Enf CV DM

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Sociedad spaoIa de Diabetes
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Coord|nador
Juan l. /scaso
0rupo de trabajo de
0|abetes me|||tus y
Lnlermedad card|ovascu|ar
Lste libro aborda en profundidad
diversos aspectos como la prevalen-
cia y caracterlsticas de la enfermedad
cardiovascular en la diabetes,
ademas de los principales factores
de riesgo cardiovascular en esta,
como la hipertension, la dislipemia y
la hiperglucemia.
Ll texto, que se completa con las
recomendaciones del grupo para la
prevencion y el tratamiento de la
enfermedad cardiovascular, pretende
ser una herramienta de gran utilidad
cllnica, especialmente para los socios
de la SLD.
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Grupo de trabajo de Diabetes mellitus
y Enfermedad cardiovascular de la
Sociedad Espaola de Diabetes (SED)
Coordinador
Juan F. Ascaso
DIABETES MELLITUS Y
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
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2007 Sociedad Espaola de Diabetes (SED)
2007 Ediciones Mayo, S.A.
Aribau, 185-187 / 08021 Barcelona
Segre, 29 / 28002 Madrid

ISBN: 978-84-96537-77-4
84-96537-77-3
Preimpresin: M4 Autoedicin Asociados, S.L.
Depsito legal: B-49.306-06
Impresin: Press Line
Impreso en Espaa-Printed in Spain
Foto portada:
Tomasz Markowski
Reservados todos los derechos. No se puede reproducir ninguna parte de esta
publicacin, ni almacenarla en un sistema recuperable, ni transmitirla por ningn
medio electrnico, mecnico, fotocopiado, en discos, ni de cualquier otra forma,
sin la previa autorizacin escrita de los propietarios del copyright.
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exentos de las leyes y reglamentos protectores pertinentes y que por tanto pueden
emplearse libremente.
Responsabilidad de productos: el editor no puede garantizar los datos sobre
posologa y aplicaciones de los medicamentos indicados en este libro. En cada uno
de los casos, el usuario tiene que comprobar su precisin consultando otra literatura
farmacutica.

www. edi c i ones mayo. es
Edita:
Coordinadora de la Biblioteca SED: Ana Chico. Vocal de la Junta Directiva
de la SED. Coordinadora de los Grupos de Trabajo
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Grupo de trabajo de Diabetes mellitus
y Enfermedad cardiovascular de la
Esperanza Aguillo Gutirrez
Eloy lvarez Surez
David Araujo Vilar
Juan F. Ascaso Gimilio
Antonio Becerra Fernndez
Fernando Luis Calvo Gracia
Rafael Carmena Rodrguez
Francisco Carramiana
Barrera
Nieves Carretero Rodrigo
Daniel Cepero Garca
Pedro Conthe
Fernando Escobar-Jimnez
Juan Antonio Garca Arns
Alberto Goday
Diego Gmez Reyes
Jos Miguel Gonzlez
Clemente
Cristina Hernndez Herrero
Antonio Hernndez Mijares
Emilio Herrera Castilln
Jos M Ibarra Rueda
Amparo Meoro Avils
Angel Merchante Alfaro
Jorge Navarro
Juan C. Pedro-Botet
Antonio Pico Alfonso
Gonzalo Pidrola Maroto
Jos T. Real Collado
Juan Rubies Prat
Pedro Segura Luque
Manuel Serrano Ros
Jos Soriano Palao
Antonio Vicente Casanova
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Junta Directiva
Presidente. Dr. Ramon Gomis
Hospital Clnic i Provincial. Barcelona
Vicepresidente 1. Dr. Luis Castao
Hospital de Cruces. Bilbao
Vicepresidenta 2. Dra. Adela Rovira Loscos
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Secretaria. Dra. Lucrecia Herranz
Hospital La Paz. Madrid
Vicesecretario. Dr. Juan Emilio Feliu Albiana
Institut de Recerca. Hospital Vall dHebron. Barcelona
Tesorero. Dr. Jos Manuel Fernndez-Real
Hospital Josep Trueta. Girona
Vocal 1. Dra. Sara Artola
Centro de Salud Loranca. Fuenlabrada (Madrid)
Vocal 2. Dra. Ana Chico Ballesteros
Hospital Cruz Roja Dos de Maig. Barcelona
Vocal 3. Dr. Alberto Moreno
Centro Hospitalario de Jan
Vocal 4. Dr. Josep Franch Nadal
ABS Raval Sud-ICS Drassanes. Barcelona
Vocal 5. Dr. Alfonso Lpez Alba
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
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VII
Esperanza Aguillo
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Juan F. Ascaso
Servicio de Endocrinologa. Hospital Clnico Universitario.
Valencia. Departament de Medicina. Universitat de Valencia
Antonio Becerra
Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Gregorio Maran. Madrid
Fernando L. Calvo
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
M. Mar Campos
Servicio de Endocrinologa. Hospital Clnico San Cecilio.
Hospital Universitario. Granada
Rafael Carmena
Servicio de Endocrinologa. Hospital Clnico Universitario.
Valencia. Departament de Medicina. Universitat de Valencia
Francisco Carramiana
Centro de Atencin Primaria de San Roque. Badajoz
Fernando Escobar-Jimnez
NDICE DE AUTORES
ndice de autores
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VIII
Biblioteca SED
Diabetes mellitus y Enfermedad cardiovascular
Alberto Goday
Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario del Mar.
Barcelona
Antonio Hernndez Mijares
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
Emilio Herrera
Departamento de Bioqumica, Biologa Molecular y Celular.
Universidad San PabloCEU. Madrid
Jos M. Ibarra
Hospital Clnico de San Carlos. Madrid
ngel Merchante
Hospital LLuis Alcanyis. Jtiva
Manuel Muoz Torres
Jos T. Real
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Unidad de Lpidos
y Arteriosclerosis. Hospital Clnico Universitario. Valencia.
Departamento de Medicina. Universidad de Valencia
Pedro Rozas
Juan Rubies-Prat
Departamento de Medicina.
Universitat Autnoma de Barcelona
Manuel Serrano
Endocrinlogo
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IX
NDICE DE CAPTULOS
ndice de captulos
Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. 1
Prlogo
J.F. Ascaso
Enfermedad cardiovascular en la diabetes. 3
Prevalencia y caractersticas
E. Aguillo, F. Calvo, F. Carramiana
Hipertensin arterial 23
F. Escobar, M.M. Campos, P. Rozas, M. Muoz
Dislipemia diabtica 41
A. Hernndez, A. Merchante, J.M. Ibarra, A. Becerra
Resistencia a la insulina, sndrome 61
metablico, embarazo y riesgo cardiovascular
R. Carmena, E. Herrera, M. Serrano, J.F. Ascaso
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X
Biblioteca SED
Diabetes mellitus y Enfermedad cardiovascular
Hiperglucemia y riesgo cardiovascular 81
en la diabetes.
A. Goday, J.T. Real, J. Rubies-Prat
Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. 101
Recomendaciones actuales del Grupo de
trabajo Diabetes mellitus y Enfermedad
cardiovascular de la Sociedad Espaola de
Diabetes 2006
Grupo de trabajo Diabetes mellitus y enfermedad
cardiovascular de la SED
ndice alfabtico de materias 115
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1
J.F. Ascaso
Coordinador del Grupo de Trabajo
E
ste manual de la Sociedad Espaola de Diabetes (SED) ha
sido el fruto conseguido con la ilusin de los componentes
del Grupo de Diabetes y Enfermedad cardiovascular de la SED.
En l se tratan diversos aspectos como la prevalencia y carac-
tersticas de la enfermedad cardiovascular en la diabetes. Los
principales factores de riesgo cardiovascular en la diabetes: la
hipertensin, la dislipemia y la hiperglucemia. Tambin hemos
dedicado un captulo a la resistencia a la insulina, sndrome
metablico y riesgo cardiovascular, y nalmente estn las re-
comendaciones del grupo para la prevencin y el tratamiento
de la enfermedad cardiovascular, donde hemos sido novedosos
en algunos aspectos como la apo B. Espero que sea de utilidad
clnica a todos los que lo lean y especialmente a los socios de
la SED.
Diabetes mellitus y
enfermedad cardiovascular.
Prlogo
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E. Aguillo, F. Calvo, F. Carramiana
Prevalencia
La enfermedad cardiovascular (ECV), que incluye cardiopata
coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular
perifrica, constituye la principal causa de mortalidad en indi-
viduos con diabetes. Al menos el 5,2% de las muertes por ECV
en Estados Unidos es atribuible a la diabetes mellitus (DM).
Se han llevado a cabo mltiples estudios que han puesto de
maniesto un aumento de la incidencia y prevalencia de cardio-
pata coronaria en pacientes con diabetes mellitus tanto de tipo 1
como 2. En parte, este hecho est justicado por una mayor
carga de factores de riesgo cardiovascular, entre los que se in-
cluyen hipertensin arterial, dislipemia y obesidad. Adems, en
el paciente diabtico se produce un trastorno del sistema de la
coagulacin con aumento del inhibidor 1 del activador del plas-
mingeno (PAI-1) y del bringeno, alteraciones de la funcin
plaquetaria, disfuncin endotelial, inamacin crnica, albu-
minuria y trastorno de la reactividad vascular mediada por el
xido ntrico. Ms all de estos factores, est el papel de la hi-
perglucemia por s misma. En trminos globales, estos mlti-
ples factores de riesgo junto con la hiperglucemia implican un
Enfermedad
cardiovascular en la
diabetes.
Prevalencia y
caractersticas
CAP 1 PREVALENCIA.indd 3 21/11/06 09:14:53
4
Biblioteca SED
Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular
aumento de 2-4 veces el riesgo de cardiopata coronaria y de
mortalidad de origen cardiolgico en comparacin con contro-
les no diabticos de edad y sexo similares.
El 80% de todas las muertes relacionadas con la diabetes melli-
tus es atribuible a las manifestaciones macrovasculares de la
enfermedad, siendo la enfermedad vascular diabtica la respon-
sable del incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad
coronaria isqumica e infarto agudo de miocardio, as como del
aumento del riesgo de fallo cardiaco (de 2 a 8 veces) en compara-
cin con pacientes no diabticos. Adems, esta mortalidad es
ms prematura.
En los ltimos 15 aos se han efectuado grandes avances en
el campo de la medicina cardiovascular, por lo que la tasa de
mortalidad ajustada por la edad de los pacientes con enferme-
dades cardiovasculares ha disminuido bastante. Por desgracia,
quienes padecen diabetes mellitus no se han beneciado de es-
tas mejoras. Segn el Centro Estadounidense de Estadstica
Sanitaria, la tasa de mortalidad de los pacientes diabticos
ajustada por edades ha aumentado desde 1985. De forma anlo-
ga, los datos de la encuesta NHANES (National Health and Nu-
trition Examination Survey) sugieren que la tasa de mortalidad
de los varones diabticos ajustada por la edad se ha mantenido
bastante uniforme en los ltimos aos, mientras que la tasa de
mortalidad por cualquier causa, tambin ajustada por edades,
se ha elevado en un 15,2% entre las mujeres diabticas.
Se ha comprobado tambin que la intolerancia a la glucosa se
asocia a una mayor mortalidad por cardiopata coronaria. Ade-
ms, Haffner et al. han demostrado en un estudio nlands que
los pacientes con diabetes mellitus, aun sin historia previa de
cardiopata isqumica, tenan el mismo riesgo de padecer episo-
dios cardiacos que los pacientes no diabticos con historia pre-
via de infarto agudo de miocardio (IAM).
5
Enfermedad cardiovascular en la diabetes.
Una de las enfermedades ms sensibles al ejercicio fsico
en sus aspectos preventivos y teraputicos es la diabetes me-
llitus.
Caractersticas de la enfermedad
cardiovascular en la diabetes
La enfermedad vascular aterosclertica de los grandes vasos
no es especca de la diabetes mellitus. Afecta principalmente
a los vasos coronarios, cerebrovasculares y de las extremida-
des inferiores. La lesin anatomopatlogica no es en nada dife-
rente a las lesiones aterosclerticas que aparecen en individuos
no diabticos. Sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus
parecen tener cierta predisposicin a una forma ms extensa y
grave de aterosclerosis, siguiendo un curso ms activo, lo que
ha sido especialmente apreciado en las arterias coronarias.
Cardiopata coronaria
Existe evidencia clara de que las complicaciones de la cardio-
pata coronaria, entre las que se incluyen angina de pecho, IAM,
insuciencia cardiaca congestiva y muerte sbita, represen-
tan una complicacin importante de la diabetes tanto de tipo 1
como 2.
Angina e infarto agudo de miocardio
En los pacientes con DM tipo 1, que a menudo carecen de los
factores de riesgo cardiovascular tradicionales, el tiempo de
evolucin de la diabetes es el factor pronstico ms importante
de cardiopata coronaria prematura. Dado que la diabetes tipo
1 suele iniciarse en etapas precoces de la vida, la cardiopata
coronaria puede aparecer ya en la tercera y cuarta dcadas de
la vida.
Por el contrario, los pacientes con DM tipo 2 presentan a me-
nudo muchos de los factores de riesgo cardiovascular tradicio-
6
Biblioteca SED
nales y suelen desarrollar la cardiopata coronaria en la quinta
o sexta dcadas de la vida, o ms tarde, a menudo tras un perio-
do relativamente corto desde el diagnstico de la diabetes, o
incluso en el momento del diagnstico. No es infrecuente que la
diabetes sea identicada por primera vez cuando el paciente
presenta un episodio coronario.
La aparicin prematura de cardiopata coronaria en pacien-
tes diabticos, la presencia de enfermedad ms generalizada
en el momento del diagnstico y el aumento de la morbilidad y
mortalidad tras el IAM plantean la cuestin de si el proceso
aterosclertico es diferente en la diabetes. Estudios anatomo-
patolgicos han indicado que la placa aterosclertica de las
arterias coronarias del paciente diabtico se muestra morfol-
gicamente similar a la placa existente en los individuos no dia-
bticos. Sin embargo, existe evidencia tanto anatomopatolgi-
ca como angiogrca de que las arterias coronarias muestran
una afectacin ms difusa y que sta puede extenderse ms
distalmente en la diabetes. En los pacientes con diabetes, la
cardiopata coronaria puede asociarse a disfuncin endotelial
generalizada, as como a anomalas de los vasos de pequeo
calibre. El hecho ms importante es que los pacientes diabti-
cos presentan ms a menudo afectacin de mltiples vasos co-
ronarios en el momento en el que se establece el diagnstico de
enfermedad coronaria o bien en el momento en el que se produ-
ce un IAM.
El curso de los episodios coronarios agudos es peor que en
pacientes no diabticos; de hecho, varios estudios han mostra-
do un aumento del 25-100% en la mortalidad intrahospitalaria
tras un IAM en pacientes diabticos. El aumento de la mortali-
dad en esta poblacin parece estar asociado con la mayor fre-
cuencia de choque cardiognico e insuciencia cardiaca. Otros
factores asociados a la mayor mortalidad hospitalaria en estos
pacientes son:
7
El tamao del infarto. No parece haber diferencias signi-
cativas en la mayora de los trabajos en cuanto al nivel enzim-
tico tras un IAM, ni con la valoracin electrocardiogrca del
tamao de ste.
Localizacin del infarto. Se ha descrito que el aumento de
mortalidad est limitado a los pacientes con infarto anterior.
Esta localizacin es ligeramente ms comn en los pacientes
diabticos.
Aterosclerosis ms extensa y difusa. Estudios autpsicos
demuestran una distribucin ms extensa de la aterosclerosis
en pacientes diabticos que en otros individuos ajustados por
edad. Esto aumenta la prevalencia del ateroma complicado con
sura de la placa y calcicacin.
Reperfusin arterial espontnea y alteraciones de la hemos-
tasia. Tanto la reperfusin espontnea como la inducida farma-
colgicamente producen una mejora de la funcin miocrdica,
lo que limita el tamao del infarto. Las alteraciones de la he-
mostasia y la brinlisis en los pacientes diabticos podran
dicultar esta reperfusin. La elevacin de PAI-1, observada en
pacientes con DM, se asocia con una peor reperfusin tras el
tratamiento brinoltico. Esta elevacin de PAI-1 tambin ha
sido asociada con una mayor frecuencia de reinfarto precoz.
Presencia subyacente de miocardiopata diabtica. Diver-
sos trabajos han mostrado un empeoramiento de la funcin
miocrdica tras un infarto en reas no infartadas en pacientes
diabticos, lo cual pudiera estar justicado por la presencia de
microangiopata.
Alteraciones metablicas. Una posible explicacin para el
exceso de fallo de bomba es el efecto metablico del dcit ab-
soluto o relativo de insulina ante la presencia de hormonas con-
8
Biblioteca SED
trainsulares (cortisol y catecolaminas). Esto da lugar a un in-
cremento de la glucemia y estimula la lipolisis, lo que hace
aumentar los valores de cidos grasos no estericados, que al-
terarn el metabolismo miocrdico al reducir la contractilidad,
incrementar el consumo de oxgeno y desencadenar la lesin
isqumica. Otro posible efecto de la elevacin de los cidos gra-
sos no estericados puede relacionarse con la teora de los
radicales libres, ya que los diabticos parecen ser ms suscep-
tibles a la lesin producida por estos radicales.
Existencia de neuropata autonmica. Los pacientes con
diabetes de larga evolucin con sntomas de neuropata diabti-
ca muestran un mayor riesgo de muerte sbita e insuciencia
cardiaca congestiva mortal.
No parece haber diferencia en cuanto a trastornos de la fre-
cuencia del ritmo cardiaco, alteraciones de la conduccin u
otras causas de mortalidad tras un IAM. A pesar de ello, algu-
nas series han demostrado una mayor frecuencia de trastor-
nos de la conduccin atrioventricular e intraventriculares no
mortales.
Hay dos series que sugieren que los pacientes tratados con
tolbutamida y fenformina presentan un riesgo aumentado de
brilacin ventricular en comparacin con los tratados con die-
ta o insulina; sin embargo, esto debe ser valorado teniendo en
cuenta que las arritmias contribuyen poco a la mortalidad tras
un IAM y que la mayora de las series no ha encontrado relacin
entre el tipo de tratamiento hipoglucemiante y la mortalidad
intrahospitalaria tras un episodio coronario.
Las enfermedades tromboemblicas, que tambin parecen
ser ms frecuentes en pacientes diabticos, no contribuyen de
manera signicativa al aumento de la mortalidad asociada a
episodios coronarios agudos en estos pacientes.
9
La mortalidad, de hecho, podra estar tambin aumentada, no
slo en la DM, sino tambin en individuos con otras alteracio-
nes ms leves de la homeostasis glucdica, como la intolerancia
a los hidratos de carbono. Parece haber un mayor riesgo de in-
suciencia cardiaca izquierda y choque cardiognico ya desde
niveles de hiperglucemia en rango no diabtico.
El riesgo de muerte sbita cardiaca est elevado en la DM, y
de forma ms acusada en el sexo femenino.
La mayora de los trabajos comentados hace referencia a indi-
viduos con DM tipo 2, sin estudios que separen claramente las
caractersticas de estos epsiodios en pacientes con el tipo 1.
Tampoco hay datos en cuanto a la afectacin de distintos gru-
pos tnicos.
En la mayora de los estudios no se demuestra una relacin
entre la duracin de la DMdesde el diagnstico y la mortalidad
intrahospitalaria. Al tratarse en la mayor parte de pacientes
con diabetes tipo 2, es probable que hayan estado sometidos a
un periodo ms largo de hiperglucemia.
El nivel de hemoglobina glucosilada no se relaciona con un
peor pronstico en cuanto a la aparicin de choque cardiogni-
co, insuciencia cardiaca y mortalidad tras los episodios coro-
narios.
El pronstico a largo plazo de los pacientes diabticos su-
pervivientes tras haber sufrido un IAM muestra un aumen-
to de la mortalidad de 2 a 3 veces. La peor funcin ventricu-
lar izquierda es, al igual que en los pacientes no diabticos,
el factor ms estrechamente relacionado con el pronsti-
co a largo plazo. El exceso de mortalidad a largo plazo y
reinfarto parece concentrarse en las mujeres con diabetes
mellitus.
10
Biblioteca SED
Isquemia silente
En los pacientes diabticos de muchos aos de evolucin es
ms frecuente la presencia de IAM sin dolor que puede pre-
sentarse como empeoramiento de la insuciencia cardiaca,
deterioro del control glucmico, vmitos o colapso vascular.
Se sugiere que el IAM indoloro puede ser debido a la presen-
cia de neuropata autonmica. Esta elevacin del umbral del
dolor se ha relacionado con la afectacin de las bras aferen-
tes de los nervios cardiacos, todo ello en relacin con la pre-
sencia de neuropata diabtica. Esto ha sido demostrado en
estudios necrpsicos con alteracin de las bras simpticas
y parasimpticas aferentes cardiacas. Adems, son ms fre-
cuentes los sntomas atpicos como la presentacin en forma
de disnea.
La prueba de esfuerzo es el mtodo ms sensible y debe ser
usado para valorar la prevalencia de cardiopata silente en dia-
bticos. La frecuencia de ergometras positivas en diabticos
asintomticos de mediana edad vara del 14 al 23% en compara-
cin con una prevalencia del 6 al 12% en individuos asintomti-
cos no diabticos.
Miocardiopata diabtica
La prevalencia de insuciencia cardiaca est aumentada en los
pacientes diabticos. El hallazgo de insuciencia cardiaca y al-
teraciones de la funcin ventricular izquierda sugieren que es
debido a miocardiopata diabtica especca. Los diabticos
asintomticos muestran alteraciones en la relajacin del ven-
trculo izquierdo, lo que se relaciona con la duracin de la dia-
betes y la existencia de otras complicaciones microvasculares.
Estudios con ecocardiografa Doppler han conrmado la exis-
tencia de alteraciones en la funcin diastlica, lo cual represen-
ta un indicador precoz de miocardiopata en los diabticos. Su
patognesis parece estar relacionada con la enfermedad de pe-
queo vaso, brosis intersticial, cambios microvasculares y al-
11
teraciones metablicas. El papel de la hipertensin tambin
puede ser signicativo. La presencia de microalbuminuria ha
sido relacionada con cambios subclnicos asociados a la mio-
cardiopata diabtica, lo que podra justicar la mayor inciden-
cia de complicaciones cardiacas en pacientes diabticos con
nefropata.
Afectacin del rbol cerebrovascular
El riesgo de infarto tromboemblico est aumentado en pacien-
tes con DM incluso tras ajustar por otros factores asociados
con ste. No parece haber un aumento del riesgo de infarto he-
morrgico en esta poblacin. Los pacientes con diabetes pue-
den tener una mayor mortalidad hospitalaria tras un infarto
cerebral agudo. El pronstico a largo plazo es signicativamen-
te peor, mostrando una frecuencia de secuelas alta, un mayor
riesgo de recurrencia y una mayor mortalidad en los primeros
seis meses.
