El paciente con insunciencia renal

en la prctica odontolgica
Lovera Prado,
Keila
The patient with renal failure in dental practice
Lovera-Prado.Heila*
Delgado-Molina. Esther**
Berini-Rqts. Leonardo***
Gaq-Escoda. Cosme****
* Odontloga. Alumna del Mster de Ciru-
ga e lmplantologa Bucal de la Facultad de
Odontologa de la Universidad de Barcelo-
na.
** Odontloga. Profesora del Mster de
Cirugla e lmplantologa Bucal de la Facul-
tad de Odontologa de la Universidad de
Barcelona.
*** Profesor Titular de Patologa Quirrgi-
ca Bucal y Maxllofacial. Profesor del Mster
de Ciruga e lmplantologa Bucal de la
Facultad de Odontologla de la Universidad
de Barcelona.
**** Catedrtico de Patologa Quirrgica
Bucal y Maxllofacial. Director del Mster de
Cirugla e lmplantologla Bucal de la Facul-
tad de Odontologla de la Universidad de
Barcelona. CiruJano Maxilofaclal del Centro
Mdico Teknon. Barcelona.
correspondencia
Cosme Gay Escoda
Ganduxer 140
08022-Barcelona
E-mail: cgay@bell.ub.es
http: \ \www .gayescoda .com
Resumen: Los riones son los responsables de funciones muy importantes den-
tro del organismo como la regulacin del volumen -lquido- y del equilibrio aci-
dobsico del plasma, la excrecin de compuestos nitrogenados y la sntesis de
eritropoyetina, hidroxicolecalciferol y renlna. Las manifestaciones generales de
la Insuficiencia Renal aparecen en los sistemas cardiovascular, gastrointestinal,
neuromuscular, esqueltico, hematolgico y dermatolgico. Por este motivo,
es muy ir:nportante conocer sus principales caractersticas para prevenir y tratar
correctamente los problemas que puedan surgir durante el tratamiento dental.
Este artculo describe la fisiopatologa, complicaciones y manifestaciones buca-
les asociadas a esta condicin as como las consideraciones y el tratamiento
odontolgico del paciente con una Insuficiencia Renal.
Palabras clave: Insuficiencia Renal, Consideraciones odontolgicas, Manejo
dental. .
Abstract: The kidneys are responsible for several important functions including
regulating the fluid vol u me and acid-base balance of the plasma, excretion of
nitrogenous compounds and the synthesis of erythropoietin, hydroxycholecal-
ciferol and renin. The manifestations of the renal failure are seen in the cardio-
vascular, gastrointestinal, neuromuscular, skeletal, hematologic, and dermato-
logic systems. Therefore it is very lmportant to know its principal characteristics
to prevent and to treat correctly the problems that may arise during the den-
tal treatment. This article describes the pathophysiology, compllcations and oral
manifestations associated with this disease and the dental management of the
renal failure.
Key words: Renal failure, Dental considerations, Dental management.
Fecha recepcin
20-12-99
Fecha ltima revisin
22-2-2000
Fecha aceptadn

BIBLID [1138-123X (2000)5:5; septiembre-octubre 477-5961
Lovera-Prado K, Delgado-Malina E, Berini-Ayts L, Gay-Escoda c. El paciente
con renal en la prctica odontolgica. RCOE 2000; 5(5): 521-531
RCOE, 2000, Vol 5, N5, 521-531
- S21-
Introduccin
En la Insuficiencia Renal <IRl se pro-
duce el deterioro lento, progresivo e
irreversible de las funciones renales
por la destruccin de las nefronas (las
unidades funcionales del rinl que
dar como consecuencia una reduc-
cin de la filtracin glomerular ocasio-
nando, sobre todo, una elevada canti-
dad de productos nitrogenados, entre
otros, en la sangre y en la orina. La
Insuficiencia Renal Crnica <IRCl se
define como la reduccin Importante
y permanente de la Tasa de Filtracin
Glomerular (TFG) . Cuando la TFG ha
descendido a una tercera parte de su
valor normal nFG<30-40 ml/minl
1
, se
desarrolla una Insuficiencia renal pro-
gresiva que conduce lentamente al
sndrome urmico y a la Enfermedad
Renal Terminal (ERTl.
Etiologa
Las causas ms frecuentes que
producen una lesin renal crnica
son: la glomerulonefritis crnica, la
plelonefritis crnica, anomalas con-
gnitas, hipertensin, diabetes melli-
tus, enfermedad renal poliqustica,
lupus eritematoso sistmico, as
como factores hereditarios y medio
ambientales. Generalmente, la diabe-
tes y la hipertensin son las causas
ms importantes en el desarrollo de
una Insuficiencia Renal Crnica (IRCl
en el anciano. tste, por otro lado,
debido a que sus sistemas compensa-
torios funcionan peor, es ms sus-
ceptible de sufrir una Insuficiencia
Renal Aguda <IRAl que el paciente
joven. Los diurticos, algunos anti-
biticos (sobre todo los aminogluc-
sidosl, los antiinflamatorios no este-
RCOE, 2000, Vol 5, N5, 521-531
roideos, y los lnhibldores de la enzima
convertidora de la angiotensina tam-
bin pueden provocarla
2

