ANEXO III

DECLARACIN RESPONSABLE

Nombre:
.....................................................................................
Direccin:
..............................................................................................................
Pas:.
Nmero de Pasaporte:.................................

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD (sealar con una X):

NO POSEER EL PERMISO DE RESIDENCIA EN ESPAA EN EL MOMENTO

DE SOLICITAR LA BECA NI EN EL DE CONCESION DE LA MISMA Y
CONOCER QUE EL INCUMPLIMIENTO DE ESTE REQUISITO LLEVA
APAREJADO LA REVOCACION AUTOMATICA DE LA BECA, EN CASO DE
QUE SEA CONCEDIDA.

Lugar:............................................. Fecha:............................

Firma:...................................................