CODIGO DE FICHA : DE000001125

JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2013 FICHA DE INSCRIPCIN

I. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
Cdigo modular : Institucin Educativa: DRE : Regin : Distrito : DRE : Gestin de I.E. : Direccin rea Geogrfica : Director: DNI directo : Email del director : 0672626 11025 JUAN PABLO VIZCARDO Y GUZMAN UGEL CHICLAYO LAMBAYEQUE LA VICTORIA UGEL CHICLAYO PUBLICA AVENIDA MANUEL SOANE CUADRA 12 URBANO MIREZ BUSTAMANTE TEOFILO GERMAN 16625995 JPVICARDO_1963@HOTMAIL.COM

UGEL : Provincia : Nivel educativo : UGEL :

LAMBAYEQUE CHICLAYO SECUNDARIA LAMBAYEQUE

Telfono de la I.E. :

74--215050

Telfono del director :

II. DATOS DEL DELEGADO

Delegado N 1 Nombre delegado : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email : Cargo del delegado : rea de desempeo : Gnero :

DAYSSI PERUANA 40677763 DOCENTE EDUCACION FISICA FEMENINO

Apellido delegado :

CHAMAYA

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

976105256 SECUNDARIA CONTRATADO

III. DATOS DEL ENTRENADOR

Entrenador N 1 Nombre entrenador : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email Cargo del entrenador : rea de desempeo : Gnero :

BELISARIO PERUANA 16642167 DOCENTE EDUCACION FISICA MASCULINO

Apellido entrenador :

TANTACHUCO

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral : NOMBRADO

IV. DEPORTES SEGN CATEGORA

Categora : Disciplina : C VOLEIBOL Genero : FEMENINO

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN VOLEIBOL

Participante N 1

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio :

RODRIGUEZ TATANTA MARIANA DEL ROSARIO FEMENINO PERUANA 74232446 1997-03-18 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA LOS QUIPUS 230 Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : A

Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

LA VICTORIA LA VICTORIA MARINO MIXI MAYET

Participante N 2

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

CHOMBA PIIN MARILYN ESTEFANI FEMENINO PERUANA 74486604 1997-12-22 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA Telef. / Cel. : Grado : 4to

Seccin : C

JOSE ALEXANDER KARLA

Participante N 3

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

ZULOETA MONJE KATHERINE ANYOLINA FEMENINO PERUANA 75479180 1997-10-03 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA Telef. / Cel. : Grado : 4to

Seccin : A

ROBERTO RICHARD CLAUDINA

Participante N 4

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

JIMENEZ LOPEZ YAQUELINE DEYSI FEMENINO PERUANA 74486606 1996-04-12 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA Telef. / Cel. : Grado : 4to

Seccin : C

FLORENCIO BLANCA

Participante N 5

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

IPANAQUE CONTRRAS YOVANA IRISABEL FEMENINO PERUANA 75733738 1997-08-31 ( Edad : 16 ) PRIMARIA Telef. / Cel. : Grado :

Seccin :

LA VICTORIA GREGORIO SONIA

Participante N 6

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

SANDOVAL IRARICA MARIELENA FEMENINO PERUANA 75374578 1998-04-01 ( Edad : 15 ) SECUNDARIA Telef. / Cel. : Grado : 3er

Seccin : C

LA VICTORIA SEGUBDO ALBERTO ELVA

Participante N 7

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

CASTILLO SUAREZ MARIA GRACIELA FEMENINO PERUANA 75569856 1998-02-17 ( Edad : 15 ) SECUNDARIA Telef. / Cel. : Grado : 4to

Seccin : A

LA VICTORIA LUIS ALBERTO CLORINDA

Participante N 8

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito :

DAVILA ZEGARRA DANICKZA YANALY FEMENINO PERUANA 75555665 1997-09-02 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : A

LA VICTORIA

Nombre del padre : Nombre de la Madre :

JOSE MAGALY

Participante N 9

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

ESPINOZA BALCAZAR CARINA DEL ROSARIO FEMENINO PERUANA 71910384 1998-05-14 ( Edad : 15 ) SECUNDARIA Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : A

LA VICTORIA JULIO SENAIDA

Participante N 10

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

PAZ BELLODAS KATHERIN YASMIN FEMENINO PERUANA 75858719 1997-09-19 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA Telef. / Cel. : Grado : 3er

Seccin : C

LA VICTORIA JOSE MARLENY

VI. ESTADISTICA
Total de participantes que estuvieron en esta etapa para la seleccin de la delegacin deportiva: Damas : 0

FIRMA Y SELLO DE DIRECTOR DE LA IE

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO DE LA IE