Fisiopatologa
Los riones son rganos pares que
se localizan detrs del peritoneo, en la
cara posterior del abdomen, a cada
lado de la columna vertebral. Su
tamao es de unos 12-14 cm de lon-
gitud por 7 cm de ancho y 3 cm de
espesor con un peso aproximado de
300 gr. Cada rin est constituido
por el conjunto de alrededor de un
milln de unidades funcionales: las
nefronas. Este rgano tiene a su car-
go funciones excretoras y el manteni-
miento de la homeostasis corporal
debido a su importante accin en la
excrecin de sodio y electrolitos, as ,
como en el equilibrio del agua y la
regulacin de la presin arterial3.4. .,
La IR es consecuencia del deterioro
y la destruccin de las nefronas. Una
vez perdidas, stas no son reemplaza-
das. Sin embargo, debido a que existe
una hipertrofia compensadora de las
nefronas restantes, la funcin renal se
mantiene normal durante un tiempo.
tste es un periodo de IR relativa
durante el cual la enfermedad es asin-
tomtica, la homeostasis est preser-
vada y slo puede ser diagnosticada
por una alteracin leve de las pruebas
de laboratorio. Sin embargo, el dao
aumenta de forma progresiva dismi-
nuyendo la capacidad renal para reali-
zar sus funciones excretora, endocri-
na y metablica ms all de los meca-
nismos compensatorios.
Con una funcin renal estable, las
concentraciones plasmticas de crea-
tinina son relativamente constantes y
su depuracin es reflejo de la TFG. En
- S22-
un varn sano de peso medio (70 Kg
y 1, 73 m de altural la TFG es de apro-
ximadamente 125 ml/min y las con-
centraciones plasmticas de creatini-
na varan entre 0,7-1,5 mg/100 mi.
Los valores correspondientes en muje-
res son algo inferiores (115 ml/min y
0,5-1,3/100 mi, respectivamentel
1
La
disminucin de la filtracin glomeru-
lar da lugar a la formacin de com-
puestos nitrogenados no proteicos en
la sangre (sobre todo u real, nitrgeno
residual y otros productos nitrogena-
dos, estado que se denomina Azoe-
mia. El nivel de azoemia sangunea se
determina bsicamente a travs del
nitrgeno ureico en sangre (NUSl
cuyos valores normales son de 0,3-0,5
gr por mi. Debido al deterioro tubular
tambin existe un acmulo de cidos.
La combinacin de los productos de
desecho que no son eliminados por el
rin dar lugar a una acidosis meta-
blica cuya principal consecuencia es
la retencin de amonaco. En las fases
finales de la IR esta acidosis produce
nuseas, anorexia y fatiga, y los pacien-
tes tienden a hiperventilar intentando
compensar este estados.
Diagnstico
Entre los criterios diagnsticos
establecidos para determinar la pre-
sencia de esta enfermedad debemos
considerar la historia clnica del pacien-
te y las pruebas de laboratorio. Es
importante tener en cuenta que las
manifestaciones clfnicas de la IR rara
vez provienen de un problema renal
aislado ya que se afectan en mayor o
menor medida todos los rganos y
sistemas del cuerpo humano.
Dentro de las manifestaciones sis-
tmicas, la hipertensin arterial es
una complicacin frecuente. Puede
aparecer en estadas tempranos de la
enfermedad dando lugar a una ace-
leracin importante del proceso
arterloesclertlco. Independiente-
mente de la edad del paciente. Este
es debido a una hiperlipemla con
hipertrigliceridemia que se da junto a
la calcificacin vascular inducida por
el hlperparatiroldismo de la propia
enfermedad y sobre todo, por la
hipertensin arterial. Tambin pode-
mos mencionar como . complicacio-
nes las enfermedades isqumicas del
paciente con una elevada frecuencia
de cardiopata isqumica. accidentes
cardlovasculares, isquemia mesent-
rica y trastornos lsqumicos perifri-
cos. sobre todo en pacientes con
edad avanzada. Por otro lado, la ele-
vacin del NUS dar lugar a una afec-
tacin neurolgica como la encefalo-
pata urmica que cursa con una pr-
dida de concentracin y trastqrnos
de la conducta. o la polineuritis ur-
mlca que afecta tpicamente a las
extremidades inferiores de una
manera distal y simtrlca2-6. Las alte-
raciones en el metabolismo del calcio
y fsforo, las anormalidades metab-
licas de la vitamina D y el aumento de
la actividad paratiroidea en la IRC
producen la osteodistrofia renaF' que
incluye el conjunto de alteraciones
seas presentes en estos pacientes;
hlstolglcamente. existen dos tipos:
la ostetis fibrosa qustlca como con-
secuencia de un hiperparatlroidismo
crnico, y la osteomalacia por tras-
tornos del metabolismo de la vitami-
na D.
Es frecuente que los pacientes con
IRC tengan problemas hematolglcos,
sobre todo anemia debido a la incapa-
cidad del rin para producir eritro-
poyetlna38, y la aparicin de hemorra-
Tabla 1. Manifestaciones
sistmicas de la IR.
Aparato CSrdiOVaSCular.
Hipertensin arterial.
Carlopatfa lsqumlca
Accidentes carlo_vascutares.
Isquemia mesentrica.
Trastornos lsQumlooS per1fr1cos.
Arterloesclerosts.
SIStema EndOCrino.
Hlperparatlroldlsmo.
Sistema Nervioso Central.
Encefalopatfa urmlca.
Polineuritis urmlca.
oseas.
Osteodistrofla renal.
Gastrointestinales.
Nauseas.
Vmitos.
Anorexia.
Gastroenterttls.
lcera pptlca.
GastritiS.
Duodenitis.
Esofagltls.
Hernatolglco.
Anemia.
Hemorragias.
Piel.
Hiperplgmentacln.
glas por la alteracin cualitativa de las
plaquetas
2

6

En la IRC se observa hiperplgmen-
tacin de la piel que adopta un color
amarillo-marronceo_producido por la
retencin de pigmentos de tipo caro-
tenoide que se excretan normalmen-
-523-
te por el rln
4
El aparato digestivo se
afecta presentndose nuseas. vmi-
tos. anorexia e incluso gastroenteritis
y lcera pptica. En la IR tarda son
comunes las inflamaciones gastroin-
testinales como gastritis, duodenitis y
esofagitis
2

