CNCER DE CABEZA Y CUELLO

I. CNCER DE TIROIDES

1. Generalidades Cncer de mucha prevalencia, con buen pronstico de sobrevida. Factores de riesgo conocidos. La edad es el factor de riesgo ms importante en el cncer diferenciado del tiroides. Grupos de riesgo conocidos. Pacientes de bajo riesgo, e celente pronstico. !a"or#a de los estudios conocidos son en base a datos retrospectivos. $nmarcado dentro de la $nfermedad nodular del tiroides %ndulos&' La prevalencia de ndulos tiroideos es de un () en el e amen cl#nico " hasta *( ) en los estudios ecogrficos, " entre +, a ,-) en estudios de autopsia. .ependiendo del grupo etario, " de los factores de riesgo /ue se analicen, entre un ( a +0) de estos ndulos son cnceres. Por lo tanto gran parte de la poblacin tiene ndulos, la ma"or#a de los cuales son benignos. $tiolog#a conocida de los ndulos " como factores predisponentes se reconoce' 1 2adiacin ioni3ante' 4ntecedentes de radioterapia previa en la regin cervical en el caso de los cnceres diferenciados del tiroides. 1 4sociaciones familiares o gen5ticas en el caso de los cnceres papilares " medulares. $pidemiolog#a' 1 $n la poblacin +( 6 (0 a7os ,) tiene ndulos tiroideos8 1) de los hombres. 1 $n la poblacin occidental 9 :0 a7os (0) tiene ndulos tiroideos. 1 !s frecuente en la mujer, como todas las patolog#as /ue afectan el tiroides. 1 ;e encuentra principalmente en personas /ue ha"an estado sometidas a radiaciones ioni3antes, "a sea por radioterapia %investigar en ancianos el antecedente de 2 < como tratamiento de amigdalitis& o accidentes nucleares. La tasa de Ca en esta poblacin e puesta puede llegar hasta el =0) %como se vio en el desastre de Chernov"l&. $l cncer de tiroides sigue representando un pe/ue7o porcentaje de la enfermedad nodular tiroidea. $l desaf#o es reconocer, dentro de esta gran poblacin con enfermedad nodular " considerando /ue la ma"or#a de las veces se tratar de una enfermedad benigna del tiroides, el ndulo canceroso " decidir cundo operarlo. $n esta decisin se debe considerar la cl#nica, estudios de laboratorio e imgenes. *. Cl#nica La forma ms importante de diagnosticar un cncer del tiroides, resulta de la combinacin entre una completa anamnesis " e amen f#sico, ms algunos e menes de apo"o. La presentacin habitual es un ndulo tiroideo, >nico o dentro del conte to de una enfermedad tiroidea multinodular. Los s#ntomas son variables " depende del tama7o tumoral, velocidad de crecimiento, invasin de estructuras vecinas, " metstasis a distancia. ?an desde un paciente asintomtico hasta, disfon#a, disfagia, dificultad respiratoria, masas cervicales, infiltracin cutnea, etc. $n el e amen f#sico se deben consignar las caracter#sticas locales " regionales de la masa cervical. +. Clasificacin ndulos a& @dulos benignos b& @dulos malignos' ABu5 signos " s#ntomas cl#nicos son sugerentes de CncerC 1 @dulos slidos, duros, adheridos, irregulares, indoloros. 1 4ntecedentes de 2 < cervical. 1 Presencia de adenopat#as cervicales asociadas a estos ndulos tiroideos, "a /ue caracter#sticamente el cncer metasti3a a linfonodos cervicales. La presencia de metstasis regionales no tiene un gran impacto en la sobrevida final de los pacientes. 1 4sociados a edades e tremas %D*0 " 9:0 a7os& 1 Predominantemente en hombres %aun/ue los ndulos son ms frecuentes en mujeres, los hombres desarrollan ms cncer&. ;er un signo de alerta encontrar un hombre con un ndulo tiroideo.

Presencia de disfagia "Eo disfon#a %vEs benignos /ue nunca comprometen estructuras vecinas como los nervios ni alteran la deglucin, salvo /ue sean bocios gigantes&.

