Secretara de la Defensa Nacional- Direccin General de Sanidad Militar Mayor MC. AlejandroPliegoP.

Se~retarade Marina

Armada de Mxico

Direccin General de Sanidad Naval Tte. de Navo MC. Porfirio Robledo Rodrguez

PetrleosMexicanos - Gerencia de los Servicios Mdicos

Dr. ladislao SnchezParedes Federacin Mexicana de Ginecologay Obstetricia Dr. Jos Antonio Ruz Moreno Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia Dra. ClementinaEspndola Zetina

APOYOS TCNICOS
Sra. Clara Lilia Martnez Lpez
Sra. Lilia Salas Galicia C. P. Carlos Arturo Bonilla Barajas T. C. Luis Ivn Ruz Pasos

Prevencin. Diagnstico y Manejode la Infeccin Puerperal

La salud reproductiva, en su visin integral, tiene como misin fundamental propiciar una maternidad saludable y sin riesgo en todas las mujeres, estableciendo estrategias gerenciales tendientes a garantizar el acceso universal a informacin suficiente, apropiada, as como a la atencin mdica de alta calidad durante la etapa prenatal, el parto, el puerperio y el perodo neonatal, para contribuir a la disminucin de la morbilidad y mortalidad materna v perinatal.

A pesar de los avances en la obstetricia moderna, del conocimiento de los factores de riesgo y del empleo de nuevos y potentes antibiticos, la infeccin puerperal contina siendo una de las principales complicaciones de la paciente obsttrica y la tercera causa de muerte materna en Mxico. Esto resulta preocupante cuando sabemos que muchas de las muertes por esta causa seran prevenibles si se cumpliera con lo establecido en los lineamientos oficiales normativos, que permiten la prevencin, el diagnstico temprano y manejo oportuno de la infeccin puerperal.
Con el propsito de disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, de unificar criterios mdicos sobre la conducta adecuada ante la infeccin puerperal y de mantener una capacitacin permanente y actualizada del personal de los diferentes niveles de atencin, la Secretara de Salud, a travs de! Comit Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal, coordin la elaboracin del presente lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Infeccin Puerperal, que indudablemente coadyuvar a incrementar la calidad en la prestacin de servicios, en beneficio de la salud de la poblacin femenina.

Prevencin. Diagnstico y Manejo de la Infeccin Puerperal

11

La infeccin puerperal es una de las principales complicaciones de la paciente obsttrica, ocurre durante o posterior a la resolucin del embarazo en el 1 al 3 por ciento de los partos y en el 10 al 30 por ciento de las operaciones cesreas. No obstante los importantes avances de la obstetricia contempornea, del conocimiento de factores de riesgo y del advenimiento de nuevos y potentes ant[biticos, la infeccin puerperal constituye una de las principales causas de mortalidad materna.!')
En Mxico, desde hace varios aos las complicaciones del puerperio ocupan el tercer lugar como causa de mortalidad materna, entre la que destaca en forma preponderante la infeccin puerperal. En 1997, de acuerdo al informe de la Direccin General de Estadstica e Informtica de la Secretara de Salud, ocurrieron en nuestro pas 106 defunciones maternas atribuibles a complicaciones puerperales, lo que represent una tasa de 3.9 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos registrados.(2) Las defunciones maternas por esta causa pueden ser evitadas mediante el diagnstico temprano y manejo oportuno de las infecciones puerperales, de acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana para la Atencin de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido.(3)

Las acciones y estrategias tendientes a la disminucin de la frecuencia de la morbilidad y mortalidad por infeccin puerperal tiene su campo de accin en la atencin prenatal y en la atencin obsttrica en instituciones hospitalarias, por lo que es fundamental que el personal de salud tenga un conocimient amplio y actualizado de los factores de riesgo, procedimientos diagnsticos y manejo teraputico en infeccin puerperal. La Secretara de Salud, con el apoyo del Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva, elabor el presente lineamiento tcnico con el propsito de unificar criterios mdicos en la prevencin y atencin de la infeccin puerperal y contribuir de esta forma a la disminucin de la morbilidad y mortalidad materna.

Agradecemos en mucho

la valiosa contribucin de distinguidos especialistas de las instituciones del Sector Salud y de los Institutos Nacionales de Salud en la elaboracin de este lineamiento del que estamos ciertos. contribuir a fortalecer la preparacin del personal de salud.

DireccinGener~J de Salud Reproductiva

12

- Unificar criterios mdicospara:

1. La prevencin, diagnstico y manejo teraputico adecuado de la infeccin puerperal. 2. La referencia oportuna al nivel de atencin mdica correspondiente, de los casos de infeccin puerperal complicados. 3. La disminucin de la morbilidad y mortalidad materna por esta causa.