Tras un accidente cerebrovascular, puede manifestarse una
hiperglucemia de estrs. Estos pacientes pueden seguir un peor
curso que aquellos que se mantienen normoglucmicos tras el
episodio cerebrovascular. Este peor pronstico se ha relaciona-
do con un mayor volumen de lesin cerebral y con elevacin
ms acusada de las concentraciones de cortisol srico.
Afectacin de las extremidades inferiores
La enfermedad oclusiva vascular se caracteriza en los pacien-
tes diabticos por una predileccin por las arterias tibiales y
peroneales, sobre todo limitada a la regin entre la rodilla y el
tobillo. Las arterias pedias estn menos afectadas.
Como caractersticas clnicas importantes de esta afectacin
hay que destacar que no hay lesin oclusiva en la microcircula-
cin que impida la revascularizacin tras un by-pass, y la enfer-
medad de los vasos tibiales a menudo termina en el tobillo res-
12
Biblioteca SED
petando los vasos del pie. Estas circunstancias permiten una
reconstruccin arterial distal satisfactoria.
La presentacin clnica est condicionada por la frecuente
presencia de neuropata perifrica. A menudo se presentan con
lceras del pie o pequeas reas de gangrena con niveles mode-
rados de isquemia. Es necesario mantener una buena presin
de perfusin en los puntos de presin del pie para prevenir la
aparicin de lceras cuando est presente la neuropata.
Adems de la afectacin de los vasos tibiales, no es inusual
encontrar aterosclerosis en la regin aortoiliaca manifestada
como disminucin de los pulsos femorales. El lugar de oclu-
sin ms frecuente tras la afectacin tibial es la femoral su-
percial.
Diagnstico
En los pacientes diabticos con historia establecida de cardio-
pata coronaria hay que realizar una estraticacin del riesgo.
Sin embargo, el reto consiste en identicar con precisin a
aquellos que carecen de historia previa de un episodio isqumi-
co y a los que no maniestan sntomas que sugieran con rotun-
didad la existencia de cardiopata coronaria, en quienes est
indicado realizar pruebas adicionales.
Centrndonos en la cardiopata coronaria, la importancia de
establecer un diagnstico precoz en fase asintomtica en pa-
cientes con diabetes radica en poder establecer programas pre-
ventivos para disminuir la morbimortalidad coronaria de estos
pacientes, en instaurar tratamiento precoz y en la identicacin
precoz de los pacientes que precisan revascularizacin.
En algunas conferencias organizadas para desarrollar un con-
senso sobre el diagnstico de la cardiopata coronaria en pacien-
13
tes con diabetes se han establecido cules son las indicaciones
para realizar pruebas cardiolgicas en los pacientes diabticos.
Deben llevarse a cabo en las siguientes circunstancias:
Sntomas cardiolgicos tpicos o atpicos
Electrocardiograma en reposo sugestivo de isquemia o
IAM.
Enfermedad arterial oclusiva perifrica o en la arteria ca-
rtida.
Estilo de vida sedentario, edad 35 aos o ms e intencin
de iniciar un programa de ejercicio fsico intenso.
Dos o ms de los factores de riesgo citados a continuacin,
adems de la diabetes:
Nivel de colesterol total 240 mg/dL, colesterol LDL
160 mg/dL, o bien colesterol HDL < 35 mg/dL.
Presin arterial > 140/90 mmHg.
Tabaquismo.
Antecedentes familiares de cardiopata isqumica
precoz.
Microalbuminuria positiva.
a) Sntomas cardiolgicos. Los sntomas tpicos de enferme-
dad cardiolgica son frecuentes en individuos con diabetes, a
pesar de la aparicin de isquemia silente y sntomas atpicos.
Los sntomas atpicos son frecuentes con el esfuerzo e inclu-
yen disnea, fatiga y sntomas gastrointestinales. Estas mani-
festaciones pueden detectarse con una historia clnica deta-
14
Biblioteca SED
llada y a menudo justican la realizacin de pruebas diagns-
ticas, salvo que exista una causa evidente que justique los
sntomas.
b) Electrocardiograma en reposo sugestivo de isquemia o
IAM. Evidencia de isquemia silente. Por ello, el valor del ECG
en reposo en pacientes con diabetes es superior al de los pa-
cientes no diabticos. Estos casos precisan una evaluacin
exhaustiva.
c) Enfermedad arterial oclusiva perifrica o en la arteria car-
tida. La existencia de historia clnica de claudicacin intermiten-
te o de accidente isqumico transitorio sugiere la presencia de
enfermedad arterial oclusiva.
Para identicar enfermedad arterial oclusiva en extremidades
inferiores, la palpacin de un pulso tibial posterior disminuido o
ausente o auscultar ruido femoral tiene una sensibilidad relativa-
mente elevada. Tambin puede conrmarse midiendo la presin
arterial mediante el ndice tobillo-brazo y posteriormente con
pruebas de arteriografa.
La auscultacin de soplos carotdeos puede indicar una enfer-
medad cerebrovascular, por lo que deben realizarse pruebas de
ecografa Doppler para conrmar el diagnstico.
La asociacin entre aterosclerosis perifrica y la cardiopata
coronaria justica la realizacin de pruebas cardiolgicas en
estos pacientes, ya que se ha demostrado que la mayora de los
pacientes diabticos con enfermedad arterial oclusiva de extre-
midades inferiores fallece como consecuencia de enfermedad
coronaria.
d) Ejercicio fsico intenso. El inicio de un ejercicio fsico gra-
dual (p. ej., caminar) como parte del tratamiento de la diabetes
15
no precisa pruebas cardiolgicas adicionales. Sin embargo, si
se va a realizar un programa de ejercicio ms intenso y los pa-
cientes tienen ms de 35 aos y previamente llevaban un estilo
de vida sedentario, puede ser preciso realizar pruebas de es-
fuerzo cardiolgicas para identicar a aquellos individuos con
riesgo de sufrir episodios coronarios, lo que adems ser til
para individualizar la pauta de ejercicio.
e) Factores de riesgo. Est demostrado que los factores de
riesgo tienen un efecto aditivo e incrementan sustancialmente
el riesgo cardiovascular de un paciente.
En el Multiple Risk Factor Intervention Trial se ha objetivado
una tasa ms elevada de mortalidad cardiovascular, de aproxi-
madamente 30-90/10.000 personas/ao, cuando se suman otros
dos factores de riego a la presencia de diabetes.
La American College of Cardiology Guidelines for Exercise
testing considera que la presencia de mltiples factores de ries-
go constituye una posible indicacin para realizar una prueba
de esfuerzo.
La prevalencia elevada de cardiopata coronaria en personas
con diabetes y la demostracin de la inuencia aditiva de otros
factores de riesgo refuerza la recomendacin de llevar a cabo
pruebas de esfuerzo en personas con diabetes. Por ello, es fun-
damental evaluar los factores de riesgo de cada uno de los pa-
cientes con diabetes.
En la actualidad, existe evidencia limitada entre la relacin
del control glucmico y los episodios cardiacos mayores. Por
consiguiente, aunque un control glucmico adecuado debe ser
el objetivo para todos los pacientes con diabetes, todava est
por determinar el nivel de control glucmico que incrementa el
riesgo cardiolgico en estos pacientes.
16
Biblioteca SED
En un metanlisis se ha establecido que en pacientes con DM
tipo 2 un incremento de la microalbuminuria predice una tasa
elevada de mortalidad cardiovascular. Los pacientes con diabe-
tes tipo 1 y nefropata clnicamente maniesta tambin desa-
rrollan aterosclerosis generalizada. Por ello, en paciente con
DM tipo 2 y tipo 1 de 35 aos o ms, la presencia de microalbu-
minuria persistente o de nefropata clnicamente maniesta in-
dican la necesidad de realizar pruebas cardiolgicas.
Es preciso considerar la neuropata autonmica cardiaca, ya
que existe evidencia clnica de que la neuropata autonmica se
ha asociado a un pronstico ms desfavorable en varios estu-
dios; sin embargo, no hay sucientes datos para considerarlo un
factor de riesgo cardiovascular independiente y no se incluye
entre los factores de riesgo que justican la realizacin de prue-
bas cardiolgicas. Sin embargo, cuando existe evidencia conclu-
yente de neuropata autnoma cardiaca en un paciente de 35
aos o ms y con DM de larga evolucin debe considerarse la
posibilidad de realizar pruebas cardiolgicas.
Pruebas para detectar cardiopata coronaria
La eleccin de una determinada prueba cardiolgica depende
del objetivo para el que se realiza, de la evaluacin clnica ini-
cial del paciente, de si el paciente es sintomtico o asintomtico
e incluso de la experiencia local con cada prueba. Las pruebas
diagnsticas fundamentales son la prueba de esfuerzo con ejer-
cicio fsico, la ecocardiografa de esfuerzo y las imgenes nu-
cleares de perfusin.
Prueba de esfuerzo, electrocardiografa
durante el ejercicio fsico
En pacientes que pueden realizar ejercicio fsico sobre cinta ro-
dante y en los que se espera obtener ECG interpretables duran-
te el ejercicio fsico, esta prueba permitir detectar la inmensa
mayora de los pacientes con cardiopata coronaria signicati-
17
va con afectacin de mltiples vasos sanguneos, o con afecta-
cin de la arteria principal izquierda.
Una prueba completamente normal constituye un marcador
de pronstico favorable, a pesar de su sensibilidad relativamen-
te baja para detectar patologas con afectacin de un nico
vaso.
El tratamiento farmacolgico (betabloqueantes) puede inter-
ferir en la respuesta a la prueba, por lo que lo ideal es realizarla
sin tratamiento farmacolgico cardiaco que pueda alterarla.
Una prueba inadecuada, es decir, aquella en la que el pacien-
te no haya alcanzado el 85% de la respuesta prevista mxima
de la frecuencia cardiaca al esfuerzo, reduce el valor predicti-
vo de la prueba, por lo que es preciso realizar otras pruebas
cardiolgicas.
Imgenes de perfusin en situaciones de esfuerzo
Estas imgenes se obtienen mediante MIBI y marcacin con ta-
lio o tecnecio que detectan una distribucin del ujo sanguneo
cardiaco durante el ejercicio fsico o la vasodilatacin farmaco-
lgica.
La ventaja de esta tcnica es que permite la cuanticacin de
las anomalas de perfusin y aporta la posibilidad de estrati-
car a los pacientes desde un punto de vista pronstico. Tambin
proporciona una medicin de la fraccin de eyeccin.
En pacientes con enfermedad coronaria con afectacin de un
nico vaso sanguneo, la obtencin de imgenes de perfusin
en situaciones de esfuerzo puede mostrarse superior a la eco-
cardiografa de esfuerzo, mientras que ambas tcnicas son si-
milares para detectar enfermedad con afectacin de mltiples
vasos.
18
Biblioteca SED
Tras un IAM, la obtencin de imgenes de perfusin es supe-
rior a la ecocardiografa de esfuerzo para detectar la existencia
de isquemia.
La obtencin de imgenes de perfusin normales, incluso
cuando se asocian a una cardiopata coronaria angiogrca-
mente detectable, conere un pronstico favorable. Por el con-
trario, en pacientes con angiografas coronarias normales la
existencia de anomalas de perfusin pueden sugerir disfuncin
endotelial y una mayor probabilidad de episodios coronarios.
En casos de dcit de perfusin comparables, los pacientes
con diabetes presentan tasas de episodios coronarios ms ele-
vadas comparados con no diabticos.
En resumen, las tcnicas de imgenes de perfusin resultan
tiles en pacientes con diabetes, ya que proporcionan datos
cuanticables e identican a los pacientes con alto o bajo ries-
go de desarrollar episodios cardiovasculares en el futuro.
Ecocardiografa de esfuerzo
La ecocardiografa de esfuerzo detecta anomalas regionales
en la movilidad de la pared cardiaca inducidas por isquemia
miocrdica, as como la obtencin de imgenes ntidas del en-
docardio. En general, es preferible realizarla despus del ejerci-
cio sobre cinta rodante y sin que el paciente est tomando fr-
macos. Se precisa una buena ventana acstica del paciente y un
ecocardiograsta experimentado.
Como se ha comentado, la ecocardiografa de esfuerzo es compa-
rable a las imgenes de perfusin en cuanto a la capacidad de de-
tectar cardiopatas coronarias con afectacin de mltiples vasos.
En la actualidad, no hay datos sucientes para establecer un
pronstico tras realizar esta prueba en el paciente diabtico.
19
Existen unos algoritmos de consenso para valorar qu prueba
diagnstica debe realizarse segn las caractersticas del pa-
ciente (gura 1).
Seguimiento
En individuos con diabetes que no presentan cardiopata corona-
ria clnicamente maniesta, la identicacin de aquellos pacientes
con enfermedadoculta puede reportar muchos benecios. En quie-
nes se identica enfermedad muy grave, por ejemplo, es posible
llevar a cabo alguna forma de revascularizacin miocrdica. Asi-
mismo, los pacientes con un grado menor de enfermedad se be-
neciarn de intervenciones farmacolgicas intensivas y de modi-
caciones en el estilo de vida, que lograrn una incidencia menor
de muerte, IAM, ngor e insuciencia cardiaca congestiva.
Figura 1. Algoritmo de pruebas cardiolgicas
20
Biblioteca SED
En pacientes diabticos asintomticos en los que se realiza
una prueba de esfuerzo, el seguimiento depender del riesgo
preprueba que depende de la presencia de otras enfermedades
vasculares y otros factores de riesgo, y del grado de anomala
detectado en la prueba de esfuerzo.
La obtencin de un resultado de la prueba de esfuerzo negativo
con una carga de trabajo elevada debe proporcionar un elevado
grado de tranquilidad, ya que existe una probabilidad mnima de
enfermedad avanzada. Dado que la prueba no descarta plena-
mente la presencia de cardiopata coronaria y que el estado del
paciente puede variar con el paso del tiempo, hay que realizar un
seguimiento que, en principio, en pacientes con riesgo preprueba
bajo o moderado, consiste en reevaluar los sntomas y los signos
de cardiopata coronaria, realizar un electrocardiograma anual-
mente y considerar una nueva prueba de esfuerzo en 3-5 aos si el
estado clnico no experimenta ningn cambio.
Si el riesgo preprueba es elevado aun con la prueba de esfuer-
zo negativa, debe realizarse un seguimiento ms estrecho con
nueva prueba de esfuerzo en 1-2 aos.
Los pacientes diabticos asintomticos con una prueba de es-
fuerzo levemente positiva se sitan por lo general en un grupo de
riesgo relativamente bajo. En estos casos debe considerarse la ob-
tencin de imgenes de perfusin. Si estas imgenes sugieren la
existencia de una enfermedad limitada o nula, deben programar-
se de forma regular evaluaciones clnicas, incluido ECG. En au-
sencia de sntomas nuevos, muchos expertos consideran repetir
las imgenes en condiciones de esfuerzo en el plazo de dos aos
en pacientes diabticos con mltiples factores de riesgo, debido al
riesgo potencial de progresin de la cardiopata coronaria.
En pacientes diabticos asintomticos con prueba de esfuer-
zo moderadamente positiva, est justicada la realizacin de
21
pruebas de imagen de perfusin. Estudios de perfusin norma-
les o casi normales indican un pronstico muy bueno. Incluso
en pacientes diabticos con cardiopata establecida, la tasa
anual de episodios cardiacos (IAM o muerte) es de alrededor
del 2% cuando los estudios de perfusin son normales o prcti-
camente normales. Los defectos de perfusin moderados o im-
portantes indican un riesgo signicativo de episodios cardia-
cos durante los siguientes uno o dos aos; en estos casos, hay
que valorar cateterismo cardiaco.
En pacientes asintomticos con una prueba de esfuerzo nota-
blemente positiva, aunque es relativamente infrecuente, se jus-
tica una evaluacin directa con angiografa coronaria. La an-
giografa no slo determina la gravedad de la enfermedad, sino
tambin la idoneidad de los vasos sanguneos para llevar a cabo
procedimientos intervencionistas coronarios o derivaciones
quirrgicas. En pacientes sintomticos debe aplicarse el algo-
ritmo expuesto en la gura 1.
Bibliografa
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23
F. Escobar-Jimnez, M. Mar Campos,
P. Rozas, M. Muoz
Introduccin
Posiblemente la enfermedad macrovascular (EMV) en el paciente
con diabetes es cada vez ms comn, y el binomio glucemia alte-
rada y elevacin de la HbA
1c
se observa de modo reiterativo, pero
todos los estudios epidemiolgicos, sea cual sea la poblacin que
se estudie, muestran una estrecha relacin entre diabetes, hiper-
tensin arterial (HTA) y enfermedad macrovascular. Hoy en da
hay que ser ms estrictos, ya que sabemos que la hipertensin en
el diabtico va a cerrar un crculo de riesgo mucho ms grave: la
importante tendencia a provocar coronariopata y a favorecer el
ictus. Este trabajo versar sobre estos aspectos desde un punto
de vista prctico, y se centrar en la HTA en la diabetes mellitus
(DM) tipo 2, por sus derivaciones y consecuencias, as como en
los aspectos positivos, en cuanto a la posibilidad de unir diagns-
tico, tratamiento y factores de riesgo (FR) para corregirlos de una
forma permanente en el paciente con diabetes.
Aspectos epidemiolgicos
Se estima que la prevalencia de la HTA en diabetes mellitus es
el doble que en la poblacin no diabtica.
La poblacin inmigrante abre una nueva va de estudio en Es-
paa en la que destaca la poblacin negra, con una mayor pre-
valencia de HTA, como ha sucedido en los estudios de DM tipo 2
en otros pases.
Hipertensin arterial
CAP 2 HIPERTENSION.indd 23 21/11/06 09:21:03
24
Biblioteca SED
La prevalencia de HTA en la DM tipo 2 vara dependiendo de
las cifras de corte de 140/90 mmHg o siendo ms rigurosos de
130/80 mmHg. Al utilizar cifras bajas (130/80 mmHg) la preva-
lencia se triplica. Si adems se incorporan elementos del sn-
drome metablico, principalmente la obesidad y un estilo de
vida inadecuado, estos datos se disparan y llegan a un 20-30%
de todos los diabticos tipo 2.
Clasicacin. Generalidades
Sobre las puntualizaciones anteriores, preconizadas desde la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (WHO/ISH), se conr-
mara la HTA en pacientes con cifras superiores a 140/90 mmHg.
Se incorpora el concepto de diagnstico frontera para cifras
mayores de 130/85 mmHg.
Es difcil extrapolar datos epidemiolgicos en el diagnstico
en pacientes con DM tipo 2, pero parece aconsejable que por el
entorno metablico en que se desarrolla y los riesgos que
existen, sera conveniente obtener cifras de normotensin en
<130/80 mm Hg.
Los autores de este trabajo recogen la precisin reciente-
mente analizada por H.A. Liszka et al., para poblacin gene-
ral, en que un estudio preclnico, tambin publicado en las
Guas del VII Joint National Committee (JNC-7), indica que
unas cifras de PA sistlica entre 120 y 139 mmHg y/o 80/89
mmHg de diastlica constituiran ya un periodo clnico de
prehipertensin, por sus mayores posibilidades de derivacio-
nes patolgicas a episodios cardiovasculares, independientes
de la presencia o no de otros FR.
Con ms razn, por tanto, debe proponerse como fase precl-
nica en la HTA del diabtico, que requiere medidas teraputi-
cas, y considerar al paciente DM tipo 2 en esta etapa clnica,
25
debidamente comprobada, como en situacin de prehiperten-
sin, aunque la acepcin preclnica o subclnica se considere
ms acertada.
Hipertensin arterial en el contexto del
sndrome metablico y diabetes mellitus tipo 2
A las anteriores consideraciones, la denicin de sndrome me-
tablico (SM), en los criterios ATP III, acumula en un mismo
individuo factores de riesgo (IC 102 cm en hombres, 88 en
mujeres, hipertrigliceridemia 150 mg/dL, colesterol HDL >40
en hombres y >50 en mujeres, glucemia basal 110 mg/dL) en los
que las cifras tensionales deben permanecer por debajo de
130/85 mmHg.
Segn los datos actuales, se deberan reducir los valores de
glucemia a los recomendados por la IDF-ADA, o sea inferiores a
100 mg/dL. El SM presenta una variedad de elementos, sobre los
que conviene no etiquetar a nuestros pacientes como exclusi-
vamente marcados por este SM, sino analizar en el diagnsti-
co y tratamiento, que cada FR en la DMtipo 2 conlleva un riesgo
independiente y que, como tal, debe ser considerado y tratado
convenientemente.
Por lo tanto, se analizarn punto por punto los elementos de
inters clnico para estas recomendaciones en la HTA, obvian-
do entrar en la discusin del contexto central del SM, que posi-
blemente ocupe otros espacios en los mismos grupos de trabajo
de la SED.
Microalbuminuria y
presin arterial del diabtico tipo 2
La prevalencia de microalbuminuria en la poblacin con DM
oscila entre el 15 y el 20%. Es ms frecuente entre diabticos
tipo 1 que en quienes presentan DM tipo 2 y factores como la
26
Biblioteca SED
edad, peso, tabaco, antecedentes de HTA en familiares acumu-
lan hasta un 40% de afectacin en algunas poblaciones.
Lo que s parece claro es que el desarrollo de HTA o su pro-
gresin aumentan desde este diagnstico, a veces tardo, de
microalbuminuria. Como se ha sugerido en el EURODIAB y en
el anlisis de otros estudios, la elevacin de la microalbumi-
nuria sera una respuesta ms que una causa en el paciente
con DM tipo 2 y HTA de grado medio (estadio I, PA >140/159 o
90-95 mmHg, del JNC-7).
Parece que en la DM tipo 2 la HTA es un factor pronstico in-
dependiente no slo para la diabetes clnica, sino tambin para
la intolerancia hidrocarbonada (IH). De hecho, hasta un 40-50%
de ciertas poblaciones podra ya recibir tratamiento para hi-
pertensin cuando se establece el diagnstico de intolerancia
o diabetes tipo 2. La situacin de macroalbuminuria en estu-
dios generales y en las series de los autores dispara la presen-
cia de HTA y, lo que es ms grave, la aparicin de episodios
cardiovasculares y de complicaciones microvasculares pro-
pias de la diabetes.
Efectivamente, en una poblacin con DMtipo 2 y micro o ma-
croalbuminuria, el 78,4% tena cifras elevadas de HTA sistlica
y el 38,5% de HTA diastlica (PA >130/85).
La enfermedad cardiovascular era reconocida en un 14,5% y la
enfermedad vascular perifrica en un 9,6%. La HbA
1c
media fue
de 7,9 0,6%. Eran fumadores 12,6 8,4% y su IMC era de 28,1
0,2%, para una edad media de 63,7 0,7 aos en los 975 pacien-
tes estudiados. La correlacin entre albuminuria (= 28,5%),
IMC (slo en mujeres) y la HbA
1c
se reej estadsticamente
con la excrecin de macroalbuminuria (p <0,027) y la HTA se
correlacion, como se ha comentado, con la microalbuminu-
ria (p <0,008), siendo de alta signicacin para otras complica-
27
ciones del diabtico, como la neuropata (RR: 2,12), retinopata
(RR: 2,19) y la propia hipertensin (RR: 2,91).