=. Laboratorio Perfil hormonal <=, <;F. La ma"or#a de los Ca de tiroides se ven en pacientes eutiroideos. 4nticuerpos antitiroideos 4ntimicrosomales, " antitiroglobulinas. @os permiten identificar la presencia de una enfermedad autoinmune del tiroides %los anticuerpos son positivos en un -() de los portadores de <iroiditis crnica de Fashimoto&. $s decir, enfermedades benignas pueden dar aspectos nodulares sugerentes de cncer, sin serlo realmente. <iroglobulina basal @o tiene utilidad en estudio preoperatorio. ;u utilidad real es en el seguimiento de pacientes operados. Calcitonina ;e pide cuando ha" antecedente de Ca medular familiar de tiroides, debido a /ue se eleva en ellos. Calcemia ;e solicita preoperatoria, para evaluar el estado de las paratiroides antes de la cirug#a %"a /ue se manipularn en la tiroidectom#a, no se e tirparn&. (. Gmgenes Cintigrama tiro#deo 4ctualmente, no es recomendable de rutina, "a /ue es un e amen /ue @H tiene utilidad en el estudio del ndulo tiroideo propiamente tal, salvo en pacientes hipertiro#deos %<;F baja& en /ue a"udar a diagnosticar un ndulo caliente, t ico %( a -) de los ndulos fr#os son malignos, I0) de los ndulos benignos son fr#os&. Como no permite tomar una decisin terap5utica, sirve slo para el seguimiento post1operatorio de un cncer de tiroides. $cotomograf#a tiro#dea $s el e amen /ue tiene mejor rendimiento como m5todo de screening. <iene un buen valor predictivo, /ue a"uda en la toma de decisiones en pacientes con ndulos tiroideos. 1 ?entajas' @o emite radiaciones ioni3antes. $ amen barato. Jastante bien tolerado. $ntrega informacin del n>mero " tama7o o volumen de las lesiones nodulares del tiroides. Gdentifica ndulos no palpables %D1 cm&. Permite ver irrigacin, mediante el estudio .oppler, lo cual es importante en ndulos cancerosos, /ue en general son ms perfundidos. Gndica si el ndulo es /u#stico o slido. Face posible punciones %bajo ecograf#a& para tomar muestras lo ms e actas posibles. Gdentifica irregularidades " microcalcificaciones, 5stas >ltimas caracter#sticas de los Ca papilares. Puede ser un buen predictor de malignidad, gracias al <G24.;, score ecogrfico /ue determina si el ndulo es benigno o maligno, mediante una serie de parmetros como microcalcificaciones, aumento de la irrigacin intranodular, bordes irregulares, infiltracin de estructuras vecinas, etc. 1 .esventajas' Hperador dependiente. @o identifica tumores /ue bajan por detrs del esternn en el mediastino %por/ue no alcan3a 3ona retroesternal&. Citolog#a " biopsia tiroidea por puncin Permite obtener muestra de citolog#a o biopsia. $s el mejor e amen para determinar la histolog#a o naturale3a del ndulo. La muestra obtenida debe ser informada como' 1 !aligno Cirug#a 1 ;ospechoso %AGndeterminadoC& Cirug#a 1 Jenigno HbservacinECirug#a %por cosm5tica&

!uesta inadecuada para formular un diagnstico $valuar bajo otros parmetros cl#nicos e imagenolgicosE 2epetir la puncin hasta /ue de informacin >til para tomar una decisin. !u" buena sensibilidad %media de -+), de :- a I-)& " especificidad %media de I*), de ,* a 100)&. .ebe hacerse siempre con asistencia ecogrfica. 1 .esventajas' .epende de la e periencia de /uien reali3a la puncin " de /uien la interpreta %patlogo&, " de la asistencia ecogrfica. @o discrimina entre Carcinoma folicular " @eo Folicular benigna %adenoma&. 4ctualmente, la manera de hacer la diferenciacin es identificando la invasin capsular o vascular, mediante una biopsia completa del ndulo. ;e est investigando el uso de marcadores de inmunohisto/u#mica como FJ!$11 " Galectina1+ %/ue en conjunto tienen buena sensibilidad " especificidad&, " el estudio gen5tico, en citolog#a de neoplasias foliculares. Limitacin en Ca papilares con cambios /u#sticos, donde la porcin /u#stica es abundante en coloide " puede dificultar la toma de la biopsia en la porcin slida. La ecograf#a es de gran utilidad para puncionar la porcin slida. Limitacin en bocios multinodulares, "a /ue el radilogo bajo $cograf#a punciona los ms sospechosos, pero puede haber otros /ue sean cncer, " no todos sern puncionados. ;e deben puncionar todos los ndulos sospechosos. Puede confundirse una <iroiditis de Fashimoto %enfermedad benigna& con un Ca de c5lulas de FKrtle o con un Linfoma. 1 ACundo indicar una puncinC @o todos los pacientes van a tener /ue reali3arse una puncin, sino /ue en base a los parmetros cl#nicos " del score entregado por la $cograf#a, se decide. Cl#nica " ecogrficamente podemos tener una buena apro imacin de /ue un ndulo es benigno " la conducta ser observacin acompa7ada de tratamiento hormonal " eventualmente control cl#nico " ecogrfico. Pacientes /ue, por el contrario, seg>n la cl#nica " el score tengan sospecha de ser malignos, deben ir a puncin. :. Fistolog#a Las neoplasias malignas del tiroides son heterog5neas " var#an en sus caracter#sticas morfolgicas, comportamiento " respuesta al tratamiento. .GF$2$@CG4.H; ;on los ms frecuentes. 6.1. Ca Papilar $s el Ca ms frecuente de tiroides %,0)&. ;e origina del epitelio folicular. Caracter#sticamente tiene un peaL entre los +0 " =0 a7os. !ultic5ntrico %,() de las veces&, e presin de una enfermedad de todas las c5lulas de la glndula. <iene tendencia a la invasin local " con mucha frecuencia da metstasis regionales a los linfonodos del cuello %+01,0) al momento del diagnstico&. La diseminacin hematgena se ve entre el 1) al momento del diagnstico hasta el *0) durante el seguimiento de la enfermedad. 4 pesar de lo anterior, tiene buen pronstico de sobrevida cuando es tratado %apro . I0) pacientes con Ca intratiroideos est vivo a los 10 a7os&. 6.2. Ca Folicular (110) de todos los Ca tiroides. ;e origina del epitelio folicular. $l peaL de presentacin se ve alrededor de los (0 a7os. Jaja tasa de metstasis ganglionares %a diferencia del papilar&, pero s# pueden diseminarse por v#a hematgena a pulmn, hueso " cerebro. Frecuentemente da metstasis pulmonares m>ltiples. Juena tasa de sobrevida, a pesar de ser ms agresivo /ue el papilar %,0) est vivo a los 10 a7os luego de ser tratados&. 6. . Ca C!lula" #$ %ur&l$