Hospitales y Unidades Mdicas que brindan atencin obsttrica en el pas.

Prevencin. Diagnstico y Manejode la Infeccin Puerperal

13

INFECCINPUERPERAL
Enfermedad causada por inyasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales externos o internos, antes, durante o despus del aborto, parto o cesrea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestacin. La infeccin puerperal se caracteriza clnica mente por fiebre de 382 C o ms, en dos o ms registros sucesivos de temperatura, despus de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros das del postaborto, postparto y postcesrea. Se reconocen como sinnimos de esta condicin, aunque ya estn en desuso: ... Sepsis puerperal ... Septicemia puerperal ... Fiebre puerperal

Eneste lineamientono se incluye la infeccin mamariapuerperal.

DireccinGeneralde SaludReproductiva

14

A) Generales ... Anemia ... Desnutricin ... Obesidad ... Enfermedades crnicas debilitantes ... Pobreza. condiciones sanitarias e higinicas deficientes

B) Especficos

- Durante

el embarazo:

.. Control prenatal deficiente .. Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud .. Infecciones de vas urinarias .. Infecciones cervicovaginales
.. Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnsticos y teraputicos

.. Rupturaprematurade membranasde ms de 6 horas .. bito fetal

- Durante elnarto:
~ Trabajo de parto prolongado ~ Exploraciones vaginales mltiples (ms de 5 exploraciones) ~ Corioamnioitis ~ Parto instrumentado (utilizacin de frceps) ~ Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados ~ Revisin manual de la cavidad uterina ~ Prdida hemtica mayor de 500 mi

Prevencin. Diagnstico y Manejode la Infeccin Puerperal

15

- Durante la cesrea:
~ Tcnica quirrgica inadecuada ~ liempo quirrgico prolongado ~ Cesrea de urgencia ~ Prdida hemtica mayor de 1000 mi ~ Ruptura de membranas de ms de 6 horas

DireccinGeneralde Salud Reproductiva

16

La etiologa de la infeccin puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la mayora de los grmenes causales habitan en el tracto genital de las mujeres. El efecto sinrgico de la combinacin microbiana y de factores predisponentes, as como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales de resistencia disminuida en el husped, incrementan exponencialmente la virulencia y patogenicidad de estos grmenes, dando lugar a la infeccin puerperal. Los grmenes patgenos que causan infeccin puerperal pueden variar de una regin a otra, incluso de una unidad hospitalaria a otra, los ms frecuentes son:

A) Grmenes aerobios Estreptococosalta y beta hemolticos, Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella y

Enterococos.

B) Grmenes anaerobios Bacteroides fragilis. Peptoestreptococos. y Fusobacterias. Clostridium perfrigens. Bacteroides

C) Otros Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis

Prevencin. Diagnsticoy Manejo de I~ Infeccin Puerperal

17

A) Autoinfeccin Es la infeccin del tracto genital por grmenes que habitan en el organismo de la mujer de un modo habitual.

B) Heteroinfeccin Es la infeccin del tracto genital por grmenes que provienen del exterior a travs de las manos, de la ropa del personal de salud que interviene en la atencin de un evento obsttrico y del instrumental mal esterilizado.

A) Infeccin puerperallocalizada
Es la infeccin de lesiones, laceraciones o prdida de continuidad del perin, vulva, vagina y cuello mal reparados, en el sitio de la episiorrafia, en la herida quirrgica de la operacin cesrea o en el endometrio (endometritis),

B) Infeccin puerperal propagada Estasformas clnicas comprometen generalmente varios rganos genitales
internos y el peri.toneo, y si no se tratan oportunamente pueden llegar a

condicionarun estado de choque sptico Q travs de diferentes vas de

orooaaacin de la infeccin.

DireccinGeneralqe SaludReproductiva

18

- Por continuidad:
.. .. .. .. .. Endometritis Salpingitis Salpingooforitis Pelviperitonitis Fascitisnecrotizante

- Por va linftica: ~ Metritis ~ Parametritis ~ Peritonitis

- Por

va hemtca:

... Trombotlebitis ... Septicemia ... Choque sptico

Prevencin.Diagnstico y Manejode la Infeccin Puerperal

A) Primer nivel de atencin mdica

Las acciones preventivas en el primer nivel de atencin se realizarn a travs de un control prenatal de calidad y estarn enfocadas a los siguientes aspectos:

.. Eliminar o disminuir los factores de riesgo de la infeccin puerpral durante el embarazo como: anemia, desnutricin, infecciones urinarias y cervicovaginitis. .. Referencia adecuada y oportuna de la embarazada con ruptura prematura de membranas. .. Promover entre la poblacin usuaria de los servicios la importancia de hbitos y conductas saludables durante la gestacin, que reduzcan factores de riesgo de la infeccin puerperal. .. Difundir mediante la capacitacin del personal, los lineamientos .establecidos en la Norma Oficial Mexicana para la Atencin del Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido.

