WGO Practice Guidelines Estreimiento

World Gastroenterology Organization Practice Guidelines:

Estreimiento

Secciones:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Definicin Patognesis Factores de riesgo Diagnstico & Diagnstico Diferencial Orientacin teraputica Referencias Bibliogrficas Enlaces a sitios Web de inters Preguntas y Sugerencias

1.

Definicin

El estreimiento es un sntoma, no una enfermedad.

El punto de vista del paciente:

Diferentes pacientes tienen percepciones distintas de los sntomas. Algunos pacientes ven el estreimiento como una necesidad de realizar un esfuerzo (52%), para otros representa la eliminacin de materias duras(44%) o la imposibilidad de defecar cuando se desea (34%) o defecar de forma infrecuente (33%).

El punto de vista clnico:

Existe estreimiento si los pacientes que no toman laxantes presentan al menos 2 de los puntos siguientes en un perodo de 12 semanas en los ltimos 12 meses. (Criterios ROMAII): a. Menos de 3 deposiciones por semana b. Defecacin dura en ms del 25% de las deposiciones, sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las deposiciones c. Esfuerzo excesivo en ms del 25% de las deposiciones d. La necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin

2.

Patognesis

Las causas del estreimiento son muchas y en la mayora de los casos mal entendidas. La literatura muestra mucho solapamiento y en ocasiones listas de causas contradictorias. A continuacin se indican un conjunto de posibles causas. Es til distinguir entre trastornos de la motilidad y patologa del suelo plvico. Ntese que la causa principal ms frecuente del estreimiento es una alimentacin inadecuada, pobre en fibra.

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Trastornos de la motilidad:
Los trastornos de la motilidad pueden estar asociados a:
Factores psiquitricos o depresin o abuso sexual o actitudes inusuales frente a la comida y funcin intestinal Nutricin inadecuada o consumo de fibra inadecuada o deshidratacin producida por un consumo bajo en lquidos Frmacos Inercia colnica o estreimiento por trnsito lento SII Miopata intestinal Sndrome de Ogilvy Causas neurolgicas (raro) o Traumatismo de la mdula espinal o Enfermedad de Parkinson o Esclerosis Mltiple

Trastornos del Suelo Plvico:

Funcin del suelo plvico daado y/o esfnter externo (espasticidad del suelo

plvico, anismus, disinerga)

Obstruccin del suelo plvico o prolapso rectal o enterocele o rectocele o indigitacin rectal

Ntese de que las condiciones aqu expuestas pueden ser tambin la consecuencia de estreimiento y un esfuerzo excesivo y repetitivo al defecar

Las causas ms comunes de estreimiento son:

estreimiento funcional o estreimiento con trnsito lento (inercia colnica) sndrome del intestino irritable (SII) obstruccin anal

Ser capaces de diferenciar entre ellas, nos ayudar a encontrar un tratamiento individual a medida de cada circunstancia. La investigacin muestra que la funcin colo-rectal no est afectada significativamente por el envejecimiento. El estreimiento en gente mayor no es generalmente el resultado del envejecimento, pero s se relaciona con un aumento del estreimiento con factores que pueden promoverlo tales como enfermedades crnicas, inmovilidad, condiciones neurolgicas y psiquitricas, el uso de medicamentos, nutricin inadecuada, etc. En el primer perodo de la vida y la infancia el estreimiento es, en la mayor parte de los casos, funcional ms que orgnico. Sin embargo cuando el tratamiento falla y existe una eliminacin retardada del meconio u otros signos de alarma, la Enfermedad de Hirschsprung es una posibilidad a tener en cuenta en la infancia.

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El estreimiento en nios puede estar asociado tambin a causas especficas como pueden ser un adiestramiento un tanto coercitivo del uso del retrete, abuso sexual, excesiva intervencin de los padres y fobia a ir al retrete. Tabla 1: Causas del Estreimiento

Extrnsicas o Dieta insuficiente en fibras o lquidos o Ignorar la necesidad de defecar Estructural o Colorectal: neoplasia, estenosis, isquemia, vlvulo, enfermedad diverticular o Anorectal: inflamacin, prolapso, rectocele, fisura, estenosis Sistmico o Hipopotasemia o Hipercalcemia o Hiperparatiroidismo o Hipotiroidismo o Hipertiroidismo o Diabetes mellitus o Panhipopituitarismo o Enfermedad de Addison o Feocromocitoma o Porfiria o Uremia o Amiloidosis o Escleroderma, polimiositis o Embarazo

