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Principios de Arco Recto

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Volume 4 - Número 4 - Julho / Agosto - 1999 - Separata

Brackets individualization in the Straight-Wire technique: a review of the concepts and some suggestions for prescribed use Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso

ISSN 1415-5419 R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maringá

v. 4

n. 4

p.1-40

jul./ago. 1999

EDITOR Adilson Luiz Ramos EDITORA ASSISTENTE Maria F. Martins-Ortiz PUBLISHER Laurindo Z. Furquim UEM - PR ACOPEM - SP UEM - PR

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IBICT - CCN

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LILACS - 1998 Base de Dados BBO - 1998 National Library of Medicine - 1999

Tópico Especial

Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso
Leopoldino Capelozza Filho*, Omar Gabriel da Silva Filho**, Terumi Okada Ozawa**, Arlete de Oliveira Cavassan**

RESUMEN

La técnica de Straight-wire utiliza brackets programados o construidos individualmente para cada diente con el objetivo de posicionarlos correctamente en el final del tratamiento. Desde su introducción, la propuesta original de Andrews preveía, además de los brackets estándares utilizados en un gran número de pacientes, la necesidad de usar diferentes prescripciones que tuvieran en cuenta

el tipo de maloclusión, el tratamiento elegido y la posición deseada o posible para los dientes en el final del tratamiento. En otras palabras, la individualización del aparato. Los conceptos de normalidad y las posibilidades de la ortodoncia han siendo redefinidos desde la década de 70, cuando se formularon estos preceptos, y ahora merecen una revisión, lo que será tema de este artículo.

PALABRAS CLAVE: Straight-wire. Individualización. Prescripción de brackets.

* Profesor Asistente Doctor de la Facultad de Odontología de Bauru de la Universidad de São Paulo (FOB-USP) y Responsable por el Departamento de Ortodoncia del Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales) de la Universidad de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP. ** Ortodoncistas del HRAC-USP, Bauru-SP.

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Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso

INTRODUCCIÓN El surgimiento de los brackets programados fue, sin duda, una de las grandes evoluciones de la Ortodoncia en la segunda mitad del siglo XX. Creado por Lawrence F. Andrews como parte de un concepto para el tratamiento ortodóncico, denominado Straight-Wire10, fue rápida e incontestablemente adoptado por la mayoría de los ortodoncistas americanos21. Introducido en Brasil en el inicio de la década de 80, principalmente por la iniciativa de Trevisi, fue cautivando progresivamente los profesionales de nuestra ortodoncia, aún considerando las dificultades de la época para trabajar con material importado. Esta inherencia temporal exigió que se adoptara como opción única solamente los brackets estándares entre los diversos de un amplio abanico introducido originalmente por Andrews10. El tiempo, con su acción inexorable, introdujo cambios positivos y significativos en los conceptos de normalidad en ortodoncia y en el comportamiento de la economía brasileña, que exigen y permiten una revisión en esta posición adoptada al principio del Straight-Wire en nuestro medio. El objetivo de este artículo es presentar un método para la adopción de un proceso de individualización de los brackets programados, según las características de la maloclusión, del tratamiento a elegirse y del pronóstico para la terminación. CONSIDERACIONES GENERALES El primer paso para el desarrollo del aparato totalmente programado fue la definición de lo qué sería ideal. El artículo “As seis chaves da oclusão normal” (Las seis llaves de la oclusión normal) publicado por Andrews en 19728 y que se tornaría un clásico, definió, a partir del examen de la corona clínica de los dientes de portadores de oclusión normal, los objetivos que se debería buscar para la obtención de una excelente oclusión. A partir de ese momento se pensó en el aparato como una interfaz que permitiría a los dientes asumir estas posiciones deseadas mediante el uso de arcos continuos, sin ningún tipo de doblez. Sería muy interesante que todos que trabajan con este recurso definido como brackets programados de Straight-wire intentaran comprender este y otros conceptos básicos mediante el cual el aparato fue desarrollado en la fuente original, el libro “Straight-Wire - The Concept and Appliance”10 o en su traducción9. Sin desmerecer a los demás autores que contribuyeron con sus ideas y opiniones para la diseminación de esta técnica, queda muy claro que el innovador, el concepto, la forma y también muchos de los cambios que son continuamente introducidos y descritos como nuevos, están en esencia presentes en la propuesta original. A partir de la definición de los objetivos buscados y con el ideal de permitir su obtención usando arcos sin ningún tipo de doblez, Andrews imaginó y proyectó los brackets totalmente programados. Es fundamental destacar los puntos básicos utilizados en la confección de los brackets para

su correcto uso. A continuación se hacen comentarios con este objetivo. Los brackets fueron concebidos y construidos de forma que cuando los dientes están posicionados adecuadamente, las ranuras coinciden con el plano de Andrews3 (superficie con la que el plano medio transverso de cada corona coincidirá, cuando los dientes estén idealmente posicionados). De esa forma, el punto EV (eje vestibular), punto medio del eje vestibular de la corona clínica de cada diente posicionado de forma ideal, coincidirá con el plano de Andrews2. Los brackets fueron diseñados para cada diente, coincidiendo el blanco de la ranura (punto central de la ranura) con el punto EV, porque fue en relación con este punto que los valores considerados ideales a partir de la muestra utilizada en el artículo “Las seis llaves para la oclusión normal”8, fueron definidos. Las angulaciones fueron tomadas a partir del ángulo formado en sentido mesiodistal2 entre el eje vestibular de la corona clínica y una línea perpendicular al plano de Andrews (ambos pasando por el punto EV). Las inclinaciones ideales fueron, del mismo modo, definidas a partir de valores obtenidos del ángulo formado en sentido vestibulolingual entre el eje vestibular de la corona clínica y una línea perpendicular al plano de Andrews2 (ambos pasando por el punto EV). Las variaciones para dentro y para fuera en la posición de las coronas dentarias en sentido vestibulolingual fueron definidas a partir de la prominencia de las coronas medidas de la línea de almena (línea imaginaria a nivel del plano medio transverso de la corona, que conecta las partes más vestibulares de las áreas de contacto de los dientes posteriores y caninos y el ángulo incisolingual de los dientes anteriores). La línea de la almena, proyectada vestibularmente hasta rozar con las mayores prominencias, que son las de los molares, debería coincidir con el blanco de la ranura de los brackets, que como ya hemos visto, coincide con el punto EV. La base de los brackets tuvieron diseño adecuado para permitir que la ranura, al recibir un hilo sin doblez, introduzca en cada diente angulación, inclinación y posición adecuada para dentro y para fuera, desde que el blanco de la ranura coincida con el punto EV. Considerando estos preceptos, se conseguirá sacar de los brackets programados su expresión máxima, siempre que se ponga en cada diente el bracket con el blanco de la ranura coincidiendo con el punto EV (eje vestibular o punto medio de la corona clínica) y la forma de arcos de nivelación utilizada en el tratamiento mejor representación de la línea de la almena, ampliada hasta formar una tangencia con la prominencia vestibular de los molares. Puede no ser sencillo posicionar los brackets adecuadamente y definir la línea de la almena de forma correcta o deseable para un paciente con maloclusión, pero debe ser siempre el objetivo deseado. En síntesis: considerando el precepto del bracket totalmente programado ser la interfaz generalmente adecuada para posicionar el diente de manera perfecta, los arcos adecuados en forma y los brackets bien posicionados en los dientes son la fórmula ideal.