Hiperglucemia y evolucin de la hipertensin
Hace diez aos, en el Seven Countries Study, pacientes que eran
seguidos entre 20 y 30 aos tenan modicaciones tensionales
en relacin con la presencia de intolerancia o DM tipo 2, en los
que la prevalencia de HTA era superior que en la poblacin no
diabtica. As, la HTA puede preceder a la hiperglucemia.
Hiperinsulinemia-insulinorresistencia y su relacin
con la presin arterial del diabtico tipo 2
La clsica subdivisin de factores de JB Meigs et al. (gura 1) de
1997 posiblemente se quede corta, pero es suciente para in-
terrelacionar el sndrome de la resistencia a insulina con la dia-
betes, el sndrome metablico y la HTA. Hoy por hoy se podran
incluir ms crculos en cada uno de los aros cruzados de la
resistencia a la insulina. Incluso hay veces que implicaran al-
gunos aspectos para la DM tipo 1.
Est claro que la hiperinsulinemia, cuando coincide con re-
sistencia a la insulina, incrementa la presin arterial, por un
aumento primario de la estimulacin del sistema nervioso
simptico y la retencin de Na, o ambas condiciones asocia-
das, aunque los datos epidemiolgicos en diferentes estudios,
razas y situaciones no conrman una conexin ineludible
entre la hiperinsulinemia y la HTA.
Lo que pudiera estar ocurriendo en algunos pacientes es un
desequilibrio entre las propiedades presoras y depresoras de la
insulina que pueden inuir en algunas situaciones, como la PA
de algunos pacientes con DM tipo 2 y, por ejemplo, componen-
tes del SM, como es la obesidad. Esto, adems, sucede entre
pacientes con antecedentes de HTA entre sus familiares.
28
Biblioteca SED
Es plausible pensar que la hiperinsulinemia no es directa-
mente la causa de la HTA, pero cuando concurren factores
ambientales adversos en la DM tipo 2, como sobrepeso-obesi-
dad, o factores genticos, la hiperinsulinemia podra alcanzar
la categora de marcador en muchos pacientes con DM tipo
2 e HTA.
Deteccin y seguimiento
de la HTA en pacientes diabticos
Determinadas caractersticas nicas de la HTA asociada a la
diabetes condicionan ciertos procedimientos que se deben se-
guir para el diagnstico, evaluacin y seguimiento del paciente
diabtico.
1) Las cifras de presin arterial presentan mayor labilidad
que en los hipertensos no diabticos, por lo que la ADA reco-
mienda medir la presin arterial al diabtico en cada visita. Se
Figura 1. Sndrome de la insulinorresistencia (JB Meigs Associates.
Diabetes 46: 1594-1600; 1997)
29
recomienda realizar la medicin con esgmomanmetro de
mercurio, aunque tambin se pueden usar otros dispositivos
como los semiautomticos oscilomtricos, siempre que estn
validados por protocolos estandarizados. El paciente debe es-
tar sentado varios minutos antes y se debe tomar la presin al
menos dos veces cada 1-2 minutos y medir una tercera si las dos
primeras son muy discordantes; en la primera visita se ha de
medir en ambos brazos.
2) Presentan una propensin aumentada a la hipotensin or-
tosttica secundaria a la neuropata autonmica, por lo que la
ADA recomienda que en aquellos con sospecha clnica de este
fenmeno se deben realizar mediciones ortostticas de la pre-
sin arterial, para lo cual se ha de medir la presin 1 y 5 minu-
tos despus de que el paciente adopte la posicin vertical.
3) Algunos de estos pacientes no presentan la cada nocturna
de presin arterial y del pulso non-dippers que se da de manera
siolgica en la mayora de las personas. Este hallazgo es im-
portante ya que parece que su presencia es un factor de riesgo
independiente de enfermedad cardiovascular. En este sentido,
la determinacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA)
durante 24 horas es til para identicar a los pacientes non-
dippers, as como para proporcionar informacin sobre los per-
les de la presin arterial durante 24 horas, o durante periodos
ms restringidos, como la noche o la maana. No existe un con-
senso sobre las indicaciones de MAPA en pacientes diabticos
hipertensos, pero para la poblacin hipertensa en general se
aceptan las siguientes:
a) HTA elevada en la consulta con poca o nula repercusin
sobre rganos diana, lo cual podra hacer pensar en la existen-
cia de HTA de bata blanca.
b) HTA resistente a tratamiento mdico adecuado.
30
Biblioteca SED
c) Presencia de sintomatologa hipotensiva tras la toma de
medicacin, lo cual puede hacer pensar en un diagnstico err-
neo de HTA o bien en la necesidad de disminuir la dosis o el
nmero de frmacos.
d) Evaluacin de HTA episdica.
e) Evaluacin de disfuncin autonmica.
f) Variaciones importantes en las automedidas de presin ar-
terial que aporta el paciente.
Todas y cada una de las indicaciones anteriores son vlidas
para los diabticos y cabe destacar que algunas de ellas son
ms prevalentes en este grupo: presin arterial de difcil con-
trol, hipotensin ortosttica por disfuncin autonmica y ma-
yor labilidad de las cifras tensionales.
En cuanto a los criterios diagnsticos de pacientes non-dippers
se han usado multitud de deniciones, pero en general se estima
que el promedio de cada de la presin arterial en el periodo noc-
turno es aproximadamente de un 15% de los valores diurnos.
Los umbrales de presin arterial para denir HTA con la
MAPA varan signicativamente de los utilizados en la consul-
ta. As, se considera hipertenso al individuo que presenta una
presin arterial media en 24 horas >125/80 mmHg, sin existir un
criterio especco para denir HTA en diabticos mediante
MAPA. La informacin obtenida de un registro de 24 horas es
mltiple, pero gran parte de ella, como por ejemplo la desvia-
cin estndar de la presin arterial (el cociente valle/pico y el
ndice de uniformidad), es clnicamente prometedora, aunque
est en fase de investigacin. En el ltimo consenso de la Euro-
pean Society of Hypertension y la European Society of Cardio-
logy, publicado en 2003, se recomienda que las decisiones clni-
31
cas se adopten sobre la base de los valores medios diurnos,
nocturnos y principalmente de 24 horas.
La presin arterial media medida mediante MAPA predice
mejor el riesgo cardiovascular que la presin media medida en
consulta. La principal limitacin de este procedimiento de me-
dida es su alto coste econmico (en EE.UU., en 2003, el coste
promedio era de 6.000 dlares por cada monitor y software, y de
150 a 300 dlares por cada medida) y, por tanto, su limitada
disponibilidad. Deben tenerse en cuenta una serie de conside-
raciones para que la medicin sea vlida:
a) Utilizar dispositivos validados por protocolos estandariza-
dos internacionales.
b) Fijar lecturas automticas con intervalos no mayores a los
30 minutos.
c) Instruir al paciente para que lleve a cabo su vida normal y
permanezca inmvil con el brazo extendido durante la medicin.
d) Anotar en un diario cualquier acontecimiento inusual as
como las caractersticas y la duracin de sueo.
e) Si se obtienen menos del 70% de los valores esperados, la
prueba no es vlida y se ha de repetir.
4) Por ltimo, la medicin de la presin arterial en el domici-
lio es til tambin para minimizar el sesgo de la variabilidad de
la presin arterial, y adems implica al paciente en el control
de su HTA. Este procedimiento de automedida, aunque no aporta
tanta informacin como la determinacin de 24 horas, es ms
til que la medicin en la consulta para predecir la lesin de
rganos diana, ya que se correlaciona ms estrechamente con
los valores del registro de 24 horas que sta ltima. De igual
32
Biblioteca SED
manera que con la MAPA, los criterios diagnsticos de HTA va-
ran, considerndose hipertensos a aquellos con presiones me-
dias domiciliarias mayores de 135/85 mmHg. Se recomienda el
uso de dispositivos esgmomanomtricos semiautomticos
para evitar tener que instruir al paciente en el manejo y mante-
nimiento del dispositivo mercurial. Se han de realizar mltiples
determinaciones en distintos das, as como en distintos mo-
mentos del da para evitar la variabilidad de la presin arterial,
siendo de especial inters la determinacin matutina previa a la
medicacin antihipertensiva para valorar la cobertura terapu-
tica durante las 24 horas.
Evaluacin del paciente diabtico hipertenso
La evaluacin inicial de estos pacientes tiene como objetivo
fundamental determinar la existencia y extensin de la lesin
en rganos diana y la estraticacin del riesgo cardiovascular
global. Para cubrir esos objetivos, se utilizan una serie de proce-
dimientos, analticas y pruebas complementarias que se pue-
den agrupar en dos grandes grupos:
1) Conducta bsica:
a) Historia clnica.
b) Exploracin fsica.
c) Analtica bsica.
d) Orina de 24 horas.
e) Electrocardiograma.
f) Radiografa de trax.
2) Pruebas adicionales:
a) Ecocardiograma.
b) Anlisis de ujos en el eco-Doppler.
c) Deteccin de coronariopata silente.
d) Deteccin de estenosis carotdea asintomtica.
e) Deteccin de enfermedad arterial perifrica.
33
Complicaciones del hipertenso diabtico
La DMes uno de los principales factores de riesgo independien-
tes de enfermedad cardiovascular (ECV). Su prevalencia, sobre
todo la de tipo 2, est en aumento en todo el mundo, debido en
gran medida al estilo de vida de las sociedades desarrolladas y
al envejecimiento de la poblacin.
Numerosos estudios conrman el exceso de mortalidad de
los pacientes diabticos, que se estima entre 2 y 4 veces mayor
que la poblacin no diabtica de la misma edad. El 70% de los
diabticos muere por ECV, constituyendo la cardiopata isqu-
mica la primera causa de ello. Se acepta que la incidencia de
mortalidad cardiovascular en diabticos sin cardiopata isqu-
mica es comparable a la de los pacientes no diabticos con car-
diopata isqumica establecida, motivo por el cual, actualmen-
te, se considera la DM como un equivalente de ECV que hace
subsidiarios a estos individuos, incluso sin ECV establecida, de
intervenciones teraputicas intensivas propias de la prevencin
secundaria.
Diabetes mellitus e hipertensin arterial
La prevalencia de HTA en la poblacin diabtica es ms elevada
que en la no diabtica y con el aumento de la esperanza de vida,
la obesidad y el sedentarismo, esta asociacin muestra una ten-
dencia al aumento. Esta elevada prevalencia, as como el mo-
mento de su aparicin, vara segn el tipo de diabetes. La diabe-
tes tipo 2 es ms frecuente que la tipo 1 y tambin es mayor el
riesgo de desarrollar HTA. En la diabetes tipo 1, la prevalencia
de HTA se acerca al doble de la poblacin general, dependiendo
en gran medida de la presencia y grado de la nefropata diabti-
ca. As, antes de desarrollar nefropata, lo habitual es que el
paciente sea normotenso, a menos que desarrolle hipertensin
esencial. En la diabetes tipo 2 la prevalencia de HTA es muy
elevada y llega a afectar a ms del 80% de los pacientes a lo lar-
34
Biblioteca SED
go de la historia natural de su enfermedad. En este grupo, la
HTA suele estar presente en el momento del diagnstico de la
DMy se trata habitualmente de una HTAesencial en el contexto
de un sndrome plurimetablico, independiente de la presencia
de lesin renal.
La HTA constituye un factor de aceleracin de las complica-
ciones tanto microvasculares como macrovasculares del diab-
tico. El estudio UKPDS ha demostrado que el tratamiento de la
HTA enlentece la progresin de las lesiones microvasculares
(nefropata y retinopata) y disminuye las complicaciones deri-
vadas de la macroangiopata.
Desde un punto de vista clnico, el diabtico hipertenso pre-
senta con ms frecuencia algunas caractersticas que deben
tenerse en cuenta: la hipertensin sistlica aislada es ms pre-
valente, (lo que incrementa el riesgo cardiovascular del pacien-
te), presenta habitualmente ortostatismo, debido a la neuropa-
ta autonmica; el patrn de variabilidad circadiana suele ser
non-dipper y son frecuentes las lesiones isqumicas orgnicas
que suelen empeorar con descensos bruscos de la presin arte-
rial. Por todo ello, en el paciente diabtico es obligado realizar
un registro continuo de presin arterial ambulatoria durante 24
horas antes y despus de iniciado el tratamiento.

Diabetes mellitus y lesin renal
La DMes la primera causa de insuciencia renal crnica termi-
nal en todos los pases desarrollados y la segunda es la HTA. La
asociacin de ambas afecciones resulta especialmente perni-
ciosa para el rin.
La microalbuminuria constituye la primera evidencia clni-
ca de nefropata incipiente, y aparece antes de que se detec-
ten cambios signicativos de la funcin renal. Adems de
indicador de lesin renal, es un potente factor pronstico
35
de episodios cardiovasculares. Se dene la microalbuminu-
ria como una excrecin urinaria de albmina (EUA) de entre
30 y 300 mg/da tras la realizacin de dos determinaciones,
ya que existen situaciones siolgicas y patolgicas que cau-
san un incremento transitorio de la excrecin de protenas
por la orina.
Una vez detectada la microalbuminuria, a falta de interven-
ciones especcas, aproximadamente el 80% de los pacientes
con DM tipo 1 presentar un incremento de la EUA a razn de
un 10-20% anual, hasta alcanzar el rango de proteinuria (EUA
>300 mg/da) o nefropata establecida en los 10-15 aos si-
guientes. Paralelamente, durante esta fase, se desarrolla
HTA. El 50% de los pacientes con DM tipo 1 y nefropata
establecida desarrollar insuciencia renal terminal en un
plazo de 10 aos, y la cifra aumentar al 75% tras 20 aos de
seguimiento.
En los diabticos tipo 2 la proporcin de enfermos en los
que se detecta microalbuminuria y nefropata establecida
poco tiempo despus del diagnstico es mayor, ya que la en-
fermedad suele estar presente muchos aos antes del diag-
nstico. Adems del diagnstico de la DM, la mayora de estos
pacientes presenta tambin HTA. Sin intervenciones espec-
cas, entre un 20 y un 40% de los pacientes con diabetes tipo 2
y microalbuminuria progresa a nefropata establecida. Es po-
sible que el mayor riesgo de mortalidad por cardiopata isqu-
mica que sufre la poblacin de edad avanzada con diabetes
tipo 2 impida que muchos individuos en estadios iniciales de
nefropata progresen hacia fases ms avanzadas de insu-
ciencia renal. Por esta razn, a medida que vayan mejorando
las intervenciones dirigidas a tratar y prevenir la cardiopata
isqumica, cabe esperar que un mayor nmero de pacientes
diabticos tipo 2 sobreviva el tiempo necesario para desarro-
llar insuciencia renal.
36
Biblioteca SED
Seguimiento y cuidados clnicos
en el diabtico con hipertensin arterial
Tras analizar de forma general los factores de riesgo troncales
de la HTA, revisaremos las recomendaciones para el tratamien-
to del paciente diabtico, su seguimiento y especiales puntos de
atencin.
Diabtico con hiperglucemia asintomtica
Muy frecuente en la DM tipo 2 por ser desconocida la afeccin o
porque en los aos de control sin medicacin los pacientes se
olvidan de su proceso. As, recientemente se relaciona a estos
pacientes con la aparicin y aumento de ECV.
Desde 1966 y a travs de los estudios del Grupo de Contin-
ho et al., o del Paris Prospective Study, o del de Balkaw et al.,
la dcada del 2000 relaciona la glucemia basal aumentada, o
la posprandial (asintomticas), con aumento de todas las for-
mas de presentacin de coronariopata y de, incluso, morta-
lidad para varones entre determinadas edades (estudio no-
ruego, 40-59 aos, glucemias lmite superiores a 85 mg/dL).
Por ltimo, el estudio DECODE, que incluye a 15.388 hom-
bres y 7.126 mujeres, con edades entre 34-89 aos, establece
una glucemia basal >125 mg y a las dos horas tras la prueba
de glucosa oral de >199 mg/dL, para describir detalladamen-
te el aumento de muertes, EMV, conorariopata y ACV en pa-
cientes diabticos asintomticos.
Esta llamada de atencin, y otras que no se recogen por no ser
el objetivo de esta monografa, indican la necesidad de mante-
ner criterios ms rigurosos de cuidado y seguimiento en los pa-
cientes diabticos hipertensos:
a) Concienciar al paciente con DM tipo 2 y a sus familiares del
proceso.
37
b) Establecer claramente los periodos de vigilancia y anlisis
clnicos complementarios.
c) Acudir a revisiones peridicas al especialista en endocrino-
loga y centros con reas para diabetes.
d) Intensicar la teraputica de los factores de riesgo comple-
mentarios, atendiendo a las guas de las sociedades cientcas
especializadas.
e) Decidir en qu puntosuglucemia basal y/o posprandial, HbA
1c
,
es ya punto de corte para iniciar la terapia normoglucemiante.
Recomendaciones generales para el
tratamiento del paciente diabtico hipertenso
Los grandes ensayos clnicos demuestran el benecio derivado
del estricto control de la presin arterial (PA) en los pacientes
diabticos, benecio que es an mayor que en la poblacin hiper-
tensa no diabtica. El descenso de la PA y la magnitud de tal
descenso son los componentes fundamentales para alcanzar la
proteccin cardiovascular y renal en estos individuos. Hoy se
sabe que el benecio de reducir la PA en el paciente diabtico es
mayor que en el no diabtico y que est justicada la interven-
cin para niveles inferiores; as, el objetivo de PA que alcanzar
con el tratamiento es mayor, siendo la cifra de PA inferior a la
recomendada en la poblacin hipertensa general. Tanto la OMS
como el sptimo informe del Joint National Committee justican
el inicio del tratamiento farmacolgico a partir de cifras de PA de
130/85 mmHg. Recientemente la ADA ha establecido un objetivo
teraputicoinferior a unas cifras de PA situadas en 130/80 mmHg.
Esta cifra debe ser reducida a menos de 125/75 mmHg en presen-
cia de proteinuria superior a 1 g/da.
1) Tratamiento no farmacolgico: se ha de implementar en
todos los pacientes independientemente de las cifras tensiona-
38
Biblioteca SED
les y puede ser la nica estrategia inicial que instaurar en indi-
viduos con cifras de PAS de 130-139 mmHg y PAD 80-89 mmHg
durante un mximo de tres meses para valorar su efectividad.
La medida no farmacolgica ms ecaz es la reduccin pon-
deral, ya que se ha demostrado en estudios con controles la dis-
minucin de 1 mmHg de la PA media por cada ki logramo de peso
perdido. Adems, la prdida ponderal lleva asociada la mejora
del control glucmico y el perl lipdico.
La actividad fsica moderada, como caminar a paso ligero
durante 30-45 minutos 4-5 veces por semana, tambin es un me-
dio efectivo tanto para el control de la presin arterial como
para la mejora del perl metablico. Se recomienda realizar
pruebas de esfuerzo cardiaco en todo diabtico mayor de 35
aos que vaya a iniciar un programa de ejercicio fsico intenso.
Aunque el efecto de la restriccin salina de la dieta no ha sido
estudiado en diabticos, parece lgico recomendar la limitacin
de su ingestin, dado el efecto benecioso que ha demostrado en
el descenso de las cifras de presin arterial en hipertensos no
diabticos (se recomienda un mximo de 2,3 g de sal al da).
Finalmente, es recomendable dejar de fumar y limitar el
consumo de alcohol a 1-2 bebidas al da, ya que la ingestin de
ms de tres bebidas supone un riesgo cardiovascular aumenta-
do por incremento de las cifras de PA, mientras que por cada
bebida que se suprime se disminuye la presin en un promedio
de 1 mmHg tanto de sistlica como de diastlica.
2) Tratamiento farmacolgico:
Se debe iniciar en los pacientes con cifras de presin arte-
rial sistlica 140 mmHg o diastlica 90 mmHg. Tambin se
debe de iniciar en individuos con cifras 130-139 y 80-89 mmHg
39
que tras tres meses de medidas no farmacolgicas no alcanzan
el objetivo (<130/80 mmHg).
Habitualmente se necesitan dos o ms frmacos para con-
seguir los objetivos tensionales.
Se deben utilizar grupos teraputicos que hayan demostra-
dos disminuir los episodios cardiovasculares en individuos con
diabetes: IECA, ARA II, betabloqueadores, diurticos y antago-
nistas de los canales del calcio.
Todos han de ser tratados con un rgimen que incluya un
IECA o un ARA II, y en caso de no alcanzar los objetivos debe
aadirse como primera opcin un diurtico tiacdico.
Los IECA retrasan el inicio y la progresin de la nefropata
en hipertensos con DM tipo 1 independientemente del grado de
albuminuria.
Esquema teraputico del hipertenso diabtico
Patologa Frmaco
DM tipo 1 con o sin proteinuria IECA
DM tipo 2 con o sin proteinuria IECA o ARA II, no utilizar ACa
DHP solo
DM tipo 2 con microalbuminuria IECA o ARA II, no utilizar ACa
DHP solo
Cardiopata isqumica Betabloqueador, IECA, ARA II, ACa
Insuciencia cardiaca IECA, ARA II, betabloqueador,
diurtico distal
Insuciencia renal IECA o ARA II
IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina;
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II;
ACa DHP: antagonistas del calcio dihidropiridnicos.
40
Biblioteca SED
Tanto los IECA como los ARA II son efectivos en pacientes
con DM tipo 2 hipertensos y microalbuminuria para frenar la
progresin de la nefropata.
Los ARA II son de eleccin en hipertensos con DM tipo 2 y
macroalbuminuria e insuciencia renal.
Con ayuda del Grupo de Investigacin Unidad Metablica nmero 193
y Red de Centros C03/08
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41
A. Hernndez, A. Merchante,
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Introduccin
La diabetes incrementa la morbimortalidad cardiovascular,
y diversos estudios as lo confirman. Datos epidemiol-
gicos en poblacin estadounidense publicados hace una
dcada ya apuntaban hacia una mayor propensin a la en-
fermedad cardiovascular por parte de los pacientes diabti-
cos, ya que se comprob que entre el 16,2% (en edades entre
35 y 54 aos) y el 23,5% (de 55 a 74 aos) de los diabticos
presen taban enfermedad vascular perifrica. Un 9,3% de
los pacientes con historial de diabetes haba presentado
patologa vascular cerebral, porcentaje que se elevaba hasta
un 12,7% si se refera a poblacin diabtica a partir de 65
aos. Adems, se comprob que la insuficiencia cardiaca
congestiva presentaba el doble de incidencia entre los diab-
ticos comparados con la poblacin general. El conocido es-
tudio MRFIT encontr un riesgo de mortalidad por acciden-
te vascular cerebral de 2,8 veces mayor entre la poblacin
diabtica.
Por todo lo referido, se puede asumir que los diabticos tie-
nen un riesgo cardiovascular entre dos y cuatro veces superior
al de la poblacin general y que el 70-80% de la mortalidad de los
pacientes diabticos es atribuible a patologa vascular de ori-
gen arteriosclertico.