$l menos frecuente %()&. ;e origina del epitelio folicular. $s una variante del folicular, pero ms agresivo, localmente " tambi5n a distancia. Caracter#stica particular' Pobre captacin de radio"odo, por lo cual los tratamientos ad"uvantes con este elemento " los estudios de imgenes %cintigrama post1operatorio& a veces no son tan efectivos. Peor pronstico de sobrevida, debido a su ma"or agresividad " a la menor posibilidad de terapia ad"uvante. @H .GF$2$@CG4.H; 6.'. Ca ($#ular Poco frecuente' (110) de los Ca tiroides. .eriva de las c5lulas parafoliculares %C&. * formas' 1 $spordicas' !s frecuentes %-01I0)& 1 Fereditarios o familiares' 101*0). ;e transmite en forma autosmica dominante " se relaciona con el s#ndrome de neoplasia endocrina m>ltiple tipo GG, @$! GG 4 %carcinoma medular, feocromocitoma, hiperparatiroidismo& " GG J %carcinoma medular, feocromocitoma, neurinomas&. ;e ve ms frecuentemente en gente joven, alrededor de la +M d5cada, sin predileccin por se o. <asa alta de metstasis regionales a los linfonodos del cuello %,() de ellos tienen metstasis cervical al momento del diagnstico&. ;obrevida global ms baja %(0) a los ( a7os&. ;e debe estudiar a todos los familiares de un paciente con este Ca, para detectar la mutacin del gen 2$<. Los familiares /ue la tengan, como es enfermedad autosmica dominante, van a desarrollan Ca s# o s#, por lo tanto, irn a cirug#a, aun/ue no tengan el Ca manifiesto " detectable en ese momento. 6.). Ca A*apl+"&ico Poco frecuente %(110)&. ;e origina del epitelio folicular. ;e trata de la forma ms indiferenciada de los tumores de estirpe diferenciada. $s e traordinariamente agresivo con crecimiento local acelerado. La ma"or#a de las veces el tratamiento es de carcter paliativo, "a /ue la curacin es casi NanecdticaO. H<2H; Linfoma !etstasis ,. $stadificacin <umor <0 @o ha" evidencia de tumor. < <umor no evaluable. <1 <umor D a 1cm. Gntratiroideo. <* <umor entre 1 " = cm. Gntratiroideo. <+ <umor 9 a = cm. Gntratiroideo. <=a <umor de cual/uier tama7o con compromiso e tratiroideo, con compromiso esofgico, tra/ueal, lar#ngeo, @. Lar#ngeo recurrente. <=b <umor con compromiso de mediastino, fascia prevertebral, cartida. Linfonodos cervicales @ P @o es posible evaluar linfonodos cervicales. @o P @o ha" linfonodos cl#nicamente palpables. @1 P !etstasis regionales. @1a P !etstasis grupo ?G. @1b P !etstasis al resto del cuello. !etstasis ! P ;e desconoce la presencia de metstasis.

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P @o ha" metstasis. P !etstasis a distancia.