En la tabla 1 se muestran las mani-
festaciones sistmicas de la IR.
Pruebas de laboratorio
Existen varias pruebas que moni-
torizan la evolucin de la IR. Las ms
importantes son: el anlisis de orina,
los niveles de NUS, el aclaramiento de
y sus niveles sricos, deter-
minaciones electrolticas y la electro-
foresls de las protenas. La prueba
ms bsica en la determinacin de la
funcin renal es el anlisis de orina
para determinar si existe proteinuria
y/o hematuria. El valor de la creatini-
na en orina es un buen indicador de
la filtracin glomerular y de la excre-
cin tubular y se utiliza habitualmen-
te, en forma de ndice de aclaramien-
to en una muestra de orina de 24
horas con un valor normal de (11,9
grl . La creatinina srica es relativa-
mente constante con un rango nor-
mal de (0,6-1,2 mgl. El NUS es un
indicador habitual de la funcin renal
pero no es tan especfico como el
nivel de creatinlna srlca. El rango
normal de NUS es de 818 mg/dl (3-
6,5 mmol/ll . En cuanto a las determi-
naciones electrolticas sricas debe
mas considerar como normales los
siguientes valores: el rango de sodio
. es de 136-142 mmol/1. el de potasio
de 3,8-5 mmol/1, el de cloruro de 95-
103 mmol/1 y el dixido de carbono
de 22-26 mmol/1 para sangre veno-
sas".9.
RCOE, 2000, Vol 5, N5, 521-531
Otras pruebas
diagnosticas
Las determinaciones seriadas del
grado de filtracin glomerular en un
intervalo prolongado de tiempo pue-
den permitir el diagnstico de una IRC
pero otros datos como una historia
clnica bien documentada y una oste-
odistrofia renal establecen el diagns-
tico con mayor rapidez. La demostra-
cin radiolgica de unos riones dis-
minuidos de tamao mediante una
radiografia simple de abdomen, la
tomografia o la arteriografia renal es
una prueba muy sugerente de IRC
9

Tratamiento mdico
general
El tratamiento conservador en el
paciente con IRC se debe iniciar pre-
cozmente con el fin de controlar los
sntomas, evitar complicaciones, pre-
ver secuelas a largo plazo y detener
en la medida de lo posible la progre-
sin de la enfermedad renal. El mdi-
co debe intentar corregir los factores
de riesgo que pueden agravar su cur-
so como la hipertensin y las
infecciones urinarias, prestando espe-
cial atencin a la administracin de
frmacos nefrotxicos y evitando el
uso de contrastes radiolgicos. Puede
ser necesaria la restriccin de sodio y
lquidos para controlar la hipertensin
o la insuficiencia cardaca pero en
ocasiones se ha de recurrir a la admi-
nistracin de diurticos potentes
como la furosemida para forzar su eli-
minacin por va renal. En fases termi-
nales hay que restringir la ingesta de
alimentos ricos en fsforo y potasio e
RCOE, 2000, Vol 5, N5, 521-531
Figura 1. Paciente sometido a hemodilisis.
Figura 2: Fstula arteriovenosa permanente.
incluso administrar resinas de inter-
cambio inico en casos de hiperpota-
semia10.
La dilisis es un procedimiento que
filtra la sangre de forma artificial. Es
el tratamiento indicado cuando el
nmero de nefronas disminuye hasta
el punto en que la azoemia es inevi-
table o incontrolable. El procedimien-
to puede indicarse como hemodilisis
o como dilisis peritoneal. Las venta-
jas de la dilisis peritoneal son su bajo
-524-
costo, la sencillez de su realizacin, la
reduccin de la transmisin de enfer-
medades infecciosas y la no necesi-
dad de anticoagulacin. Las desven-
tajas son las frecuentes sesiones, el
riesgo de peritonitis y una eficacia
significativamente Inferior a la de la
hemodilisis. Su principal aplicacin
se da en los pacientes con IRA o que
slo requieren dilisis ocasional.
Cuando la dilisis ha de ser crnica, el
mtodo de eleccin es la hemodilisis
Figura 3: Aparato de hemodilis.is.
(fig. 1). Los tratamientos se realizan
cada 2 o 3 das; dependiendo de las
necesidades, por lo general se requie-
ren de 3 a 5 horas en cada sesin. La
tcnica obliga a crear quirrgicamen-
te una fstula arteriovenosa perma-
nente que sea accesible a la canula-
cin con una aguja de calibre grande
(fig. 2L El paciente se conecta a la
mquina de hemodilisis en el acceso
vascular y la sangre pasa a travs de la
mquina, se filtra y regresa al pacien-
te (fig. 3l. Se debe administrar hepa-
rina durante el procedimiento ya que
sta Inhibe la accin de todos los fac-
tores de la coagulacin activados,
especialmente el factor X y la trombi-
na, mediante el cofactor plasmtico
antitrombina 111, que es un potente
inhibidor fisiolgico de la coagula-
cin. La infeccin de la fstula arteria-
venosa constituye un problema grave
y puede producir septicemia, mbo-
los spticos, endarteritis infecciosa o
endocarditiss.
Las manifestaciones
bucales del
paciente con IR
Es indispensable que el odontlogo
identifique en su consulta al paciente
con patologa renal. Para ello se debe
realizar una buena historia clnica y
tener en cuenta que existen. hallazgos
bucales que pueden orientar hacia
esta patologa. Las lesiones orales rela-
cionadas con la enfermedad renal son
generalmente inespecfficas.
Muchas alteraciones metablicas y
fisiolgicas del organismo que acom-
paan a la enfermedad renal tienen
manifestaciones bucales, por lo que
se debe conocer los signos y sntomas
que puedan sugerir la presencia de
una nefropata, especialmente en las
fases ms avanzadas.
Uno de los signos ms frecuentes
- S2S-
observados en la IR es la palidez de la
mucosa bucal secundaria a la anemia.
Por otro lado, en la IR grave y no tra-
tada puede aparecer una estomatitis
urmica
11
, sobre todo en pacientes
con un nivel de urea en sangre que
exceda de 30 mmol/1. Baries
4
clasifica
la estomatitis urmica en dos tipos: el
tipo 1 tiene una forma eritemopapul-
cea que se manifiesta inicialmente
como un engrosamiento rojizo de la
mucosa bucal y ms tarde Incluye un
exudado gris espeso, pastoso y pega-
joso, y la aparicin de seudomembra-
nas que cubren las encas, la mucosa
de las regiones bucal y amigdalina,
que puede estar acompaado de
dolor, halitosis, xerostoma, sensacin
de ardor, infeccin por Candida spp. y
disgeusia. El tipo 11 es similar al tipo 1
pero incluye una prdida de integri-
dad de la mucosa con gran ulcera-
cin. Las lceras pueden ser superfi-
ciales o profundas, y frecuentemente
afectan a las encas. Estas alteraciones
desaparecen de manera espontnea
cuando el tratamiento mdico dismi-
nuye la concentracin del NUS (48
horas despus del tratamiento con
dillsisl .
Un hallazgo muy comn en estos
pacientes es la xerostoma, que tal vez
se deba a una combinacin de la afec-
cin directa de las glndulas salivales, la
deshidratacin y la respiracin bucal
3