Dislipemia diabtica
CAP 3 DILIPEMIA.indd 41 21/11/06 09:29:43
42
Biblioteca SED
Concepto y prevalencia
El trmino dislipemia diabtica hace referencia a las altera-
ciones de los lpidos y lipoprotenas plasmticas producidas
fundamentalmente en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Es-
tas alteraciones estn relacionadas con el grado de control
de la glucemia alcanzado; sin embargo, aunque remiten en
parte tras conseguir un control metablico adecuado, estas
alteraciones no llegan a desaparecer totalmente en estos pa-
cientes.
La caracterstica fundamental de la dislipemia diabtica es la
hipertrigliceridemia por aumento de las VLDL asociada a des-
censo del colesterol HDL (cHDL), que se produce hasta en uno
de cada tres diabticos tipo 2, incluso con buen control gluc-
mico. A estas dos alteraciones se asocian otras como: aumento
de cidos grasos libres, incremento de apoprotena B, descenso
del tamao de las LDL (pequeas y densas) y aumento de la li-
pemia posprandial.
En el estudio de Framingham, la prevalencia de hipertrigli-
ceridemia (triglicridos en ayunas 240 mg/dL) en los varones
diabticos tipo 2 y en varones no diabticos fue del 19% y del
9%, respectivamente. En las mujeres diabticas tipo 2 y en
las no diabticas, la prevalencia de hipertrigliceridemia fue
del 17% y del 8%, respectivamente. La prevalencia de cHDL bajo
(<35 mg/dL) fue del 21% en varones diabticos frente al 9% en
no diabticos y del 25% en mujeres diabticas frente al 10%
en no diabticas. Por el contrario, la prevalencia de hiper-
colesterolemia y de colesterol LDL (cLDL) elevado fueron si-
milares entre diabticos y no diabticos. En el ya menciona-
do estudio MRFIT, llevado a cabo en varones de 35 a 57 aos,
las concentraciones medias de colesterol total en los varo-
nes diabticos (215 mg/dL) y no diabticos fueron similares
(213 mg/dL).
43
Dislipemia diabtica
En lneas generales, la prevalencia de la dislipemia en el pa-
ciente diabtico se encuentra entre el 40 y el 60%, lo que signi-
ca que es de dos a tres veces ms frecuente en la poblacin
diabtica que en la poblacin general.
Patogenia de la dislipemia diabtica
La dislipemia en la diabetes se trata de un fenmeno complejo
que implica una serie de factores, entre los que destacan la re-
sistencia a la insulina, la hiperglucemia y la alteracin del meta-
bolismo de los cidos grasos.
La insulina presenta una potente accin antilipoltica en el teji-
do adiposo; por lo tanto, en situaciones de resistencia a la accin
de esta hormona (como ocurre en la DM2), aumenta la libera-
cin de cidos grasos libres. La oferta ampliada al hgado de estos
cidos grasos hace que se produzca un incremento de la sntesis
de triglicridos que se incorporan a las VLDL. Adems, estas li-
poprotenas se ven incrementadas por estmulo directo de la pro-
pia insulina. Por otro lado, la insulinorresistencia e hiperinsu-
linemia estimulan tambin la sntesis heptica de apoprotena
B-100. Todas estas alteraciones constituyen el eje central de las
alteraciones lipdicas asociadas a resistencia a la insulina.
Un mecanismo complementario para el aumento de las VLDL
plasmticas es el debido al descenso de la actividad de la lipo-
proteinlipasa (LPL), enzima regulada por la propia insulina y de
la que, en situaciones de resistencia a la hormona, se produ-
ce un descenso en el catabolismo. Un mecanismo indirecto que
reforzara al anterior se producira a travs de un aumento de
apoprotena C-III, ya que se sabe que la insulina inhibe la expre-
sin del gen regulador de esta apoprotena, que induce a su vez
una inhibicin de la LPL. Esta disminucin de la actividad lipo-
ltica, junto con la mayor produccin de VLDL, es determinante
para el aumento de la lipemia posprandial.
44
Biblioteca SED
El aumento de partculas ricas en triglicridos produce un in-
cremento del intercambio de stos con steres de colesterol
provenientes de las partculas LDL mediante la accin de la
protena de transferencia de steres de colesterol (PTEC). Este
mecanismo da lugar a unas partculas LDL enriquecidas en tri-
glicridos, con lo que se hacen sensibles a la accin de la lipasa
heptica (que en situaciones de resistencia a la insulina aumen-
ta su actividad), enzima que hidroliza los triglicridos de las
LDL; por medio de esta accin enzimtica, se incrementa la for-
macin de partculas LDL ms pequeas y densas, que son rete-
nidas en la pared arterial y son ms susceptibles a la oxidacin.
Este patrn de partculas LDL est claramente incrementado
en la DM2, ya que se observa hasta en un 90% de los pacientes
con triglicridos superiores a 180 mg/dL; adems, no existen
pruebas que apunten hacia un origen diferente al de hipertrigli-
ceridemia.
El descenso de cHDL es especialmente importante en la
DM2, en la que se encuentran reducciones de entre el 10 y el
20%. El incremento de partculas ricas en triglicridos tam-
bin da lugar a que por medio de la PTEC se transeran trigli-
cridos a las partculas HDL. El enriquecimiento en triglic-
ridos de las HDL las hace ms susceptibles a la accin de la
lipasa heptica, enzima que acta sobre las partculas de HDL2
(mayor tamao, menor densidad y contenido variable de co-
lesterol) y las transforma en partculas ms pequeas de HDL3
(pequea, densa, con escaso contenido en lpidos), que son r-
pidamente aclaradas en el plasma. Recientemente, se ha com-
probado que los niveles de triglicridos modulan la concentra-
cin de subclases de HDL en pacientes diabticos: el aumento
de triglicridos se acompaa de HDL de menor tamao, espe-
cialmente debido a descenso de la subclase HDL
2
e incremento
de HDL
3
. Estos cambios en las HDL van asociados al descen-
so de su contenido en colesterol libre y al aumento de trigli-
cridos.
45
Dislipemia diabtica
Clnica y diagnstico
Las manifestaciones clnicas de la dislipemia diabtica derivan
de las complicaciones vasculares de la propia diabetes, para las
que constituye un papel patognico fundamental. Slo en caso
de hipertrigliceridemia grave (>2.000 mg/dL) pueden aparecer
signos clnicos como lipemia retinalis, xantomas y riesgo de
pancreatitis aguda.
Para diagnosticar la dislipemia diabtica bastar con realizar
una determinacin sangunea del colesterol total, triglicridos
(TG), cHDL y cLDL, en una situacin de no descompensacin
importante de la diabetes y en situacin de ayuno previo de al
menos 12 horas.
Los valores de triglicridos superiores a 150 mg/dL y de cHDL
inferiores a 40 mg/dL en hombres, y a 50 mg/dL en mujeres,
apuntan hacia este tipo de dislipemia.
Las VLDL ricas en TGy apoprotena B son parcialmente degra-
dadas, denominndose lipoprotenas remanentes, partculas
de elevado poder aterognico. Por esta razn, el ATP III introdu-
ce el nuevo concepto del colesterol no-HDL, calculado mediante
la siguiente frmula:
Colesterol no-HDL= LDL + VLDL= colesterol total-cHDL
El valor de cLDL se calcula mediante la frmula de Friedewald:
LDL= colesterol total HDL-colesterol triglicridos/5
Hay que tener en cuenta que este clculo es adecuado cuando
los triglicridos no exceden de 300 mg/dL. En estas ocasiones,
es mejor determinar el colesterol no-HDL que, si supera los
130 mg/dL, indicar dislipemia. Las alteraciones lipdicas refe-
46
Biblioteca SED
ridas y su relacin con el riesgo cardiovascular se enumeran
en la tabla 1.
Diagnstico diferencial
Al conrmar en un paciente diabtico el diagnstico de dislipe-
mia diabtica es importante investigar la presencia o no de otras
patologas que, al igual que la diabetes mellitus, pueden producir
hiperlipidemias secundarias que precisarn de tratamientos es-
peccos para su correcto manejo.
Hipotiroidismo
Fundamentalmente origina hipercolesterolemia, que puede lle-
gar a ser muy importante. Se produce por una reduccin en el
catabolismo del cLDL que originar una disminucin en la ex-
crecin del colesterol y en su conversin a cidos biliares. La
intensidad de la hipercolesterolemia no guarda relacin directa
con la gravedad del hipotiroidismo y el tratamiento de ste con
hormona tiroidea producir una mejora importante de los nive-
les lipdicos.
Alcohol
El abuso de alcohol origina generalmente hipertrigliceridemia,
que es debida a los niveles aumentados de VLDL con o sin qui-
lomicrones. La abstencin de alcohol puede mejorar a corto
plazo los niveles de triglicridos.
cLDL 100 + cHDL <40 + TG >150
cLDL 100 + cHDL <40 + TG <150
cLDL <100 + cHDL <40 + TG >150
cLDL <100 + cHDL >40 + TG >150 + Apo B 120
Tabla 1. Modicaciones lipdicas y riesgo cardiovascular en la
diabetes (cifras en mg/dL)
47
Dislipemia diabtica
Colestasis
Produce hipercolesterolemia por la secrecin de partculas LDL
anormales, ricas en colesterol no estericado y fosfolpidos.
Nefropatas
La insuciencia renal crnica se acompaa comnmente de hi-
pertrigliceridemia y/o bajos niveles de cHDL
1
. El sndrome ne-
frtico puede producir hiperlipidemia.
Otras enfermedades
La mielomatosis, la amiloidosis primaria y las gammapatas poli-
clonales pueden originar trastornos en los lpidos plasmticos.
Tambin, ante valores excepcionalmente elevados de colesterol
o con mucha presencia de hipercolesterolemia familiar, ser con-
veniente descartar la presencia de hiperlipidemias primarias.
Objetivos teraputicos
El estudio UKPDS comprob que, en pacientes con DM2, la apari-
cin de nuevos episodios de cardiopata coronaria se asociaba
con los valores de cLDL, cHDL y TG, as como con la hipertensin
arterial, el tabaquismo y las cifras de glucemia y hemoglobina gli-
cosilada (HbA
1c
). Por tanto, la aproximacin teraputica a estos
pacientes debe ser global, tratando de forma contundente todos y
cada uno de los factores de riesgo enumerados.
Las modicaciones en el estilo de vida, incluyendo tratamien-
to diettico, aumento de la actividad fsica, prdida de peso y
supresin del tabaco, deben ser medidas aplicadas a lo largo de
la vida de estos pacientes.
Objetivos lipdicos
El objetivo fundamental es conseguir los niveles de cLDL ade-
cuados, ya que el incremento de estas lipoprotenas es la causa
48
Biblioteca SED
fundamental de enfermedad cardiovascular. La clasicacin de
los niveles de cLDL se expresa en la tabla 2.
Como se ha comentado, adems del cLDL, que es el principal
determinante de riesgo arteriosclertico, en la diabetes melli-
tus existen lipoprotenas remanentes con poder aterognico
importante, por lo que junto a los objetivos del cLDL se denen
los del colesterol no-HDL, que representa a estas partculas en las
diferentes categoras de riesgo. La situacin de mayor riesgo se
asocia a cardiopata isqumica (CI) o sus equivalentes de riesgo
(>20% a 10 aos). Los equivalentes de riesgo son: enfermedad
arteriosclertica, diabetes mellitus y mltiples factores de ries-
go cardiovascular asociados. Los objetivos de control lipdico
se muestran en la tabla 3.
cLDL (mg/dL)
<100 ptimo
100-129 Subptimo
130-159 Lmite alto
160-189 Alto
190 Muy alto
CT (mg/dL)
<200 Deseable
200-239 Lmite alto
240 Alto
cHDL (mg/dL)
<40 Bajo
60 Alto
Tabla 2. Clasicacin de los niveles de cLDL, colesterol total
(CT) y cHDL segn el ATP III
49
Dislipemia diabtica
Segn los criterios de la American Diabetes Association (ADA),
se establece un orden de prioridades en el tratamiento de la
dislipemia diabtica (tabla 4):
Primera prioridad: reduccin del cLDL
La primera prioridad en el tratamiento de la dislipemia del dia-
btico la constituye el cLDL por numerosas razones. El UKPDS
demostr que las concentraciones elevadas de cLDL y las con-
centraciones bajas de cHDL eran los factores pronstico ms
fuertes de infarto agudo de miocardio mortal y no mortal, sien-
do superiores a otros factores de riesgo modicables, como la
presin arterial sistlica, el tabaquismo y la HbA
1c
.
Los estudios clnicos con frmacos hipolipemiantes en diabti-
cos ponen de maniesto su ecacia tanto en prevencin primaria
(Helsinki Heart Study, Heart Protection Study) como en secunda-
ria (4S, CARE, VA-HIT). La reduccin del riesgo de ECV es mayor
en los estudios que utilizaron estatinas que en los que utilizaron
bratos, destacando la importancia de la reduccin del cLDL.
El Heart Protection Study demostr que, en individuos mayo-
res de 40 aos con colesterol total >135 mg/dL, la reduccin de
un 30% del cLDL se asoci a una reduccin del 25% en el primer
episodio cardiovascular, independientemente del valor basal de
Tabla 3. Tres categoras de riesgo para los objetivos del cLDL
y colesterol no-HDL
Categora de riesgo Objetivo Objetivo
cLDL colesterol
(mg/dL) no-HDL (mg/dL)
CI o equivalentes de riesgo <100 <130
Dos o ms factores de riesgo <130 <160
0-1 factor de riesgo <160 <190
50
Biblioteca SED
cLDL. El estudio CARDS demostr que pacientes con DM 2 tra-
tados con 10 mg de atorvastatina presentaban una reduccin
signicativa del riesgo cardiovascular. El estudio PROVE IT
puso de maniesto que el tratamiento intensivo con atorvasta-
tina que reduce los niveles de cLDL a 62 mg/dL, en pacientes
Disminucin del colesterol LDL
Tratamiento no farmacolgico: dieta, ejercicio fsico, prdida de peso
y control glucmico
Tratamiento farmacolgico:
Eleccin: estatinas
Otros: ezetimiba, resinas, fenobrato (solos o combinados con
estatinas)
En pacientes con enfermedad cardiovascular, si cLDL 100 mg/dL.
Opcional si cLDL 70
En pacientes sin enfermedad cardiovascular:
Si >40 aos o alto riesgo: tratamiento si cLDL 100 mg/dL.
Si <40 aos o bajo riesgo: tratamiento si cLDL 130. Opcional entre
100 y 129
Aumento del colesterol HDL
y control glucmico
Eleccin: fenobrato
Otros: niacina
Disminucin de los triglicridos
y control glucmico
Eleccin: fenobrato
Otros: gembrozilo, altas dosis de estatinas, niacina
Tratamiento de la hiperlipidemia mixta
Eleccin: mejorar control glucmico y estatinas en dosis altas
Otras: estatinas ms fenobrato, estatinas ms ezetimiba, estatinas
ms niacina
Tabla 4. Orden de prioridades e intervenciones
en la dislipemia diabtica en adultos
51
Dislipemia diabtica
que han sufrido recientemente un sndrome coronario agudo,
disminuye el riesgo de ECV en un 16% tras dos aos de segui-
miento frente a los pacientes con niveles cLDL de 95 mg/dL.
Por lo expuesto, la ADA y el NCEP ATP III consideran la DM2
un equivalente de riesgo cardiovascular y sugieren como pri-
mera medida el empleo de estatinas para alcanzar el objetivo de
un cLDL <100 en prevencin secundaria.
En prevencin primaria, la ADA establece como objetivo un
cLDL <100 mg/dL en individuos de ms de 40 aos o de muy alto
riesgo cardiovascular, considerando opcional el tratamien-
to con estatinas en menores de 40 aos con bajo riesgo cardio-
vascular y un cLDL entre 100 y 129 mg/dL. La eleccin de la es-
tatina vendr determinada por el porcentaje de reduccin de
cLDL necesario sobre el valor basal. Habitualmente son necesa-
rias dosis elevadas de estatinas y, en caso de no alcanzar los
objetivos, la adicin de ezetimiba podra reducir un 20-25% ms
el cLDL que con la estatina aislada.
A partir de la idea de que los objetivos de cLDL <100 mg/dL es
un objetivo de mnimos, recientes estudios han comprobado
que la obtencin de niveles de cLDL <70 mg/dL en pacientes con
riesgo elevado aportan un benecio adicional y signicativo.
Los pacientes incluidos en este objetivo adicional seran los que
presenten cardiopata isqumica asociada a mltiples factores
de riesgo (especialmente diabetes), persistencia de tabaquis-
mo, presencia de sndrome metablico (SM) (especialmente
con TG 200 mg/dL + colesterol no-HDL 130 mg/dL + cHDL
<40 mg/dL) y en pacientes con sndromes coronarios agudos.
Segunda prioridad: aumento del cHDL
El objetivo es alcanzar unos niveles >40 mg/dL en hombres y
>50 mg/dL en mujeres. Aunque el cHDL es un potente factor
pronstico de ECV en pacientes con diabetes, es difcil aumen-
52
Biblioteca SED
tarlo con intervenciones farmacolgicas. Las modicaciones
del estilo de vida (prdida de peso, ejercicio fsico, dejar de fu-
mar) pueden aumentar el cHDL. Los bratos y el cido nicotni-
co en dosis bajas (<2 g/da) pueden aumentar tambin el cHDL,
estando especialmente indicados si adems el cLDL est entre
100 y 129 mg/dL.
Tercera prioridad: reduccin de los triglicridos
La hipertrigliceridemia se ha considerado como un factor de
riesgo cardiovascular independiente. Adems de la propia dia-
betes, el aumento de los niveles plasmticos est relacionado
con la obesidad y el sobrepeso, la falta de ejercicio fsico, el ta-
baquismo, la ingestin alcohlica, dietas ricas en hidratos de
carbono (>60%), frmacos (betabloqueadores) y alteraciones
genticas (hiperlipidemia familiar combinada). La clasicacin
de los niveles de triglicridos se expone en la tabla 5.
El objetivo es conseguir un nivel de triglicridos <150 mg/dL.
El tratamiento inicial sera la dieta con reduccin de las calo-
ras, de las grasas saturadas y de los carbohidratos, aumento
de las grasas monoinsaturadas y supresin del alcohol. La me-
jora del control metablico, y el uso de insulina en particular,
pueden hacer descender los niveles de trigliceridemia.
El uso de bratos se considerar cuando los triglicridos sean
superiores a 200 mg/dL o cHDL <40 mg/dL y ser imperativo
con triglicridos 400 mg/dL. Las hipertrigliceridemias con au-
mento de apoprotena B 120 mg/dL representan un elevado
riesgo cardiovascular.
Los frmacos derivados del cido fbrico, fenobrato, beza-
brato y gembrozilo, tienen un efecto favorable sobre los tres
componentes principales de la dislipemia diabtica: la hipertri-
gliceridemia, la disminucin del cHDL y el exceso de partculas
LDL pequeas y densas. Los bratos han demostrado su eca-
53
Dislipemia diabtica
cia para la prevenir las enfermedades cardiovasculares en los
pacientes diabticos, en particular en los pacientes con cHDL
disminuido. En el Veterans Affairs High-Density Lipoprotein
Cholesterol Intervention Trial (VA-HIT), los pacientes corona-
rios con cHDL 40 mg/dL y cLDL 140 mg/dL que fueron trata-
dos con gembrozilo durante cinco aos experimentaron una
disminucin de un 22% en la incidencia de infarto agudo de
miocardio no mortal y de muerte de causa coronaria respecto a
los tratados con placebo. En anlisis posteriores se observ
que el benecio fue mayor entre los 627 pacientes del total de la
poblacin estudiada que eran diabticos.
En el Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS),
realizado en 731 pacientes diabticos con alteraciones mode-
radas de las lipoprotenas y enfermedad coronaria, el trata-
miento con fenobrato durante un periodo de tres aos dismi-
nuy la progresin de las lesiones coronarias. En el Helsinki
Heart Study, un estudio de prevencin primaria de la enferme-
dad cardiovascular con gembrozilo en pacientes hiperco-
lesterolmicos, el mayor benecio lo obtuvieron los pacientes
con mayor ndice de masa corporal, con mayores concentra-
ciones de triglicridos y menores de cHDL. En el BIP (Beza-
brate Infraction Prevention Study), un estudio de prevencin
secundaria con bezabrato, se observ una disminucin de la
enfermedad coronaria en los pacientes con hipertrigliceride-
mia (>200 mg/dL).
Normal <150 mg/dL
Lmite alto 150-199 mg/dL
Elevados 200-499 mg/dL
Muy elevados 500 mg/dL
Tabla 5. Clasicacin de los niveles de triglicridos
54
Biblioteca SED
Cuarta prioridad: tratamiento de la hiperlipidemia mixta
Se recomienda siempre mejorar el control glucmico; para ello,
pueden plantearse diversas opciones teraputicas:
La primera eleccin sera el empleo de dosis altas de estatinas.
La segunda sera la combinacin de una estatina y un brato, sien-
do preferible fenobrato sobre gembrozilo por tener mayor efec-
to sobre el descenso del cLDL con un menor riesgo de rabdomi-
lisis. La tercera opcin sera la combinacin de estatina y niacina
o estatina y ezetimiba. La combinacin de ezetimiba con estati-
nas es segura y con pocos efectos adversos (ms experiencia en
nuestro pas), consiguiendo reducciones adicionales del 20% en el
cLDL y del 10-15% en los triglicridos sobre la estatina aislada.
Tratamiento
El tratamiento de la diabetes mellitus es fundamentalmente multi-
factorial, como ha quedado claro en los grandes estudios prospec-
tivos realizados en los ltimos aos; no basta con conseguir unos
niveles adecuados de glucemia, sino que hay que conseguir igual-
mente niveles adecuados de presin arterial, de lpidos y un estilo
de vida saludable (sin tabaco, sin exceso de alcohol, realizando
ejercicio regularmente y eliminando el sobrepeso). La normaliza-
cin de todos estos factores permitir disminuir drsticamente el
elevado riesgo cardiovascular inherente a la diabetes mellitus.
En el caso concreto de la dislipemia diabtica, la obtencin y
el mantenimiento de cifras adecuadas de cLDL y triglicridos
ha demostrado reducir signicativamente la morbimortalidad
cardiovascular en diabticos, incluso con una mayor intensi-
dad que en no diabticos.
El primer estadio teraputico incluye medidas para un estilo de
vida saludable y optimizacin del control glucmico. Los frma-
cos hipolipemiantes constituirn el segundo estadio teraputico.
55
Dislipemia diabtica
El estilo de vida saludable consistir fundamentalmente en:
Abandono del tabaco y del exceso de alcohol.
Dieta adecuada que permita obtener y mantener el normopeso:
un primer acercamiento pasar por instaurar una dieta de fase I,
que consistir en un aporte de menos del 30% del total de la inges-
tin calrica en forma de grasas, menos del 10% de grasas satura-
das y menos de 300 mg/da de colesterol. En caso necesario, se
pasar a la dieta en fase II: menos del 30% de la ingestin calrica
total en forma de grasas, menos del 7% en grasas saturadas y me-
nos de 200 mg/da de colesterol. Esto supondr una mayor presen-
cia en la dieta de frutas, verduras, legumbres, productos lcteos
desnatados, aceite de oliva crudo, pescado y carnes blancas.