-. <ratamientos a& .el ndulo benigno La observacin generalmente se acompa7a de un tratamiento hormonal de supresin, en /ue se da hormona tiroidea para frenar eje %de feed1bacL& " evitar as# /ue el ndulo siga creciendo. La eficacia de este tratamiento es bastante incierta' 4pro . un +0) reducen o mantienen sus ndulos, " el resto tiene una evolucin independiente del tratamiento hormonal dado. Luego, la ma"or#a de las veces los pacientes /uedan sin ning>n tratamiento hormonal, slo con observacin cl#nica, salvo /ue ha"a alguna alteracin hormonal /ue amerite un dicho tratamiento. b& .el ndulo maligno " Cncer @o ha" evidencia tipo G en el tratamiento de los cnceres de tiroides. Las decisiones terap5uticas deben ser tomadas en base a grupos de riesgo. Los grupos de alto riesgo re/uieren cirug#a agresiva " radioiodoterapia postoperatoria. General' CIRU,-A $l pilar del tratamiento del cncer del tiroides es la e tirpacin /uir>rgica. <iroidectom#a total siempre %parcial o lobectom#a casi no se reali3a, slo en algunas poblaciones o Ca mu" espec#ficos como un Ca folicular mu" pe/ue7o& " e tirpacin de metstasis cervicales, seg>n el patrn histolgico /ue tengan, "a /ue no se sacan todos los linfonodos, sino ciertos seleccionados. $j' $n el Ca papilar, el abordaje de los linfonodos cervicales va a estar determinado por la e istencia imagenolgica de adenopat#as, mientras /ue en el medular, se deben sacar aun/ue no ha"a evidencia imagenolgica. @o tiene grandes consecuencias a nivel del drenaje linftico %como ocurre en vaciamiento a ilar en Ca mama o inguinal&, "a /ue slo se e tirpan algunos linfonodos %" si fuera un vaciamiento completo sacar#amos a lo ms =0 de los +00 /ue tenemos en el cuello&. $j' $n el Ca papilar, la diseccin ganglionar va del grupo ganglionar * al =, " eventualmente el (. Puede dejar un poco de linfedema en la regin " secuelas en la movili3acin del hombro por lesin iatrog5nica del nervio accesorio. ;e conservan las paratiroides " los nervios lar#ngeos recurrentes %/ue mueven las cuerdas vocales&, estructuras mu" cercanas /ue ha" /ue preservar, "a /ue las consecuencias de un hipoparatiroidismo crnico son mu" mal toleradas %paciente tiene /ue tomar calcio de por vida& " la calidad de vida postoperatoria es mu" mala. 2adioiodoterapia <ratamiento ad"uvante en postoperatorio de Ca diferenciados " paliativo en algunas etapas avan3adas de la enfermedad. La ma"or#a de los centros la aplica en tumores 91 cm intracapsulares, "a /ue en los ms pe/ue7os no est demostrado /ue mejore la sobrevida. $n otros centros, se le da radioiodoterapia a todos, independiente del tama7o. $l rol de la radioiodoterapia en grupos de bajo riesgo, a>n no est bien definida. 2adioterapia e terna ;e usa poco frecuentemente en Ca tiroides, en casos mu" especiales, Ca locoregionalmente mu" avan3ados " /ue invaden estructuras cervicales %tr/uea, esfago, por lo cual, no se puede hacer e tirpacin completa del tumor por invasin local&. <ambi5n en Ca indiferenciados %paliativo del dolor " asfi ia& " en algunas condiciones en Ca medular. @o siempre se aplica a metstasis. Formonoterapia' Luego de la tiroidectom#a se deja hormonoterapia para reempla3ar la hormona tiroidea. La recomendacin emp#rica es dejar discretamente hipertiro#deo al paciente, con el fin de frenar el eje %por/ue con ello freno la estimulacin de las c5lulas cancerosas " no cancerosas, " evito as# la recurrencia del cncer&.

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$spec#fico' Cncer papilarECncer folicular <iroidectom#a total. .iseccin cervical en caso de estar el cuello @Q %central %?G& " lateral %GG a ?&&, " en algunos casos de alto riesgo de recidiva local. 2adioiodoterapia postoperatoria en dosis variables seg>n la magnitud de la enfermedad. 2adioterapia e terna en caso de invasin a rganos del cuello %tr/uea, laringe, esfago&. Formonoterapia en dosis supresivas. ;eguimiento con tiroglobulina, anticuerpos antitiroglobulina, <;F, eventual mapeo sist5mico con G 1+1.

Cncer de c5lulas de Furtle 1 <iroidectom#a total. 1 .iseccin cervical de cuello en caso de estar @Q %central %?G& " lateral %GG a ?&&, " en algunos casos de alto riesgo de recidiva local. 1 2adioiodoterapia postoperatoria es poco efectiva por/ue estos tumores no captan "odo. 1 2adioterapia e terna en caso de invasin e tracapsular. 1 Formonoterapia en dosis supresivas 1 ;eguimiento con tiroglobulina, anticuerpos antitiroglobulina, <;F. @otas' 1& $n todos los cnceres diferenciados con metstasis a distancia se justifica reali3ar tratamiento locorregional %si las condiciones generales del paciente lo permiten&, " posteriormente radioiodoterapia, como tratamiento paliativo. *& $l seguimiento se reali3a con e amen cl#nico " tiroglobulina. $l mapeo sist5mico, en la actualidad, se reali3a en forma rutinaria a grupos de riesgo " a los pacientes /ue presenten alguna alteracin de la tiroglobulina o sugerencia cl#nica de metstasis. Los e menes de imgenes se reali3an en forma dirigida, seg>n la cl#nica del paciente. Cncer medular del tiroides 1 <iroidectom#a total. 1 .iseccin selectiva de cuello bilateral en los cuellos @0, con tumores ma"ores a 1 cm, " diseccin radical en los cuellos cl#nicamente @Q. 1 2adioterapia e terna en caso de compromiso e tracapsular, "Eo metstasis cervicales. 1 $stos pacientes deben ser sometidos al siguiente estudio' Calcitonina plasmtica, C$4, estudio de feocromocitoma, estudio de protooncogen 2$<. ;i en protooncogen 2$< es positivo debe estudiarse a los familiares. @ota' ;i ha" mutacin en el protooncogen 2$<, o tienen ;#ndrome de @$! *a o *b en los familiares, estos deben ser sometidos a' @iveles de calcitonina, $studio de feocromocitoma, C$4, <iroidectom#a total %aun sin evidencia de enfermedad&. 1 1 1 1 Cncer anaplstico <iroidectom#a total si es posible. <ra/ueostom#a 2adioterapia e terna Buimioterapia