La candidiasis tambin es frecuente
cuando disminuye el flujo salival
5
.. .
Cuando la aparicin de la enferme-
dad es precoz pueden existir alteracio-
nes de la denticin, como la hipoplasia
del esmalte o el retardo de la erupcin
dentaria
4

5
... Sin embargo, en nios con
IRC, la prevalencia de caries y de enfer-
medad periodontal est reducida
2

Es importante destacar que, en
ocasiones, puede observarse una ero-
RCOE, 2000, Vol 5, N5, 521-531
para el uso de medicamentos en el pactente con msufuctencta renallHdapraoo de Hose B.'
5
J.
earmetros Farroacocint!cos
Eliminacin
Vfa
t 1L2b
Factor de por Efectos txicos y
principal Normal IRT ajuste* DiliSIS observaciones
Frmaco de excrecin
Antibiticos
CefaiOSporlnas
Algunos agentes de este grupo
pueden ser nefrotxlcos en combl-
nacin con antibiticos amlnoglu-
csldos o diurticos.
CefaleXIna Renal 0,9 5-30 1-2 SHH,Pl Se reQuieren las dosis habituales
para tratar las Infecciones de las
vfas urinarias.
Cllndamlclna Heptica
(renall
2-2,5 1,5-3,5 No se
modifica
No(H,Pl
1

4-5 10 2-4 No!H.Pl
Erttrornlclna Heptica 1,2-2,64-6 No se No!H,Pl
Metronldazol Renal 6-14 ? 3 SHHl Neurotxlco !vestibular); los sfnto-
Heptica mas gastrointestinales pueden con-
fundirse con los de la uremia.
Penicilinas Los agentes de este grupo pueden
producir nefritis Intersticial alr-
glca; convulsiones y coagulopatfas
cuando los nfveles hemtlcos son
altos.
Amoxldllna Renal 1 7 2 Sf!Hl Se requieren dosis normales para
tratar las infecciones de las vfas
urinarias.
Cloxaclllna Heptica 0,5 0,8 No se No!Hl
!renall modifica
Tetraclcllnas Los agentes de este grupo pueden
potenciar la acidosis, aumentar el
catabolismo y elevar el NUS; los
captadores de fosfato pueden retra
sar la absorcin; no es til para tra-
tar Infecciones urinarias si el GFR
es <20 ml/mln.
Renal 6-12 Evitar_ No!H.Pl
Doxlclclina Renal 15-25 15-36 No se No!H,Pl Es el frmaco de eleccin de los de
modifica este grupo para tratar las lnfecclone5
extrarrenales.
Mlnoclcllna Heotlca 12 30 2 No!HPl Evitar si es ooslble.
AOalalm loo narctloosl
Paracetamol Heptica 2 2
'
2 S(Hl Nefrotxlco m con la Ingestin
No!Pl crnica de grandes cantidades.
Sus metabolltos se acumulan.
El t 1/2 se reduce a la mitad
durante la dilisis; la dilisis es la
vfa de eliminacin ms imoortante
RCOE, 2000, Vol S, NS, S21-S31
- S2G-
Acldo acetil Renal 2-4 (dosis 2-45 Evitar Sf(H,Pl Excrecin mxima con orina alcall-
salicfllco (heptlcal <SOOmgl na.AntlplaQuetarlo, efectos gastroin-
testinales Que se suman a los urmlcos.
Evitar en la IR grave.
Narcticos y Todos tos agentes de este grupo pue-
ODic:eos den_procludr sedacin excesiva.
Codelna Heptica ? ? No se ?
(renal<16%l modifica
Benzocllaceptnas TcXb; kE agentes de este !JUPJ PJe-
den orocluclr una sedacin excesiva.
Dlacepam Heptica 20-90 ? No se No(Hl Metabolismo aumentado con la
modifica teraoutlca orolongada.
tt 1/21: vida media biolgica normal, representada en horas.
* En la IR grave hay Que dividir la dosiS o multipliCar el IntervalO entre las dosis habituales por el factor de Que se Indica.
H=Hemodlltsls, P=Dillsls Perltoneal, IRT =lnsuflclencla Renal Terminal, GRF=Grado de Flltracl6n Renal.
sin dentaria grave como resultado de
la regurgitacin gstrica que suele
acompaar al tratamiento con dilisis
3

la prdida de la lmina dura alveo-
lar. una desmineralizacin sea (aspec-
to de vidrio esmerilado) y la pres.encia
disminucin de la densidad sea,
quistes subcondrales e irregularidades
de la cabeza del cndilo o de la fosa
glenoidea o de ambos y, en los casos
ms graves. la reabsorcin completa
de la cabeza condllar y de la apfisis
de lesiones mandibulares radiotrans- coronoides que dan como resultado
parentes localizadas (granuloma cen-
tral de clulas gigantesl son los hallaz-
gos radiolgicos ms caractersticos
en los maxilares. la rarefaccin de los-
maxilares es secundaria a la osteopo-
rosis generalizada atribuida a la enfer-
medad renal. Estas alteraciones se
presentan con mayor frecuencia en la
mandbula, especialmente en la regin
molar por encima del conducto denta-
rio inferior. Pueden darse lesiones lti-
cas pequeas cuya histologa demues-
tra que son tumores de clulas gigan-
tes. Es posible que el hueso compacto
de los maxilares se adelgace y desapa-
rezca finalmente manifestndose una
prdida del reborde mandibular. de las
corticales del conducto dentario infe-
rior y del suelo del seno maxilar. El
adelgazamiento de estas reas de
hueso compacto pueden dar lugar a
fracturas espontneass.
Se ha documentado la posible afec-
tacin de la articulacin temporo-
mandibular en la que se incluye una
una grave deformidad dentofacial
4