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1 – INDIVIDUALIZACIÓN DE LOS BRACKETS PROGRAMADOS La simplificación del abordaje del concepto de uniformidad, determinado por la filosofía de la técnica de Straight-wire, provoca manifestaciones de absoluta creencia en la posibilidad de tratar todos los pacientes sin nunca poner dobleces para la individualización y, al mismo tiempo, descrédito absoluto por parte de otros profesionales que juzgan, incluso en hipótesis, que esta intención no tiene propósito. Ni tanto ni tan calvo. El equilibrio y la exención que permite a los hombres la selección de medios más adecuados para obtener sus propósitos ni siempre ha sido factor principal en la evaluación, indicación e incluso juzgamiento de los innumerables procedimientos técnicos que se adoptan para tratamientos de las maloclusiones. La postura presentada por uno de los iconos de la mecánica ortodóncica, Profesor Burstone, al contestar a una pregunta en entrevista que concedió a la revista Dental Press13, es la postura a ser estimulada, difundida e imitada. Al preguntarle sobre en qué técnica la aplicación de fuerza sería mejor controlada, contestó: “Para alcanzar los objetivos del tratamiento, lo fundamental es producir el sistema de fuerza planeado. Algunas veces se puede hacer eso con un arco continuo; otras veces, con un arco segmentado. No es el arco, es el tipo de activación puesta en el arco o en el hilo. Es verdad que es difícil un arco continuo producir un sistema de fuerza correcto y previsible, una vez que tenemos interfaces bracket / hilo produciendo un sistema de fuerza en cada bracket. Como afirmamos anteriormente, no debemos pensar en técnicas. Las técnicas se refieren al pasado de la ortodoncia cuando era puramente un arte. Hoy debemos imaginar dónde queremos que los dientes queden y proyectar el aparato adecuado para ofrecer el correcto sistema de fuerza para hacerlo. Poner ciegamente segmentos de hilos o hilos continuos seguramente no es mirar hacia el futuro”. En otras palabras, dijo que el mejor tratamiento a ser adoptado para la corrección de una maloclusión, incluyendo la mecánica a ser desarrollada, dependería: del tipo de maloclusión a ser tratada y de los objetivos definidos por el tratamiento. Analizada bajo las perspectivas de localización, gravedad y etiología y de las características individuales de su portador, destacando la edad y la queja o el deseo del paciente con el tratamiento, se definirían plano y metas. Resumiendo, plano de tratamiento individualizado, aparato y mecánica individualizada. Eso seguramente es mirar hacia el futuro. Los brackets programados, según ya mencionamos en la introducción de este artículo, mostraron su eficiencia con la aprobación confirmada por su extenso uso en la ortodoncia mundial21. Vienen siendo usados por ortodoncistas que utilizan diferentes recursos mecánicos y no sólo el concepto de trabajar únicamente con hilos sin dobleces. Lo que estamos discutiendo en este artículo es la individualización de brackets para que posicionemos los dientes de nuestros

pacientes adecuadamente en el final del tratamiento, independiente de otros recursos que necesiten ser utilizados durante el tratamiento. Uno de los conceptos básicos de los brackets programados es que cada bracket fue diseñado individualmente para cada diente, considerando la posición que ellos deberán idealmente ocupar en el final del tratamiento. En esta perspectiva, “imaginar usar brackets programados de prescripción única sin aceptar la necesidad de individualizar los arcos, implica aceptar la posibilidad de terminar todos los casos igualmente, independiente de la maloclusión original, de las características faciales de su portador y de la mecánica exigida para su tratamiento. Mucho menos ya sería considerado magia”14. El uso solamente de los brackets estándares para todos los pacientes, práctica ampliamente utilizada en nuestro ámbito, implica necesariamente estar abierto a la adopción de dobleces de todo tipo, siempre que eso sea necesario para facilitar a la oclusión características individuales que permitan una terminación adecuada. La propuesta original del straight-wire consideraba esa limitación y, con el objetivo de utilizar arcos sin dobleces, tenía, además de los brackets estándares, opciones para individualizar, considerando la posición final de los dientes4 y la mecánica utilizada para el tratamiento de maloclusión5. Esta individualización propuesta originalmente para los brackets fue acepta, rechazada, discutida y/o alterada durante los años de uso de los brackets programados y de la acumulación de experiencia de varios autores7,12,27,34, pero me parece lógica y mucho más inevitable si nuestra aspiración en tratar nuestros pacientes sin introducir dobleces en los arcos utilizados son mayores. La individualización debería ser clasificada, según su intención, en individualización para el movimiento e individualización para la terminación. 1.1. – INDIVIDUALIZACIÓN PARA EL MOVIMIENTO Esta individualización presupone poner en los brackets de los dientes involucrados en el movimiento las características capaces de contestar a las exigencias de la mecánica adoptada, preservando inmediatamente en el final del movimiento las características de posición consideradas ideales. La propuesta original de Andrews5 preconizaba, por ejemplo, brackets individualizados para dientes involucrados en movimiento de translación (Tab. 1, 2). De esa forma, en casos de extracción donde caninos, premolares y molares están involucrados en movimiento de translación, los brackets deberían ser elegidos según este movimiento, su dirección y la magnitud. Los caninos que serían distalados, tenderían a perder la angulación distal y a sufrir rotación distolingual. Para evitar eso, la angulación presente en el bracket del canino debería ser mayor, con este aumento variando de 3º (11º + 3º = 14º) a 4º (11º + 4º = 15º), dependiendo de la magnitud de movimiento planeada (media o máxima). Para evitar rotación distolingual, la mesial del

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Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso

TABLA 1 - Prescripción de Andrews para brackets de dientes superiores involucrados en movimientos de translación.
Canines
Translation Angulation Rotation Inclination Average 14º 4º -7º

1st Pre molar
Average 5º 4º -7º Minimum 0º 2º -7º

2nd Pre molar
Average -1º 4º -7º 2nd Molar Maximum -2º 6º -7º

Maximum 15º 6º -7º
1st Molar

Translation Angulation Rotation Inclination

Minimum 3º 12º -13º

Average 2º 14º -14º

Maximum 1º 16º -15º

Minimum 3º 12º -13º

Average 2º 14º -14º

Maximum 1º 16º -15º

TABLA 2 - Prescripción para brackets de dientes inferiores involucrados en movimientos de translación.
Canines
Translation Angulation Rotation Inclination Average 8º 4º -11º

1st Pre molar
Average 5º 4º -17º

2nd Pre molar
Average -1º 4º -22º

Maximum 9º 6º -11º

Minimum 0º 2º -22º

Minimum -2º 6º -22º

1st Molar
Translation Angulation Rotation Inclination Minimum 0º 2º -30º

2nd Molar
Maximum -2º 6º -30º
Minimum 0º 2º -35º

Average -1º 4º -30º

Average -1º 4º -35º

Maximum -2º 6º -35º

bracket tendría mayor densidad, creando una antirrotación variando de 4º a 6º, dependiendo de la magnitud de movimiento planeada. Los segundos premolares, que serían impelidos hacia mesial, presentarían tendencia inversa a los caninos, o sea, tenderían a inclinar hacia mesial y a sufrir rotación mesiolingual. Para evitar esa inclinación hacia mesial, la angulación presente en el bracket del premolar sería menor (Tab. 1), con esta disminución variando de –2º (2º - 2º = 0º) a –4º (2º - 4º = -2º), dependiendo de la magnitud de movimiento planeado (mínima, media o máxima). Para evitar la rotación mesiolingual, la distal del bracket tendría mayor densidad, creando una antirrotación variando de 2º a 6º, dependiendo de la magnitud de movimiento planeada. Los molares tendrían la misma tendencia de los segundos premolares y recibirían ajustes de naturaleza similar, recibiendo accesorio con menor angulación y con densidad mayor en la distal para mayor rotación. Además, tendría mayor torque lingual para impedir inclinación vestibular. Más recientemente, McLaughlin, Bennett y Trevisi propusieron en la prescripción del MBT 12,27 que estas alteraciones en las características de los brackets para movimientos de translación no son necesarias. Justifican esta

afirmación basados en el hecho de que en sus experiencias la extensa área de contacto generada entre hilo y bracket en sentido anteroposterior es suficiente para controlar la angulación de las coronas. En mi opinión, aunque durante la mecánica pueda haber pérdida de la angulación del canino y aumento de la angulación mesial del premolar, el período obligatorio de presencia del arco rectangular para liberación de los torques, reorganización del tejido en el área de la extracción y terminación del caso, va a terminar por reintroducir en los dientes directamente involucrados en el movimiento de translación la posición ideal perdida en el momento del movimiento. De esa forma, parece bastante razonable abdicar del uso de individualización para movimiento de translación. Aún en la introducción del MBT12,27, los autores cambian las prescripciones de los brackets para incisivos superiores e inferiores (Tab. 3) en una flagrante individualización para movimiento. La justificativa basada en la amplia y reconocida experiencia de los autores nuevamente parece acertada: el contacto entre la ranura del bracket y el hilo rectangular (.019” x.025”), responsable por la introducción del diente de la inclinación prescrita en el bracket, es muy pequeña

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TABLA 3 - Prescripciones MBT para inclinación en los brackets de los dientes incisivos superiores e inferiores en comparación con los datos obtenidos en el estudio de Andrews y con la prescripción original de Straight Wire.