Hrganigrama en la conducta de estudio " tratamiento en el @dulo tiroideo %Gnstituto @acional del Cncer&

II.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

1. Generalidades ;e define como todo cncer /ue abarca primariamente el territorio de la cabe3a " cuello. ;e e clu"en de esta definicin todos los cnceres /ue involucran, en forma primaria, al sistema nervioso central %Ca intracerebrales /ue son de resorte neuro/uir>rgico&. 4fecta muchas estructuras diferentes, con variadas histolog#as " comportamientos bio1oncolgicos' 1 Piel %!elanoma " @o !elanoma& 1 <4.; %<racto 4ero1digestivo ;uperior&' Joca, 2inofaringe %poco frecuente en nuestro pa#s&, Hrofaringe, Laringe, ;P@, fosas nasales " $sfago cervical. 1 <iroides 1 Glndulas salivales 1 Htros ms raros' Fuesos de la cara, !usculatura, etc. *. $pidemiolog#a :M causa de Ca en el mundo occidental %(110) de todos los cnceres, sin incluir a los /ue afectan la piel8 si los consideramos, es la 1M, el cncer ms frecuente en el ser humano&. $n algunos pa#ses, ser la 1M %Gndia&, debido a ciertos hbitos %tabaco&. Los factores etiolgicos asociados van a depender del tipo de cncer del /ue se trate. Por ejemplo, en los del <4.; los F2 son el taba/uismo %el ms conocido&, alcoholismo, mal higiene oral, entre otros, " el tipo ms frecuente %sin considerar la piel, " de todos los Ca de Cabe3a " Cuello& es el epidermoide, originado en las mucosas de la cavidad oral. Htros F2 son' agentes virales, como el virus de $pstein Jarr %cncer de rinofaringe&, Papiloma virus %cncer lar#ngeo&, agentes ambientales como la contaminacin ambiental " la e posicin al polvo de madera " n#/uel %cncer de senos paranasales, adems de tabaco " HF&, e posicin a ra"os R.?. prolongada " factores raciales caucsicos %cncer de piel&, factores gen5ticos %melanoma&, radiaciones ioni3antes %cncer tiroides&, entre otros. La sumatoria del tabaco " HF como F2 aumenta el riesgo de ad/uirir un cncer <4.; 1( veces. ;i el paciente deja de fumar, en 1( a7os ms logra alcan3ar el mismo riesgo de la poblacin normal para desarrollar ese cncer. +. Fistolog#a $n la piel los Ca ms frecuentes son el carcinoma basocelular, el epidermoide " el melanoma. $n <4.;, el epidermoide " en los ;P@ tambi5n ha" mucho Ca epidermoide " algunos adenocarcinomas. $n las glndulas salivales, los carcinomas de c5lulas acinares " carcinomas mucoepidermoides. =. $studio $l estudio " el diagnstico de lo CCC, sobretodo los del <4.;, es CLS@GCH, por lo tanto, es mu" importante el e amen f#sico. $n base a la sospecha cl#nica, decido tomar o no biopsia " seg>n 5sta inicio estudio de diseminacin o de estadificacin. @o ha" ning>n e amen /ue permita hacer el diagnstico antes /ue la cl#nica. Con la biopsia en mano " la estadificacin seg>n la cl#nica %por/ue estos Ca son visibles " estn Nal alcance de la manoO, lo /ue permite tocarlos para saber su tama7o " tambi5n palpar el cuello para reconocer compromiso cervical& " algunas imgenes %<4C, 2@!&, planifico la cirug#a. 4dems debo estudiar a distancia, especialmente el pulmn, /ue es el sitio ms frecuente de metstasis del Ca epidermoide de CC. Rna ve3 manejado el tumor 1ario " los linfonodos cervicales con cirug#a, hago la biopsia definitiva de toda esa pie3as /uir>rgicas, en base a la cual planifico el tratamiento ad"uvante para el paciente. .e este modo, si slo e isten metstasis ganglionares intracapsulares, ir a 2 < , mientras /ue si es e tracapsular, ser 2 B < , ambos tratamientos con los mismos efectos de sobrevida a largo pla3o. (. .iseminacin $l Ca de Cabe3a " Cuello %CCC& suele tener una diseminacin ordenada' 1T a linfonodos cercanos, luego a los ms lejanos " en +er lugar se disemina a distancia. Como en todos los Ca, ha" etapificacin seg>n <@!.