Khocht
12
refiere la significativa
relacin entre la periodontitis y la IRC,
debido a la disminucin de los leuco-
citos pollmorfonucleares que repre-
sentan la primera lnea de defensa en
relacin a las bacterias que intervie-
nen en la enfermedad periodontal.
Por otro lado, Yamalik y colsw descri-
ben el efecto de la terapia inmunosu-
presora en pacientes con IRC y tras-
plantados renales en relacin con la
enfermedad periodontal. demostran-
do que sta Inhibe el efecto inductor
de inflamacin gingival de. la placa
dental.
Tal y coiS
14
han asoCiado la esclero-
sis progresiva sistmica con la enfer-
medad renal. Se trata de una altera-
cin del tejido conectivo de etiologa
desconocida, caracterizada por un
aumento generalizado de la deposi-
cin de colgeno en el organismo. Es
una enfermedad de difcil pronstico
y de remisin espontnea. Existen
- S27-
manifestaciones bucales como: la
xerostoma, telangiectasias. ensan-
chamiento del espacio del ligamento
periodontal, reabsorcin sea mandi-
bular, y enfermedad periodontal con
la onsecuente prdida de dientes.
La atencin odontolgica
del paciente con IR
Antes de efectuar una interven-
cin quirrgica o cualquier otro trata-
miento odontolgico es necesario
realizar un control exhaustivo del
enfermo renal. Es oportuno conocer
el estado evolutivo de su enfermedad
y edad de comienzo. tratamiento
mdico realizado. historia de compli-
caciones renales. resultado de las
pruebas de laboratorio recientes y
tener comunicacin con el mdico
especialista que lo controla. Una vez
obtenida esta informacin comproba-
remos si el paciente est bien o mal
controlado de su proceso. Se debe
considerar al paciente renal bien con-
trolado como un paciente normal y
nicamente se tomarn medidas de
tipo general en el caso de padecer
procesos sistmicos asociados
5
" .
RCOE, 2000, Vol 5, N5, 521-531
El potencial de nefrotoxicidad de
muchos frmacos se debe tener muy
en cuenta en pacientes con IR para
evitar su acumulacin y posibles efec-
tos indeseables. La mayora de frma-
cos se eliminan preferentemente por
va renal o heptica por lo que deber
contemplarse un ajuste de la dosis,
tanto para prever su acumulacin en
la IR avanzada como para dar suple-
mentos en pacientes que se tratan
con dilisis y que pueden eliminar par-
te del frmaco en el tratamiento
depuradof'1.
un porcentaje importante de fr-
macos son nefrotxicos. Sin embar-
go, algunos frmacos que a dosis
habituales no provocan toxicidad
pueden afectar gravemente a los
pacientes con la funcin renal va
deteriorada. Tambin es Importante
tener en cuenta que la combinacin
de varios frmacos puede dar lugar a
interacciones que potencien el efecto
nefrotxico o que aumente la con-
centracin en sangre de stos. Las
vas de administracin deben ser pre-
ferentemente la oral y la intravenosa,
estando reservada la subcutnea para
frmacos especiales como la insulina,
la eritropoyetina o las vacunas. En
principio, la va intramuscular est
desaconsejada por el riesgo potencial
de formacin de hematomaS
10
.
En el enfermo con IR la reduccin
adecuada de la dosis de los medi-
camentos que se deben utilizar puede
lograrse disminuyendo la cantidad de
cada uno de ellos o bien aumentando
el Intervalo entre las tomas. Si lo que
se pretende es mantener una concen-
tracin sangunea relativamente cons-
tante (como en el caso de los antia-
rrtmicosl, ser preferible una dismi-
nucin de cada una de las dosis sin
modificar el intervalo entre ellas. Por
RCOE, 2000, Vol 5, N5, 521-531
el contrario, si lo que se desea es
obtener picos o concentraciones altas
en determinados momentos (como
puede ocurrir con los antibiticos), si
el protocolo original de tratamiento
requiere una dosificacin frecuente
incmoda o si el producto est comer-
cializado en comprimidos o cpsulas
que no permiten una reduccin cuan-
titativa de la dosis, entonces puede
utilizarse un aumento del intervalo
entre las tomas
15
. En cualquier caso es
recomendable consultar con el nefr-
logo.
Por otra parte, la tasa de absorcin
de un medicamento o su metabolis-
mo extrarrenal pueden alterarse por
la IR, por otras anomalas coincidentes
(cardacas, hepticas, intestinales),
por factores genticos o idiosincrti-
cos. Por estas razones puede ocurrir
que no se alcance la concentracin
sanguinea deseada si se _efecta el
clculo de la dosis en base al grado
documentado de IR por lo que es pre-
ferible, siempre que sea posible,
determinar los niveles plasmticos del
producto. para valorar la eficacia del
esquema de tratamient0
15
.
Se debe tener en cuenta que la
hemodilisis elimina ciertos frmacos
de la sangre circulante, lo que puede
acortar el efecto de la medicacin
prescritas. .
. Los aminoglucsidos constituyen el
grupo de antibiticos con mayor poder
nefrotxlco y un 1 O% de los pacientes
que lo consumen sufren algn grado
de afectacin renal e incluso una IR
aguda. Aunque, no son antibiticos de
uso habitual en Odontologa.
La penicilina y sus derivados no tie-
nen efecto nefrotxlco directo y slo
producen lesiones en el rin por
mecanismos de hipersensibilidad, sobre
todo si se asocian a episodios de hipo-
- S28-
tensin en reacciones anafilcticas.
Un grupo de antibiticos con una
estructura qumica similar a las penici-
linas lo constituyen las cefalosporinas
cuya capacidad nefrotxica es escasa
y que guarda relacin con la dosis
administrada, siendo la nefrotoxlcidad
mnima en las de las ltimas genera-
cioneS10.
Determinados analgsicos como
los salicilatos o la fenacetina pueden
provocar nefropata si se consumen
de forma prolongada. El hecho de
que estos frmacos se utilicen de
manera indiscriminada y los pacientes
puedan automedicarse da mayor rele-
vancia al problema. La nefropata por
analgsicos es una de las causas de
IRC, siendo hasta seis veces ms fre-
cuente en las mujeres que en los
hombres. Los antiinflamatorios no
esteroideos (AINEsl provocan lesiones
renales que se relacionan con las alte-
. raciones hemodinmicas intrarrenales
y con fenmenos de hipersensibilidad
favoreciendo en ambos casos la apari-
cin de una IRA, que suele ser reversi-
ble al poco tiempo de suspender la
medicacin
10
.
La excrecin de los analgsicos,
salicilatos y AINEs se encuentra retra-
sada en los pacientes con IRC. Como
se ha comentado anteriormente, en
la IR son frecuentes las manifestacio-
nes del sistema digestivo entre las
que destacan la gastroenteritis y la
lcera pptlca, por lo que es Impor-
tante tener precaucin en la adminis-
tracin de los AINEs a fin de evitar las
inflamaciones gastrointestinales, as
como la hemorragia secundaria a una
lcera. Como forma segura de medi-
cacin podemos sustituirlos por code-
na y dihidrocodena
2