Anterior Teeth Inclination Upper Central Andrews´average MBTTM Versatile + Original Straight Wire 6.11º 17.0º 7.0º Upper Lateral 4.42º 10.0º 3.0º Lower Central -1.71º -6.0º -1.0º Lower Lateral -3.24º -6.0º -1.0º

y, consecuentemente, gran parte de esta prescripción de inclinación no es introducida en el diente. En esta perspectiva, ellos recomiendan como modelo para los incisivos superiores el uso de inclinaciones muy mayores que, por ejemplo, el modelo original del Straight-wire de Andrews (Tab. 3). De esa manera, los dientes anteriores superiores sometidos a una mecánica de retracción presentarían en el final del movimiento posición potencialmente más ideal, visto que la pérdida del torque, ocasionada por la pequeña área de contacto entre el hilo rectangular y los brackets, estaría compensada por la mayor inclinación de los brackets. Funcionaría como un “torque vestibular resistente”, que en la mecánica de edgewise se añade al hijo y después se introduce en el bracket. Al usar este recurso, un tipo de individualización para movimiento, es necesario estar atento a la posición dentaria en el período siguiente al final de la retracción. Si los dientes están posicionados adecuadamente en el final de la retracción, es razonable admitir que si el hilo rectangular continua presente, parte del torque resistente presente en el bracket, ahora en la ausencia del movimiento que justificaba la resistencia, será progresivamente liberado en cantidad directamente proporcional al tiempo de permanencia del hilo rectangular. Esta es la limitación básica de la individualización para movimiento: por el hecho de los brackets estar con prescripciones diferentes de aquellas consideradas ideales para los dientes en el final del tratamiento, después de la fase activa de la mecánica que justificó la adopción de la individualización, es necesario la adopción de procedimientos en los arcos o en los brackets para terminar de manera excelente, considerando las particularidades de cada caso. En mi opinión, eso permite que este tipo de individualización para movimiento sea conveniente solamente para los casos donde en el planeamiento es previsible problemas significativos para el control del torque. Una gran retracción de incisivos superiores, que presenten poca inclinación vestibular en la posición inicial, sería probablemente la situación clínica más común para el uso de este tipo de individualización. De cualquier modo, aun en esta circunstancia, siempre se debe recordar que hay excesos en los brackets que deberán ser ponderados en la fase final del tratamiento. Para los incisivos inferiores, los autores del MBT12,27 prescribieron como modelo brackets con inclinación ne-

gativa muy superior al original del Straight-wire (Tab. 3). La justificativa está nuevamente relacionada a la mecánica, con el objetivo de minimizar el movimiento de vestíbulo, versión que los incisivos inferiores tenderían presentar principalmente durante la fase de nivelación inicial. Este tipo de prescripción (inclinación –6º) seguramente es indicada, pero es difícil admitir que pueda ser usada como modelo, o en otras palabras, ser usada en la gran mayoría de los casos. Se trata nuevamente de una individualización para movimiento, y como ya comentamos en el párrafo anterior, al terminar la fase del tratamiento que justifica la individualización, es necesario que se analice si la diferencia determinada en la prescripción es deseable o no en las próximas fases del tratamiento o en la posición final de los dientes involucrados. Esta inclinación negativa, conferida por los brackets a los incisivos inferiores, podría ser útil de modo genérico durante los movimientos iniciales de la nivelación del arco inferior, en casos donde estos dientes estuvieran apiñados, casi una regla para las maloclusiones. Incluso admitiendo la alta frecuencia de esta ocurrencia, al terminar la nivelación e introducir los arcos rectangulares, estarían presentes problemas potenciales. Lo más flagrante es si una retracción anterior está programada: los incisivos estarían recibiendo a través de la prescripción recomendada (inclinación -6º) torque lingual, que sumado al movimiento de retracción introducido en un hilo rectangular (.019”x.025”), crearía un torque lingual activo que en general no es deseable en un movimiento de retracción anterior inferior. Otra situación incómoda a la adopción de esta prescripción como modelo se refiere a la posición más frecuente de los incisivos inferiores en la maloclusión de Clase II, div 1. En esta maloclusión, gracias a su componente más frecuente, la deficiencia mandibular28,29, tenemos como regla incisivos inferiores inclinados y salientes como resultado de una adaptación compensatoria. Aunque podamos diagnosticar la deficiencia mandibular e intentar tratarla, sabemos que la compensación dentaria mantenida o introducida será, en la mayoría de los casos, el gran factor de corrección de las relaciones oclusales1. En este contexto, parece contraindicado el uso de brackets que permitan al diente inclinar hacia lingual por dos principales motivos: 1) un diente originalmente inclinado hacia vestibular, al recibir el arco rectangular tendería inclinar hacia lingual

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Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso

(torque lingual) y, en la imposibilidad de este movimiento ser liberado en la corona (por falta de espacio), la tendencia sería que la raíz se moviera hacia vestibular. Recordando la situación aquí discutida, Clase II div. 1, con dientes originalmente ya inclinados hacia lingual y en tratamiento compensatorio, intentar mover las raíces de los incisivos inferiores hacia vestibular significa tirarlas contra la cortical ósea y correr el riesgo de este movimiento fisiológicamente indeseable22. 2) en este tipo de tratamiento generalmente se adopta durante o por lo menos en la terminación el uso de elásticos de Clase II. El uso de este recurso mecánico apoyado en arco rectangular inferior tendería provocar un movimiento imposible de obtenerse y, al mismo tiempo, una acentuación de la tendencia del movimiento del “balance” de los dientes anteriores. El movimiento es imposible de obtenerse porque en las circunstancias de la situación clínica aquí descrita, lo que se desea crear o mantener es la inclinación vestibular de los incisivos inferiores, objeto de deseo definido por limitaciones anatómicas. Los elásticos de Clase II apoyados en hilo rectangular, con torque lingual en los brackets suelen limitar la vestíbulo-versión de la corona, dificultando y alargando una mecánica que como regla de seguridad biológica debe ser breve15. La tendencia de “balance” de los incisivos, movimiento altamente indeseable por su potencial iatrogénico en términos de reabsorción radicular15,26, típico de la mecánica de elásticos intermaxilares, debido a su característica intermitente, sería agravada cuando ejecutada sobre los arcos rectangulares y los brackets determinantes de significativa inclinación lingual. Eso es fácilmente comprendido si se considera que durante el uso de los elásticos la corona de los incisivos suele inclinarse hacia vestibular y, en el momento que se interrumpe el uso de los elásticos, a inclinarse hacia lingual, por la acción del torque activo en esta dirección introducido por el bracket. Lógicamente todos estos movimientos indeseables y sus consecuencias pueden ser controlados a través de la individualización de la mecánica, poniendo torques compensatorios en los arcos rectangulares, o también adoptando selectivamente arcos redondos al revés de los rectangulares. La pregunta es si no es exactamente eso que se quiere evitar. Como ya fue comentado anteriormente, esta es la gran limitación de las individualizaciones para movimiento. Su adopción debería exigir cuidadosa y previa ponderación sobre la relación coste / beneficio a obtenerse. 1.2. – INDIVIDUALIZACIÓN PARA TERMINACIÓN Este concepto, también conectado intrínsicamente a la definición básica de la filosofía de Straight-wire, fue presentado en la propuesta original de la técnica4. La mayor variación en las medias obtenidas para la inclinación de los incisivos durante el estudio de modelos de oclusión normal8 era una clara evidencia no de mayor variación anatómica en la corona de estos dientes, sino de variación en la posición

de estos dientes compensando diferentes relaciones de esqueletos, con suficiente habilidad para crear excelentes oclusiones. Con base en esta observación, y con objetivo de evitar dobleces en los arcos (torques compensatorios), se ha propuesto tres prescripciones diferentes de inclinación para los brackets de los incisivos superiores e inferiores, considerados originalmente todos como brackets modelo. Las particularidades que caracterizaron la introducción del concepto y de la técnica de Straight-wire en Brasil, ya presentadas en la introducción de este artículo, minimizaron la importancia de este tema. Además, hay que añadir que nuestra tardanza en fundamentar y aceptar la limitación de la cefalometría como elemento de diagnóstico y la revocación de ciertos preceptos y metas oriundas de la misma, como ideales en la ortodoncia, generó un retraso en nuestra aceptación a este principio de individualización. El concepto de compensación o ajuste de posición de los elementos dentarios y de forma o posición de bases óseas, maxila y mandíbula, principalmente en regiones menos acondicionadas genéticamente ante desarmonías esqueléticas11 es un hecho incontestable. Los dientes suelen presentar un movimiento contrario y compensatorio al desajuste creado por una desarmonía esquelética maxilomandibular. Muy bien acepto desde el punto de vista sagital y en grandes desarmonías esqueléticas11,17, es importante el reconocimiento de que este fenómeno es tridimensional y afecta a un número mucho mayor de lo que se puede imaginar de individuos. Recientemente, durante entrevista ofrecida a la revista Dental Press6, en respuesta a una cuestión que formulé sobre cuántos pacientes necesitarían cirugía ortognática para alcanzar absoluta armonía facial, Andrews elaboró una contestación que transcribo a continuación: “Setenta y tres de mis últimos cien pacientes presentaban condiciones que necesitaban cirugía ortognática para alcanzar los Seis Elementos de la Armonía Orofacial. Veinte de los setenta y tres pacientes fueron seleccionados para la cirugía, y los otros cincuenta y tres fueron tratados lo más cerca de los Seis Elementos a medida que sus condiciones originales permitían. Los pacientes no son rechazados para el tratamiento caso elijan un tratamiento opcional, desde que se sientan mejor con el resultado”. En otras palabras, eso significa que cincuenta y tres de cien pacientes, por lo tanto un 53% de los pacientes del Dr. Andrews, fueron tratados de forma compensatoria. Eso permite concluir que potencialmente más de la mitad de los pacientes ortodóncicos necesitarían brackets con prescripción diferenciada para permitir la individualización para terminar. A los críticos de la calidad que los casos compensados presentan al final del tratamiento, me gustaría decirles que están siendo más papistas que el papa. Me gustaría reforzar este parecer en los resultados de un trabajo de investigación realizado en la región de Bauru, que fue publicado por Martins30. En ese trabajo, entre otros objetivos, se intentaba