:. <ratamiento Los objetivos fundamentales son salvar la vida del paciente, la funcin del rgano " reinsertar social " laboralmente al paciente en su entorno. <ambi5n aliviar el dolor " acompa7ar al paciente en su tratamiento. $n general, el tratamiento oncolgico para cual/uier Ca est estandari3ado en algoritmos, pero se Nindividuali3aO al discutirlo en un comit5 oncolgico multidisciplinario. $n esta locali3acin, el manejo es complejo " no obedece a es/uemas r#gidos, sin embargo, siempre deben estar al alero de los tratamientos estndares recomendados. .e acuerdo al conocimiento acumulado se dise7a la mejor estrategia de tratamiento para cada paciente, se discierne si ir a tratamiento curativo o paliativo, etc, en particular teniendo en cuenta tres factores principales' 1 $l grado de avance de la enfermedad. 1 Las condiciones generales del paciente. 1 Las condiciones m5dicas del centro en cuestin referidas a las facilidades de cirug#a especiali3ada, radioterapia de alta calidad " oportunidad de disponibilidad de drogas, de los servicios de apo"o, etc. $l tratamiento moderno del CCC es tambi5n multidisciplinario %dental, ma ilofacial, protesista, fonoaudilogo, nutricin, medicina interna, anestesia, etc&, con el fin de lograr la curacin " mantener una buena calidad de vida. ACundo operarC La inoperabilidad del Ca depende de los factores generales del paciente " de algunos aspectos t5cnicos' ;i puedo sacar el tumor con mrgenes oncolgicos %al menos 1 cm de tejido sano& /ue aseguren una tasa de recidiva baja Hpero. Por lo tanto, en a/uellas 3onas en /ue no se puede sacar ms de 1 cm, ser inoperable %ejemplo' invasin de la cartida o de la columna vertebral&. Por otro lado, habr elementos de los estudios de diseminacin /ue tambi5n me indicarn /ue no vale la pena operar. Por ejemplo, si e isten metstasis pulmonares m>ltiples, aun/ue tenga un tumor intraoral tratable, no ofrecer5 cirug#a %por/ue s5 /ue su mal pronstico est marcado por la invasin pulmonar&, sino /ue opto por tratamiento paliativo. ,. <ipos' ..1. Ca TADS Cncer /ue afecta la mucosa del tracto aerodigestivo superior, Cavidad oral, 2inofaringe, Hrofaringe, Fipofaringe, Laringe. Generalmente tienen un patrn ordenado de diseminacin' parte como un tumor primario, sigue con invasin linftica regional " luego a distancia. ..1.1. Ca Ca/i#a# oral $s a/uel cncer /ue afecta la mucosa /ue se ubica por detrs de la unin de los labios hasta los pilares anteriores del paladar, unin del paladar duro " blando, ? lingual. .entro de este sitio e isten los siguientes subsitios' 1& !ejilla *& <r#gono retromolar +& 2eborde alveolar =& Paladar duro (& Piso de boca :& Lengua libre ,& Labio <odos estos subsitios tienen evolucin natural, comportamiento biooncolgico " pronstico diferente, por lo tanto, la estrategia terap5utica se debe dise7ar para cada caso en particular, no perdiendo de vista el tratamiento estndar seg>n el caso. Lesiones pre1malignas en la mucosa' 1 Las leucoplasias son sumamente frecuentes " debo buscar la causa de esa mancha.<oda mancha blanca indolora %tambi5n llamada leucopla/uia& en la mucosa oral o far#ngea es susceptible de ser biopsiada. 4lrededor de un +0 ) se trata de una displasia severa del epitelio. <ambi5n puede ser benigna %l#/uen, condiloma&. La biopsia permite distinguir la etiolog#a cuando no ha respondido al

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1er abordaje %por ejemplo, tratamiento de una infeccin sospechada&. <oda mancha roja en la mucosa oral o far#ngea %eritropla/uia& es cncer hasta /ue no se demuestre lo contrario. 4lrededor de un I0 ) de las eritroplasias son carcinoma in situ, por lo tanto, siempre deben ir a biopsia. $n resumen, todo tumor en la cavidad oral en el /ue se sospeche un Ca, debe ir a biopsia.