En definitiva nuestra conducta en
cuanto a la administracin de med-
1_
Tabla 3. Pauta de prolaxis antibitica recomendada [HHH 1997
18
]
1. Pauta estndar por vfa oral:
Amoxiclllna, 2gr en adultos o 50 mQ/kg en nios, 1 hora antes.
2. Intolerancia para la administracin por vfa oral:
Ampiclllna, 2gr en adultos o 50 mQ/kg en nios, por va intramuscular 1 hora
antes.
3. Alrgicos a la penicilina por vfa oral:
Clindamicina 600 mg en adultos o 20 mg/kg en nios, 1 hora antes.
o bien:
Cefalexina o cefadroxllo 2 gr en adultos o 50 mQ/kg en nios, 1 hora antes.
o bien:
Azitromlcina o clarttromicina 500 mg en adultos o 15 mg/kg en ni-os, 1 hora
antes.
4. Alrgicos a la penicilina que no toleran la admlnlstradn por va oral:
Cllndamlcina 600 mg en adultos o 20 mg/kg en nios, va endovenosa 30
minutos antes.
o bien:
Cefazollna 1 gr en adultos o 25 mg/kg en nios por va intramuscular o ende-
venosa 30 minutos antes.
* Convlene tener en cuenta que las cefaiOsporlnas no deben ser empleadas en individuos que han tenido
reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato !urtlcarla,angioedema o anafilaxis) frente a las penicilinas.
camentos en un paciente con IR, pue- se recomiendan las benzodiacepinas
de variar desde reducir la dosis, alar- teniendo en cuenta que se deber
gar el intervalo de tiempo sin variar la
dosis o eliminar su administracin. As
pues, se recomienda
16
':
Opiceos menores: reduccin de
la dosis.
Paracetamol: alargar el intervalo
de tiempo.
cido acetil salicflico: alargar el
Intervalo de tiempo. Prohibido en la IR
grave.
AINEs: reduccin de la dosis. Se
evitar la fenilbutazona y el sulindaco
en la IR grave.
Corticoesteroides: reduccin de
la dosis.
Si se requiere el uso de ansiolticos
para reducir la tensin emocional
durante el tratamiento odontolgico
reducir la dosis normal y que no se
puede administrar el oxacepam en la
IR grave. No se recomienda el uso de
barbitricoS
10

16

En la tabla 2
15
, se muestran las pau-
tas para el uso de medicamentos en la
prctica odontolgica en el paciente
con IR.
La anestesia locorregional es una
alternativa segura para pacientes con
IRC. Se han descrito muchas dificulta-
des en la utilizacin de la anestesia
general en estos pacientes por la alta
sensibilidad miocrdica a los efectos
del halotano o ciclopropano que pue-
den dar lugar a una hipotensin con
niveles moderados de anestesia
17
El
rin es el principal rgano de excre-
- S29-
cin de todos los anestsicos locales
utilizados habitualmente en Odonto-
loga y de sus metabolitos. Los anest-
sicos locales tipo amida son excreta-
dos aproximadamente en un 15% o
incluso menos sin modificar. Los de
tipo ster son excretados sin modifi-
car en menores cantidades. Un dete-
rioro ms o menos importante de la
funcin renal puede, por lo tanto,
aumentar los niveles en sangre del
anestsico local o de sus metabolitos
que son generalmente menos txicos
que sus compuestos originales, hecho
que puede producir efectos sistmi-
cos adversos. Sobre la base de la
experiencia clnica, Goldstein
4
reco-
mienda la administracin de hasta el
25% de la dosis total mxima admi-
tida en el paciente normal para el
paciente mdicamente controlado
con una disminucin de la funcin
renal, y no ms de un 50% de la dosis
total mxima en el paciente con IR.
No se dispone de informacin espec-
fica en relacin a la dosis segura de
anestsico local en el paciente con
enfermedad renal terminal .
Es importante tener en cuenta que
las principales causas de muerte en la
IRC y en el trasplantado renal son la
enfermedad cardiovascular y las infec-
ciones. En la IRC es frecuente la septi-
cemia debido a la depresin de la res-
puesta inmune. El nmero y la funcin
de los linfocitos estn reducidos, as
como la quimiotaxis y fagocitosis de los
neutrfilos
2
Por ello es muy importan-
te realizar una evaluacin del estado
bucal de estos pacientes para eliminar
posibles focos dentales infecciosos e
Indicar una profilaxis antibitica (2 gr
de amoxicilina por va oral en adultos o
50 mg/kg en nios, 1 hora antes de la
intervencin) en cualquier procedi-
miento que cause bacteriemia (trata-
RCOE, 2000, Vol 5, N5, 521-531
miento periodontal, exodoncia con-
vencional o quirrgica, etc.l . En caso
de alergia a la penicilina se indicar la
clindamjcina 600 mg en adultos o 20
mg/kg en nios, 1 hora antes de la
Intervencin. En la tabla 3 se presenta
la profilaxis antibitica recomendada
por la American Heart Association
(AHAl en 1997
18

