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FORMATO DE ESTUDIO SOCIOECONOMICO

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SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA

DDIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN TECNOLÓGICA INDUSTRIAL
CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS
No 5
“TRABAJO SOCIAL “
ESTUDIO SOCIOECONOMICO
1. DATOS GENERALES DEL USUARIO
Nombre: ____________________________________ Sexo: ___________ Edad: ______
Apellido Paterno, Materno, Nombre
Fecha De Nacimiento: _____________ Lugar y rigen: _____________________
D!a"Me#"A$o
E#tado ci%il_____________E#colaridad: _________________ cupaci&n_______________
'ltimo grado cur#ado
(ipo de Di#capacidad: __________________________________
2. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA
Domicilio: __________________________________________________________________
)alle No* )olonia
__________________________________________________________________________________
)*P* Delegaci&n 'nidad (erritorial
)alle# colindante# con el domicilio: ______________________________________________________
(el+,ono: ________________ Medio# de tran#porte para llegar al domicilio:______________
4. INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
INGRESO men#ual -regi#trar .ui+n, cu/nto aporta y #uma total*0*
EGRESOS men#uale#
T!"o# $% G&#'o#
Alimentaci&n
1a# )ombu#tible
2enta
Agua
Predial
Electricidad -Lu30
(el+,ono
(el+,ono celular
(otal de Egre#o#
I("o)'%
4___________
4___________
4___________
4___________
4___________
4___________
4___________
4___________
4__________
T!"o $% *&#'o
(ran#porte
Educaci&n
1a#to# m+dico#
2ecreaci&n
Abono# o cr+dito#
2opa y cal3ado
Fondo# de ahorro,
tanda# ,pre#tamo#
)r+dito para con#trucci&n
de %i%ienda
Super/%it
D+,icit
4__________
4__________
4__________
4__________
4__________
4__________
4__________
4__________
4__________
4__________
4__________
5. VIVIENDA
T%+%+,!& $% -& .!.!%+$&
Propia - 0 2entada - 0 Pre#tada - 0 5n%adida - 0
T!"o $% .!.!%+$&
)a#a #ola - 0 Departamento - 0 6ecindad - 0 )ampamento - 0 Albergue - 0 Acce#oria - 0
N7mero de dormitorio#: ________ 8ndice de hacinamiento: ________ Sala - 0 )omedor - 0
)ocina - 0 9a$o pri%ado - 0 9a$o colecti%o - 0
Materia predominante en la con#trucci&n de la %i%ienda
Parede#: (abi.ue - 0 Madera - 0 )art&n - 0 tro# materiale# - 0 E#peci,icar: ___________
(echo#: )oncreto - 0 L/mina de a#be#to - 0 L/mina de cart&n - 0 L/mina met/lica - 0
Pi#o#: Mo#aico# - 0 Lo#eta - 0 )emento - 0 (ierra api#onada - 0 Madera - 0
tro material: -e#peci,icar0 _________________
Mo/!-!&)!o0
(ele%i#i&n - 0 E#t+reo - 0 6ideo - 0 D6D - 0 E#tu,a - 0 :orno de microonda# - 0
La%adora - 0 )entro de la%ado - 0 2e,rigerador - 0 )omputadora - 0
1. SALUD
S%).!,!o# (2$!,o# ,o+ -o# 34% ,4%+'& -& 5&(!-!&0
5MSS - 0 5SSS(E - 0 )entro de #alud - 0 Di#pen#ario - 0 M+dico Pri%ado - 0 tro# - 0
-E#peci,i.ue0 ________________
Frecuencia con la .ue a#i#te el u#uario al m+dico:
'na %e3 por #emana - 0 Men#ualmente - 0 Anualmente - 0 )uando #e en,erma - 0
En,ermedade# ,recuente# en la ,amilia:
2e#piratoria#
1a#trointe#tinale#
Dermatol&gica#
Neurol&gica#
)/ncer
:iperten#i&n
be#idad
Diabete# mellitu#
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
;)u/l-e#0< __________
;)u/l-e#0< __________
;)u/l-e#0< __________
;)u/l-e#0< __________
;De .u+ tipo< __________
;)u/l-e#0< __________
;)u/l-e#0< __________
;De .u+ tipo< __________
;=ui+n la padece< ___________
;=ui+n la padece< ___________
;=ui+n la padece< ___________
;=ui+n la padece< ___________
;=ui+n la padece< ___________
;=ui+n la padece< ___________
;=ui+n la padece< ___________
;=ui+n la padece< ___________
6. ALIMENTACION
T!"o $%
&-!(%+'o
F)%,4%+,!& ,o+ 34% -o ,o+#4(%
Diario )ada tercer
d!a
'na %e3 a la
#emana
'na %e3
al me#
ca#ionalmente
)arne de re#
)arne de pollo
)arne de cerdo
)arne de
pe#cado
Leche
)ereale#
:ue%o
Fruta#
6erdura#
Legumino#a#
Fr!>ol, haba,
lente>a#,
Alubia#, al%er>&n,
etc*
7. RECREACION Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR
Acti%idade# ,amiliare# el ,in de #emana:
Practicar deporte - 0 5r al cine - 0 6i#itar ,amiliare# - 0 2eali3ar .uehacere# del hogar - 0
Acti%idade# al aire libre - 0 tro: __________________________________
E#peci,icar
Acti%idade# del u#uario: e#tudia -en ca#o a,irmati%o, .u+ e#tudia0___________________
2eali3a deporte - 0 6e tele%i#i&n - 0 :ace #u# tarea# - 0
2eali3a lo# .uehacere# del hogar - 0
6ideo>uego# - 0 ?uega con amigo# - 0 ?uega con hermano o ,amiliare# - 0 (raba>a - 0
tro# -e#peci,icar0_______________________________________________________
8. DINAMICA FAMILIAR0
A0 rgani3aci&n y ,uncionamiento
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
90 )omunicaci&n
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
)0 2ole#
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
D0 Autoridad
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
E0 L!mite#
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
F0 Expre#i&n de a,ecto#
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
10 )iclo 6ital
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
19. FAMILIOGR:MA
11. DIAGNOSTICO SOCIAL
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12. OBSERVACIONES DEL ESTUDIANTE DE TRABAJO SOCIAL
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F%,<& D% A"-!,&,!=+

D!a Me# A$o

E#'4$!&+'% T)&/&>&$o)& So,!&- S4"%).!#o)& Do,%+'%
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
Nombre y Firma
Nombre y Firma
. ESTRUCTURA FAMILIAR
?P%)#o+&# 34% <&/!'&+ %+ %- $o(!,!-!o@
No* Nombre completo Edad Sexo E#tado
ci%il
Parente#co
con el
u#uario
E#colaridad A#i#te a la
e#cuela
cupaci&n E#tado de
#alud
b#er%acione#

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