;ignos " s#ntomas' 1 Presencia de una tumor, "a sea nodular, ulcerado o mi to %lo ms frecuente&. Cual0ui$r &u1oraci2* o ulc$raci2* #$ la ca/i#a# oral 0u$ *o 1$3or$ a lo" 1) #4a"5 "o6r$ &o#o $* $l co*&$7&o #$ u* paci$*&$ 8u1a#or5 $" u* Ca 9a"&a 0u$ "$ #$1u$"&r$ lo co*&rario5 " tendr /ue ir a estudio de biospia. 1 Falitosis, "a /ue la cavidad oral tiene muchas bacterias " puede haber sobreinfeccin. 1 Los s#ndromes dolorosos, asociados a un cncer de tracto aerodigestivo superior, habitualmente, se presentan en etapas tard#as de la enfermedad %indica /ue "a se comprometi la musculatura profunda&. Lo mismo ocurre con el trismus. 1 Presencia de masas cervicales, debido a /ue los cnceres pueden dar metstasis a linfonodos cervicales. 1 P5rdida de pie3as dentarias, cuando los cnceres infiltran esa 3ona sea cercana. Puede ser el 1er s#ntoma. 1 .isfagia " p5rdida de peso son tard#os, cuando el paciente "a no come por dolor, disfagia o trismus. <ratamiento' 1 Buir>rgico 2eseccin oncolgica local " regional del tumor, tratamiento de los linfonodos cervicales, reconstruccin funcional " cosm5tica. La estrategia /uir>rgica depende de' o Locali3acin tumor o $stirpe histolgica o $stadificacin al momento del diagnstico o $stado general del paciente %/ue resista la cirug#a& o $nfermedades concomitantes o Hpinin del comit5 oncolgico 4dems considerar la opinin del paciente %si /uiere tratarse&. Puntaje D=0 en la $scala de UarnovsL" @o operable8 tratamiento paliativo de entrada. 1 2 < $s otro pilar del tratamiento, habitualmente como ad"uvante %post1operatorio&. Puede hacerse de forma e clusiva en tumores pe/ue7os de pacientes /ue no puedan someterse a la cirug#a. 4 veces, se usa en combinacin con B < en ciertos pacientes, con el fin de optimi3ar la 2 < " conservar rganos. 1 B < Generalmente en combinacin con 2 < " en algunas situaciones como tratamiento paliativo. ,.1.1.1. Ca Labio $s a/uel cncer /ue se ubica en el bermelln por delante de la unin del labio superior e inferior. $n edad avan3ada, bien caracter#stico de los agricultores. $ posicin solar %R?&. Puede dar metstasis regionales, invadir la mand#bula, lo cual le confiere el mal pronstico. La cirug#a como tratamiento es fundamental, combinando la reseccin oncolgica con los aspectos funcionales " cosm5ticos. 2econstruccin depende de cunto labio se e tirpe para curar el Ca. $s un Ca epidermoide, /ue corresponde casi al I() de los Ca Cavidad oral. ,.1.1.*. Ca Lengua

$s el cncer /ue afecta la mucosa /ue recubre la lengua libre %desde la ? lingual hacia adelante&. $s el cncer ms com>n de la cavidad oral. ;e presenta en pacientes de alrededor de :0 a7os, hombres, con antecedentes de taba/uismo, alcoholismo e infeccin por ?PF. Caracter#sticamente en el borde lateral de la lengua. <ratamiento es en base a la cirug#a " 2 < o 2 B < postoperatorias. ,.1.1.+. Ca 2eborde alveolar " paladar $s el cncer /ue afecta a la mucosa /ue reviste la apfisis alveolar de la mand#bula " del ma ilar, desde el vest#bulo hasta el piso de la boca " paladar respectivamente. ;e agrupan por/ue su comportamiento biolgico es parecido. $l pronstico %sobretodo en el reborde alveolar superior& es ms favorable /ue en otros subsitios, "a /ue la enc#a " el paladar tienen un drenaje linftico un poco ms pobre /ue otras estructura de la cavidad oral. ;igue los principios generales de todos los cnceres de la cavidad oral %cirug#a&. ;in embargo, por ser un tumor /ue afecta en forma preco3 al hueso cercano, los tratamientos /uir>rgicos generalmente involucran resecciones seas, " eventualmente m5todos de reconstruccin. ,.1.1.=. Ca Piso boca $s el cncer /ue afecta la mucosa del piso de la boca %porcin en forma de herradura /ue inclu"e la mucosa desde la superficie lingual de la cresta alveolar hasta la cara ventral de la lengua, " limita por atrs con el pilar amigdalino.& !u" agresivo' sitio pe/ue7o, pero crecen rpidamente e invaden la mand#bula. Por lo tanto, en esta locali3acin habitualmente es necesario reali3ar resecciones mandibulares " reconstrucciones de alta complejidad, con tumores relativamente pe/ue7os por la cercan#a de estos con el plano seo. ;e e tirpan linfonodos cervicales, luego el piso de la boca con la mand#bula " se hace una reconstruccin sea, con peron5 /ue viene irrigado " elementos prot5sicos. ,.1.1.(. Ca <r#gono retromolar $s el cncer /ue afecta la regin triangular /ue se ubica por detrs del >ltimo molar, hasta la tuberosidad ma ilar. $s un cncer de crecimiento endof#tico, /ue afecta rpidamente la rama mandibular sub"acente. Fabitualmente re/uiere procedimientos de reseccin " reconstruccin mandibular. ..1.2. Ca Oro8ari*:$ $s el cncer /ue afecta la mucosa de la orofaringe " el arco palatino. 4natmicamente se e tiende desde el plano del paladar duro por arriba, hasta el plano del hioides por abajo. Limita por arriba con la nasofaringe " por abajo con la hipofaringe. <iene = subsitios anatmicos' 4m#gdalas, Paladar blando, Pared posterior de la faringe, base de lengua. Los tratamientos para cada subtipo son variados, pero bsicamente en el de la base de la lengua es inicialmente /uir>rgico " se apo"a con 2 < o 2 B < en el posoperatorio. $n cambio, en los Ca /ue involucran el paladar blando, la faringe posterior o las am#gdalas, el tratamiento de entrada es con 2 < o 2 B < . ..1. . Ca Lari*:$ ;e refiere al cncer /ue afecta a la mucosa /ue reviste el aparato laringeo, desde la punta de la epiglotis, " borde inferior de la base de la lengua, hasta el borde inferior del cart#lago cricoides. La incidencia en Chile se desconoce. Fombres 9 !ujeres, por sus ma"ores hbitos tab/uicos. ;e presenta con frecuencia en la :M " ,M d5cada de la vida, en pacientes tab/uicos " frecuentemente alcohlicos. $l s#ntoma eje es la disfon#a8 todo cambio de la vo3 ma"or a * semanas debe ser estudiado' To#a #i"8o*4a #$ 1+" #$ 1) #4a" #$ $/oluci2*5 "o6r$ &o#o $* u* paci$*&$ 1a;or ; 8u1a#or5 $" u* c+*c$r #$ lari*:$ 9a"&a 0u$ "$ #$1u$"&r$ lo co*&rario. La laringe se divide en tres subsitios oncolgicos' 2egin supragltica 2egin gltica' Gnclu"e ambas cuerdas vocales, comisura anterior " posterior. 4/u# es donde son ms frecuentes.