El . da ptimo para el tratamiento
odontolgico es el da despus de la
sesin de dilisis ya que estos pacien-
tes suelen estar fatigados y podran
tener tendencia a hemorragias debi-
do a la heparina administrada como
anticoagulante en cada sesin. SI es
necesario realizar un tratamiento qui-
rrgico inmediato de cierta enverga-
dura hay que administrar sulfato de
protamina para bloquear el efecto
antlcoagulante de la heparinas. El
riesgo hemorrgico que se nos pre-
senta tambin est relacionado con
un defecto de la agregacin plaqueta-
ria, debida al aumento de la concen-
tracin de prostaglandinas, y a la
administracin de frmacos antiagre-
gantes ya que estos pacientes son
propensos a fenmenos trombticos
2

Por este motivo es imprescindible soli-
citar antes de cualquier procedimien-
to quirrgico determinadas pruebas
de laboratorio con el fin de detectar
cualquier alteracin de la hemostasia
en el preoperatorio. Como analtica de
rutina solicitaremos hemograma y
bioqumica estndar, recuento de pla-
quetas, tiempo de Qulck, tiempo de
tromboplastlna parcial o tiempo de
cefallna, tiempo de sangrfa, tiempo
de trombina y fibringen0
19
Es
importante considerar que la anemia
es un hallazgo constante en la IRC ya
desde etapas precoces principalmen-
te por el dficit de eritropoyetina, hie-
RCOE, 2000, Vol 5, N5, 521-531
Tabla 4. Consideracines odontolgicas del paciente someHdo a
k atamiento mdico conservador q/ o hemodilisis.
DjJtamlento mdico conseryador
1. Consultar con el facultativo que controla la IR. Evitar el tratamiento
Odontolgico slla enfermedad est mal controlada o en grado avanzado.
2 . control estricto de la presin arterial (monitorizar al paciente, pulstoxf-
metro>.
3 . Detectar los posibles trastornos de la hemostasla antes de la clrugfa.
4. Realizar una tcnica quirrgica correcta y lo ms atraumtlca posible.
5 . Evitar tos frmacos nefrotxicos.
6 . AJustar la doSis de tos frmacos metabollzados por el rin.
7 . Control extremo de las lnfecdones bucofactales mediante profilaxis, cul-
tivo y pruebas de sensibilidad a los antibiticos en caso de Infeccin declara-
da.
8 . considerar ra poSibilidad de hospitalizacin para las Infecciones graves o
los procedimientos complicados.
sometidos a bernoctlllsiS
Las recomendaciones anteriores ms:
1 . Aspectos de la dertvadn arterlovenosa.
Disminuir el riesgo de endarterltls o endocarditis Infecciosa. Realizar .
profilaxis antibitica de la endocarditis bacteriana.
Evitar el uso del manguito para medir la presin arterial y las medt
caclones Intravenosas en el brazo que tenga el shunt.
2 . Evitar los tratamientos odontolgicos el dfa del tratamiento (sobre tOdo
durante las 4 horas posteriores>; es preferible hacer el tratamiento el dfa
siguiente.
3 . Detectar las hepatitis B y e antes de cualquier tratamiento. Tratar a
todos tos pacientes como portadores potenciales.
rro, vitaminas y la presencia de inhibi-
dores de la erltropoyesis medular
entre otras
2

El paciente con IR puede sufrir una
afectacin neurolgica o encefalopa-
ta urmica por lo que debemos tener
en cuenta que puede estar desorien-
tado, irritable y con falta de atencin
a nuestras indicaciones. Otro proceso
relacionado con estos pacientes es la
demencia de dilisis atribuda a la
intoxicacin crnica por aluminio
- S30-
como consecuencia de la dilisis, que
cursa con alteraciones de lenguaje
junto a mloclonias y convulsiones.
Hoy en da es una alteracin rara ya
que se cuenta con agua sin aluminio
para realizar la dilisis
2

3

Ante molestias lnespecficas duran-
te el tratamiento odontolgico se
debe descartar un posible proceso
isqumico agudo si el paciente pade-
ce una cardiopata isqumica asocia-
da a su IR. La toma del pulso en el
gabinete dental nos dar informacin
sobre la presencia o no de arritmias
2