Neurolgicas o SNC: Enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple , trauma, isquemia, tumor o Nervios Sacros: trauma, tumor o Neuropata autonmica o Aganglionosis (Enfermedad de Hirschsprung) Frmacos o Analgsicos Opiceos, antiinflamatorios no esteroideos o Anticolinrgicos Atropina, antidepresivos, neurolpticos, antipsicticos, anti-parkinsonianos o Anticonvulsantes o Antihistamnicos o Antihipertensivos Antagonistas del calcio, clonidina, hidralazina, bloqueantes ganglionares, inhibidores de la monoaminooxidasa, metildopa o Citostticos Derivados de la Vinca o Diurticos o Iones metlicos Aluminio (anticidos, sucralfato), bario sulfato, bismuto, calcio, hierro, metales pesados (arsnico, plomo, mercurio) o Resinas Colestiramina, poliestireno Patofisiologa incierta o Sndrome del Intestino Irritable (SII) o Estreimiento por trnsito lento o Disfuncin del suelo plvico

3.

Factores de riesgo

Situaciones de riesgo, grupos y factores:

Lactantes y nios Mayores de 55 aos Ciruga reciente abdominal o perianal/ciruga plvica Embarazo en edades avanzadas Mobilidad limitada Dieta inadecuada (lquidos o fibra) medicacin (polifarmacia) especialmente en personas mayores

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abuso de laxantes co-morbilidad conocida (ver tabla 1) pacientes terminales viajes historia de estreimiento crnico.

Las personas mayores estn expuestas 5 veces ms que los jvenes a desarrollar estreimiento. En la mayora de los casos esto se debe a factores dietticos, falta de ejercicio, uso de frmacos y malos hbitos intestinales. Vara la percepcin a los sntomas en el estreimiento. El estreimiento en infantes y nios plantea problemas especiales. Normalmente es funcional ms que orgnico y la mayora debido a malos hbitos intestinales. Estreimiento con trnsito lento o inercia colnica se desarrolla casi exclusivamente en mujeres jvenes.El estreimiento tambin puede ocurrir en mujeres que tengan un embarazo en edades avanzadas.

4.

Diagnstico & Diagnstico Diferencial

Existen diferentes causas que provocan estreimiento. Algunos pacientes no tienen una causa clara que lo identifique; se diagnostican muchas veces como Sndrome de Intestino Irritable (SII) o estreimiento idioptico crnico (incluyendo inercia colnica y patologa del suelo plvico). Como no existe un estndar de referencia, los sntomas que manifiesta el paciente son esenciales, pero no siempre reales. No hay un acuerdo por ejemplo, de lo que constituye un hbito deposicional'normal'. Se est trabajando para definir el hbito deposicional en base a escalas sobre la forma de las deposiciones como una gua til para el tiempo de trnsito. Es importante ser sistemtico en:
Realizacin de la anamnesis Exmen fsico Tcnicas diagnsticas

Realizacin de la anamnesis
Interrogatorio segn criterios ROMA-II Interrogatorio de problemas neurolgicos o Traumatismo mdula espinal o Enfermedad de Parkinson o Esclerosis Multiple Chequeo de las condiciones psiquitricas o Abuso sexual, violencia, trauma o Actitud inusual / comportamiento hacia el hbito deposicional o Depresin / somatizacin o Problemas alimenticios Chequeo de la edad de aparicin (repentina o desde hace tiempo) o Aparicin repentina indica obstruccin o Chequear la necesidad o ausencia de urgencia Con urgencia : obstruccin

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Sin urgencia : inercia colnica Chequeo de la presencia de historia familiar de estreimiento

Exmen fsico
percussion (check for gas) palpable feces ('loaded colon')

rectal palpation
percusin (presencia de gas) heces palpables ('coln cargado')

tacto rectal o consistencia/impactacin o presencia de masas no fecales o anormalidades (tumor, hemorroides, fisuras, fstulas, prolapso, neoplasia) o presencia de sangre o tono del esfnter

Tcnicas diagnsticas
Anlisis o o o

de la materia fecal pesaje 3 das; < 100 g de promedio significa estreimiento Rayos-X abdominal Investigacin radilogica o endoscpica (para valorar/excluir obstruccin): megacolon colon sigmoide redundante patrn de haustras colnicas pacientes SII longitud de las haustras del colon normal inercia colnica mayor longitud, menos haustras colnicas o tests de funcin anorectal (indicado slo en casos seleccionados) manometra (no inhibicin del reflejo rectoanal en la Enfermedad de Hirschsprung) electromiografa; patologa del suelo plvico espstica o Biopsia mucosa rectal Reactivo con acetilcolinesterasa para excluir Enfermedad de Hirschsprung. Pigmentacin marrn-negro de la mucosa colnica o Tiempo de trnsito colnico (marcadores radioopacos).