2egin infragltica Frecuencia' Glticos 9 ;upraglticos 9 Gnfraglticos. Los pilares son la cirug#a, la 2 < " la 2 B < , alternativas terap5uticas /ue se combinan seg>n la locali3acin " el estadio de la enfermedad. $l ideal del tratamiento del cncer de laringe es curar al paciente " al mismo tiempo tratar de preservar el aparato laringeo " la vo3. $n la medida /ue sea posible, en pacientes cu"o Ca no es avan3ado %enfermedad confinada al aparato lar#ngeo&, se intenta dar un tratamiento conservador de la laringe. Vste consiste en B < " 2 < combinados, /ue son los protocolos de conservacin de rganos. $n los pacientes en /ue el Ca est mu" avan3ado o fracas el protocolo, la opcin es la laringectom#a con tra/ueostom#a definitiva. Por esto es mu" importante el diagnstico preco3 para ofrecerle al paciente el protocolo de conservacin a tiempo. ..1.'. Ca %ipo8ari*:$ $s el cncer /ue afecta la mucosa de la hipofaringe. 4natmicamente se refiere a la mucosa far#ngea entre un plano a nivel del hueso hioides, hasta un plano tra3ado en el borde inferior del cart#lago cricoides. ;e trata de un cncer altamente agresivo /ue preco3mente da metstasis a la regin cervical, ipsi " contralaterales. Por lo tanto, el pronstico es mucho peor /ue el Ca lar#ngeo. <ambi5n puede dar metstasis a distancia. $l factor etiolgico asociado ms frecuente es el consumo de tabaco " HF. $l s#ntoma eje es la disfagia lgica, alta, a la cual se agrega disfon#a %por compromiso *ario por contigKidad&, otalgia referida, baja de peso, " masa cervical. 4l igual /ue en los Ca lar#ngeos, el tratamiento es conservador del rgano, " a/uellos /ue no tienen posibilidad de 5ste, van a laringectom#a con tra/ueostom#a definitiva, adems de rehabilitarse " reinsertarse social " laboralmente. ..2. Ca ,l+*#ula" "ali/al$" $s el cncer /ue afecta a las glndulas salivales ma"ores %partida, submandibular, sublingual&, " glndulas salivales menores /ue tapi3an la mucosa del tracto aerodigestivo superior. 2epresenta al grupo ms complejo " diverso de tumores en el territorio de cabe3a " cuello. ;on poco frecuentes %D1) de todos los tumores de cabe3a " cuello&. 4fecta hombres 9 mujeres, " los es/uimales tienen ms Ca de este tipo, no se sabe por /u5. Los agentes etiolgicos relacionados con la ma"or#a de las neoplasias de cabe3a " cuello %tabaco " HF&, no parecen tener relacin con los cnceres de glndula salival, " slo en los pacientes con antecedentes de radioterapia previa parece haber alguna relacin. Las glndulas submandibulares, sublinguales " las glndulas salivales menores tienen cncer mu" frecuentemente %en el =01(0) de los tumores de la submandibular, I0) de los tumores de la sublingual, -01 I0) de los tumores de glndulas salivares menores&. $s decir, con una probabilidad mu" alta, si encuentro un tumor en alguna de 5stas, se tratar de uno maligno. La partida, en cambio, tiene tumores menos frecuentemente malignos %+0) de los tumores de partida&, pero s# es la glndula ms afectada por tumores. $l estudio puede ser bacteriolgico, por puncin " siempre debe reali3arse una biopsia intraoperatoria, para luego seguir con el tratamiento oncolgico. La estirpe histolgica es mu" variada " los principales son el Carcinoma mucoepidermoide " el Carcinoma adenoide1/u#stico. $l diagnstico es cl#nico " todo tumor de glndulas salivales debe ir a una biopsia. Por ejemplo, la biopsia m#nima de la partida es la parotidectom#a suprafacial8 en la submandibular es la submandibulectom#a %no se puede hacer biopsia o e tirpacin parcial, por/ue alterar#a el sitio /uir>rgico " entorpecer#a el tratamiento oncolgico&. ;iempre reali3ar la biopsia intraoperatoria " el cirujano debe estar capacitado para continuar con el tratamiento oncolgico %tratar el resto de la glndula " eventualmente el cuello, si fuese necesario&.