CARTILLA DEL SERVICIO MILITAR

TRANSPORTE PARA LLEGAR

Tienes cartilla

SI

NO CUANTOS CUARTOS TIENE TU VIVIENDA

(Incluyendo la sala, comedor, cocina y bao)

A LA ESCUELA

HABITACIN: TU CASA ES: 1 2

Cunto tiempo inviertes en transportarte Propia diariamente? (ida y vuelta) Rentada

1/2 hora 1 hora 2 horas 3 horas ms Autobs SI NO Metro SI NO Colectivo SI NO Vehculo propio SI NO Bicicleta SI NO Caminando SI NO

Tiene todos los servicios: Agua,Luz, Drenaje, Pavimento,Tl. Banqueta, Alumbrado. 1 Tiene servicios mnimos, necesarios (Agua, Luz, Drenaje) 2 Sin servicios 3

De 1 a 2 De 3 a 4 De 5 a 6 De 7 a ms

1 2 3 4

IV.*ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS HAS PADECIDO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES: ERUPTIVAS SI NO SI NO SI NO INFECCIOSAS SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO TRAUMATISMOS SI SI Golpes en la cabeza SI Heridas por arma blanca SI O de fuego SI Luxacin Fracturas

Sarampin Varicela Parotiditis

(Paperas orejones)

Rubeola SI NO Escarlatina SI NO ANTECED. TRANSFUNCIONALES Te han puesto sangre alguna vez SI NO ENFERMEDADES CRONICAS Artropatas SI Tiroides SI Diabetes SI Cardiopatias SI Hipertensin arterial SI NO NO NO NO NO

Herpes Tifodea Hepatitis Amigdalitis Meningitis

NO NO NO NO NO

ENFERMEDADES PARASITARIAS Has tenido parasitos intestinales SI NO ANTECEDENTES QUIRURGICOS Te han operado NO SI Te han operado de urgencia SI NO ENF. SISTEMA NERVIOSO Has tenido ataques SI NO Has tenido alguna paralisis SI NO

ENFERMEDADES VENEREAS Has tenido alguna enfermedad de transmisin sexual SI NO ANTECEDENTES ALERGICOS Eres alergico a un medicamento SI NO Eres alergico a un alimento SI NO Otras alergias SI NO

V.* ANTECEDENTES GINECOLGICOS (SOLO CONTESTAR MUJERES): TU 1era MENSTRUACIN FUE: Antes de los 12 aos 1 Entre los 13 y 15 aos 2 Despus de los 15 aos 3 Nunca se ha presentado 4 OTROS ASPECTOS Tu menstruacin produce dolor SI NO Has tenido relaciones sexuales SI NO DURACIN MENSTRUAL FRECUENCIA MENSTRUAL Menos de 3 das 1 Se presenta regular 1 De 3 a 5 das 2 De 6 a 7 das 3 Ms de 8 das 4 Se presenta irregular 2 Necesitas algn mtodo anticonceptivo SI NO Sabes que es el papanicolau cervico-uterino SI NO Sabes realizar autoexploracin de senos SI NO Sabes que es la colposcopa SI NO Te has embarazado alguna vez SI NO Has abortado alguna vez SI NO Usas algn mtodo anticonceptivo SI NO