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determinar el valor del Impa (ángulo del incisivo inferior con el plano mandibular) para jóvenes leucodermas. Para eso, un amplio grupo de niños fue examinado y se ha elegido aquellos portadores de caras armónicas y oclusión normal. El Impa medio obtenido fue 93.85º, y este fue el resultado más valorado y de mayor impacto. No obstante, el análisis de la muestra estudiada mostró para esta dimensión el valor mínimo de 84º y el valor máximo de 105.5º, lo que significa que en una muestra de individuos seleccionados por ortodoncistas, como portadores de caras armoniosas y oclusión normal, es posible una variación de 21,5º en el valor del Impa, o en otras palabras, en la posición del incisivo central inferior en relación con el plano mandibular, eso es el retrato de compensación introducido naturalmente, resultado de la interacción entre el modelo de crecimiento determinado genéticamente y el medio ambiente, con calidad para impresionar positivamente a ortodoncistas y, muy importante, estable, ya que normal y natural. Si esta evidencia de variación alrededor de lo “normal” fue insuficiente para el lector, sugiero que investigue en la literatura todo y cualquier trabajo que haya definido parámetros para la posición dentaria a través de la cefalometría. El promedio, que es el valor difundido y utilizado, siempre estará acompañado por un significativo desvío-patrón y gran amplitud de variación entre el menor y el mayor valor definido para la muestra de individuos normales. Parece razonable, por lo tanto, admitir que si queremos cumplir uno de los preceptos básicos del Straight-wire, “cada bracket diseñado individualmente para cada diente, considerando la posición que ellos deberán ocupar de forma ideal en el final del tratamiento”, deberemos adoptar la individualización para terminar. La adopción de esta práctica implica en determinar apriorísticamente la probable posición en que los dientes anteriores deberán estar al final del tratamiento. Eso es más sencillo de determinar en pacientes adultos, y más complejo en individuos en crecimiento, pero los ortodoncistas en general son bien entrenados para este tipo de pronóstico. De cualquier modo, interesa más determinar la dirección de la compensación y su magnitud aproximada, sin la falsa pretensión de determinar exactamente la posición de los

incisivos al final del tratamiento. ¿Cuáles son los mecanismos de compensación en sentido anteroposterior natural y cómo los brackets podrán preservarlos o instituirlos? La observación de los casos de maloclusión con involucro esquelético muestra que naturalmente hay una inclinación de los dientes en dirección contraria al error esquelético. La maloclusión de Clase II de la figura 1 muestra clínicamente inclinación lingual de los incisivos superiores y vestibular de los incisivos inferiores, lo que se confirma a través de la imagen radiográfica. Este movimiento de inclinación reduce la discrepancia creada en sentido anteroposterior, o la sobresaliente, y aumenta el perímetro del arco inferior, generando espacios que minimizan el apiñamiento o que permiten la migración mesial de los molares. Esta compensación es más o menos hábil para aceptar las relaciones dentarias dentro de las condiciones de discrepancia creada por el error esquelético. Algunas veces, como en la figura 2, tenemos un paciente patrón facial de Clase II, deficiencia mandibular, no tratado ortodóncicamente, pero tan eficientemente compensado, que su oclusión es de Clase I. La fuerte inclinación vestibular de los incisivos inferiores, que puede ser verificada en telerradiografía, disminuyó el traspaso anterior, creando perímetro inferior para acomodar todos los dientes sin apiñamiento significativo y también creó condiciones para una erupción mesial de los molares que llegaron a establecer una relación de Clase I con los molares superiores (Fig. 2). Los dientes superiores también participaron de esta compensación, pero es más significativa en el arco dentario inferior. La localización de la compensación en este caso, aunque sea en general más significativa en los dientes inferiores11, fue selectiva, o sea, involucró el componente esquelético responsable mayor por la creación de la maloclusión, la mandíbula, lo que en mi opinión es altamente positivo por no macular de modo severo el componente esquelético de mayor calidad, en el caso la maxila. La competencia del proceso de compensación está, en mi opinión, conectada a las características de la maloclusión y determinadas por el modelo genético de su portador, pero también a las inherencias ambientales. Probablemente una cara patrón II que por determinación genética permita una adecuada función de su portador, y

TABLA 4 - Prescripción de Andrews para brackets de incisivos superiores para tratamiento de maloclusiones con modelo I, II y III.
CLASS II

Central Incisors

Lateral Incisors 9º -2º 2,5 mm

UPPER ARCH CLASS I Central Lateral
Incisors 5º 7º 1,8 mm

CLASS III Central Lateral

Incisors 9º 3º 2,25 mm

Incisors 5º 12º 1,8 mm

Incisors 9º 8º 2,25 mm

Angulation Inclination In/Out

5º 2º 1,8 mm

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Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

FIGURA 1 - Maloclusión de Clase II, div 1, deficiencia mandibular, parcialmente compensada en los incisivos superiores e inferiores. Las telerradiografías evidencian la deficiencia mandibular presente en el inicio del tratamiento (D) y todavía presente en el final (E). La compensación ocurre en los incisivos superiores e inferiores por inclinación lingual y vestibular, respectivamente (A, C), y también por angulación disminuida en los incisivos superiores (B). En el final del tratamiento es visible la participación significativa C de esta posición dentaria individualizada (F, G, H) y su importancia como agente que posibilita la creación de una buena oclusión, a pesar del error esquelético. La oclusión obtenida es estable por 2 años después, probablemente contando con un progresivo y natural ajuste compensatorio de los elementos dentarios (I, J, K).

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esta es exactamente la situación del paciente de la figura 2, crea condiciones para una oclusión Clase I. Este es un punto a considerar al determinar la estabilidad potencial en casos donde el tratamiento compensatorio esté siendo considerado como hipótesis. Las maloclusiones de Clase III son probablemente aquellas donde los mecanismos compensatorios, incluyendo los dentarios, son más eficientes11,17. Eso probablemente se deba al hecho de que un día todo paciente portador de una maloclusión de Clase III fue normal. Definida como una maloclusión que, aunque con modelo establecido precozmente31,32,35 sólo es expresa morfológicamente, en general a partir del inicio de la dentadura mixta, permite establecimiento de una rutina fisiológica y un intento de mantener la equivalencia de crecimiento20. Eso permitiría que los resultados de la compensación fueran más eficientes. La figura 3 muestra un paciente portador de maloclusión Clase III, eficientemente compensado en el área dentaria. A pesar del modelo facial III, deficiencia relativa de maxila y prognatismo, la relación dentaria tiene una gravedad minimizada por la compensación. Este proceso, nuevamente más expresivo en el arco inferior, sería caracterizado por una inclinación vestibular de los incisivos superiores y lingual de los inferiores. Después de esta explicación conceptual sobre la compensación por inclinación, volveremos a la propuesta original de Andrews4 para las inclinaciones en los brackets de los incisivos. De las tres prescripciones para incisivos, una es para usarse en el tratamiento de casos con relación maxilomandibular normal, modelo I; otra en los casos con relación maxilomandibular modelo II y la última para casos con relación maxilomandibular modelo III (Tab. 4, 5). Como ya discutimos, se trata de individualización para terminar y, por lo tanto, para la selección del bracket importa la relación maxilomandibular prevista para el final del tratamiento. Aunque el propio Andrews4 haya propuesto un método para determinar la correlación entre la posición del largo eje del incisivo en la cefalometría y el eje vestibular de la corona del incisivo, y así determinar cuál el bracket a elegir, en mi opinión eso es poco relevante, porque interesa más determinar la dirección de la compensación y su magnitud, sin la falsa pretensión de una determinación exacta de la
TABLA 5 - Prescripción de Andrews para brackets de incisivos inferiores para tratamiento de maloclusiones con modelo I, II y III.
CENTRAL AND LATERAL INCISORS A (CL II) Ang. Incl. In/Out 2º 4º 2,3 mm B (CL I) 2º -1º 2,3 mm C (CL III) 2º -6º 2,3 mm