B) Segundo y tercer nivel de atencin mdica

En el caso de la atencin hospitalaria las acciones preventivas estarn dirigidas a:

~ Cumplirestrictamente las normasde asepsiay antisepsiadurante los procedimientosobsttricos. ~ Reducir al mnimo indispensablelas exploracionesvaginales en la vigilanciadel trabajode parto, particularmente en los casosde ruptura prematurade membranas. ~ Realizar correctamente las tcnicas establecidas en los procedimientos medico-quirrgicos como: legrado uterino instrumental, aspiracinmanualendouterina,parto o cesrea. ~ Evitarla deshidratacin y la prdidahemticaexcesiva, en la resolucin de los eventos obsttricos. ~ Administrar antibiticos en pacientes con riesgo de presentar infeccin puerperal. ~ Disminuir la frecuencia de operaciones cesreas de acuerdo al lineamiento correspondiente.

DireccinGeneralde Salud Reproductiva

20

INFECCIONES DEEPISIORRAFIA O DELA HERIDA QUIRRGICA ABDOMINAL

(4,5)

A) Cuadro clnico Los sntomas y signos de estas formas clnicas aparecen en los primeros das del puerperio, a nivel de los desgarres del perin, vulva, vagina, cuello uterino, episiorrafia o de la herida quirrgica abdominal en los casos de operacin cesrea.
Si se produce el drenaje de la herida de forma espontnea, la infeccin generalmente es superficial, pero si el exudado queda confinado a un espacio cerrado por la sutura, se produce un absceso con presencia de calofros y fiebre. Los sntomas y signos ms frecuentes en esta condicin incluyen: ... Elevacin discreta de la temperatura ... Edema, enrojecimiento, zona afectada. ... En ocasiones se puede presentar dehiscencia de las heridas suturadas. corporal.

exudados purulentos, calor local y dolor en la

B) Diagnstico

- Clnico:
El diagnstico se debe sustentar en la historia clnica obsttrica completa y de calidad, que compile todos los antecedentes y evolucin del embarazo y los sntomas y signos detectados en el examen fsico de la paciente.

- Laboratorio:
Los estudios de laboratorio constituyen un auxiliar valioso en el diagnstico de la infeccin puerperal particularmente la tincin de Gram y el cultivo de la secrecin de la herida quirrgica, que permite identificar el germen o los grmenes causantes de la infeccin. El antibiograma orienta sobre el antibitico adecuado para el manejo teraputico.

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Infeccin Puerperal

21 C) Tratamiento

- Infecciones superficiales:
... Curas locales con soluciones antispticas. ... Antibioticoterapia: - Ampicilina 500 mg por va oral cada 6 horas de 7 a 15 das. - Cefalexina 500 mg por va oral cada 8 horas de 7 a 16 das. - Gentamicina 80 mg intramuscular cada 8 horas de 7 a 15 das.

- En los casos de abscesos o dehiscencia de la herida se deber:

.. Abrir la herida completamente, mediante el retiro de las suturas quirrgicas.

.. ..

Descartar posible fascitis.

.. Desbridamiento. .. Limpieza de la herida al menos 2 veces al da. Lavado despus de la de.fecacin.

.. Antibioticoterapia. .. Reparacin secundaria cuando la herida ya est libre de infeccin, celulitis y exudado y cubierta por tejido de granulacin.

DireccinGeneralde SaludReproductiva

22

ENDOMETRITIS PUERPERAL (14,17,19,20)

A) Cuadroclnico
Se manifiesta entre el segundo y quinto das del puerperio y constituye la causa ms frecuente de infeccin puerperal, acompaada de fiebre en este perodo. La rpida administracin de antibiticos suele detener la evolucin del cuadro clnico en este estadio y permite evitar la extensin de la infeccin. Los sntomas y signos ms frecuentes son: .. Fiebre elevada de 38-40QC, acompaada generalmente de calofros .. Taquisfigmia que guarda relacin con el aumento de la temperatura .. tero subinvolucionado, blando y doloroso .. Loquios abundantes, oscuros (achocolatados o seropurulentos), La infeccin por anaerobios es causa de intensa fetidez.