Una enfermedad orgnica, metablica o endocrina debe ser excluda mediante los tests de sangre oculta en heces, hematimetra, anlisis de la funcin tiroidea y niveles de calcio. Una radiografa simple puede sugerir megacolon. Un enema de bario ayuda a excluir megacolon, megarecto y cualquier obstruccin colorectal. Una sigmoidoscopia o colonoscopia son tiles para excluir enfermedades estructurales (fisuras, estenosis,tumores). No hay un claro acuerdo sobre qu pruebas son las ms apropiadas y en qu orden se tienen que realizar para la evaluacin diagnstica de pacientes con estreimiento. El SII por ejemplo sigue siendo una de las condiciones ms dificiles de diagnosticar por su patofisiologa dudosa y falta de pruebas diagnsticas. Una manometra anorectal, una defecografa y una electromiografa, como los estudios del tiempo de trnsito con marcadores radioopacos, son complejos, llevan tiempo y requieren medios no siempre disponibles fuera de los centros acadmicos bien equipados.

Sntomas importantes de alarma especialmente en pacientes mayores de 50 aos

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Estreimiento de reciente comienzo Anemia Prdida de peso Prdida anal de sangre Test positivo de sangre oculta Cambio repentino en el patrn deposicional y cambios en el aspecto de las heces

5.

Orientacin teraputica

El tratamiento del estreimiento es sintomtico. Estudios disponibles se han concentrado en terapias con fibra y diferentes laxantes. Mientras terapias con fibra y laxantes tienen algn beneficio en mejorar la cantidad y calidad de la defecacin, no existe una evidencia clara de qu laxante debe elegirse. El tratamiento debe ser gradual y empezar con modificaciones en el estilo de vida y consejos dietticos. Cualquier medicamento que pueda causar estreimiento debe suprimirse si es posible. Pasos posteriores incluyen la utilizacin de formadores del volumen fecal, laxantes osmticos y posible fisioterapia del suelo plvico. Si esto falla un siguiente paso puede ser la utilizacin de laxantes de contacto, enemas y procinticos. En el Sndrome de Ogilvy, por ejemplo, la ciruga slo est indicada en circunstancias excepcionales cuando todos los otros tratamientos conservadores han sido inefectivos o cuando existe el riesgo de perforacin del ciego. Tabla 2: Tratamiento escalonado del Estreimiento

Fibra y laxantes Tabla 3: Laxantes

Agentes formadores de masa o Psillium o Policarbofilo o Metilcelulosa

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Agentes Lubricantes o Aceite mineral Laxantes estimulantes o Agentes que actuan en la superficie Docusato Acidos biliares o Derivados de Difenilmetano Fenolftaleina Bisacodil Picosulfato sdico o Acido ricinoleico Aceite de castor o Antraquinonas Sena Cascara sagrada Aloe Ruibarbo Agentes osmticos o Magnesio y sales de fosfatos o Lactulosa o Sorbitol o Polietilen glicol Supositorios de Glicerina

Agentes formadores de masa

Utilizar nicamente si una dieta alimenticia rica en fibra no funciona. La accin es por retencin de lquidos y un incremento de la masa fecal. Flatulencia y distensin pueden ocurrir pero el tratamiento a largo plazo es seguro. Es esencial tomar lquidos en forma adecuada.

Laxantes estimulantes
La accin es por estimulacin directa de los nervios colnicos. El efecto se produce normalmente dentro de las 8-12 h; los supositorios son ms rpidos: 20-60 minutos. El uso rutinario de dantron es desmotivador debido a su potencial carcinogenicidad.

Laxantes osmticos
La accin es por retencin de lquidos en el intestino por smosis, cambiando la distribucin del agua en las heces.

Situaciones especiales:
1. La edad 2. Embarazo 3. Nios 4. Diabticos 5. Enfermedad terminal 6. Viajes 7. Estreimiento post-histerectomia
1. La edad

Aqu el mayor problema es la falta de movilidad y la polifarmacia. El tratamiento es el mismo que para adultos jvenes con nfasis en el cambio de estilo de vida y la dieta. En casos de inmovilidad es preferible utilizar laxantes osmticos o laxantes estimulantes en lugar de

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agentes aumentadores de volumen. Una combinacin de sena y fibra es ms efectiva que lactulosa sola. Es importante probar e interrumpir frmacos que potencialmente pueden producir estreimiento.
2. Embarazo

Utilizar dieta rica en fibra, gran cantidad de lquido y ejercicio como opciones principales de tratamiento. Pueden usarse laxantes, si esto falla. Utilizar frmacos slo por un perodo corto de tiempo. La Farmacovigilancia es la principal preocupacin en el embarazo. Los productos aumentadores de volumen se creen ms seguros que los estimulantes. Al Sena se le considera seguro en dosis normales pero es necesaria precaucin si se usa en el momento cercano al parto o si el embarazo es inestable. Los productos aumentadores de volumen y la lactulosa no pasan a la leche materna. El Sena, en grandes dosis, pasar a la leche materna y causar diarrea y clicos al recien nacido.
3. Nios