posición final de los incisivos. Aunque no sea razonable admitir que los ortodoncistas sean capaces de predecir exactamente dónde los dientes estarán posicionados en el final del tratamiento, la dirección en que ellos serán movidos es altamente previsible. En general, es simple definir esta meta en adultos, porque si el caso no es quirúrgico, la relación de bases del inicio será la misma del final del tratamiento. En individuos en crecimiento, portadores de maloclusión normal en relación con bases excelentes, es perfectamente razonable prescribir los brackets con inclinación modelo. Ya que normalidad sólo existe en carácter absoluto, ellos son los candidatos a tener dientes perfectamente posicionados, una vez que sus bases óseas guardan relación normal. Para el tratamiento de maloclusión Clase II, donde sea previsible resquicios de este modelo II de relación maxilomandibular al final del tratamiento, Andrews4 indicaría la receta de inclinación disminuida para incisivos centrales (2º) y laterales (-2º) superiores (Tab. 4) y la receta de inclinación aumentada para todos los incisivos inferiores (4º, Tab. 5). El objetivo, según ya presentado, sería permitir la inclinación compensatoria a los dientes, disminuyendo la anchura del arco superior y aumentando la del arco inferior, permitiendo una excelente oclusión a pesar del error en la relación esquelética maxilomandibular. También según Andrews4, para el tratamiento de la maloclusión Clase III, donde sea previsible la presencia de la morfología impresa por este modelo en la relación maxilomandibular, al final del tratamiento estaría indicada la receta de inclinación aumentada para incisivos centrales (12º) y laterales (8º) superiores (Tab. 4) y disminuida para todos los incisivos inferiores (-6º, Tab. 5). El objetivo sería introducir la inclinación compensatoria a los dientes anteriores, aumentando la anchura del arco superior y disminuyendo la anchura del arco inferior, permitiendo una oclusión excelente, a pesar del error en la relación esquelética maxilomandibular. Además de las inclinaciones compensatorias, que acabamos de describir, otro mecanismo de adaptación adoptado naturalmente es la angulación selectiva de los dientes anteriores. Parece obvio admitir que las coronas dentarias más anguladas ocupan más espacio y viceversa. Con la disminución de la angulación, creamos espacios que pueden
TABLA 6 - Prescripción de Andrews para accesorios, brackets o tubos de molares que serán terminados con relación de Clase II (véase comparación con la prescripción para finalizar en Clase I).
1st Molar Cl I Angulation Inclination in / out Rotation 5º -9º 1mm 10º Cl II 0º -9º 1mm 0º 2nd Molar Cl I 5º -9º 1mm 10º Cl II 0º -9º 1mm 0º

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Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

FIGURA 2 - Paciente naturalmente compensado, con gran eficiencia, probablemente obedeciendo determinante genética y favorecido por el modelo funcional. La deficiencia mandibular expresa morfológicamente en el perfil (B) podría sugerir que la maloclusión a ser encontrada en la dentadura sería Clase II. No es. Los incisivos inferiores inclinados y salientes permitieron una relación molar de Clase I (C, E). El paciente fue tratado con expansión rápida de la maxila (G, H) (continúa en la página siguiente).

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L

M

N

O

FIGURA 2 - (continuación de la página anterior) aceptando sus características compensatorias naturales (I-O).

significar pérdida de perímetro, y cuando la angulación es aumentada, se aumenta el perímetro, pero se ocupa parte del espacio, habiendo, por lo tanto, sólo la posibilidad parcial de inclinación mesial de los dientes posteriores. Este tipo de procedimiento tiene sus límites para la aplicación en los incisivos superiores fuertemente establecidos por razones estéticas, principalmente para aumento de angulación. La disminución de angulación, o sea, limitar la angulación natural generando espacio parece ser más aceptable, aunque limitada obviamente por el carácter funcional implícito en la guía anterior. Los caninos superiores e inferiores podrían ser manipulados con angulaciones aumentadas o disminuidas dentro de límites que discutiremos a continuación e incisivos inferiores, por tener una pequeña angulación modelo (2º), dejarían un margen de maniobra bastante pequeño, considerando las limitaciones funcionales implícitas en la guía anterior. En casos de maloclusión Clase II, la compensación en el arco superior sería por disminución de angulación de los dientes anteriores, incluyendo caninos (Fig. 1A, 1C), eficiente para disminuir el perímetro del arco y permitir menor protrusión de estos dientes, minimizando la sobresaliente. En el arco inferior la compensación por angulación sería menos eficiente porque, aunque aumentando la masa dentaria y contribuyendo para aumentar la anchura del arco y disminuir la sobresaliente, crearía mínimo espacio que podría ser ocupado sólo con movimiento de inclinación de la corona de los dientes posteriores, y no con verdadera migración mesial de los dientes y mejora sustancial de la relación de los molares. Al elegir los brackets que serán utilizados en áreas a compensarse por angulación en el tratamiento de la Clase II, div 1, es necesario definir dónde se desea introducir las alteraciones y en qué magnitud para entonces definir los brackets con prescripción para posicionar los dientes de modo individualmente ideal (compensados) al final del tratamiento.

Los tratamientos que tienen la intención de terminar con los molares en relación Clase II caracterizan condición donde será necesario individualizar la angulación para finalizar los primeros y segundos molares superiores (Tab. 6). Para los primeros molares será necesario utilizar un accesorio desprovisto de la angulación mesial de 5º, y de la rotación mesiovestibular de 10º, útiles para posicionar perfectamente el molar en relación convencional, pero inadecuadas para la terminación en relación molar de Clase II. En esta posición, el molar superior deberá estar verticalizado y sin rotación, con la cúspide mesiovestibular ocluyendo donde debería ocluir la cúspide mesiovestibular del segundo premolar (Fig. 4D, 4F). Para el segundo molar se recomendaría la misma prescripción. En la Clase III, la compensación por angulación es naturalmente más expresiva en el arco inferior. La angulación distal de los caninos (Fig. 5A, 5C), contrariando frontalmente el modelo, es muy frecuente y parece ser directamente proporcional a la gravedad de la discrepancia esquelética y a la efectividad de la compensación. Eso permite que los incisivos inferiores puedan asumir una posición más verticalizada (inclinación compensatoria lingual), mejorando el traspase anterior; pero cuando pasa del punto, o sea, la angulación del canino pasa del vertical (angulación cero), empieza a consumir espacio, que no disponible provoca apiñamiento. Por lo tanto, el límite para compensación por disminución de angulación en una individualización planeada en un tratamiento ortodóncico es para los caninos inferiores angulación cero. Este límite podrá ser o no alcanzado dependiendo de la necesidad del caso a ser tratado, considerando incluso el aspecto funcional relacionado a la guía canina. Por el mismo motivo, o sea, generar espacio o no ocuparlo, y también por el aspecto funcional relacionado a la guía anterior, el límite para compensación por disminución de angulación de los incisivos inferiores también es angulación cero. Eso es deseable, aunque la ganancia sea

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A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

FIGURA 3 - Paciente modelo Clase III, deficiencia maxilar relativa y prognatismo mandibular (A, B) mostrando compensación natural expresa por la inclinación lingual de los inferiores (F) y también verticalización de los caninos inferiores (C, D, E). La discrepancia transversal y la mordida de tope fueron corregidas con expansión rápida y tracción maxilar (G, H, I). La inclinación de los incisivos superiores creó espacios (J, K, L) que fueron ocupados por los dientes posteriores,(continúa en la página siguiente).