El ejercicio fsico deber personalizarse segn las particu-
laridades (otras patologas acompaantes, grado de entrena-
miento, etc.) y gustos del paciente. En general, 30 minutos dia-
rios de ejercicio moderado (caminar, bicicleta esttica, nata-
cin, etc.) debe ser el mnimo recomendado.
La optimizacin del control glucmico mejora asimismo el per-
l lipdico, dando lugar a descensos signicativos de triglicri-
dos y aumentos del cHDL. Este efecto es independiente del tipo
de frmaco hipoglucemiante empleado, si bien algunos, como
metformina y glitazonas, presentan un efecto benecioso direc-
to sobre la dislipemia diabtica.
Si en un plazo razonable de tiempo, nunca mayor de tres me-
ses, estas medidas no han permitido alcanzar los objetivos de
control lipdico adecuado, habr que aadir los frmacos hipo-
lipemiantes en las dosis recomendadas (tabla 6):
1. Estatinas: su mecanismo de accin consiste en aumentar el
aclaramiento de las partculas LDL al inhibir la HMG-CoA-re-
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Dislipemia diabtica
ductasa, lo que producir una reduccin importante del cLDL
(entre un 20-50%), de los triglicridos (10-20%) y un aumento li-
gero del cHDL (menos del 10%). En el mercado se dispone de
varias clases de estatinas, si bien la intensidad de su efecto no
es igual; a iguales dosis, la ms potente es atorvastatina, segui-
da por simvastatina, lovastatina, uvastatina y pravastatina.
Constituyen la familia de frmacos de primera eleccin para
reducir colesterol LDL.
2. Fibratos: Los bratos actan mediante la activacin de los
receptores nucleares PPAR (peroxisome proliferator-activa-
ting receptor ) que modulan la trascripcin de distintos genes,
entre ellos los que intervienen en la sntesis y oxidacin de los
cidos grasos, en la produccin de apoprotena A y de la enzima
lipoproteinlipasa (LPL). Los tres frmacos de este grupo son:
fenobrato, bezabrato y gembrozilo. Clnicamente, reducen
la produccin heptica de las partculas VLDL y aumentan su
aclaramiento, por lo que disminuirn preferentemente los trigli-
cridos (entre un 20-50%), aumentando ligeramente el cHDL
(entre un 5-20%); tambin aumentan el tamao de las partculas
LDL. Son los frmacos de primera eleccin para reducir trigli-
cridos.
3. Resinas de intercambio inico: actan secuestrando por
quelacin los cidos biliares resistentes a las enzimas digesti-
vas que producen un aumento en la eliminacin del colesterol
por las heces. Son tiles para reducir el colesterol total y el
cLDL, pero pueden aumentar los triglicridos (en un 10%). Esto
y sus muchos efectos secundarios ha hecho que su uso disminu-
ya de forma drstica.
4. cido nicotnico: acta reduciendo la circulacin de cidos
grasos libres y la sntesis heptica de triglicridos y VLDL por
su efecto antilipoltico sobre el tejido adiposo. Produce un des-
censo de triglicridos (45%), un aumento del cHDL (hasta un
58
Biblioteca SED
34%) y un descenso ligero del cLDL (15%). Sus principales in-
convenientes son su mala tolerabilidad y que afecta negativa-
mente al control glucmico.
5. Ezetimiba: es el frmaco de aparicin ms reciente y acta
inhibiendo selectivamente la absorcin intestinal del colesterol
de la ingestin y de los cidos biliares, originando una disminu-
cin del colesterol total, de cLDL, de apolipoprotena B y de
triglicridos (muy ligera).
Tratamiento combinado
con frmacos hipolipemiantes
Si una vez conseguido el objetivo prioritario sobre el cLDL, los
triglicridos permanecen superiores a 200 mg/dL, puede utili-
zarse el tratamiento combinado. Efectivamente, la combinacin
de bratos y estatinas es muy ecaz para controlar las altera-
ciones del metabolismo lipdico de la diabetes mellitus, cuando
stas no se corrigen con monoterapia. Entre los efectos de esta
terapia destaca un descenso de los triglicridos y un aumento
del cHDL muy superior al logrado con estatinas solas. El efecto
hipocolesterolemiante de las estatinas slo se ve ligeramente
reforzado al asociarse un brato.
La combinacin de bratos con estatinas tiene un mayor ries-
go de efectos secundarios, en particular de miopata, y requiere
una vigilancia ms estrecha del paciente. Conviene tener espe-
cial precaucin en los ancianos y administrar ambos frmacos
con un intervalo de doce horas, no utilizar las estatinas en do-
sis elevadas, evitar utilizar gembrozilo, evaluar funcin renal
y evitar interacciones con otros frmacos. Si se tienen en cuen-
ta estas precauciones, el riesgo de miopata es muy bajo.
En resumen, los autores quieren concluir con las recomenda-
ciones del grupo de trabajo de Diabetes mellitus y Enfermedad
cardiovascular de la Sociedad Espaola de Diabetes:
59
Dislipemia diabtica
El objetivo primario en la dislipemia diabtica es mantener el
cLDL <100 mg/dL y, como objetivos secundarios: TG <150 mg/dL
y colesterol no-HDL <130 mg/dL.
El tratamiento se centrar en conseguir el objetivo prima-
rio. En los casos con muy alto riesgo cardiovascular (enferme-
dad cardiovascular clnica o subclnica, nefropata, asociacin
con mltiples factores de riesgo), el objetivo ser alcanzar un
cLDL <70 mg/dL o colesterol no-HDL <100 mg/dL.
Si tras cambios en el estilo de vida y control de la glucemia
no se consiguiera dicho objetivo, se iniciar tratamiento con
estatinas en las dosis requeridas. En caso necesario puede aso-
ciarse un inhibidor de la absorcin intestinal de colesterol.
Los objetivos secundarios: cHDL >40 mg/dL y triglicridos
<150 mg/dL. El uso de bratos se considerar cuando los trigli-
cridos sean superiores a 200 mg/dL o cHDL <40 mg/dL y ser
imperativo con TG 400 mg/dL.
La dislipemia mixta puede requerir la asociacin de estati-
nas y bratos, controlando las posibles complicaciones.
Los pacientes diabticos deben ser considerados como indi-
viduos de alto riesgo cardiovascular y en consecuencia tributa-
rios de una intervencin enrgica para la prevencin de la en-
fermedad cardiovascular.
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61
R. Carmena, E. Herrera, M. Serrano, J.F. Ascaso
Introduccin
La resistencia a la insulina (RI) es un estado siopatolgico que
se dene por la falta de respuesta normal a la accin insulnica
de tejidos diana como msculo, hgado y tejido adiposo. Con
una clula beta normal, la RI provoca una mayor secrecin de
insulina, alcanzndose un estado de hiperinsulinemia compen-
sador. Las causas de la RI son genticas (todava mal conoci-
das) y ambientales, la ms importante de ellas es la obesidad
central o visceral.
La denicin del sndrome metablico ha ido variando a lo
largo del tiempo, de acuerdo con las diferentes interpretaciones
que se han hecho de esta constelacin de alteraciones metab-
licas y vasculares. Existe acuerdo casi unnime en sealar que
la RI es el vnculo siopatolgico de las alteraciones que cons-
tituyen el sndrome metablico. Aunque no se dispone todava
de unos criterios uniformemente aceptados para su denicin,
todos los autores estn de acuerdo en que la existencia del sn-
drome metablico conere un elevado riesgo cardiovascular.
De ah el inters creciente por su estudio y deteccin precoz
para poder acceder al tratamiento.
Resistencia a la
insulina, sndrome
metablico, embarazo
y riesgo
cardiovascular
CAP 4 RESIST INSULINA.indd 61 21/11/06 09:38:15
62
Biblioteca SED
Denicin del sndrome metablico
Desde 1922 existen precedentes en la bibliografa que descri-
ben la asociacin de obesidad, hipertensin, gota y diabetes
mellitus en un mismo individuo, bien recogidas en la monogra-
fa de Hanefeld y Leonhardt. Sin embargo, el moderno inters
por este sndrome arranca en 1988 con la descripcin por
Reaven de lo que l llam sndrome X y en el que, curiosa-
mente, no inclua la presencia de obesidad. En los tres ltimos
lustros, la denicin del sndrome metablico (tambin llama-
do sndrome de resistencia de insulina) ha ido cambiando al
profundizar en su siopatologa y al sumarle nuevos componen-
tes. En la actualidad, el sndrome metablico puede describirse
como una asociacin de varias anormalidades metablicas y
vasculares o hemodinmicas, entre las que destacan la obesi-
dad abdominal o visceral, hipertensin arterial, alteraciones
del metabolismo hidrocarbonado de variada intensidad (gene-
ralmente englobadas en el trmino disglucemias) y anoma-
las lipoproteicas que suelen incluir triglicridos elevados, co-
lesterol HDL (cHDL) bajo y elevacin de las partculas LDL pe-
queas y densas, que son ms aterognicas. Se detecta tambin
elevacin de los marcadores de inamacin, como la protena C
reactiva, y de factores procoagulantes, caracterizados por una
elevacin del PAI-1, y un descenso de la adiponectina. Se piensa
que todas las alteraciones descritas tienen una base siopatol-
gica comn: la resistencia perifrica a la insulina, acompaada
generalmente de hiperinsulinemia compensadora. Dicha resis-
tencia est claramente relacionada con factores genticos y
ambientales, especialmente la obesidad abdominal. El taba-
quismo, sedentarismo y factores psicosociales contribuyen
tambin de forma adicional.
En los ltimos aos, varios grupos de expertos y de socie-
dades cientcas han propuesto diversos criterios para de-
nir el sndrome metablico, habindose alcanzado en la ac-
63
Resistencia a la insulina, sndrome metablico,
embarazo y riesgo cardiovascular
tualidad casi un acuerdo general. Las llamadas Harmonized
Guidelines on Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular
Diseases, publicadas recientemente por la Sociedad Interna-
cional de Aterosclerosis (IAS) son fruto de un esfuerzo inter-
nacional para integrar las varias pautas existentes en la va-
loracin clnica del riesgo de cardiopata isqumica (ECV)
basada en datos procedentes de estudios llevados a cabo en
EE.UU. y Europa. Las guas propuestas por la IAS para el
diagnstico del sndrome metablico utilizan los criterios
del Nacional Cholesterol Educational Program Adult Treat-
ment Program III (NCEP ATP III), ya que son pautas de fcil
aplicacin clnica basadas en la existencia de tres de los si-
guientes cinco determinantes: aumento del permetro de la
cintura, triglicridos elevados, cHDL bajo, presin arterial
elevada y la glucosa en ayunas alterada. Los puntos de corte
especcos para cada uno de esos parmetros se muestran
en la tabla 1.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propuso una de-
nicin del sndrome metablico en 1999. En sta se exige que
exista tolerancia anormal a la glucosa o diabetes mellitus, o
resistencia a la insulina (valorada con el modelo HOMA), ade-
ms de otras anormalidades metablicas de lpidos, hiperten-
sin arterial, etc. Como resultado, esta denicin tiende a
identicar pacientes que ya tienen una alteracin de la regula-
cin del metabolismo de la glucosa o alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2. Sin embargo, hay numerosas pruebas de que
una proporcin signicativa de pacientes con otros compo-
nentes del sndrome metablico conservan, de hecho, una to-
lerancia normal a la glucosa. Los criterios propuestos en las
Pautas Armonizadas permiten identicar a dichos pacien-
tes y proporcionan al clnico una oportunidad para instituir
pronto las medidas preventivas, minimizando as el riesgo de
desarrollar tolerancia anormal a la glucosa o diabetes melli-
tus en el futuro.
64
Biblioteca SED
Tabla 1. Criterios NCEP ATP III y OMS para identicar
el sndrome metablico
National Cholesterol
Education Program
Organizacin Mundial
de la Salud
Al menos 3 de los siguientes: Tolerancia anormal a la glucosa,
diabetes mellitus y/o resistencia
a la insulina (HOMA) y al menos
2 de los siguientes:
Obesidad abdominal
(permetro de la cintura)
Hombres >102 cm
Mujeres >88 cm
Obesidad abdominal
(cintura/cadera)
Hombres >0,90 cm
Mujeres >0,85 cm
y/o IMC >30
Triglicridos >150 mg/dL
(1,7 mmol/L)
Triglicridos 150 mg/dL
(1,7 mmol/L)
cHDL
Hombres <40 mg/dL
(<1,0 mmol/L)
Mujeres <50 mg/dL
(<1,3 mmol/L)
y/o cHDL
Hombres < 35 mg/dL
(<0,9 mmol/L)
Mujeres <39 mg/dL
(<1,0 mmol/L)
Presin arterial 130/85 mmHg Presin arterial 140/90 mmHg
Glucemia 110 mg/dL*
en ayunas (6,1 mmol/L)
Microalbuminuria 20 g/min
o cociente albmina: creatinina
30 mg/g
*Las guas actuales de NCEP ATP III consideran una glucemia en ayunas
110 mg/dL como un factor de riesgo para el sndrome metablico. Sin
embargo, el Expert Committee on the Diagnosis and Classication of Diabetes
Mellitus ha revisado sus criterios para diagnosticar glucemia alterada en
ayunas, situando el nuevo punto de corte en 100 mg/dL (5,6 mmol/L).
Referencias: National Institutes of Health: Third Report of the National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III) nal report. Circulation. 2002; 106: 3.143-3.421.
World Health Organization: Denition, diagnosis, and classication
of diabetes mellitus and its complications.
http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf.
65
El tipo de criterio diagnstico utilizado inuye signicativa-
mente sobre las estimaciones de prevalencia del sndrome meta-
blico en una poblacin. Dentro de la misma poblacin se han
observado diferencias signicativas en las proporciones de pre-
dominio, segn se usen los criterios de NCEP ATP III o los de la
OMS. En conjunto, se puede armar que los criterios NCEP ATP
III identican sobre todo a individuos con alto riesgo cardiovas-
cular, mientras que los criterios de la OMS, ms centrados en
alteraciones glucmicas, identican sobre todo a individuos con
riesgo elevado de sufrir diabetes mellitus tipo 2. Usando los cri-
terios ATP III, que tienen un umbral diagnstico ms bajo, se
identica un nmero ms alto de individuos con sndrome meta-
blico que cuando se utilizan los criterios de la OMS. El Grupo
Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR)
ha introducido algunas modicaciones interesantes en los crite-
rios de la OMS, como son: (a) se dene la obesidad abdominal
cuando el permetro de la cintura es 94 cm. (b) determinar la
insulina plasmtica en ayunas como estimacin de la RI, en sus-
titucin del clamp euglucmico, y (c) utilizar la glucemia altera-
da en ayunas en vez de la tolerancia anormal a la glucosa. Se
debe nalmente subrayar que, por ahora, no se dispone de datos
comparativos sobre la asociacin del sndrome metablico con
el riesgo cardiovascular usando cada una de las deniciones.
El concepto de sndrome metablico es til en clnica porque
permite identicar individuos con alto riesgo cardiovascular.
Adems, da testimonio de que el riesgo de ECV puede existir
independientemente de los valores de cLDL, como han puesto
de relieve varios estudios epidemiolgicos. La obesidad abdo-
minal, hipertensin y diabetes son factores de riesgo muy im-
portantes para el desarrollo de ECV. Por consiguiente, diagnos-
ticando el sndrome metablico y tratando precoz e intensa-
mente todos sus componentes se puede reducir el riesgo de
ECV ms all de lo conseguido simplemente disminuyendo los
valores de cLDL.
66
Biblioteca SED
Componente de obesidad abdominal
En los ltimos aos, los esfuerzos de la investigacin se han
centrado en desvelar y comprender mejor la relacin existente
entre la obesidad y el sndrome metablico, especialmente te-
niendo en cuenta el preocupante ascenso de la prevalencia de
obesidad a escala mundial. Con ms de 300 millones de adultos
clnicamente obesos en el mundo, la obesidad se est convir-
tiendo en uno de los principales contribuyentes a la carga glo-
bal de enfermedades crnicas e invalidez. Un aumento en la
ingestin calrica, junto a una actividad fsica disminuida, ha
llevado a un importante ascenso del nmero de obesos en Nor-
teamrica, Reino Unido, Europa Oriental, Medio Oriente, las
islas de Pacco, Australia y China. Incluso los pases en vas de
desarrollo, y algunas zonas de frica estn observando un au-
mento en la incidencia de obesidad, a pesar de la presencia con-
comitante de malnutricin.
La obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo muy signi-
cativos para la aparicin de varias enfermedades crnicas,
como la diabetes mellitus tipo 2, arteriosclerosis, hipertensin
arterial, ictus y algunas formas de cncer. Aunque el ndice de
masa corporal (IMC) se usa habitualmente como una medida
subrogada de la cantidad de grasa total del cuerpo, no tiene en
cuenta la distribucin global de la grasa. La distribucin de gra-
sa corporal, sin embargo, es un potente e independiente factor
pronstico de complicaciones metablicas y cardiovasculares.
La obesidad de la parte superior del cuerpo (obesidad central o
abdominal, llamada tambin tipo androide o manzana) es la
ms estrechamente asociada con dichas complicaciones, muy
por encima de lo que ocurre con la obesidad glteo-femoral,
antiguamente llamada tambin ginoide o tipo pera. La grasa ab-
dominal incluye los depsitos grasos subcutneos y viscerales,
siendo la grasa visceral u omental la ms estrechamente aso-
ciada con las complicaciones metablicas y cardiovasculares.
67
Se sabe que el depsito visceral de grasa est presente en casi
el 90% de los pacientes obesos con enfermedad isqumica coro-
naria. Incluso en pacientes que no pueden considerarse como
clnicamente obesos, la acumulacin de grasa visceral se ha
asociado con tolerancia anormal a la glucosa, hipertensin ar-
terial e hiperlipidemia. El mecanismo siopatolgico capaz de
interrelacionar la grasa visceral abdominal con las complica-
ciones mencionadas sigue siendo desconocido, pero su situa-
cin anatmica, con el drenaje venoso directo al hgado de los
cidos grasos libres, as como las diferencias en las propieda-
des intrnsecas de tejido adiposo visceral comparadas con las
del tejido adiposo subcutneo, podra desempear un papel im-
portante. La grasa visceral abdominal puede determinarse con
gran exactitud usando tcnicas de imagen, como la resonancia
magntica o la tomografa axial computarizada, pero las medi-
das antropomtricas, como el permetro de la cintura, son ms
prcticas y asequibles en la clnica.
La mayora de los autores considera que el permetro de la
cintura es una medida sucientemente sensible y especca
para determinar la obesidad visceral abdominal, con menos
errores que el llamado ndice cintura/cadera u otras medidas
de obesidad global, como el IMC. Por eso, las pautas del NCEP
ATP III recomiendan usar el permetro de la cintura como una
medida de obesidad abdominal.
Recientemente (abril 2005) la International Diabetes Fede-
ration (IDF) ha propuesto modicar los criterios diagnsti-
cos del sndrome metablico con arreglo a los puntos que se
exponen en las tablas 2a y 2b. Como puede observarse, los
puntos de corte para denir la obesidad central se han cam-
biado sustancialmente y se tienen en cuenta las diferencias
entre etnias como se comenta ms adelante. Adems, la ele-
vacin de la glucemia plasmtica en ayunas se dene ahora a
partir de 100 mg/dL.
68
Biblioteca SED
Esta propuesta de la IDF se basa en la poderosa inuencia que
la etnia ejerce sobre la relacin entre permetro de cintura y los
factores de riesgo coronario. Para los hombres y mujeres de
origen asitico, el riesgo coronario comienza a elevarse con va-
lores ms bajos de IMC y de permetro de cintura, comparados
con hombres y mujeres europeos. Por ello, los puntos de corte
del permetro de la cintura deben ser diferentes. Se han consta-
tado diferencias adicionales en la susceptibilidad a la ECV en-
tre diversas poblaciones. Por ejemplo, los individuos de raza
negra son menos propensos a la acumulacin del tejido adiposo
visceral que los individuos blancos para cualquier nivel de gra-
sa del cuerpo total (medida por IMC) o expresado por el perme-
tro de la cintura.
Por consiguiente, aunque los criterios diagnsticos del NCEP
ATP III representan un notable adelanto, proporcionando al cl-
Tabla 2a. Criterios para sndrome metablico (IDF 2005)
Obesidad abdominal (criterio obligatorio) ms 2 de los siguientes:
Triglicridos 150 mg/dL o individuos con tratamiento
hipolipemiantes especco
cHDL 40 mg/dL en hombres o 50 en mujeres
Presin arterial 130/85 mmHg o tratamiento hipotensor previo
Glucosa plasmtica en ayunas 100 mg/dL o diagnstico previo de
diabetes
Tabla 2b. Nuevos criterios para obesidad abdominal
o permetro de cintura patolgica (IDF 2005)
Hombres (cm) Mujeres (cm)
Caucasianos >94 >80
China y SE Asia >90 >80
Japn >85 >90
69
nico marcadores del sndrome metablico sencillos y fciles de
obtener, stos no pueden usarse para determinar el riesgo en
todas las poblaciones mundiales.
Nuevos factores de riesgo
para el sndrome metablico y ECV
Varios estudios recientes han identicado la existencia de un
estado proinamatorio como otro componente signicativo del
sndrome metablico. La protena C reactiva (PCR) es un mar-
cador muy sensible para la inamacin sistmica y se considera
que un nivel de PCR elevado es un factor pronstico signicati-
vo para la aparicin de sndrome metablico, diabetes mellitus
y ECV.
En diversos estudios independientes se ha demostrado que
los niveles de PCR plasmticos elevados pueden correlacionar-
se signicativamente con cada componente del sndrome meta-
blico, incluso la resistencia de insulina, dislipemia, hiperten-
sin arterial y aumento de la masa grasa visceral. Aunque un
nivel de PCR elevado no forma parte de los criterios diagnsti-
cos de sndrome metablico segn el NCEP-ATP III, s hay nu-
merosas pruebas de que los niveles de PCR elevados en pacien-
tes con sndrome metablico mejoran y amplan la informacin
pronstica sobre su riesgo cardiovascular. Un valor elevado de
PCR tambin es un factor pronstico signicativo de disfun-
cin endotelial, que es un denominador comn de todos los
componentes del sndrome metablico, incluyendo la obesidad
visceral, resistencia a la insulina, hipertensin y dislipemia.
Por otra parte, la disfuncin endotelial es un factor pronstico
signicativo e independiente de ECV. Adems, en pacientes con
sndrome metablico es frecuente observar la existencia de
marcadores de disfuncin endotelial, como microalbuminuria
o hiperhomocisteinemia. Recurdese tambin que la homocis-
tena es un factor pronstico independiente de ECV, aunque el
70
Biblioteca SED
mecanismo por el cual podra causar la lesin vascular es des-
conocido. Otro componente importante del sndrome metabli-
co es un estado protrombtico.