Prevencin.Diagnstico y Manejo de la Infeccin Puerperal

23

SALPINGITIS V SALPINGOOFORITIS PUERPERAL (4,5,6,19,202122.231

A) C.uadro clnico Esta condicin se produce cuando la infeccin puerperal se propaga a las trompas de Falopio y/o ovarios. En algunas condiciones poco frecuentes se desarrollan abscesos tuboovricos como complicacin de la infeccin puerperal. Los sntomas y signos son de aparicin tarda, entre el octavo y el dcimo da del puerperio y entre los ms frecuentes tenemos:
... Fiebre elevada ... Taquisfigmia ... Dolor en hemiabdomen inferior ... Irritacin peritoneal ... Subinvolucin uterina ... Presencia o no de masas anexiales

B) Diagnstico de endometritis, salpingitis y salpingooforitis

- Clnico:
El diagnstico requiere de una historia clnica obsttrica completa y de calidad y de la compilacin de sntomas y signos encontrados en el examen fsico de la paciente, incluyendo una exploracin ginecolgica completa.

- Laboratorio:
... Biometra hemtica

La presencia de leucocitosis con desviacin a la izquierda es de valor diagnstico, aunque la interpretacin debe ser cuidadosa, debido a que en el puerperio fisiolgico tambin existe leucocitosis. ... Cultivo de secrecin de la cavidad uterina
La identificacin precisa del tipo de bacterias responsables de infeccin puerperal puede ser difcil, incluso los resultados de los cultivos de muestras de secrecin uterina obtenidas mediante catter de doble luz no son concluyentes, por esta razn los cultivos de secreciones genitales realizados de forma habitual en mujeres con infeccin puerperal tienen poca utilidad clnica.

lireccin

General

de Salud

Reproductiva

24

.. Hemocultivo
Los hemocultivos par:a grmenes aerobios y anaerobios realizados de manera y tcnica apropiada antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, son tiles para identificar los microorganismos causales de la infeccin puerperal.

... Examen general de orina y urocultivo El examen general de orina permitir establecer el diagnstico diferencial con las infecciones agudas urinarias. La muestra de orina deber ser tomada con sonda vesical para minimizar la posibilidad de contaminacin. De ser positivo el examen se indicar urocultivo para identificar el germen causal y administrar la antibioticoterapia adecuada.

- Estudios de gabinete:
~ Ultrasonido El ultrasonido plvico y endovaginal es de gran utilidad para el diagnstico de endometritis, presencia de restos ovulares y/o placentarios y la identificacin de abscesos tuboovricos. En presencia de endometritis, la imagen de ultrasonido revela engrosamiento del endometrio, con aspecto ecognico e irregular. Cuando existen restos ovulares y/o placentarios se observa una coleccin econegativa intracavitaria con imgenes puntiformes de espesor variable que puede corresponder a una coleccin purulenta (piomtra) o hemtica (hematomtra). En los casos en que existan abscesos tuboovricos se observan irregularidades en los bordes de la trompa con reforzamiento en sus paredes, contenido hipoecico con un punteado ecorrefrigente, con presencia de lquido en el fondo de saco de Douglas. El ovario se puede vTsualizarcomo una estructura independiente o dependiente del proceso infeccioso.

... RayosX
Ante la sospecha de colecciones lquidas y masas anexiales la radiografa simple de abdomen permite identificar algunos signos como: presencia de niveles hidroareos, neumoperitoneo o imagen en vidrio despulido, que constituyen un valioso apoyo para el diagnstico.

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Infeccin Puerperal

25

C)Tratamientode la endometritis,salpingitis y salpingooforitis - Medidas generales:

Estas medidas estn encaminadas a mejorar el estado general de la paciente y reducir la sintomatologa de la endometritis y salpingooforitis puerperal. Se recomienda

... Reposofsico en un lugar limpio y ventilado

... Dieta normal con abundantes lquidos ... Curva de temperatura, tensin arteria! y frecuencia cardaca ... Soluciones parenterales segn se requieran ... Empleo de analgsicos y antipirticos

- Medidas especficas: ~ Antibioticoterapia

Las pacientes con endometritis, salpingitis y salpingooforit.is se deben manejar segn los protocolos de los Comits para el Uso Racional de Antibiticos Intrahospitalarios. De no contar con el mismo, los esquemas de antibiticos recomendados son:

1. Penicilina

sdica cristalina 3-5 millones de unidades por va intravenosa cada 4 horas ms Gentamicina 80 mg por va intravenosa cada 8 horas. Esta combinacin debe administrarse durante 7 a 15 das, segn respuesta. En los casos en que se sospeche infeccin por grmenes anaerobios se recomienda aadir al esquema anterior Metronidazol 500 mg por va intravenosa cada 8 horas. Clindamicina 600 mg por va intravenosa cada 6 horas ms Gentamicina 80 mg por va intravenosa cada 8 horas, durante un perodo de 7 a 15 das, segn respuesta de la paciente. del antibiograma o cuando el proceso esquemas de tratamientos previos. ( no haya remitido con los

2.