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M

N

O

P

Q

R

FIGURA 3 - (continuación de la página anterior) corrigiendo la relación molar (M, O). Al final, las compensaciones dentarias son evidentes (M, N, O, P), pero aceptables funcional y estéticamente. La paciente hizo mentoplastia (P) y está satisfecha con el resultado (Q, R).

discreta, porque crea espacio que puede ser ocupado con inclinación lingual de los incisivos, contribuyendo para la mejoría del traspase anterior. La compensación por aumento de angulación en el arco superior en los casos de maloclusión Clase III es limitada para los incisivos superiores por motivos ya comentados, y para los caninos deberá considerar la relación funcional a ser establecida con el canino inferior y no debería sobrepasar, como regla, la angulación ya consagrada por el uso (11º)9,10. En la figura 5 tenemos un ejemplo claro de compensación en la maloclusión Clase III. La angulación distal de los caninos inferiores, eficiente para permitir que los incisivos también compensen con inclinación lingual, mejora el traspase anterior, pero crea apiñamiento. ¿Eso podría ser considerado una compensación natural excesiva? Para esta respuesta es necesario considerar que cuanto más agotados estén los recursos compensatorios en el inicio de un tratamiento ortodóncico de una maloclusión esquelética, peor será el pronóstico para este tratamiento11. Devolver a los caninos una posición mínima de normalidad (angulación

cero) en el caso presentado significa introducir angulación hacia mesial, movimiento que en esta circunstancia será complicado por la componente mesial de corona de este movimiento, con efecto protrusivo sobre los dientes anteriores, absolutamente indeseable. Quizá haya otra opción para que este movimiento de caninos no tenga esta componente anterior negativa, como obtener espacio posterior; pero de cualquier modo, el pronóstico empieza a quedar malo y la respuesta a la pregunta que generó este comentario parece ser positiva, o sea, probablemente la compensación es excesiva. Eso debería permitir la posibilidad de considerar la hipótesis de cirugía. La maloclusión de Clase III tiene un diferencial significativo entre las maloclusiones de carácter sagital, que merece destaque cuando el tema es tratamiento compensatorio. Aunque poco frecuente en la población33,36, ella es la mayor responsable por llevar sus portadores a buscar recursos quirúrgicos para su corrección33. Eso sugiere que el potencial de la maloclusión Clase III para crear deformidad facial reconocida por su portador es relevante, principalmente

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A

B

C

D

E

F

G

FIGURA 4 - Paciente con agenesia de incisivos laterales superiores (A, B, C) tratada con mesialización de los dientes posteriores, terminando en relación molar de Clase II, primeros premolares en la posición de caninos y caninos en la posición de incisivos laterales (D, E, F). Los molares deben tener angulación cero y no pueden presentar rotación mesiovestibular. Los premolares necesitan ser angulados como caninos y menos inclinados hacia lingual, debiendo recibir brackets de caninos. Los caninos necesitan de torque vestibular y pueden recibir bracket de canino cabeza abajo, además de plastia en las superficies mesial, distal e incisal. El resultado es bueno funcional y estéticamente (G).

A

B

C

FIGURA 5 - Paciente Clase III, compensada con angulación negativa de caninos inferiores (A, C), además de la usual inclinación lingual de los incisivos inferiores y vestibular de los incisivos superiores. Los incisivos inferiores también presentan compensación por angulación, estando verticalizados (B). Esta angulación negativa de caninos inferiores es considerada excesiva.

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en el sexo femenino. Nuevamente recorriendo a estadísticas33, aunque la Clase III tenga distribución poblacional no relacionada al sexo18, mucho más mujeres recurren al tratamiento quirúrgico. Eso confirma que la maloclusión de Clase III, destacando de modo real o relativo la mandíbula de sus portadores, aleja más las mujeres que los hombres de aquello que es reconocido como equilibrado o armónico. Con estos pensamientos, antes de considerar la selección de brackets para los tratamientos compensatorios, deberíamos dar gran atención a la cara de nuestros pacientes y a sus quejas, muy frecuentemente no explícitas, pero fácilmente investigadas por un profesional atento y bien entrenado. 2. – INDICACIONES PARA USO DE LA INDIVIDUALIZACIÓN DE LOS BRACKETS PROGRAMADOS Antes de desarrollar este tema, me gustaría elucidar que la adopción de lo que introduciremos aquí como sugerencia para la individualización del uso de los brackets programados está lejos de atender totalmente a las necesidades de individualización que el tratamiento y la terminación de la oclusión de nuestros pacientes puede exigir. Entiendo que este proceso, a pesar de esta limitación, es válido porque permitirá que un número mayor de pacientes sea tratado con arcos sin o con menos dobleces, atendiendo mejor los preceptos de la técnica de Straight-wire, con las ventajas inherentes para el profesional que la adopta y para el paciente sometido a ella. Además, considero que las individualizaciones adicionales más frecuentemente exigidas cuando se adopta la individualización son: 1) uso de recursos mecánicos adoptados para ejecutar determinados movimientos dentarios correctivos de modo más eficiente; 2) uso de dobleces para individualizar el movimiento; 3) uso de dobleces para individualizar la terminación. Ejemplificando: 1) si tenemos una altura facial anterior adecuada y sobremordida profunda, creada por incisivos superiores extruidos y guardando una relación mala con el labio superior, considero necesario planear la mecánica de intrusión con un sistema de palancas25. Eso podría ser rotulado como una individualización para el movimiento a ser adoptada porque la mecánica de straight-wire no tiene recursos para ejecutar esta corrección de modo eficiente, o sea, localizando la acción correctiva y controlando los efectos colaterales; 2) introducción de curva reversa en el arco rectangular inferior cuando en el final de la nivelación el resquicio de la curva de Spee es un impedimento para la secuencia del tratamiento. Esta curva sería retirada así que el arco estuviera absolutamente nivelado; y 3) introducción de un torque posterior vestibular para mejorar la inclinación de dientes posteriores inferiores en un paciente con atresia dentaria original, donde la acción del torque generado por la inclinación de los brackets y tubos del área no es suficiente para expresar normalidad morfológica. Este reconocimiento de las limitaciones de la técnica está implícito en su respuesta original3: “Si los brackets

individuales pudieran producir resultados satisfactorios sin cualquier doblez en los hilos en un alto porcentaje de pacientes, entonces los brackets hechos a medida no tendrían que ser construidos para cada persona. Esta es la situación”. La hipótesis, como el propio Andrews admite y dice haber probado, es tratar con brackets programados y adopción de aparatos individualizados la mayoría de los pacientes sin cualquier doblez en los hilos. Afirmar que es posible tratar todos los pacientes sin cualquier doblez en los hilos y sin el uso de recursos mecánicos adicionales es menospreciar la inteligencia de los ortodoncistas y rechazar la experiencia acumulada del uso de la técnica de Straightwire hace años. Volviendo al tema específico de este apartado, lo que se pretende aquí es resumir los comentarios ya descritos en este artículo, componiendo un conjunto de indicaciones para el uso de brackets programados elegidos de modo individualizado. Además de las prescripciones originales introducidas por Andrews 9,10 y por otros autores12,27,34, también ya presentadas en este texto, haremos la sugerencia de otras, intentando justificar el porqué de la alteración. Incluiremos también las variaciones sugeridas para brackets y tubos en lo que llamamos de conjunto de brackets modelo. 2.1. – PRESCRIPCIÓN DE BRACKETS MODELO En la tabla 7 presentamos los brackets que recomendamos como modelo. Básicamente son las prescripciones de los brackets modelo de Andrews 9,10 para tratamiento de maloclusión Clase I, modelo I, pero presentan diferencias que serán descritas y justificadas a continuación. Los caninos superiores tienen diferencias para la angulación e inclinación. La angulación de 11º original siempre

TABLA 7 - Prescripción modelo recomendada.
UPPER Central Lateral Canine w/ H Premolars w/ H Double/triple tubes 6 SD Single tube 7 BD LOWER Incisors Canine w/ H 1st premolar w/ H 2 premolar w/ H
nd

Torque 7o 3o -5 o -7
o

Angulation 5o 9o 8o 0
o

Rotation ————10 o 10 o Rotation ————5o 5o

-10 o -10 o Torque -1 o -11 o -17 o -22
o

0o 0o Angulation 2o 5o 2o 2
o

Double tube or combo 6 SD Single tube 7 SD/BD
Obs: Slot .022” x .025” SD = Soldering w/ H = with hook / /