Desde hace tiempo, las anormalidades de la hemostasia y del
sistema brinoltico, junto con hiperagregabilidad plaquetaria,
hipercoagulacin e hipobrinlisis han sido asociadas con la ate-
rosclerosis. Es interesante observar que los datos disponibles
hasta ahora sugieran que la elevacin de los inhibidores de la -
brinlisis, como el inhibidor de la activacin del plasmingeno
(PAI-1), se correlacionan signicativamente con varios compo-
nentes del sndrome metablico, como la obesidad, distribucin
centrpeta de la grasa y resistencia a la insulina. El mecanismo
siopatolgico que subyace a estas asociaciones tiene que ser
elucidado todava, aunque se sabe que la insulina regula el gen
del PAI-1, que aparece sobrexpresado en el hiperinsulinemia.
La hiperuricemia y los valores plasmticos de leptina eleva-
dos son otros nuevos factores de riesgo emergentes que pueden
encontrarse como componentes adicionales del sndrome me-
tablico.
Sndrome metablico y riesgo cardiovascular
Hay pruebas crecientes de que el riesgo de ECV no se limita slo
a la hipercolesterolemia y que el tratamiento de otros factores
de riesgo no relacionados con los lpidos puede reducir signi-
cativamente el riesgo de ECV ms all de lo conseguido redu-
ciendo los niveles de cLDL. El sndrome metablico y sus dis-
tintos componentes coneren un riesgo cardiovascular adicio-
nal, por lo que las guas del NCEP ATP III identican al sndro-
me metablico como un objetivo teraputico secundario para
reducir el riesgo cardiovascular una vez alcanzado el objetivo
de reduccin de los valores de cLDL. Para algunos autores, los
algoritmos actuales para calcular el riesgo de ECV, como los de
71
Framingham y PROCAM, pueden infravalorar el verdadero
riesgo para ECV en los pacientes con sndrome metablico,
pero no todos estn de acuerdo con esta opinin.
Sin embargo, una vez establecido el diagnstico de sndro-
me metablico, una forma razonable de estimar el riesgo se-
ra aumentar en una categora el estado de riesgo absoluto
previamente calculado con los algoritmos de Framingham o
PROCAM. Por lo tanto, un individuo con un riesgo de ECV esti-
mado como moderado segn dichos algoritmos pasara a la ca-
tegora de riesgo moderado-alto si rene criterios diagnsticos
de sndrome metablico. Igualmente, los clasicados como
riesgo moderado-alto pasaran a ser de riesgo elevado en caso
de presentar sndrome metablico.
Datos derivados de ensayos clnicos
Aunque los actuales algoritmos para calcular el riesgo de ECV
no toman en consideracin la existencia del sndrome metabli-
co, los resultados de varios estudios prospectivos llevados a
cabo en Europa, como el Bruneck, el Kuopio Ischemic Heart Di-
sease Risk Study y el Botnia, demuestran claramente que los
individuos con sndrome metablico tienen hasta tres veces ms
riesgo de morbilidad y mortalidad por ECV incluso en quienes
estn libres de patologa coronaria al inicio de la observacin.
Los anlisis estadsticos post hoc de grandes estudios pros-
pectivos, como el West Of Scotland Coronary Prevention Stu-
dy (WOSCOPS) y el Multiple Risk Factor Intervention Trial
(MRFIT), han demostrado tambin una relacin signicativa
entre el riesgo coronario y el nmero de componentes del sn-
drome metablico identicados en los individuos. En un
subgrupo de individuos incluidos en el estudio WOSCOPS, el
riesgo calculado de ECV fue 2,3, 3,2 y 3,7 veces ms alto en
los que presentaban 2, 3 y 4 componentes del sndrome me-
tablico, respectivamente. Aunque la relacin entre los valo-
72
Biblioteca SED
res elevados de cLDL y ECV est bien establecida en la biblio-
grafa, la contribucin relativa al riesgo coronario de la hiper-
trigliceridemia y de los valores bajos de cHDL est denida
con menos precisin. Sin embargo, algunos datos disponibles
sugieren que la asociacin de hipertrigliceridemia y cHDL
bajo en individuos con un cLDL elevado aumente considera-
blemente el riesgo coronario. En un anlisis post hoc del
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), el subgrupo
de pacientes con la llamada trada lipdica (hipertrigliceri-
demia, cHDL bajo y cLDL elevado) mostr mayor nmero de
otros componentes del sndrome metablico y mayor riesgo
coronario en el grupo placebo comparados con los pacientes
con elevacin aislada del cLDL. Adems, los individuos con la
trada lipdica tratados con simvastatina fueron los que
precisamente alcanzaron las mayores reducciones en la tasa
de accidentes coronarios.
Prevencin y tratamiento del riesgo
cardiovascular en individuos con sndrome
metablico
Las recomendaciones clnicas para la valoracin y direccin
del riesgo cardiovascular, incluyendo en l al sndrome meta-
blico, estn disponibles en varias pautas y guas de consen-
so a escala nacional e internacional. Los documentos ms
signicativos, que cabe destacar, son las recomendaciones
del Third Joint Task Force of European and other Societies
on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice
(disponible en la red http://www.escardio.org/scinfo/Guideli-
nes/cvdprevention.pdf), el llamado en EE.UU. National Cho-
lesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on the Detec-
tion, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III) (disponible en la red
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol /atp3full.
pdf) y el documento de la International Atherosclerosis So-
73
ciety Harmonized Guidelines on Prevention of Atherosclero-
tic Cardiovascular Diseases, que constituye un vlido esfuer-
zo para integrar y armonizar las diversas recomendaciones y
guas de EE.UU. y Europa, as como las de otras sociedades
cientficas nacionales o internacionales, y que se encuentra
disponible en la red en: http://www.athero.org/download/
fullreport.pdf.
Intervencin clnica multifactorial
Segn las guas publicadas por la IAS, la actitud teraputica
ante un individuos con mltiples factores de riesgo coronario
debe basarse en intervenciones multifactoriales que incluyan,
como medida principal, cambios en los hbitos y estilo de vida,
adems del tratamiento farmacolgico. Dado que el sndrome
metablico es una constelacin de distintas alteraciones inte-
rrelacionadas, su tratamiento exige un enfoque multifactorial
de todos los factores de riesgo y la puesta en marcha de medi-
das preventivas. La clave para llevar a cabo este enfoque tera-
putico est en el reconocimiento del sndrome metablico
como una entidad patolgica que engloba un conjunto de facto-
res de riesgo coronario. La presencia de cualquiera de estos fac-
tores debe incitar al clnico a explorar la posibilidad de que su
paciente pueda tambin tener otros componentes del sndrome
metablico todava no identicados. Por ejemplo, un paciente
con una historia de diabetes mal controlada o hipertensin pue-
de tambin tener, o desarrollar con el tiempo, otros factores de
riesgo, componentes del sndrome metablico, que elevarn su
riesgo global de ECV.
En la prctica clnica, los criterios propuestos por el NCEP
ATP III son los usados habitualmente para establecer el diag-
nstico del sndrome metablico, pautar el tratamiento y, en
estudios epidemiolgicos, conocer su prevalencia. Una vez
establecido el diagnstico, los factores de riesgo identicados
(obesidad, dislipemia, hipertensin, hiperglucemia, etc.) se
74
Biblioteca SED
tratarn adecuadamente y se establecern los cambios apro-
piados en el estilo de vida, como abandono del tabaco o del
sedentarismo, dieta, etc. Respecto a los factores o marcadores
de riesgo recientemente identicados y mencionados ms arri-
ba, es recomendable su bsqueda, aunque la decisin de inter-
venir sobre ellos se deja por ahora a criterio del mdico y a la
valoracin del riesgo global de cada paciente, teniendo en
cuenta los antecedentes familiares de ECV y la disponibilidad
de recursos.
Tabla 3. NCEP ATP III Clasicacin de valores
plasmticos de cLDL, triglicridos y cHDL
cLDL Categora de LDL
<100 mg/dL (2,59 mmol/L) ptimo
100-129 mg/dL (2,59-3,36 mmol/L) Casi ptimo
130-159 mg/dL (3,37-4,13 mmol/L) Lmite alto
160-189 mg/dL (4,14-4,91 mmol/L) Alto
190 mg/dL (4,92 mmol/L) Muy Alto
Triglicridos Categora de triglicridos
<150 mg/dL (1,69 mmol/L) Normal
150-199 mg/dL (1,69-2,24 mmol/L) Lmite alto
200-499 mg/dL (2,24-5,63 mmol/L) Alto
500 mg/dL (5,63 mmol/L) Muy alto
cHDL Categora HDL
<40 mg/dL (1,0 mmol/L) HDL bajo
60 mg/dL (1,56 mmol/L) HDL alto
Referencia: National Institutes of Health: Third Report of the National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III) nal report. Circulation. 2002; 106: 3.143-3.421.
75
El tratamiento diettico y farmacolgico de los diferentes
componentes del sndrome metablico se detallan en otros
captulos de esta monografa. Tan slo, y referido a las alte-
raciones lipdicas, parece til nalizar recogiendo (tabla 3)
los criterios del NCEP ATP III sobre los valores ideales de
cLDL, triglicridos y cHDL, sealando que en una reciente
publicacin de estos mismos autores se recomienda alcanzar
valores de cLDL inferiores a 70 mg/dL en los individuos de
muy alto riesgo, como son los diabticos tipo 2 con sndrome
metablico.
Cambios en la sensibilidad
insulnica e hiperlipidemia en el embarazo
El embarazo constituye una situacin siolgica en la que se
produce resistencia insulnica, lo que incrementa el riesgo de
la madre de desarrollar diabetes. A su vez, los cambios en el
metabolismo lipdico que tienen lugar a lo largo de la gesta-
cin desencadenan en la madre una abierta hiperlipidemia,
que revierte en cuanto se produce el parto. Alteraciones en
estas manifestaciones, como las que se producen en estados
de malnutricin, pueden tener consecuencias en el feto, afec-
tando al programa de acontecimientos moleculares que deter-
mina su desarrollo normal, con consecuencias que a veces no
se maniestan en la etapa perinatal, pero que le predisponen
al desarrollo de determinadas patologas en la edad adulta,
como enfermedad cardiovascular, hipertensin, obesidad o
diabetes.
A lo largo del embarazo se producen dos fases claramente
diferenciadas. Durante los dos primeros tercios, el crecimiento
del feto es pequeo y la madre acumula una considerable pro-
porcin de los nutrientes que ingiere en forma de depsitos gra-
sos. Estos cambios son facilitados por el desarrollo de una
hiperinsulinemia en presencia de una normal, o incluso aumen-
76
Biblioteca SED
tada, sensibilidad insulnica. En el ltimo tercio, el crecimiento
del feto es muy rpido, lo que implica un sustancial incremento del
paso de nutrientes a travs de la placenta. Ello hace que la ma-
dre pase a una situacin catablica, con acelerada movilizacin
de las reservas grasas mediante la activacin de la liplisis del
tejido adiposo, lo que es facilitado por la resistencia insulnica
que se presenta en esta etapa. La activa liplisis del tejido adi-
poso en la gestante contribuye al desarrollo de la hiperlipide-
mia, que es especialmente intensa en el tercer trimestre.
Hiperlipidemia materna
La hiperlipidemia materna corresponde a un incremento en los
niveles circulantes de triacilgliceroles, con aumentos ms mode-
rados en fosfolpidos y colesterol. A su vez, aunque el principal
componente de ese aumento de los triacilgliceroles plasmticos
corresponde a las VLDL, se produce tambin un aumento en el
contenido de triacilgliceroles en las otras lipoprotenas de mayor
densidad, LDL y HDL, que normalmente los transportan en muy
escasa proporcin. El aumento de VLDL-triacilgliceroles en la
gestante es consecuencia de un aumento de su produccin hep-
tica y una disminucin en su catabolismo por reduccin de la
actividad lipoprotena lipasa (LPL) extraheptica (gura 1). Ese
aumento de los VLDL-triacilgliceroles en presencia de un aumen-
to en la actividad de la protena transferidora de steres de coles-
terol (CETP) que se produce a mitad de la gestacin y de una
disminucin en la actividad de la lipasa heptica, que tambin
tiene lugar en el ltimo tercio de la gestacin, contribuyen al c-
mulo de triacilgliceroles en las LDL y HDL (gura 1).
Como tambin se resume en la gura 1, los factores hormona-
les que son responsables de esa hipertriacilgliceridemia en la
gestante son la resistencia insulnica y el incremento en la con-
centracin plasmtica de estrgenos que se produce en la lti-
ma parte de la gestacin. La resistencia insulnica es responsa-
ble de la activacin de la liplisis en tejido adiposo, lo cual faci-
77
lita la liberacin a la circulacin de glicerol y cidos grasos li-
bres, que llegan al hgado, donde tras su respectiva activacin a
glicerol-3-fosfato y acil-CoA, son reestericados en la sntesis
de triacilgliceroles y su subsiguiente salida a la circulacin aso-
ciados a las VLDL. La resistencia insulnica tambin es respon-
sable de la disminucin en la actividad de la LPL en tejido adi-
poso. El aumento de los estrgenos circulantes tambin contri-
buye a la hipertriacilgliceridemia materna, ya que estimulan la
produccin heptica de VLDL y reducen la expresin y activi-
dad de la lipasa heptica.
Figura 1. Esquema de los principales cambios en el metabolismo lipdico que
tienen lugar en el ltimo tercio de la gestacin y que son responsables de la
hipertriacilgliceridemia de la madre. La activa liplisis del tejido adiposo
acelera la llegada de cidos grasos libres (FFA) y glicerol al hgado,
contribuyendo as a la mayor produccin de triacilgliceroles (TG), que salen a
la circulacin asociados a las VLDL. El incremento de VLDL-triacilgliceroles en
sangre, junto a un aumento en la actividad de la protena transportadora de
steres de colesterol (CETP), facilita la transferencia de TG de las VLDL a las
LDL y a las HDL, a cambio de steres de colesterol (CE). Las HDL2b, ricas en
TG, llegan a acumularse, ya que se produce tambin una inhibicin de la
lipasa heptica (HL), que reduce la transformacin de las HDL2b en HDL3a,
pobres en TG y ricas en steres de colesterol (CE). En la gura se indican
tambin los factores hormonales que controlan estos cambios, la resistencia
insulnica y los estrgenos.
78
Biblioteca SED
Consecuencias de la malnutricin
o la hipercolesterolemia materna
En los ltimos aos, se ha documentado rmemente que altera-
ciones en la nutricin fetal y en la infancia pueden causar ate-
rosclerosis, hipertensin o diabetes en el adulto. La principal
alteracin nutricional durante la etapa perinatal que se ha aso-
ciado con ese riesgo de padecer enfermedad en el adulto es la
malnutricin durante la gestacin, responsable a su vez de un
bajo peso en los recin nacidos. Mediante estudios en la rata,
recientemente se ha demostrado que esa malnutricin es espe-
cialmente crtica cuando se circunscribe a la primera mitad de
la gestacin, lo que da lugar a una intolerancia a la glucosa en
las cras cuando son adultas.
Por otro lado, se ha demostrado tambin que la hipercoleste-
rolemia materna durante las primeras etapas de la gestacin
puede producir lesiones vasculares en el feto, potenciando el
riesgo de padecer aterosclerosis en etapas posteriores de la
vida. Esa hipercolesterolemia puede asociarse a un incremento
en la peroxidacin lipdica y mediante estudios con conejos se
ha observado que, aunque la hipercolesterolemia materna pue-
de no causar hipercolesterolemia en las cras, stas presentan
un incremento de productos de peroxidacin lipdica, con el
consiguiente riesgo de iniciarse el proceso aterognico y sus
consecuencias a largo plazo.
As pues, como se ha revisado recientemente, la importancia
de estos hallazgos por sus consecuencias en la salud del adulto
obliga a ser especialmente rigurosos a la hora de aconsejar una
adecuada dieta en la gestante, no slo en cantidad sino tambin
en calidad. De hecho, el excesivo consumo de cidos grasos po-
linsaturados de cadena larga, como es el caso de los omega-3
durante la etapa perinatal, puede tener consecuencias negati-
vas en el desarrollo posnatal. Por tanto, el abuso en el consumo
de alimentos suplementados con agentes tericamente saluda-
79
bles en la gestante es arriesgado, ya que puede dar lugar a des-
viaciones nutricionales con consecuencias imprevisibles para
su descendencia, incluido el riesgo de padecer aterosclerosis o
diabetes cuando sean adultos.
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81
A. Goday, J.T. Real, J. Rubies-Prat
Epidemiologa del riesgo
cardiovascular en la diabetes
En los pases industrializados una tercera parte de la poblacin
general no diabtica fallece por enfermedad cardiovascular
aterosclertica, proporcin que asciende al 80% entre los pa-
cientes con diabetes mellitus y en particular de diabetes tipo 2.
Esta elevada tasa de mortalidad corresponde en un 75% a car-
diopata coronaria y el 25% restante a enfermedad cerebro-
vascular y vascular perifrica. Adems, ms de las tres cuartas
partes de los ingresos hospitalarios en los pacientes diabticos
se deben a manifestaciones clnicas de las complicaciones car-
diovasculares.
Los conocimientos actuales sobre la relacin entre la diabe-
tes mellitus (DM) y el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascu-
lar se iniciaron en 1948 con el estudio Framingham, y sus prin-
cipales hallazgos han sido posteriormente corroborados y am-
pliados por otros muchos estudios epidemiolgicos. Uno de stos
es el Paris Prospective Study, en el que el riesgo cardiovascular
en los diabticos se vinculaba de manera especial con el au-
mento de triglicridos plasmticos; aun as, el estudio que ha
tenido mayor impacto es el de Haffner et al., en el que se compa-
r la incidencia de infarto mortal y no mortal a lo largo de siete
aos en 1.373 individuos no diabticos y en 1.059 diabticos, en
ambos grupos con individuos con y sin infarto agudo de mio-
Hiperglucemia y riesgo
cardiovascular en la
diabetes
CAP 5 HIPERGLUCEMIA.indd 81 21/11/06 09:44:14
82
Biblioteca SED
cardio (IAM) previo, los diabticos sin infarto previo tenan un
riesgo de sufrir un IAM similar al de los no diabticos con IAM
previo. Estos hallazgos concuerdan con los del estudio OASIS,
tambin prospectivo, con seis cohortes de diferentes pases con
un total de 8.013 individuos y un seguimiento de dos aos. La
conclusin principal fue que los diabticos sin enfermedad car-
diovascular tenan la misma morbimortalidad que los no diab-
ticos con enfermedad coronaria, denida en estos ltimos por
un ingreso por angina inestable o por un infarto sin onda Q. En
contraposicin, en el estudio de Evans et al., despus del segui-
miento de una cohorte de 3.477 pacientes diabticos tipo 2 y
otra de 7.414 pacientes con IAM, se concluy que los pacientes
diabticos tenan un menor riesgo cardiovascular que los pa-
cientes con infarto previo. Se ha sugerido que las divergencias
entre las conclusiones de este ltimo estudio y los previamente
comentados podran radicar en un sesgo en la seleccin mues-
tral, en el sentido de que en el estudio de Evans et al. la diabetes
era de diagnstico reciente. Ms adelante, en este mismo cap-
tulo se analizar la relacin entre diabetes y riesgo de enferme-
dad cardiovascular con anlisis de estudios de intervencin.
Sin embargo, se puede adelantar que el estudio de Haffner et al.
es uno de los de mayor impacto y en l se ha basado el Panel III
del National Cholesterol Education Program y la American Dia-
betes Association para equiparar la DM a la situacin de pre-
vencin secundaria.
En el conjunto de los muy diversos estudios est ampliamen-
te aceptado que el riesgo relativo de presentar enfermedad
cardiovascular en los pacientes con DM tipo 2 respecto a la
poblacin general es de 2 a 4, que las tasas ms elevadas de
incidencia de enfermedad cardiovascular se dan en las muje-
res y que en stas desaparece la habitual proteccin frente
al riesgo de presentar enfermedad cardiovascular que les con-
ere su estatus hormonal antes de la menopausia. Adems, en
el caso de la mujer est bien documentado que el riesgo de
83
Hiperglucemia y riesgo cardiovascular
en la diabetes
sufrir un episodio de enfermedad cardiovascular est ya sus-
tancialmente elevado antes de que se establezca el diagnsti-
co clnico de DM tipo 2.
Por otra parte, el hecho de ser diabtico implica una mayor
gravedad de la enfermedad cardiovascular, ya que las lesiones
aterosclerticas se desarrollan ms precoz y rpidamente que
en la poblacin no diabtica. Adems, son ms difusas y gene-
ralizadas con una mayor frecuencia de placas vulnerables. En
las fases iniciales, la enfermedad cardiovascular puede pasar
ms desapercibida debido a que su expresin clnica es ms si-
lente. Por otra parte, se puede armar en general que en todas
las localizaciones de la enfermedad cardiovascular sta suele
ser ms grave y de peor pronstico en la mujer. Cuando la car-
diopata coronaria es ya maniesta, los pacientes con DM pre-
sentan un mayor riesgo de complicaciones hospitalarias y una
mayor mortalidad. El tratamiento brinoltico ofrece resulta-
dos ms pobres y los resultados de los procedimientos de re-
vascularizacin son tambin peores que en los no diabticos.
A largo plazo, despus de un episodio coronario agudo sucede
algo similar, con mayores tasas de reinfarto, de insuciencia
cardiaca y de muerte en los pacientes diabticos. En el caso de
la enfermedad vascular perifrica, el pronstico es tambin
peor en los diabticos, con mayores tasas de amputacin de ex-
tremidades. Y por lo que respecta a la enfermedad cerebrovas-
cular, en los diabticos despus de un ictus hay ms riesgo de
recidiva, de demencia y de muerte.
