VIII.

Examen Fsico
Molestias Actuales:

Saturacin O2: Presion Arterial Permetro Abd. Visin

Temperatura

Peso

Talla Frecuencia Cardiaca Indice cintura / cadera Sin correctores

IMC Frecuencia Respiratoria % de grasa: Lentes de contacto (SI) (NO)

Presion Arterial (Decbito) Permetro torcico Con Correctores

Evaluacion Clnica completa

Normal 1.Piel 2.Sistema linftico 3.Cabeza - Cuello 4.Ojos 5.Oidos 6.Nariz - Boca - Faringe 7.Cuello 8.Trax 9.Mamas 10.Columna Vertebral 11. Miembro superior 12. Miembro inferior

Anormal 13.Corazn 14.Pulmones 15.Abdomen 16.Hernias 17.Genitourinario 18.Rectal 19.Vascular 20.Aparato Locomotor 21.Marcha 22.Neurlogico 23.Estado mental

Normal

Anormal

Detallar hallazgos clnicos anormales encontrados en el examen clnico (colocar nmero de item y detalle)

IX.Conclusin de Evaluacin Psicolgica : X.Conclusiones Radiogrficas : XI.Hallazgos patolgicos de laboratorio :

XII.Conclusin de Audiometra : XIII.Conclusin de Espirometra : XIV.Conclusin de Evaluacin Oftalmolgica : XV.Conclusin de Evaluacin Osteomuscular : XVI.Otros :

Diagnsticos Mdico Ocupacionales

Detallar P-D-R

CIE-10

Otros diagnsticos

Recomendaciones

Conclusin de Aptitud: Restricciones:

APTO ( )

APTO CON RESTRICCIONES ( )

NO APTO ( )

Fecha:

Firma y sello del Mdico ocupacional (CMP/RNE)

CCAFV03 Ficha ocupacional elaborada de acuerdo al Anexo 02 de la RM 312-2011 MINSA