-25 o -25 o

0o 0o

Headbear tube .045” BD = Bonding

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nos pareció excesiva. En la práctica clínica, innumeras veces tuvimos que adoptar dobleces o pegamento compensado del bracket para aliviar la angulación mesial de la corona de los caninos superiores y permitir una relación más adecuada de las raíces de estos dientes con la de los primeros premolares. Esta observación clínica fue fundamentada en un estudio comparativo entre la posición radicular final, evaluada a través de radiografía panorámica en casos tratados por las técnicas de edgewise y Straight-wire y considerados bien terminados16. Una de las conclusiones de este trabajo fue la de que los caninos en los casos tratados por la técnica de Straight-wire suelen exhibir una angulación excesiva, que era corregida por dobleces en la fase de terminación. Basado en eso, adoptamos una angulación de 8º. La inclinación de los caninos superiores también nos parecía frecuentemente exagerada, impidiendo una relación vertical y transversa más adecuada, estática y funcionalmente con los caninos inferiores. Por eso adoptamos una inclinación disminuida para 5º. Para los premolares superiores, la alteración fue la supresión de la angulación mesial, con los brackets para todos los premolares superiores pasando a presentar angulación 0º. El uso clínico de brackets con angulación 0º, una tendencia de la mayoría de las prescripciones actuales, ha mostrado eficiencia con una buena posición de las coronas y, consecuentemente, de las raíces de estos dientes. Sugerimos también que estos brackets, así como el de los caninos, tengan siempre ganchos, recurso muchas veces útil durante la mecánica. Para los primeros molares superiores no hay alteración significativa. La ausencia de angulación distal en la prescripción del tubo molar se debe al hecho de que la posición adecuada de la banda dará al tubo y consecuentemente al molar la angulación distal de 5º preconizada por Andrews9,10. Cambio significativo se refiere al accesorio del segundo molar superior. Contraindicamos absolutamente el uso de tubo molar que determine a este diente la angulación mesial de corona. Seguramente esta no es la angulación modelo o más frecuente de este diente. Quizá esta angulación pueda ser deseable en casos de adultos con la situación de los terceros molares solucionada y la oclusión realmente madura. En pacientes en crecimiento, me parece obvio que este diente, el segundo molar superior, presente angulación distal de corona obedeciendo a su eje de erupción, que es flagrantemente distal. La preconización de tubos para pegamento patrón, o uso rutinero en segundos molares superiores, está conectado al hecho de considerar esencial que la colocación del accesorio en este diente se haga de modo absolutamente individualizado, ponderando sobre los reflejos que su movimiento podría provocar en la oclusión del individuo en cuestión. Muchos problemas verticales que aparecen durante la fase de nivelación podrían ser explicados por el abordaje equivocado del segundo molar, basado en premisa patrón. En el arco inferior los cambios en relación con la pres-

cripción original del Straight-wire están restringidos a la disminución de la inclinación prescrita para los primeros y segundos molares inferiores. Sólo se sugiere eso basándose en las observaciones clínicas que sugieren ser frecuentemente exageradas las prescripciones originales, pero parece ganar importancia con la opción hacia la misma dirección adoptada por el MBT12,27. 2.2. - PRESCRIPCIÓN DE BRACKETS PROGRAMADOS PARA TRABAJAR CON INDIVIDUALIZACIÓN PARA LA TERMINACIÓN Las prescripciones recomendadas para la individualización para terminación son presentadas en la tabla 8, separadas por arco y por maloclusión. Para mejor comprender qué va a ser propuesto, sería importante considerar que en mi opinión, si un único factor tuviera que ser formulado para indicar la compensación, sería la opción primaria por concentrar la compensación en el componente esquelético comprometido y ejecutarla siempre de modo conservador. El tratamiento compensatorio es un tratamiento opcional y debería, cuando ejecutado, permitir que el paciente sometido pudiera, en caso de cambio de opinión, recibir el tratamiento correctivo absoluto sin pérdida de calidad. 2.2.1. - BRACKETS PARA CLASE II La individualización para terminación está indicada en la maloclusión Clase II, esencialmente para los portadores de Clase II con error esquelético, o sea, discrepancia en la relación maxilomandibular provocada por deficiencia mandibular. Los conocimientos hoy acumulados permiten aceptar que la maxila en la Clase II sea más receptiva al manejo ortopédico19,37, mientras la mandíbula, aunque con gran variación, presente respuesta menos efectiva cuando estimulada a crecer durante el tratamiento de la maloclusión Clase II1. Aun respondiendo a estímulo ortopédico, la mandíbula restringe esta respuesta positiva al período activo del tratamiento, con la tendencia de crecer de modo deficiente en el postratamiento137, y volviendo a exhibir en el final del crecimiento diferencias similares a aquellas presentadas en relación con lo normal en el retratamiento123,24. Dentro de esta perspectiva, la individualización para terminación en los casos de maloclusión Clase II quedaría mejor indicada para los casos con deficiencia mandibular. La individualización para este tipo de maloclusión estaría restringida a los brackets de los incisivos inferiores que obedecerían exactamente a la prescripción original de Andrews4 para Clase II, según está representado en la tabla 8. El objetivo del uso de estos brackets es permitir la obtención de una oclusión excelente, a pesar del error esquelético a través de una inclinación vestibular mayor de los incisivos inferiores, contribuyendo para disminuir el traspase anterior, aumentando el perímetro del arco inferior y creando la posibilidad para mesialización de los dientes

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posteriores y relación molar adecuada. De manera opcional, en el arco superior, dependiendo de la posición inicial de los caninos, podría ser adoptado el bracket con angulación de 5º (Tab. 8). Para quedar más claro, si los caninos superiores del portador de la maloclusión están naturalmente compensados con menor angulación, podría ser deseable mantenerlo así. La opción por un bracket con menor angulación no provocaría la angulación mesial de la corona y consecuentemente evitaría la mesialización de los dientes anteriores y el aumento del traspase horizontal. No creo razonable adoptar, según recomendado por Andrews4, los brackets con inclinación disminuida para los incisivos superiores (Tab. 4). Con mi experiencia, considero que el uso del Anclaje Extrabucal y principalmente de la mecánica con elásticos de Clase II apoyados en arcos rectangulares que rutinariamente son de calibre .019”x.025” tenderán a llevar los incisivos superiores a una posición más verticalizada que lo ideal. El uso de los brackets con inclinación disminuida podrían contribuir para agravar esta condición final de los incisivos superiores. De cierta manera, la inclinación determinada por la prescripción de los brackets modelo para los incisivos superiores funcionaría como un torque resistente, preservando parcialmente la inclinación vestibular en la posición final de los incisivos superiores. Considero excepción en este procedimiento los casos de maloclusión Clase II, donde ya exista originalmente una disminución de inclinación aceptable estéticamente y sea previsible mantenerla durante el tratamiento. En esta situación, los brackets con inclinación disminuida (Tab. 4) podrían ser adoptados para los incisivos superiores. Una condición especial surge en los casos de maloclusión Clase II, o no, que son planeados para finalizarse con los molares en relación de Clase II. Con seguridad, será necesario individualizar los brackets para la terminación de los primeros y segundos molares (Tab. 8). Para los primeros molares será necesario utilizar un accesorio desprovisto de la angulación mesial de 5º y de la rotación mesiovestibular de 10º, útiles para posicionar perfectamente el molar en relación convencional con el molar inferior, pero inconvenientes si la terminación exige relación molar de Clase II. Un accesorio sin angulación y sin rotación, solamente con inclinación lingual (Tab. 8), permitirá un molar verticalizado con la cúspide mesiovestibular ocluyendo donde debería ocluir la cúspide mesiovestibular del segundo premolar (Fig. 4D, 4F). El segundo molar, que en la prescripción modelo aquí recomendada (Tab. 7) ya no tenía angulación mesial, pierde sólo la rotación con la individualización (Tab. 8). Una de las condiciones clínicas frecuentes donde se adopta la terminación de los molares en relación de Clase II son los casos de agenesia de incisivos laterales, cuando se planea el cierre del espacio anterior. En esta situación, cuando los caninos ocuparán la posición de los incisivos laterales superiores, sería deseable individualizar los brackets para todos los elementos dentarios que ocuparán las

posiciones atípicas. De esa manera, además de los molares que tendrán sus accesorios individualizados según lo descrito anteriormente, los caninos y los primeros premolares superiores merecerán atención. La individualización de los primeros premolares es relativamente obvia. Ellos recibirán brackets de caninos superiores, por lo tanto, con una inclinación lingual un poco menor (5º al revés de 7º) y una angulación sensiblemente aumentada (8º al revés de 0º), con el objetivo de permitir que en la posición de los caninos los premolares se asemejen a este diente estática y funcionalmente (Fig. 4D, 4F). Nuevo pegamento o doblez de ajuste son frecuentemente necesarios para reforzar el “maquillaje” de este diente. Los caninos van a ocupar el área anterior del arco superior, donde los dientes presentan, incluso por definición anatómica, inclinación vestibular (Fig. 4E). Por lo tanto, el bracket modelo del canino con inclinación lingual (-5º, Tab. 7) es desaconsejable. Del mismo modo, aunque con inclinación más adecuada, la hipótesis de poner bracket del incisivo lateral en el canino es contraindicada, por la diferencia de espesor, que acabaría introduciendo en el canino una doblez para dentro, y también por el diseño de la base, más plana y diseñada para la superficie vestibular del lateral y no del canino. Frecuentemente haremos plastia en las superficies mesial, distal e incisal de los caninos, pero no en la superficie vestibular. De esa manera, parece razonable utilizar el bracket del canino cabeza abajo, una vez que la angulación del 8º, según la prescripción modelo sugerida aquí (Tab. 7) se mantiene es estéticamente aceptable, la adaptabilidad de la base del bracket es muy buena, e invertimos la inclinación que pasa de -5º (lingual) para 5º (vestibular), condición deseable para el área. Así, el canino con plastia en su corona clínica y determinación adecuadas de angulación e inclinación, podrá ocupar mejor la posición de incisivo lateral (Fig. 4D, 4E, 4F). 2.2.2. - BRACKETS PARA CLASE III La individualización para terminación está básicamente indicada para todos los portadores de esta maloclusión, cuando ella, analizados los factores estéticos y funcionales, esté dentro del espectro de tratamiento solamente por recursos ortodóncicos. Ya que por regla esta anomalía envuelve una relación maxilomandibular discrepante, con participación de la maxila y/o mandíbula, cualquier tratamiento no quirúrgico presupone compensación. Los brackets que serán utilizados son presentados en la tabla 8. En hipótesis, del mismo modo adoptado y descrito para la maloclusión de Clase II, los brackets individualizados e introductores de inclinación compensatoria deberían ser adoptados para el arco dentario de la unidad esquelética causadora de la maloclusión de Clase III. En la práctica, por la característica de la maloclusión Clase III, que en general presenta naturalmente, y por lo tanto, al inicio del tratamiento, posiciones compensatorias para los incisivos superiores e inferiores11, será frecuente el uso de todo ar-