La magnitud del problema sanitario se evidencia cuando, ade-
ms de las elevadas tasas de morbimortalidad por enfermedad
cardiovascular en el paciente diabtico, se considera la elevada
prevalencia de la diabetes en nuestro medio. En la actualidad,
en Espaa, el estudio Al Andalus llevado a cabo a nales de la
dcada de los ochenta del siglo pasado revel que la prevalencia
de DM tipo 2 era del 6,5% y que ascenda al 14% para los indivi-
84
Biblioteca SED
duos de ms de 60 aos. Posteriormente, el estudio DRECE II
estableci que la prevalencia de diabetes en el estrato de edad
comprendido entre los 35 y 64 aos era del 8,3% y, para este l-
timo segmento etario en un estudio de mbito nacional realiza-
do en el ao 2001, la prevalencia de DM lleg a ser del 17%. En
una reciente revisin realizada por uno de los autores, se eva-
la que en Espaa la prevalencia de diabetes en la poblacin de
edad comprendida entre los 38 y 89 aos es del orden del 10% y
que el nmero de pacientes conocidos afectados de diabetes
tipo 2 se halla entre uno y 1,25 millones de pacientes, y que si se
incluyen los casos de diabetes ignorada o no diagnosticada al-
canzara la cifra de dos millones de personas. Una simple ope-
racin aritmtica indicar la carga de enfermedad cardiovascu-
lar atribuible a la DM. Pero el futuro es todava ms sombro si
se tiene en cuenta el progresivo aumento de la prevalencia de
diabetes tipo 2 en los ltimos decenios. En un reciente estudio
de Centers for Disease Control and Prevention del National
Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion
de los Estados Unidos, basndose en los datos de la encuesta
de salud que peridicamente recogen las autoridades sanitarias
de aquel pas, en los datos del censo y los estudios previos de la
DMcomo causa de muerte, se evala que para los nacidos en el
ao 2000, el riesgo de presentar diabetes a lo largo de la vida es
del 32,8% para los nios y del 38,5% para las nias. Si en los
prximos aos se dieran en Espaa las mismas frecuencias de
sedentarismo, exceso de ingestin calrica y obesidad que en
los Estados Unidos, se obtiene una prevalencia de diabetes si-
milar a la prevista para la poblacin norteamericana. Y esto
parece que puede ser as, ya que por ejemplo, en un reciente
estudio de Ascaso et al., se ha observado que en una poblacin
sana, muy representativa de la poblacin general de ambos
sexos, con edades comprendidas entre los 55 a 65 aos, la pre-
valencia de resistencia a la insulina es del 47%, la de obesidad
abdominal del 52% y la de sndrome metablico del 49%. Y si se
toman datos ms generales de la poblacin espaola por lo que
85
en la diabetes
respecta a la prevalencia de obesidad en la poblacin adulta,
sta en el ao 1977 era del 12% segn los datos de la Encuesta
Nacional de Salud. En el estudio ms amplio, llevado a cabo por
la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad con datos
de peso y talla medidos, la prevalencia global de obesidad es del
13,4%, siendo ms elevada despus de los 45 aos y ms percep-
tible en las mujeres y en las personas de menor nivel educativo.
Adems, los datos actuales de nios espaoles en el estudio
Cuatro Provincias parecen conrmar estas perspectivas al ha-
berse detectado una prevalencia de sobrepeso entre el 28,9 y el
34,5%, y una prevalencia de obesidad entre el 8,5 y el 15,7%.
Mecanismos del riesgo
El aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en la DM
viene en gran parte determinado por la mayor prevalencia de
hipertensin arterial y tambin por las complejas alteraciones
lipoproteicas que presentan los diabticos, incluyendo la gluco-
silacin de las lipoprotenas. Estas alteraciones se han descrito
ampliamente en otros captulos de esta monografa. Sin embar-
go, el peso de estos factores de riesgo clsicos no es suciente
para explicar la gran carga de enfermedad cardiovascular en la
poblacin diabtica y, en este sentido, hay acuerdo unnime de
que independientemente de stos, la diabetes per se desempea
un papel sustancial en el desarrollo y progresin de la aterog-
nesis. Por tanto, el hecho ms caracterstico, universal y a la
vez denitorio de la DM es la existencia de hiperglucemia. Ade-
ms, en el caso de la diabetes tipo 2 existe como mecanismo
siopatolgico la hiperinsulinemia.
En primer lugar se analizar el posible papel de la DM per se,
y ms especcamente la hiperglucemia, en relacin con la fun-
cin plaquetaria y la coagulacin. Respecto a la primera, hay
que recordar que la concentracin intraplaquetaria de glucosa
no depende de la insulina y que el aumento de la concentracin
86
Biblioteca SED
plaquetaria de glucosa origina, entre otros hechos, un aumento
de la formacin de anin superxido. Por otra parte, las plaque-
tas en el paciente diabtico sufren cambios en la homeostasis
del calcio, lo que junto a un aumento en la expresin de gluco-
protena Ib en la supercie de stas, repercute mediante su
unin con el factor von Willebrand en la interaccin plaqueta-
brina. Por otra parte, en los diabticos hay un estado de hiper-
coagulabilidad en relacin con una disminuida actividad bri-
noltica debida a un aumento del inhibidor del activador del
plasmingeno, a la par que hay un aumento del factor VII y una
disminucin de antitrombina III. El resultado nal de todas es-
tas anomalas sera una mayor predisposicin a la formacin de
trombos y a la persistencia de stos. Como muchas de las alte-
raciones involucradas en estos procesos se correlacionan con
la glucemia y algunas tambin con los productos de degrada-
cin de la proinsulina, parece que est plenamente justicada
la atribucin de una parte de la carga de enfermedad aterotrom-
btica a la DM per se independientemente de la concurrencia de
otras alteraciones aterognicas asociadas a ella.
Un segundo aspecto no menos importante al considerar los
mecanismos de iniciacin y progresin de la aterognesis es
que en la hiperglucemia hay disfuncin endotelial con disminu-
cin de produccin de xido ntrico y alteracin de la vasodila-
tacin dependiente del endotelio. En la relacin entre hiperglu-
cemia, ya sea mantenida o a picos, y la aterognesis hay que
mencionar el importante papel de la glucosilacin no enzimti-
ca, en la que la glucosa se conjuga con el aminocido lisina de
las molculas de protenas. A travs de una serie de pasos bien
conocidos, se acaban generando condensados de alto peso mo-
lecular conocidos como productos nales de la glucosilacin
avanzada. Este proceso tiene lugar tanto dentro como fuera de
las clulas y el resultado nal ser la alteracin de la funcin no
slo de las protenas, sino tambin de los lpidos de las membra-
nas celulares y de los cidos nucleicos. Las protenas glucosila-
87
en la diabetes
das aumentan el estrs oxidativo y activan las funciones ina-
matorias de las clulas endoteliales, clulas musculares lisas y
macrfagos, con lo que la relacin entre hiperglucemia e inicia-
cin y progresin de la placa de ateroma queda bien estableci-
da. Adems, las clulas endoteliales, a diferencia de otras clu-
las, son incapaces de regular el transporte transmembrana de
glucosa, por lo que en condiciones de hiperglucemia se induce
una sobreproduccin de superxido por la cadena mitocondrial
de transporte de electrones. El aumento del estrs oxidativo
iniciador y perpetuador del proceso de lesin endotelial es con-
sistente con el hallazgo de un aumento moderado de protena C
reactiva en las situaciones de resistencia a la insulina, obesidad
e hiperglucemia.
En las clulas musculares lisas el estatus proinamatorio vie-
ne sugerido por la activacin del factor nuclear kappa B, fen-
meno que tambin se observa en las clulas endoteliales, junto
a una activacin de la protena cinasa C y de los receptores para
los productos nales de la glucosilacin avanzada. Adems,
tambin se produce una disminucin de citocinas y de la snte-
sis de colgeno con un aumento de la actividad de las metalo-
proteasas, lo que lleva a una inestabilizacin de la placa de ate-
roma.
Relacin entre riesgo cardiovascular y glucemia
basal, glucemia posprandial y hemoglobina
glucosilada
Sobre la base de que la DM es un factor de riesgo para la enfer-
medad cardiovascular, y dado que los principales indicadores
bioqumicos de DM que se utilizan en la clnica diaria son la
glucemia basal o en ayunas, la hemoglobina glucosilada (HbA
1c
)
y la glucemia posprandial, se han realizado diversos estudios
encaminados a denir los puntos de corte de estos tres parme-
tros bioqumicos que permitan discriminar la presencia o au-
88
Biblioteca SED
sencia de riesgo cardiovascular en las personas con DM. En
este sentido, los resultados son inciertos. La DM se asocia a
complicaciones crnicas microvasculares y macrovasculares.
Las complicaciones crnicas microvasculares, como la retino-
pata diabtica, son patognomnicas de la DMy, por tanto, slo
se pueden presentar si existe DM. Por el contrario, las compli-
caciones macrovasculares no son exclusivas de la diabetes y
pueden aparecer en personas que nicamente padecen otros
factores de riesgo cardiovascular, como hipertensin arterial,
tabaquismo o hiperlipidemia. En relacin con lo anterior, es
relativamente fcil denir los niveles de glucemia basal o en
ayunas, hemoglobina glucosilada y glucemia posprandial que
conguran la presencia o ausencia de riesgo para retinopata
diabtica y, de hecho, los puntos de corte utilizados para de-
nir la presencia o ausencia de DM se han establecido sobre la
base de la aparicin de retinopata diabtica. Por el contrario,
en el momento de intentar denir los niveles de glucemia basal
o en ayunas, hemoglobina glucosilada y glucemia posprandial
que conguran la presencia o ausencia de riesgo cardiovas-
cular, se presentan importantes dicultades que derivan de
varios aspectos. En primer lugar, del hecho de que la macroan-
giopata no sea exclusiva de la DM. En segundo lugar, del hecho
de que exista una clara agregacin de los diferentes factores
de riesgo cardiovascular, ntimamente correlacionados entre
s, en el contexto del sndrome metablico. Dado que los pun-
tos de corte para el diagnstico de DM se han realizado sobre
la base del riesgo de retinopata diabtica, que todas las deter-
minaciones utilizadas en el manejo clnico de la DM son varia-
bles continuas y que en estadios previos al diagnstico clnico
de DM ya existe riesgo de enfermedad cardiovascular, otro as-
pecto de gran trascendencia clnica es determinar los puntos
de corte de glucemia basal o en ayunas, hemoglobina glucosi-
lada y glucemia posprandial que conguran la presencia o au-
sencia de riesgo cardiovascular en personas sin diabetes. En
este sentido, hay que diferenciar los estudios que relacionan
89
en la diabetes
grado de control glucmico (glucemia basal o en ayunas, HbA
1c

y glucemia posprandial) con el riesgo cardiovascular en las
personas con DM, de los que lo determinan en personas sin
diabetes, con metabolismo de los hidratos de carbono nor-
mal. Por ltimo, conceptualmente conviene diferenciar los
puntos de corte utilizados para denir riesgo para enfermedad
cardiovascular de los que han demostrado benecio en los es-
tudios de intervencin teraputica.
Por tanto, conviene diferenciar la relacin entre los valores de
glucemia basal o en ayunas, HbA
1c
y glucemia posprandial. Tam-
bin se deben discriminar los estudios que analizan el control
glucmico y riesgo para microangiopata de los que lo hacen para
macroangiopata. Un punto importante, as mismo, es diferen-
ciar la relacin que existe entre parmetros de control glucmico
y complicaciones macrovasculares en poblacin con DM y en po-
blacin sin DM. Por ltimo, es interesante diferenciar los valores
de glucemia basal o en ayunas, HbA
1c
y glucemia posprandial que
se relacionan con riesgo cardiovascular, y por otra parte los
que se utilizan o denen como objetivos teraputicos.
Parmetros de control glucmico
y riesgo para micro y macroangiopata
Los estudios prospectivos que han evaluado el riesgo de reti-
nopata diabtica en relacin con los parmetros de control
glucmico han demostrado que, a partir de ciertos valores de
glucemia en ayunas, glucemia a las dos horas de la sobrecarga
oral de glucosa y hemoglobina glucosilada, aumenta claramen-
te el riesgo de retinopata. Estos puntos de corte son, para la
glucemia basal, 126 mg/dL, para la glucemia a las dos horas de
la sobrecarga oral, 200 mg/dL, y para la hemoglobina glucosi-
lada, 6%. De hecho, estos datos son los que se han utilizado
para plantear puntos de corte diagnsticos de DM. La situa-
cin para macroangiopata es radicalmente diferente, de forma
90
Biblioteca SED
que la mayora de los estudios ha demostrado que no existe,
para los parmetros de control glucmico, un punto de corte
claro entre la ausencia y la presencia de macroangiopata. En
todo caso, incluso en el rango de valores de glucemia y hemo-
globina glucosilada considerados como normales, inferiores a
los propios de la DM, cifras ms elevadas se asocian a mayor
Por otra parte, en los estudios de intervencin sobre el con-
trol glucmico, los resultados sobre prevencin de microangio-
pata son distintos a los observacionales. En el estudio UKPDS,
cuando se analiza a nivel epidemiolgico la relacin existente,
en personas diagnosticadas de DM tipo 2, entre valor de HbA
1c

y probabilidad de sufrir retinopata diabtica, se obtuvo una co-
rrelacin lineal, cuanto mayor HbA
1c
, mayor riesgo de retinopa-
ta, sin detectarse un punto de corte de seguridad por debajo
del cual el riesgo de retinopata desaparezca. Por tanto, aunque
se observa un claro benecio de la reduccin de los parmetros
de control glucmico sobre el riesgo de retinopata, no se puede
establecer una zona de seguridad de riesgo mnimo o nulo. La
relacin entre la mejora del control glucmico y las complica-
ciones macrovasculares se discute en la ltima parte de este
captulo.

Estudios de intervencin en la diabetes
y efectos sobre el riesgo cardiovascular
No cabe ninguna duda de que la diabetes y la hiperglucemia
crnica son factores mayores de riesgo cardiovascular, como
se ha comentado en los apartados anteriores. Es conocido que
el riesgo cardiovascular del paciente con diabetes es de 2 a 4
veces superior al del no diabtico y que la mortalidad cardio-
vascular por IAM es el doble en los pacientes con DM. Adems,
cuando el paciente con DM tiene otros factores clsicos de ries-
go cardiovascular, como hipertensin arterial o dislipemia, el
91
en la diabetes
riesgo de sufrir episodios cardiovasculares se incrementa de
4-6 veces frente a los no diabticos con los mismos factores de
En la actualidad, existen sucientes estudios de intervencin
en pacientes con DM para concluir que hay slidas evidencias a
favor de que el control de algunos factores de riesgo cardiovas-
cular en pacientes con DM logra una prevencin ecaz de episo-
dios cardiovasculares, mortalidad cardiovascular y global. Las
evidencias se han mostrado en el control intensivo de la hiper-
glucemia (HbA
1c
<7%), en la reduccin de LDL colesterol plas-
mtico <100 mg/dL, en el control de la presin arterial (<130/80
mmHg) y en la reduccin de la proteinuria (Turner RC et al.).
En este apartado se comentan los principales estudios de in-
tervencin sobre el control de la glucemia y cLDL en la preven-
cin cardiovascular del paciente con DM. La hiperglucemia
mantenida de forma crnica, evaluada como valor de la HbA
1c
,
as como la glucemia en ayuno y la glucemia posprandial eleva-
das, se han relacionado en estudios observacionales prospecti-
vos como factores de riesgo para desarrollar macroangiopata
y episodios cardiovasculares en el paciente con DM. Un recien-
te metanlisis indica que por cada punto de aumento de la
HbA
1c
, los pacientes con DM tipo 2 incrementan de forma signi-
cativa el riesgo de enfermedad cardiovascular, IAM mortal y
no mortal, y accidente cerebrovascular (RR entre 1,15-1,25)
(Selvin et al.).
Estudios de intervencin
sobre el control glucmico
La reduccin de la HbA
1c
optimizando el control metablico con
diferentes pautas teraputicas en diferentes estudios de inter-
vencin ha reducido de forma signicativa las complicaciones
microvasculares (nefropata, retinopata y neuropata), pero ha
92
Biblioteca SED
sido menos ecaz en la prevencin de la macroangiopata o en-
fermedad cardiovascular del paciente con DM.
En la dcada de los ochenta se desarroll el estudio DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial) en pacientes con
DMtipo 1. Se trataba de un estudio multicntrico prospectivo
y aleatorizado que comparaba el efecto del tratamiento con-
vencional con insulina frente al tratamiento con mltiples do-
sis de insulina que casi normalizaba los valores de la gluce-
mia. La cohorte incluida fue de 1.441 pacientes con una media
de seguimiento de 7 aos y mostr una reduccin signicati-
va entorno al 30-40% en las complicaciones crnicas micro-
vasculares (retinopata, nefropata y neuropata) en los pa-
cientes con DM sometidos al tratamiento con mltiples dosis
de insulina.
Con posterioridad, el estudio Kumamoto llevado a cabo en
pacientes japoneses con DM tipo 2 analiz si el control intensi-
vo de la glucemia consegua prevenir el desarrollo de complica-
ciones crnicas. Se obtuvieron similares resultados al DCCT en
la prevencin de complicaciones microvasculares en pacientes
con DM tipo 2 (Shichiri M et al.).
El UKPDS es un estudio observacional y de intervencin alea-
torizado, multicntrico, desarrollado en 4.075 pacientes con
DM tipo 2 que recibieron diferentes tratamientos para optimi-
zar el control glucmico. El objetivo del estudio fue conocer y
analizar la relacin del control metablico con la prevencin de
complicaciones crnicas micro y macrovasculares. En cuanto a
la prevencin de la enfermedad cardiovascular, este estudio
mostr que, por cada reduccin de un 1% en la HbA
1c
se produ-
ca un descenso del 14% en la aparicin de IAM, un 12% en la
incidencia de accidente cerebrovascular y un 14% de reduccin
de mortalidad global (Stratton IM et al.). En el estudio UKPDS,
los pacientes obesos con DM que recibieron metformina se be-
93
en la diabetes
neciaron de una mayor prevencin cardiovascular y de morta-
lidad. As, en ellos se mostr una signicativa reduccin en la
incidencia de IAM del 39%, de muertes relacionadas con diabe-
tes del 42% y de mortalidad por cualquier causa del 36%.
Finalmente, el DIGAMI, que es un estudio de intervencin
precoz con tratamiento intensivo mediante insulina en pacien-
tes con DM e infarto agudo de miocardio, mostr una preven-
cin de un 25% en mortalidad cardiovascular en los individuos
que recibieron el tratamiento insulnico (Malmberg K). Con
posterioridad, el estudio DIGAMI 2 no ha mostrado un mayor
benecio en prevencin cardiovascular tras un episodio de
IAM segn el tratamiento recibido (insulina intravenosa segui-
da de insulina subcutnea, insulina intravenosa seguida de tra-
tamiento convencional, tratamiento sin insulina). En este estu-
dio, el valor de la glucemia fue un factor pronstico potente e
independiente de la mortalidad a largo plazo en pacientes con
DM e infarto agudo de miocardio (Malmberg K et al.).
Un reciente metanlisis, que incluye los principales estudios
de intervencin sobre la hiperglucemia y reduccin de compli-
caciones crnicas anteriormente comentados (Kumamoto, DI-
GAMI, UKPDS), muestra que no se obtiene una reduccin en la
incidencia de accidentes cerebrovasculares, ni de mortalidad
global con el ptimo control de la hiperglucemia (Huang ES et
al). Adems, la prevencin de episodios cardiovasculares seria
ecaz con HbA
1c
menor de 6% (y no menor del 7% como reco-
mendaba el estudio UKPDS). Sin embargo, la prevencin car-
diovascular y mortalidad cardiovascular es muy ecaz si se
controlan, adems de la hiperglucemia, la presin arterial y la
dislipemia.
El estudio EPIC-Norfolk parece indicar que el valor de HbA
1c

que debe obtenerse para conseguir una prevencin cardiovas-
cular ecaz debera ser an inferior al 5% y que por cada aumen-
94
Biblioteca SED
to del 1% en la HbA
1c
se incrementara el riesgo cardiovascular
en un 28% (Kay T et al). En conclusin, los diferentes estudios
comentados indican que la optimizacin del control glucmico
muestra un efecto marginalmente signicativo sobre la inciden-
cia de episodios cardiovasculares y mortalidad cardiovascular
en pacientes con diabetes en prevencin primaria y secundaria.
En cambio, el control de la presin arterial y de la dislipemia
sera muy ecaz.
Estudios de intervencin
en grupos de riesgo de diabetes
Por otro lado, la intolerancia a la glucosa (IG) es una situacin
de prediabetes que tiene mayor riesgo cardiovascular que la
normotolerancia. Algunos estudios han tratado de conocer y
analizar si diferentes opciones teraputicas son capaces, por
un lado, de evitar el desarrollo diabetes y, por otro, de dismi-
nuir el riesgo cardiovascular de los individuos con IG.
El estudio DPP (Diabetes Prevention Program) se desarroll
para evaluar si una intervencin intensiva y ecaz con modi-
caciones del estilo de vida (dieta, actividad fsica y educacin
teraputica) o metformina evitaba la incidencia de diabetes en
individuos con IG. Adems, en el mismo estudio tambin fue
evaluada de forma prospectiva la ecacia de la intervencin en
el control de factores de riesgo cardiovascular y episodios car-
diovasculares en individuos con IG. El estudio se desarroll en
3.234 pacientes con IG que fueron aleatorizados para recibir
terapia intensiva de modicaciones en el estilo de vida, metfor-
mina o placebo. El grupo de intervencin con modicaciones
del estilo de vida mejor signicativamente el control de la pre-
sin arterial y trigliceridemia, obteniendo similares resultados
en la colesterolemia y cLDL que el placebo o metformina. Ade-
ms, el grupo tratado con modicaciones del estilo de vida in-
crement de forma signicativa los valores plasmticos de co-
95
en la diabetes
lesterol HDL frente a metformina o placebo. El uso de frma-
cos para controlar la presin arterial o la hiperlipidemia fue en
el grupo de intervencin del estilo del vida un 28 y 25% menor,
respectivamente, para obtener los objetivos teraputicos mar-
cados. Sin embargo, no se han encontrado diferencias signi-
cativas en la incidencia de episodios cardiovasculares entre
los diferentes grupos de tratamiento (seguimiento de tres aos)
(Ratner R et al.).
El estudio STOP-NIDDM analiz si el tratamiento con acarbo-
sa prevena la aparicin de diabetes y de enfermedad cardio-
vascular e hipertensin arterial en individuos con IG. En este
estudio se incluyeron 1.429 pacientes con IG que fueron aleato-
rizados para recibir acarbosa (100 mg, 3 veces al da) o placebo
y seguidos una media de tres aos. La reduccin posprandial de
la glucosa con acarbosa se asoci con una reduccin signica-
tiva del 49% en episodios cardiovasculares y del 34% en la inci-
dencia de hipertensin arterial.
Por otro lado, existen sucientes evidencias epidemiolgicas
de que la hiperinsulinemia endgena o la resistencia a la insuli-
na (RI) y los factores de riesgo cardiovascular asociados a sta
(obesidad abdominal, trigliceridemia incrementada o descen-
sos del colesterol HDL plasmtico) predicen la mortalidad car-
diovascular en pacientes con DM tipo 2 (Despres JP et al.). Por
tanto, frmacos utilizados para reducir la RI, como son las gli-
tazonas, en teora deberan prevenir el riesgo cardiovascular de
los pacientes con DM. As, se conocen los datos del estudio
de prevencin cardiovascular con pioglitazona (PROactive Study)
presentados en el ltimo Congreso de la Sociedad Europea de
Diabetes (2005) que muestra una reduccin signicativa del
16% de episodios cardiovasculares agudos (cardiopata isqu-
mica, accidente cerebrovascular y mortalidad prematura car-
diovascular) en pacientes con DMtratados con pioglitazona. Es
un estudio aleatorizado, multicntrico, en el que se incluyeron
96
Biblioteca SED
5.238 pacientes con DM tipo 2 con reducciones signicativas de
la HbA
1c
(0,5%), presin arterial sistlica (3 mmHg), trigliceride-
mia (11%) y elevacin de colesterol HDL (19%) en el grupo trata-
do con pioglitazona frente al grupo tratado con placebo. Falta
un mayor nmero de ensayos de intervencin con este grupo de
frmacos sensibilizadores de la accin de la insulina que conr-
men estos prometedores resultados.