Utilizar primero dieta rica en fibra y gran cantidad de lquidos. Evitar un consumo excesivo de leche. Pueden darse laxantes (una terapia oral es mejor) si fallan el aumento de fibra y lquidos. No hay evidencia de qu clase de laxantes es mejor. Empezar pronto el tratamiento es importante porque un estreimiento crnico puede convertirse en un megarecto o impactacin fecal. A menudo se prescribe a largo plazo un reblandecedor de las heces para prevenir recurrencias o ms impactacin fecal. Un uso regular es importante ya que las intermitencias pueden causar recadas.
4. Diabeticos

Los agentes aumentadores de volumen son seguros y tiles para aquellos que no pueden o quieren aumentar la fibra en la dieta. Los diabticos debern evitar laxantes tales como lactulosa y sorbitol pues sus metabolitos pueden influir en los niveles de glucosa en sangre especialmente en pacientes con diabetes tipo-1 dificil de controlar.
5. Enfermedad terminal

Prevenir el estreimiento es de vital importancia para el paciente terminal. Prevenir la deshidratacin y uso de laxantes profilcticos es importante. Si las heces son duras y el recto est lleno, se recomienda lquidos con dantron, supositorios de glicerina o docusato. Si las heces son blandas, laxantes estimulantes tales como sena o bisacodil pueden utilizarse. Si el colon est lleno y con presencia de clico, puede utilizarse un reblandecedor de heces como docusato. Se recomienda dantron si hay ausencia de clico. Tambin puede utilizarse Polietilen-glicol. Lactulosa es una alternativa a docusato a pesar de que puede provocar distensin y posible hipotensin postural (pasaje de lquido al intestino).
6. Viajes

Muchos, particularmente mujeres, desarrollan estreimiento cuando realizan un viaje que interrumpe los hbitos normales tanto alimenticios como de defecacin. Anticiparse con comidas regulares (un consumo (extra) de frutas y vegetales ayudar a prevenir el estreimiento, junto con laxantes osmticos (lactulosa, glicol , etc.) en caso necesario.
7. Estreimiento tras una histerectoma

El estreimiento tambin puede ser consecuencia de una ciruga plvica. La creacin de adherencias en el canal plvico y quizs el dao causado a los nervios plvicos como consecuencia de la histerectoma puede ser la causa de estreimiento. Son necesarios

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ensayos prospectivos para valorar si nuevas tcnicas quirrgicas que lesionen menos el sistema nervioso de la zona pueden reducir significativamente este tipo de estreimiento.

Conclusiones
La evidencia sobre la eficacia de las opciones teraputicas actuales es limitada. Los agentes aumentadores de volumen no siempre son efectivos y pueden incluso causar impactacin fecal. Las soluciones de polietilen glicol se usan cada vez ms. Los reblandecedores de las heces son en muchas ocasiones efectivos. La seguridad de un grupo de laxantes estimulantes, antranoides tales como sena, aloe y dantron, todava es controvertida. Nuevas opciones farmacolgicas se centran en estimular las contracciones migratorias gigantes con frmacos agonistas selectivos de los receptores 5HT4 y de la serotonina. La primera opcin es siempre empezar con un cambio de los hbitos de vida y alimentarios, antes que empezar con un tratamiento con laxantes.

Prevencin
Saber qu es normal y no confiar innecesariamente en laxantes Ingerir una dieta equilibrada que incluya salvado, granos de trigo, fruta fresca y

vegetales Beber suficiente lquido Hacer regularmente ejercicio Reservar el tiempo necesario para ir al retrete No ignorar el deseo de defecar

6.

Referencias Bibliogrficas
NASPGN guideline For Neonates and Children

7.

Enlaces a sitios Web de inters

The National Library of Medicine's PUBMED Medline es el mejor comienzo para consultas generales de medicina: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi The US National Guidelines Clearing House tambin publica un sumario sobre el Manejo del Estreimiento (Management of Constipation): http://www.guideline.gov The US National Institute on Aging tiene una web con una Gua sobre Estreimiento (web based Guideline on Constipation): http://www.wellnessweb.com/masterindex/bowel/about_constipation.htm The American Gastroenterological Association tiene una Gua til sobre Estreimiento, un punto de comienzo muy bueno de informacin para el paciente: http://www.gastro.org/public/constipation.html

8.

Preguntas y Sugerencias

El Comit de Protocolos y Publicaciones (The Guidelines & Publications Committee) le da la bienvenida y agradece cualquier comentario y pregunta que pueda Vd. tener. Presione el botn inferior y denos a conocer sus puntos de vista y experiencia en esta condicin Juntos podremos hacerlo mejor! Gracias.

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