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senal de individualización de los brackets programados. Eso preserva o introduce mayor compensación, aumentando la capacidad de corrección de la maloclusión, a pesar del error esquelético. De esa manera, en el arco superior serían adoptados brackets con inclinación aumentada para los incisivos centrales y laterales, de modo proporcional en relación con la inclinación considerada modelo. Los valores preconizados son 14º de inclinación para los incisivos superiores y 10º para

los incisivos laterales (Tab. 8), valores superiores a los preconizados por Andrews9,10, pero manteniendo una diferencia de 4º entre la inclinación de los incisivos centrales y laterales. Esta diferencia es muy valorada por Andrews9,10 por haber guardado relativa constancia en la muestra examinada para la definición de los valores modelo8, y parece importante en la determinación de la relación estética y funcional de los incisivos centrales y laterales. Las angulaciones serían

TABLA 8 - Prescripción de brackets programados para trabajar con individualización.
Upper Arch CL II Lower Arch CL III Torque Ang. 14º 5º 10º 9º -2º 11 CL II Torque 4º 4º CL III Torque Ang. -6º 0º -6º 0º -11º 0º

Torque 1 2 3 w/H 4 w/H 5 w/H 6 7
Brackets .022” x .028”

Ang.

Rot.

Ang. 2o 2o

-5o

5o

-10o -10o
|

0o 0o

0o 0o
| Triple Tube .022” x .028” / .020” x .025” / .045”

Double Tube .022” x .028” / .045”

TABLA 9 - Sugerencia de estoque de brackets programados para trabajar con individualización para finalizar en el arco superior e inferior.
UPPER ARCH STANDARD CL II CL III

1 2 3 w/H 4 w/H 5 w/H 6 7

Torque 7º 3º -5º -7º -7º -10º -10º

Ang. 5º 9º 8º 0º 0º 0º 0º

Rot. ___ ___ ___ ___ ___ 10º 10º

Inventory 90% 90% 50% 100% 100% 40% TT 40% DT / 20%ST 70% BD / 30% SD

Torque Ang. Rot.

Inv.

-5º

___

10%

Torque 14º 10º -2º

Ang. 5º 9º 11º

Inv. 10% 10% 10%

-10º -10º

0º 0º

___ 5% (extra) ___ 5% (extra)

TT=Triple Tube; DT=Double Tube; ST=Single Tube, BD=Bonding; SD=Soldering; w/H=with Hook.

1 2 3 w/H 4 w/H 5 w/H 6 7

Torque -1º -1º -11º -17º -22º -25 -25

LOWER ARCH STANDARD Ang. Rot. Inventory Torque 2º ___ 50% 4º 2º ___ 50% 4º 5º ___ 90% 2º ___ 100% 2º ___ 100% 0º 5º 50% DT 30% RDT / 20%ST 0º 5º 70% SD / 30% BD

CL II

CL III

Ang. 2º 2º

Inv. 40% 40%

Torque -6º -6º -11º

Ang. 0º 0º 0º

Inv. 10% 10% 10%

DT=Double Tube; RDT=Retangular Double Tube; ST=Single Tube; BD=Bonding; SD=Soldering Brackets .022” x .028” / Double Tube .022” x .028” / .045” / Triple Tube .022” x .028” / .020” x .025” / .045”

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mantenidas para los incisivos por determinación estética y funcional, según ya comentado en este artículo, pero aumentada para 11º en los caninos (Tab. 8). El objetivo de este aumento de inclinación en los incisivos y de aumento de angulación en los caninos tiene por meta preservar o aumentar el perímetro del arco superior, favoreciendo la creación de un traspase positivo anterior. Los espacios creados por la inclinación de los anteriores permitirían la mesialización de los dientes posteriores, aumentando la posibilidad de los molares superiores alcanzar relación adecuada con los inferiores. Además, sugerimos para los caninos superiores una inclinación lingual más discreta (-2º al revés de –5º), porque eso parece ser una adaptación con frecuencia adoptada naturalmente en la maxila de portadores de Clase III, capaz de ayudar a compensar el déficit transverso creado por la inadecuada relación maxilomandibular. Eso también parece favorecer la relación estética entre los incisivos, fuertemente inclinados hacia vestibular y los caninos, con esta prescripción, menos inclinados hacia lingual. En el arco inferior, los brackets de los incisivos inferiores tendrían como prescripción, angulación negativa de –6º (Tab. 8), según sugerido por Andrews4 (Tab. 5). Eso, según debe estar claro, crearía o más frecuentemente preservaría una largura de arco menor, favoreciendo el mantenimiento del traspase anterior positivo. Para evitar que este movimiento hacia lingual críe apiñamiento, la naturaleza suele dejar los caninos e incisivos inferiores sin angulación (Fig. 5). Adoptamos este precepto en nuestra prescripción, sugiriendo los brackets que mantengan todos los dientes anteriores, incluyendo caninos sin angulación (Tab. 8). Eso no tiene participación estética significativa y, desde el punto de vista funcional, en general permite una relación adecuada de caninos. 2.2.3. - ESTOQUE DE BRACKETS El profesional que pretende trabajar con individualiza-

ción de brackets programados puede sentir un desestímulo en función del número aumentado de especificaciones de accesorios que tendrá que mantener en estoque. Este problema puede ser minimizado si hacemos un planeamiento con base en el número de casos que tratamos en la unidad de tiempo que separa una compra de material de otra. Actuando y haciendo la compra usual de número de casos, solamente discriminando en porcentaje los brackets diferentes que hacen parte de las prescripciones individualizadas, podríamos mantener en estoque un número de brackets semejante a aquel mantenido antes de la adopción de esta propuesta. Exigiendo de los fabricantes un proceso de identificación práctico y eficiente de las unidades de cada diente, modelo o atípico, y estuches para adecuado almacenaje, podríamos eliminar los inconvenientes de este proceso y posibilitar que nuestra práctica clínica esté más cerca de los preceptos básicos del Straight-wire, con ventajas inherentes para profesional y paciente. Presentamos en la tabla 9 una sugerencia de estoque en porcentaje que podría servir como punto de partida para que, basado en su casuística y en la premisa de qué y cuándo usted pretende individualizar, pueda ser generado un esquema personalizado para compra de brackets y tubos. Algunas especificaciones se refieren a las preferencias personales o uso de recursos mecánicos específicos. Ejemplificando, un 40% de tubo triple para los primeros molares superiores son determinados en función del uso de palancas para intrusión de dientes anteriores, verticalización o tracción de elementos dentarios aislados, o también el uso de sobrehilo. Otro ejemplo, un 70% de tubos para pegamento directo para segundos molares superiores son necesarios para permitir la manipulación de la angulación en el momento del pegamento, requisito esencial para inclusión de este diente durante la fase de nivelación del tratamiento ortodóncico de pacientes jóvenes, según ya discutido en este artículo.

Brackets individualization in the Straight-Wire technique: a review of the concepts and some suggestions for prescribed use
The Straight-wire technique uses programmed or individually built brackets for each tooth with the aim of aligning the teeth appropriately at the end of the treatment. Since its introduction Andrew’s original purpose predicated the Standard brackets to be used in a large number of patients and also the necessity of using different prescription that consider the kind of malocclusion,
KEY WORDS: Straight-wire. Individualization. Brackets prescription.

the treatment to be adopted and the desired or the best position of the teeth at the end of the treatment, that is the individualization of the appliance. The normality concepts and the orthodontic possibilities were reviewed since the 70’s, when its definitions were formulated, and now deserve a review. This review will be the aim of this article.

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Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho R. Dr. Sérvio Tulio Carrijo Coube, 2-70 Jd. Infante D. Henrique - CEP:17012-632 Bauru - SP - Brazil e-mail: pos_orto@yahoo.com.br

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