3. Las cefalosporinas u otros antibiticos se utilizarn acorde al resultado

DireccinGeneralde Salud Reproductiva

- Tratamiento

quirrgico.

El manejo instrumental o quirrgico debe acompaar al tratamiento mdico en algunas circunstancias. La aspiracin manual endouterina o el legrado uterino instrumental se realizar en los casos en que exista retencin de restos ovulares y placentarios en la cavidad uterina. En los casos de formacin de abscesos tuboovricos no est indicado el tratamiento quirrgico de inicio; sin embargo, si despus del tratamiento inicial con antibiticos el cuadro clnico no mejora, se proceder a realizar laparotoma, para la remocin y drenaje de los focos spticos.

Prevencin. Diagnstico y Manejode la Infeccin Puerperal

27

PARAMETRITIS, PELVIPERITONITIS y PERITONITIS (4.5.6.20.21.24)

A) Cuadro Clnico
Es un cuadro grave que se instala cuando la infeccin se propaga a la pared plvica y/o peritoneo. se presenta a finales de la primera semana del plJerperio. Se puede prevenir mediante la aplicacin de la teraputica antimicrobiana de forma temprana. Los sntomas y signos ms frecuentes son: ... Fiebre elevada, generalmente ... Jaquisfigmia. ... Compromiso del estado general. mayor de 402 C.

... Nuseas y vmitos en cantidad variable. ... Dolor en hipogastrio regin anexial. ... A la exploracin se pueden detectar la presencia de colecciones lquidas, generalmente purulentas y de masas anexiales fijas o mviles en hemiabdomen inferior y saco de Douglas. La exploracin permite ubicar la presencia de estas colecciones y masas, que de no tratarse oportunamente pueden fistulizarse hacia vejiga o recto, o pueden perforarse y dar lugar a peritonitis generalizada, con sntomas y signos de abdomen agudo. con localizacin preferente hacia una u otra

B) Diagnstico

- Laboratorio.
~ Biometra hemtica
Se encontrar leucocitosis elevada con desviacin a la izquierda. El hallazgo de linfocitopenia severa es de mal pronstico. La velocidad de sedimentacin eritroctica se encuentra en valores muy elevados. Si bien en el puerperio fisiolgico se encuentra elevada la velocidad de sedimentacin eritroctica. valores muy elevados de este parmetro deben relacionarse con oeritonitis.

DireccinGeneralde SaludReproductiva

28

~ Hemocultivo
El hemocultivo es un auxiliar valioso ya que permite identificar los grmenes causales de la peritonitis. ... Pruebas de coagulacin La determinacin del tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y productos de degradacin de fibringeno son necesarias para detectar coagulacin intravascular diseminada, que es una complicacin grave de la infeccin diseminada.

- Gabinete: .. Ultrasonografa
El estudio ecogrfico es de gran utilidad para identificar colecciones lquidas y masas plvicas como: abscesos tuboovricos o en el fondo de saco de Douglas.
El refinamiento en los instrumentos ha posibilitado obtener cada da mayor informacin proveniente de las ondas ultrasnicas y desarrollar la tecnologa que se basa en el principio de Doppler. La tcnica de! ultrasonido Doppler Color permite precisar las caractersticas del flujo sanguneo de las masas plvicas y establecer el diagnstico diferencial con otro tipo de tumoraciones plvicas.

~ Ravos X Los estudios radiolgicos plvicos son tiles para confirmar colecciones lquidas y masas tumorales en abdomen y pelvis y cuando existen los equipos y la infraestructura se puede recurrir a la tomografa axial computarizada o resonancia magntica nuclear, para la identificacin de masas plvicas y colecciones lquidas.

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Infeccin Puerperal

29

C)Tratamiento - Medidas generales:

~ Reposo fsico en un lugar limpio y ventilado. ~ Curva de temperatura, tensin arteria! y frecuencia cardaca. ~ Suspensin de la ingesta por la va oral durante el transcurso del tratamiento, hasta que la funcin intestinal retorne. ~ Administracin de soluciones parenterales y remplazo de electrlitos segn se requieran, para reponer las prdidas de lquidos y de electrlitos que hayan ocurrido. ~ Aspiracin nasogstrica continua, para descomprimir el tubo digestivo y disminuir la distensin abdominal. ~ Empleo de analgsicos y antipirticos.