Es interesante considerar que
debe evitarse la aplicacin del man-
guito para medir la presin arterial o
la administracin de medicaciones
intravenosas en el brazo que presen-
ta una derivacin arteriovenosa reali-
zada para el tratamiento con hemo-
dilisis. Hinchar el manguito podra
colapsar la derivacin e inutilizarla. La
flebitis causada por la medicacin
intravenosa tambin puede producir
un trombo que podra comprometer
,
la derivacin
5
".
Por ltimo, es necesario solicitar
pruebas serolgicas para descartar las
hepatitis B y e ya que un porcentaje
Bibliografa recomendada
significativo de los pacientes son o
sern portadores y pueden desarrollar
hepatopata crnica, como resultado
de la hemodilisis. Tambin hay que
tener en cuenta el riesgo de contagio
del profesionaFs.
La tabla 4
5
" resume las considera-
ciones odontolgicas ms Importan-
tes ante el paciente con una IR.
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artculos que aparecen sealados del
siguiente modo: *de inters **de especial inters.
l. Mckinney T. Pruebas de funcin renal. En:
Stein J(ed). Medicina Interna. 2 edicin. Bar-
celona: Salvat, 1987; 762-3
2. Cotando A. El paciente con alteraciones rena-
les en odontoestomatologia. En: Bagn N,
Ceballos A. Bermejo A. Aguirre JM, Pearro-
cha M.(eds). Medicina Oral. Barcelona: Mas-
son, 1995; 645-53.
3. Cohen G. Enfermedades renales. En: Lynch
MA, Brightmao J, Greenberg S (eds). Medici-
na Bucal de Burket. 5 edicin. Mxico D.F:
McGraw-Hill Interamericana, 1996; 492-506.
4. Goldstein B. Correlaciones dentales. En: Rose
F, Kaye D (eds). Medicina Interna en Odonto-
loga. Barcelona: Salvat, 1992; 729-34.
5**. Little J, Falace A, Miller S, Rhodus L. Tra-
tamiento odontolgico del paciente bajo
tratamiento mdico. 5 ed. Barcelona: Har-
court Brace, 1998; 260-73.
Se debe considerar al paciente renal bien con-
trolado como un paciente normal y nicamente se
tomarn medidas de tipo general en el caso de
padecer procesos sistmicos asociados.
6. Garca-Pola J, Agurre JM. Asistencia odonto-
lgica a pacientes con alteraciones en la
coagulacin. Accidente hemorrgico en el
gabinete odontolgico. Manejo odontolgi-
co del paciente anmico. En: Bulln P,
Machuca G (eds). La atencin odontolgica
en pacientes mdicamente comprometidos.
Madrid: Normon, 1996; 515-55.
7*. Bushnsky A. Bone disease in moderate
renal failure: cause, nature, and preven-
don. An Rev Med 1997; 48: 167-76.
Las alteraciones en el metabolismo del calcio
y fsforo, las anormalidades metablicas de la
vitamina D y el aumento de la actividad paratiroi-
dea en la IRC producen la osteodistrofia renal que
induce el conjunto de alteraciones seas presentes
en estos pacientes.
8. Marsden T, Sherwood A. Hillis A. Peters J.
Monitoring erythropoietin therapy for ana-
emia of chronic renal failure by serum
erytbropoietin assays. Ann Clin Biochem
1993; 30: 205-6.
9. Coo L. Evaluacin clinica y de laboratorio del
paciente con enfermedad renal. En: Brenner
M, Rector C ( eds ). El rin. 3 edicin. Buenos
Aires: Panamericana, 1989; 735-68.
10. Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plan-
tea el cuidado del enfermo renal. Barcelona:
Massn, 1997; 253-66.
ll*. Ross F, Salisbury L. Uremic stomatitis asso-
ciated with undiagnosed renal failure. Gen
Dent 1994;42: 410-2
En la IR grave y no tratada puede aparecer una
estomatitis urmica sobre todo en pacientes con
un nivel de urea en sangre que exceda de 30
mmoVI.
12**. Khocht A. Periodontitis associated witb
cbronic renal failure: a case reporl J Perio-
donto11996; 67: 1206-9.
Se demuestra una significativa relacin entre
la periodontitis y la IRC, debido a la disminucin
de los leucocitos polimorfonucleares, que repre-
sentan la primera lnea de defensa, en relacin a
las bacterias que intervienen en la enfermedad
periodontal.
13*. Yamalix N, Delilbasi L, Glay H, Caglayan
F, Haberal M, Caglayan G. The histological
investigation of gingiva from patients witb
cbronic renal failure, renal transplants, and
-531-
periodontitis: a ligbt and electron micros-
copic study. J Periodontoll991; 62:737-44
Los resultados de este estudio, describen el
efecto de la terapia inmunosupresora en pacientes
con IRC y transplantados renales en relacin con
la enfermedad periodontal, demostrando que sta
inhibe el efecto inductor de inflamacin gingival
de la placa dental.
14. Tai E, Lee P, Wood E. Progresive systemic
sclerosis in a cbild: case reporl Pediatr Dent
1993; 15: 275-9.
15. Coggns C, Bennet W, Singer l. Frmacos y
rin. En: Rose 8 (ed). Fisiopatologia de las
enfermedades renales. Madrid: La Colina,
1985; 741-66.
16*. Beilni L, Gay Escoda C. Anestesia Odonto-
lgica. Madrid: Avances, 1997; 340-41.
La administracin de frmacos en un paciente
con IR debe adaptarse a esta circunstancia; para
ello puede optarse por reducir la dosis, alargar el
intervalo de tiempo sin variar la dosis o suspender
su administracin.
17. Scully C, Cawson A. Medical problems in
dentistry. 3' ed. Oxford: Butterworth-Heine-
mann, 1993; 241-9.
18. Dajani A. Taubert K, Wilson W, Bolger A,
Bayer A. Ferrieri P y cols. Prevention of bac-
terial endocarditis. Recommendations by
the American Heart Association. J Amer
MedAssoc 1997; 277: 1794-801.
19**. Gay Escoda C, Berini L. Cirugia Bucal.
Madrid: Ediciones Ergon, 1999; 59-60.
Es imprescindible solicitar antes de cualquier
procedimiento quinrgico determinadas pruebas
de laboratorio con el fin de detectar posibles alte-
raciones de la hemostasia en el preoperatorio.
RCOE, 2000, Vol 5, N5, 521-531