En la Ciudad de Buenos Aires, a los 15 das de Julio del ao 2011, siendo la hora 22.

30, ante m, oficial ayudante Julin Garca y secretario de actuaciones que al final refrendar Juan Gutirrez comparece en forma espontnea una persona de sexo masculino que acreditando su identidad con D.N.I.N ..(ver que coincidan el documento con la edad) resulta llamarse C (el vecino del expediente), ser de nacionalidad argentina, de ...................aos, estado civil casado, .........instruccin, de ocupacin/profesin docente, con domicilio en ........................................ ................................. quien manifiesta venir por este acto con el objeto de radicar una denuncia por un hecho de carcter delictivo contra A, con domicilio en.......................................... La misma es impuesta de las penalidades con que se castiga la falsa denuncia, establecidas en el artculo 245 del Cdigo Penal Argentino en vigencia y es invitado para que en forma clara y circunstanciada exponga el hecho que motiva su comparendo, por lo que a continuacin denuncia:

(1) La indicacin del lugar puede ser en forma genrica (ciudad, localidad) o particular (dependencia donde se labra el acta) (2) La identidad del secretario puede constar en el acta, caso contrario su firma debe estar aclarada.