- Medidas especficas: ~ Antibioticoterapia

Los esquemas de antibiticos utilizados son similares a los mencionados anteriormente, pero en dosis mayores.
.. Penicilina sdica cristalina 20-40 millones de unidades intravenosa o Ampicilina 50 mg/kg de peso corporal cada 24 horas ms Gentamicina 80 mg por va intravenosa cada 8 horas. La combinacin de antibiticos se administrar de 7 a15 das, segn la respuesta de la paciente. En los casos en que se sospeche infeccin por grmenes anaerobios se recomienda aadir al esquema anterior Metronidazol 500 mg por va intravenosa cada 8 horas. .. Clindamicina 900 mg por va intravenosa cada 6 horas ms Gentamicina 80 mg por va intravenosa cada 8 horas, durante 7 a 15 das, segn la respuesta de la paciente. .. Las cefalosporinas u otros antibiticos se utilizarn acorde al resultado previos. del antibiograma o cuando el proceso infeccioso no haya remitido con los esquemas de tratamientos

DireccinGeneralde Salud Reproducti

30

- Tratamiento quirrgico:
En esta condicin no est indicado el tratamiento quirrgico de inicio. Si despus del tratamiento inicia! con antibiticos y medidas generales el cuadro clnico no mejora, se debe sospechar de una generalizacin del proceso infeccioso con formacin de abscesos en otras regiones de la cavidad abdominal y/o septicemia. Ante esta circunstancia se proceder a realizar una laparotoma para la remocin y drenaje de los focos spticos.
En las infecciones muy severas que no respondan al tratamiento se debe considerar a la mayor brevedad la realizacin de histerectoma con salpingooforectoma bilateral, para evitar que se presente el choque sptico.

Prevencin.Diagnstico y Manejode la Infeccin Puerperal

31

TROMBOFLEBITIS SPTICA PUERPERAL (4,5,25,26)

A) Cuadro clnico Cuando grmenes patgenos invaden los trombos que normalmente se forman en la herida placentaria y los infectan, se altera el endotelio venoso y se precipita el complicado mecanismo de la trombosis. El sitio inicia! de las tromboflebitis sptica puerperal suele ser las venas plvicas y de aqu extenderse a las venas de los miembros inferiores. Los sntomas y signos se inician en los primeros das del puerperio e incluyen:
... Elevacin temprana de la temperatura corporal, alternando con perodos de disminucin, llegando a la normalidad, seguidos de un repunte que coincide con la presencia de signos locales. "'Taquisfigmia constante que no guarda relacin con los cambios de la temperatura. ... Dolor constante e intenso en el trayecto de la vena o venas afectadas. En la tromboflebitis uteroplvica el dolor se localiza en hipogastrio y se extiende hacia el ombligo o el pubis segrl la vena afectada. El tacto vaginal provoca dolor exquisito al comprimir los cordones de los vasos trombosados contra la pared interna de la pelvis o las espinas citicas. ... La tromboflebitis se puede propagar a los miembros inferiores y producir un edema liso, blanco y duro del miembro afectado, con dolor intenso a nivel del trayecto venoso. Los puntos dolorosos que se deben explorar intencionadamente en toda paciente que se sospeche esta patologa son: dolor en la pantorrilla, dolor a la presin sobre el tendn de Aquiles, dolor profundo de la pantorrilla al hacer la flexin dorsal pasiva del pie y dolor a la presin sobre la regin situada entre el calcneo y el maleolo interno. ... La complicacin ms temible y grave es la embolia pulmonar. Cuando el trombo es pequeo, puede provocar infartos ms o menos extensos de un campo pulmonar, pero si el trombo es de mayor volumen, la gravedad es extrema, originndose formas sincopales, asfcticas y rpidamente mortales.

DireccinGeneralde Salud Reproductiva

32

B) Diagnstico Se debern practicar los exmenes de laboratorio sealados anteriormente en las otras formas clnicas de infeccin puerperal, incluyendo la prueba de la heparina, que consiste en la administracin intravenosa de 5,000 unidades de heparina. Si la fiebre remite en respuesta a la administracin de heparina, se considera que el diagnstico de tromboflebitis sptica puerperal es positivo y se deber continuar el tratamiento con heparina con estricta vigilancia mdica.

- Gabinete:
Para estudiar el flujo sanguneo de los vasos plvicos y de miembros inferiores es recomendable el uso de ultrasonido Doppler Color para confirmar el diagnstico de tromboflebitis. En las unidades hospitalarias que cuenten con los recursos y segn la necesidad de cada caso en particular, se indicar tomografa axial computarizada y resonancia magntica nuclear, para la identificacin de tromboflebitis plvicas y/o de miembros inferiores.

C)Tratamiento - Medidas generales:

... Reposo fsico en un lugar limpio y ventilado ... Dieta normal con abundantes lquidos ... Curva de temperatura, tensin arterial y frecuencia cardaca ... Soluciones parenterales segn se requieran ... Empleo de analgsicos y antipirticos

- Medidas especficas: ... Antibioticoterapia: se recomiendael uso de esquemasde antibiticos similaresa los utilizadosen el tratamientode la endometritis. ... Administracinde 10, 000 unidadesde heparinapor va intravenosay posteriormentereducir la dosis a 5, 000 unidadescada4 horas, hasta la remisin de los sntomas, con control estricto del tiempo de protrombinay tiempo parcialde tromboplastina. ... La movilizacinpasivade la pacientees necesariay se puede indicar tempranamente,sin embargose deberevitar la deambulacinhasta la fase de curacincompleta, lo cual generalmenteocurre alrededor de la cuarta semana.

Prevencin. Diagnstico y Manejode la Infeccin Puerperal

---~-~
SEPTICEMIA 127.28)

A) Cuadro clnico Cuando los grmenes causales de la infeccin puerperal que han invadido el torrente circulatorio se multiplican en el mismo, se produce la septicemia. Los sntomas y signos ms frecuentes son: ... Hipertermia continua de 402 C acompaada de calofros intensos ... Taquicardia severa con frecuencia de 140 latidos por minuto o ms ... Pulso dbil ... Compromiso grave del estado general ... Esta condicin conduce al choque sptico

DireccinGeneralde Salud Reproducti

34

Es una manifestacin grave del organismo ante una infeccin puerperal generalizada, que ocasiona insuficiencia circulatoria perifrica con riego tisular inadecuado, que culmina con disfuncin o muerte celular. Las pacientes con choque sptico, debern ser atendidas en unidades del segundo o tercer nivel de atencin por un equipo multidisciplinario compuesto por intensivistas, ginecobstetras e infectlogos. Se presenta generalmente como complicacin a un manejo inadecuado de la infeccin puerperal y ocurre frecuentemente como complicacin del aborto sptico. A) Cuadro clnico 1. Fase hipotensiva precoz: se caracteriza por fiebre de 38 - 40.62 C, piel
caliente y hmeda, fascies rubicunda, taquicardia, escalofros e hipotensin arterial, con tensiones sistlicas entre 85 y 95 mm de l-Ig. El sensorio no muestra alteracin y la diuresis horaria supera los 30 mililitros por hora. Esta fase puede durar varias horas, dependiendo de la gravedad de la infeccin. 2. Fase hipotensiva tarda: recuerda clnicamente el choque hemorrgico y se caracteriza por piel fra y viscosa, hipotensin arterial, con tensiones sistlicas de 70mm de Hg o menos, cianosis del lecho de las uas, temperaturas por debajo de lo normal, pulso filiforme, afectacin del sensorio y oliguria. 3. Fase de choque irreversible: se caracteriza por acidosis metablica grave con elevacin importante de las concentraciones de cido lctico en sangre, anuria, insuficiencia cardaca, dificultad respiratoria y coma.

B) Diagnstico

- Exmenes de laboratorio:
.. .. .. .. .. .. .. Biometra hemtica completa Electrolitos sricos Gases arteriales Pruebas de funcionamiento heptico Pruebas de coagulacin Lactato srico Cultivos con antibiogramas

Prevencin,DiagnsticoV Manejode la Infeccin Puerperal

35

- Exmenes de gabinete:
.. Rayos X .. Ultrasonido .. Ultrasonido Doppler Color .. Tomografa Axial Computarizada .. Imagen de Resonancia Magntica .. Gamagrafa

C) Conducta general ante el choque sptico ... Manejo en unidad de cuidados intensivos ... Oxigenacin adecuada ... Mantener volumen circulante adecuado ... Estudios de laboratorio y gabinetes pertinentes y peridicos ... Administracin de vasopresores e inotrpicos con estrecha vigilancia ... Esquemas de administracin de antibiticos ... Manejo quirrgico cuando est indicado

Prevencin, Diagnsticoy Manejode la Infeccin Puerperal

37

1. American College of Gynecologists

and Obstetricians.

Technical Bulletin, 1995, No. 204.

2. Arias F. Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Mosby/Ooyma Ed. Sto Louis MO. 1995, pp: 240-295.

3.

Brown, C.I., Ounn, O.H., HarreJ, R., Setiawan H., Cunnigham, F.G. Computed Tomography

for evaluation of puerperal infection. Surg Gynecol Obstet 1991, 172: 2. 4. Calhoun, B.C., Brost B. Em~rgency management of sudden puerperal fever Obstet Gvnecol Clin North An 1995, 22:357.

5. Casey,B.M., and Cox S.M. Chorioamnionitis and endometritis Infec Dis. Clin. North. Am. 1997, 11:203-222.
6. Chin, HC., Scott, D.R. Resnik, R.., Davis,m G.B., Lurie, A.L. Angiographic embolization of intractable puerperal hematomas. Am J obstect Gynecol 1989, 160: 434. 7. Cunnigan,G.F MacDonald, C.P.Gant, F.N.,Leveno,J.K Glistrap111, C.L., Hankins, D.V.y Clark, L.S. Infeccin Puerperalen: Willams Obstetricia. 20a. Buenos Aires, 1998. pp: 613-636. 8. Diario Oficial de la Federacin, Norma oficial Mexicana para la Atencin de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y el Recin Nacido. NOM-007-SSA2-1993, Mxico. 6 de enero de 1995.

9. Dinsmoor,M.J., Newton, E.R.,Gibbs,R.S.A randomized, doubleblind placebo-controleditorial of oral antibiotic therapy following intravenosus antiviotic therapy for postpartumendometritisObster Gynecol1991,77:60. 10. Duf.f, P. And Gibbs, R.S. pelvic vein Thombophlebitis: Diagnostic dilemma and therapeuticchallengeobstet. Gynecol.Surv.1983,38: 365-375.
11. Figueroa, O.R., Ortiz I.F., Labastida O.V., Villagrana l. R., Garca B.C. y Arredondo J.L. Ceftriaxona VS. Cefazolina en la profilaxis quirrgica obsttrica. Ginec. Obst. Mxico, 1995. 63: 302-307. 12. Gemer, O., Shenhav, S., Segal, S., Harari, O., Segal, E. and Zohav, E. Sonographically diagnosed pelvic hematomas and postcesarean febrile morbidity. Int. J. Gynecol. Obstet. EUA, 1999, 65: 7-9.

13. Gilstrap, L.C., Cunningham,F.G. Tha bacterial pathogenesisof infection following cesareansection Obstet Gynecol1979,53:545.
14. Hospital General de Mxico. Manual de Procedimientos en Obstetricia. Mxico, 1994. pp:291-298.

DireccinGeneralde SaludReproductiva

38 15. Instituto Nacional de Perinatologa. Procedimientos en Obstetricia y Ginecologa. Mxico, 1998, pp: 133-134. 16. Jacobi, P, Weissman, a., Sigler, E., Margolis, K. and Zimner, E.Z., Pst-cesarean section febrile morbidity. Antibiotic prophylaxis in low risk patients. J Reprod Med. 1994,39:707-10
17. Larsen, B., Galask R.P. Vaginal microbial flora: Practical and theoretic Gynecol, 1980, 55: 100. relevance. Obstet

18. Lee, C.Y., Madrazo, B., Orukker B.H Ultrasonic evaluation of the postpartum uterus in the management of postpartum bleeding. Obstet Gynecol 1981, 58: 227. 19. Mabie, W.C. Septic Shoptic Shock in pregnancy. Obstet. Gynecol. 80: 553-561. 20. Mira, J. P.Association of TNF2a. Promoter Polyphism, with Septic Shock Susceptibility and Mortality. A Multicenter Study. JAMA 1999, 282: 561-568. 21. Newton, E.R. and Wallace P.A. Effects of Prophylactic antibiotics on endometrial flora in women with postcesarean endometritis. Obstet Gynecol, 1998, 92: 262-268. 22. Newton, E.R. Chorioamnionitis and intraamniotic infection. Clin Obstet, 1993, 36:795. 23. Newton, E.R.,Prihoda, T.J., Gibbs, R.S. Logistic regression analysis of risk factor intraamnionic infection Obstet Gynecol, 1989, 73:571 24. Ott, W.J Primary cesarean section: Factors related to postpartum infection. Obstet. Gynecol, 1981,57:1771.
25. Rodrguez, H.N., Cuti, L.E. y Cordero, I.E. Infeccin Puerperal en: Manual de Diagnstico y Tratamiento en Obstetricia y Perinatofoga. Facultad de Ciencias Mdicas. La Habana, Cuba. 1997. pp: 439-448 26. Secretara de Salud. Boletn de informacin Estadstica Direccin General de

Estadsticas e Informtica,

Mxico 1998, pp. 132

27. Sauer. Y.. Schroder. W. Raumanns J. and Rath. W. Sepsis an SIRS (Systemic Inflammatory Response Sybdrone) in the puerperium pathogenesis and clinical management. Z. Geburtshife.Neonaltal1989, 292: 30-34,
28. Schwarz, R. Puerperio patolgico en: Obstetricia. Ateneo, pp: 543-558 29. Velasco, M.V., Pozos, C.J., Cardona, P.J. Sepsis Puerperal: prevencin Prev. Med. IMSS, Mxico, 1999,37:133-139. 30. Velasco, M:V., Navarrete, H.E. Cardona, P:J. Y Madrazo, N.M. Mortalidad Sepsis puerperal IMSS. Mxico, en el Instituto Mexicano del Seguro social (1987-1986). Materna por Rev. Med. y tratamiento. Buenos Aires, Argentina, 1996. ed. El

1997, 11 :223-229.