Estudios de intervencin sobre la dislipemia
Si bien la optimizacin del control glucmico tiene un efecto
relativamente bajo en la prevencin cardiovascular del pa-
ciente con DM, el control de los valores plasmticos del cLDL
s se ha mostrado ecaz en pacientes con DM. Es conocido que
tanto el colesterol total, cLDL y la hipertrigliceridemia con
cHDL bajo son factores independientes y potentes de riesgo
cardiovascular en individuos con DM (Letho et al.).
Diferentes estudios de intervencin que se detallan a conti-
nuacin han mostrado que el control intensivo de la dislipemia
en los pacientes con DM previene de forma ecaz la incidencia
de episodios cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular y
global. El primer estudio de intervencin que mostr la ecacia
en la prevencin secundaria cardiovascular de la reduccin del
cLDL en individuos con DM fue el 4S (Scandinavian Sinvastatin
Survival Study). Aunque este estudio no fue diseado para ana-
lizar la poblacin con DM, incluy a 483 pacientes con DM y 678
con alteracin de la glucemia en ayunas; de stos, el 50% aproxi-
madamente recibi tratamiento con simvastatina. En los indivi-
duos con DMo alteracin de la glucemia en ayunas que recibie-
ron simvastatina la reduccin del riesgo cardiovascular fue del
55% (Herman WH et al.).
El estudio HPS (Heart Protection Trial) aunque tampoco se
desarroll especcamente para estudiar la poblacin con DM,
97
en la diabetes
incluy a 5.963 individuos con diabetes (1.816 mujeres) que fue-
ron aleatorizados para recibir simvastatina en dosis de 40 mg/
da o placebo. El tratamiento con simvastatina se asoci con
una reduccin signicativa del 22% en episodios mayores car-
diovasculares y este benecio en la prevencin cardiovascular
fue independiente del sexo, edad, lpidos basales, duracin de
la diabetes y valores de HbA
1c
al inicio del estudio. Adems, este
estudio incluy a 615 diabticos tipo 1, con una reduccin del
13% en los episodios cardiovasculares mayores, aunque no fue
estadsticamente signicativo (HPS).
Del mismo modo, un anlisis post hoc del estudio TNT (Trea-
ting To New Targets) con atorvastatina 80 mg frente a atorvas-
tatina 10 mg, que incluy un total de 1.501 pacientes diabticos
con enfermedad coronaria, demostr una reduccin signicati-
va del riesgo de padecer episodios cardiovasculares graves de
un 25% con tratamiento intensivo con atorvastatina 80 mg fren-
te a atorvastatina 10 mg.
Recientemente, han sido publicados los resultados del estudio
CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study). Se trata de
un estudio de intervencin en prevencin primaria, aleatorizado,
multicntrico con 10 mg/d de atorvastatina, en 2.838 pacientes con
DM tipo 2. Estos pacientes tenan valores relativamente bajos de
cLDL al inicio del estudio (cLDL <160 mg/dL). El estudio tuvo que
ser interrumpido por el incremento signicativo en prevencin de
episodio cardiovascular obtenido en el grupo con atorvastatina
frente al de placebo. Los resultados del estudio mostraron una re-
duccin del riesgo del primer episodio cardiovascular del 37% (ac-
cidente cerebrovascular del 48%, episodios agudos coronarios del
36% y revascularizacin coronaria del 31%) (Colhoun HMet al.).
Finalmente, el estudio VA-HIT (Veterans Administration
HDL Intervention Trial), un ensayo de intervencin con gem-
brozilo en varones en prevencin secundaria con valores plas-
98
Biblioteca SED
mticos bajos de cHDL, incluy a 309 pacientes con DM. El
grupo de diabticos tratados con el brato que increment su
cHDL obtuvo una reduccin del 32% en nuevos episodios car-
diovasculares frente a los no diabticos, en los que fue del 18%
(Rubins HB et al.).
En conclusin, diferentes estudios de intervencin en preven-
cin primaria y secundaria han mostrado el benecio en la pre-
vencin cardiovascular y mortalidad cardiovascular del pacien-
te con DM al optimizar el control de los valores plasmticos de
colesterol LDL y HDL.
Adems, es probable que el control intensivo y global de los
principales factores relacionados con episodios cardiovascula-
res en pacientes con DM, la hiperglucemia, la hipertensin y la
dislipemia, obtenga los mejores resultados. En este sentido, se
desarroll el estudio Steno-2 (Gaede P et al.), que evala la e-
cacia del control intensivo y global de factores de riesgo cardio-
vascular en la prevencin de complicaciones macrovasculares
(episodios cardiovasculares) y microvasculares en pacientes
con diabetes tipo 2 del alto riesgo. Se incluyeron 160 pacien-
tes con DM tipo 2 y microalbuminuria (alto riesgo para desarro-
llar complicaciones micro y macrovasculares) de edad media de
55 aos y seguidos durante una media de 7,8 aos. Los pacientes
fueron aleatorizados para recibir un tratamiento convencional
de diabetes o un tratamiento escalonado intensivo basado en
modicaciones del estilo de vida, educacin y motivacin, y tra-
tamiento farmacolgico basado en objetivos estrictos de con-
trol de conocidos factores de riesgo. El grupo de tratamiento
intensivo logr menores valores signicativos de presin arte-
rial sistlica y diastlica, de HbA
1c
plasmtica, de colesterole-
mia total, LDL colesterolemia y trigliceridemia en ayunas, y de
albuminuria de 24 horas. El 44% de los pacientes con DM y tra-
tamiento convencional present un episodio cardiovascular
frente a un 24% de los pacientes con DMy tratamiento intensivo
99
en la diabetes
(reduccin relativa del riesgo del 50%). Adems, en los pacien-
tes con DM y tratamiento intensivo se redujo el riesgo de retino-
pata, nefropata y neuropata autonmica en un 60%.
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101
Grupo de trabajo Diabetes mellitus y Enfermedad
cardiovascular de la Sociedad Espaola de Diabetes*
Riesgo cardiovascular
Los pacientes diabticos tienen un riesgo cardiovascular (RCV)
de 2 a 4 veces superior al observado en la poblacin general,
riesgo que se mantiene despus de ajustar para otros factores
clsicos de RCV. En este sentido, las complicaciones cardiovas-
culares atribuibles a la arteriosclerosis son responsables del
70-80% de todas las causas de muerte en los pacientes diabti-
Diabetes mellitus y riesgo
cardiovascular.
Recomendaciones del
Grupo de trabajo
Diabetes mellitus y
Enfermedad
cardiovascular de la
Sociedad Espaola de
Diabetes 2006
*Esperanza Aguillo Gutirrez, Eloy lvarez Surez, David Araujo Vilar, Juan F.
Ascaso Gimilio, Antonio Becerra Fernndez, Fernando Luis Calvo Gracia, Ra-
fael Carmena Rodrguez, Francisco Carramiana Barrera, Nieves Carretero
Rodrigo, Daniel Cepero Garca, Pedro Conthe, Fernando Escobar-Jimnez, Juan
Antonio Garca Arns, Alberto Goday, Diego Gmez Reyes, Jos Miguel Gonz-
lez Clemente, Cristina Hernndez Herrero, Antonio Hernndez Mijares, Emilio
Herrera Castilln, Jos M Ibarra Rueda, Amparo Meoro Avils , Angel Merchan-
te Alfaro, Jorge Navarro, Juan C. Pedro-Botet, Antonio Pico Alfonso, Gonzalo
Pidrola Maroto, Jos T. Real Collado, Juan Rubies Prat, Pedro Segura Luque,
Manuel Serrano Ros, Jos Soriano Palao, Antonio Vicente Casanova.
CAP 6 DIABETES ME.indd 101 21/11/06 09:50:20
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Biblioteca SED
cos y representan ms del 75% del total de hospitalizaciones por
complicaciones diabticas.
Las caractersticas de las lesiones arteriosclerticas en los
pacientes diabticos son: desarrollo ms rpido y precoz, afec-
tacin ms generalizada y grave, mayor frecuencia de placas
inestables e incidencia similar en ambos sexos y mayor presen-
cia de isquemia-necrosis silente o con menor expresividad clni-
ca. Las principales manifestaciones clnicas de la aterosclero-
sis son la cardiopata isqumica, los accidentes vasculares ce-
rebrales, la arteriosclerosis obliterante de las extremidades in-
feriores y la afectacin renal y artica.
El riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad car-
diovascular y global tambin est aumentado en los pacientes
con sndrome metablico en situacin de prediabetes.
Las evidencias clnicas actuales y las recomendaciones de
consenso apoyan que la diabetes debe ser considerada una si-
tuacin de alto RCV. Adems, la diabetes debe considerarse de
muy alto RCV en las siguientes situaciones: enfermedad cardio-
vascular clnica o subclnica, resistencia a la insulina y sndro-
me metablico, presencia de mltiples factores de riesgo como
dislipemia y tabaquismo o existencia de microalbuminuria.
Principales factores de riesgo
cardiovascular en la diabetes (tabla 1)
Dislipemia
La dislipemia diabtica se caracteriza por la asociacin de hipertri-
gliceridemia por aumento de las lipoprotenas de muy baja densidad
(VLDL), disminucin de los niveles de colesterol HDL (cHDL), au-
mentoleve-moderado de la concentracin de colesterol LDL (cLDL),
aumento del ndice colesterol total (CT)/cHDL, predominio de part-
culas LDL pequeas y densas, aumentode la apoprotena B, aumen-
103
Diabetes mellitus y
riesgo cardiovascular
to de los cidos grasos libres y aumento de partculas residuales.
Si bien la elevacin de cLDL es el principal factor pronstico de
riesgo en la diabetes y, por tanto, el objetivo teraputico primario
que conseguir, el cHDL y los triglicridos son factores de RCV que
contribuyen de forma decisiva al elevado RCV de la diabetes. La
prevalencia de dislipemia es 2-3 veces ms frecuente en la pobla-
cin diabtica que en la no diabtica, aproximadamente 40-60%.
En los principales estudios de prevencin cardiovascular, se ha
demostrado que el tratamientohipolipemiante produce una reduc-
cin del RCV del 25-55%, adems con una relacin coste-benecio
favorable. En la diabetes el tratamiento intensivo de la dislipemia
reduce: las muertes cardiovasculares en un 17-50%, la mortalidad
total en un 12-40%, los episodios coronarios en un 24-40% y los ic-
tus en un 27-40%.
El objetivo primario es cLDL <100 mg/dL (c-NO-HDL <130 mg/
dL) y en diabticos con enfermedad cerebrovascular (ECV)
cLDL <70 mg/dL (c-NO-HDL <100 mg/dL).
Tabla 1. Principales factores de riesgo cardiovascular
asociados a diabetes
Generales Propios y ms frecuentes
de la diabetes
Dislipemia
cLDL ( de c-NO-HDL)
TG
cHDL
CT/cHDL
Apo B
Predominio de LDL
pequeas y densas
Cmulo de partculas
residuales
Tabaquismo
Hiperglucemia
Glucosilacin de lipoprotenas
Aumento del estrs oxidativo
Resistencia a la insulina y
sndrome metablico
Alteraciones de la coagulacin
Disfuncin endotelial
Inamacin crnica
Microalbuminuria
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Biblioteca SED
La hipertensin arterial (HTA) en la poblacin diabtica es muy
frecuente, alcanzando una prevalencia del 40-55%. Los estudios
de intervencin sobre la hipertensin en diabticos han eviden-
ciando una importante reduccin (32-44%) de la morbimortali-
dad cardiovascular, tanto para las manifestaciones coronarias
como las vasculares cerebrales. Cifras de presin arterial (PA)
sistlica 130 o 80 mmHg de diastlica se consideran de riesgo
en la diabetes. En aquellos diabticos con proteinuria o insu-
ciencia renal, las cifras recomendadas son an menores: sist-
lica <120 mmHg y diastlica <75 mmHg.
El descenso de la presin arterial ha evidenciado claros bene-
cios en la disminucin del RCV y de la nefropata diabtica. El
tratamiento intensivo de la HTA en diabticos reduce signica-
tivamente las complicaciones cardiovasculares: complicacio-
nes diabticas en un 24%, muertes relacionadas con la diabetes
en un 32%, ictus en un 44%, insuciencia cardiaca en un 56% y
complicaciones microvasculares en un 37%.
Los diurticos tiacdicos, los betabloqueadores, los inhibidores
de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), los antago-
nistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y los anta-
gonistas del calcio son tiles para reducir la incidencia de ECV y
de accidente cerebrovascular en los pacientes con diabetes. Los
tratamientos fundamentados en los IECA o los ARA II inuyen
de manera favorable en la progresin de la nefropata diabtica y
disminuyen la albuminuria.
Hiperglucemia
La hiperglucemia, per se, es un factor de riesgo de enfermedad
micro y macrovascular. La hiperglucemia, tanto en situacin de
ayuno como posprandial, es responsable de modicaciones li-
poproteicas que resultan en un mayor riesgo aterognico. La
glucosilacin de las apoprotenas es proporcional a la concen-
105
Diabetes mellitus y
tracin de glucosa en plasma, existiendo una buena correlacin
entre glucemia y LDL glucosilada.
La hemoglobina glucosilada (HbA
1c
) es un buen marcador de
riesgo de mortalidad en pacientes diabticos y un marcador
continuo de riesgo de ECV. Existe una relacin directa entre el
descenso de la HbA
1c
y la incidencia y evolucin de las compli-
caciones vasculares.
Sndrome metablico
Denido por los criterios del ATP III, OMS o ms frecuentemen-
te por los criterios de la IDF 2005 o de la AHA 2005 (tabla 2),
entre otros, consiste en una amplia constelacin de alteracio-
nes entre las que se incluyen la obesidad visceroabdominal y la
asociacin de disglucemia (glucemia alterada en ayunas o tras
sobrecarga hidrocarbonada) o diabetes mellitus tipo 2, dislipe-
mia (hipertrigliceridemia, descenso del cHDL, presencia de
LDL pequeas y densas, aumento de apo B), hipertensin arte-
rial, hiperuricemia, microalbuminuria (30 g de albmina/mg
de creatinina urinaria), inamacin crnica y otras alteracio-
nes (hiperhomocisteinuria, aumento del estrs oxidativo, hga-
do graso no alcohlico), lo que lo convierte en un marcador de
riesgo para la ECV prematura y muy especialmente en los pa-
cientes con diabetes mellitus.
Hipercoagulabilidad
La diabetes conlleva un estado de hipercoagulabilidad, con
aumento de bringeno y de la haptoglobina, entre otros fac-
tores. Tambin se han descrito alteraciones de la funcin pla-
quetaria, con aumento de la agregabilidad y adhesividad rela-
cionada con factores plasmticos, como el aumento del trom-
boxano A
2
. Diversos estudios han mostrado que la administra-
cin de dosis bajas de cido acetilsaliclico (AAS) contribuye
a disminuir los episodios cardiovasculares hasta un 15%, esta-
bleciendo que en los diabticos, sobre todo en aquellos con un
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i
o
n
.
108
Biblioteca SED
factor de riesgo mayor asociado, el tratamiento preventivo es
adecuado, superando los benecios a los posibles riesgos del
tratamiento.
Control del riesgo cardiovascular en el diabtico
La diabetes debe ser considerada como un factor mayor e inde-
pendiente de RCV. La alta prevalencia de otros factores mayo-
res de RCV asociados a la diabetes comporta una situacin de
alto riesgo y elevada mortalidad, por lo que deben ser aborda-
dos de forma global, como situacin de riesgo equivalente a la
de la prevencin secundaria.
Prevencin y tratamiento de la resistencia a la
insulina, sndrome metablico y riesgo cardiovascular
La situacin de resistencia a la insulina (RI) debe sospecharse
en individuos pertenecientes a grupos de riesgo: sobrepeso y
sobre todo con obesidad abdominal, en mujeres con sndrome
de ovario poliqustico o antecedentes de diabetes gestacional y
en cualquier individuo con hiperglucemia, hipertrigliceridemia
o HTA.
La RI y el sndrome metablico son frecuentes y representan
una importante causa de morbimortalidad por enfermedad ma-
crovascular, y adems se relacionan con un elevado riesgo de
diabetes tipo 2. La obesidad, la inactividad fsica y la dieta rica
en grasa son factores modicables que desarrollan y agravan la
RI y el sndrome metablico, por lo que la prevencin y el trata-
miento deben basarse en la correccin de estos factores, siendo
necesario en ocasiones aadir tratamiento farmacolgico. La
dieta mediterrnea, que ser hipocalrica y baja en grasas
cuando se requiera perder peso, y el ejercicio fsico aerbico
han demostrado ser importantes factores para actuar en la pre-
vencin de la aparicin de diabetes y complicaciones cardio-
vasculares en individuos con intolerancia a la glucosa.
109
Diabetes mellitus y
Tratamiento del riesgo cardiovascular
asociado al sndrome metablico y la diabetes
a) El tratamiento del sndrome metablico y de los factores
de riesgo cardiovascular asociados, consiste en el control y
tratamiento individualizado de todos los componentes del
sndrome metablico, dependiendo del nmero de factores
y su intensidad.
Dislipemia. Objetivos: cLDL <130 mg/dL o c-NO-HDL <160
mg/dL, apo B <100 mg/dL, cHDL >40 mg/dL en el hombre y >50
en la mujer y triglicridos <150 mg/dL. El tratamiento consiste
en medidas higienicodietticas y en aadir frmacos hipolipe-
miantes cuando sea necesario (estatinas, bratos, ezetimiba o
asociaciones).
HTA y microalbuminuria. Objetivo: mantener la PA
<130/85 mmHg. Junto a las medidas no farmacolgicas, los
frmacos ms adecuados en el sndrome metablico son
los IECA y los ARA II; frecuentemente se necesita asociarlos
a otros frmacos.
El tratamiento global de la RI (prevencin y tratamiento
una vez establecida la RI y obesidad abdominal) se basa en la
dieta equilibrada y adecuada para perder peso; una prdida
de peso corporal del 5-10% se relaciona con una importante
reduccin de la grasa abdominal y de las alteraciones meta-
blicas del SM, y en ejercicio fsico adaptado a la edad y estado
cardiovascular. Los frmacos que reducen la RI son la metfor-
mina y los agonistas de los PPAR (tiazolidindionas o glitazo-
nas) que tienen efectos beneciosos en la RI y el sndrome
metablico. Aunque las glitazonas slo estn actualmente in-
dicadas en la DM tipo 2 con RI y sndrome metablico. Los
agonistas PPAR tienen acciones hipoglucemiantes aumen-
tando la sensibilidad perifrica a la insulina junto a un impor-
tante conjunto de acciones pleiotrpicas: disminuyen los ci-
110
Biblioteca SED
dos grasos libres (AGL), disminuyen el cmulo de lpidos en
hgado y msculo, disminuyen la expresin de TNF en adi-
pocitos, inducen la expresin de adiponectina y revierten di-
ferentes alteraciones del sndrome metablico, as como el
componente inamatorio y la disfuncin endotelial; su papel
en el tratamiento en la RI y sndrome metablico no est es-
tablecido y se precisan amplios estudios.
b) En el paciente diabtico, actuacin global y enrgica sobre
todos los factores de riesgo cardiovascular
Control glucmico. Objetivo HbA
1c
<7% e idealmente <6%.
En diabticos tipo 1 el objetivo realista es HbA
1c
<7%, excepto
en la diabtica embarazada; en diabticos tipo 2 el objetivo es
<6,5%.
Datos actuales, de seguimiento de poblacin entre 12-16 aos,
indican que el sndrome metablico y la intolerancia a la gluco-
sa aumentan la mortalidad entre un 42-77% y la mortalidad car-
diovascular un 15-54%. Asimismo, los pacientes con sndrome
metablico tienen un riesgo relativo de enfermedad cardiovas-
cular superior a los individuos sin sndrome metablico, mante-
nindose este aumento de riesgo cardiovascular en pacientes
con sndrome metablico en individuos con tolerancia normal a
la glucosa, intolerancia a la glucosa e incluso en diabticos,
riesgo que oscila entre 1,2 y 1,7 respecto a individuos sin sndro-
me metablico. En un metanlisis, se observa que los pacientes
con sndrome metablico tienen un riesgo relativo para episo-
dios coronarios entre 1,3-3,4 y para ictus de 1,5-2,6.
Medidas no farmacolgicas: prdida de peso mediante ejer-
cicio fsico aerbico y dieta hipocalrica equilibrada con el obje-
tivo de conseguir al menos un ndice de masa corporal (IMC)
<27. Los insulinosensibilizadores como metformina y glitazonas,
en monoterapia o en combinacin con insulinosecretores e inhi-
111
Diabetes mellitus y
bidores de las glucosidasas, facilitan el control de la diabetes
tipo 2. La insulinoterapia es necesaria en la diabetes tipo 2 cuan-
do no se consiga control con las medidas anteriores y en situacio-
nes especiales, as como obviamente en la diabetes tipo 1.
Dislipemia. El objetivo primario es mantener el cLDL <100
mg/dL, o cuando los triglicridos (TG) son 200 mg/dL el c-NO-
HDL <130 mg/dL y la apoprotena B <80 mg/dL. El tratamiento
se centrar en conseguir el objetivo primario. En los casos con
muy alto riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular cl-
nica o subclnica, nefropata, asociacin con mltiples factores
de riesgo) el objetivo ser cLDL <70 mg/dL o c-NO-HDL <100
mg/dL, apoprotena B <60 mg/dL.
Si tras cambios en el estilo de vida y control de la glucemia no
se consiguiera dicho objetivo, se iniciar tratamiento con esta-
tinas en las dosis requeridas. En caso necesario puede asociar-
se un inhibidor de la absorcin intestinal de colesterol.
Tabla 3. Objetivos primarios en la prevencin cardiovascular
en el sndrome metablico (SM) y la diabetes mellitus (DM)
SM DM DM alto riesgo
Dislipemia
cLDL
c-NO-HDL
apo B
TG
<130 mg/dL
<160 mg/dL
<100 mg/dL
<150 mg/dL
<100 mg/dL
<130 mg/dL
<80 mg/dL
<150 mg/dL
<70 mg/dL
<100 mg/dL
<80 mg/dL
<150 mg/dL
Presin arterial <130/85 mmHg <130/80 mmHg <130/80 mmHg
HbA
1c
DM T1
DM T2
<7% (ideal <6%)
<6,5 (ideal <6%)
<7% (ideal <6%)
<6.5 (ideal <6%)
cido
acetilsaliclico
Valorar segn
riesgo y edad
S en >40 aos S
112
Biblioteca SED
Objetivos secundarios: cHDL >40 mg/dL y triglicridos <150
mg/dL. El uso de bratos se considerar cuando los triglicri-
dos sean superiores a 200 mg/dL o cHDL <40 mg/dL y ser impe-
rativo con TG 400 mg/dL. Las hipertrigliceridemias con au-
mento de apoprotena B 120 mg/dL representan un alto riesgo
cardiovascular (tabla 3).
La dislipemia mixta puede requerir la asociacin de estatinas
y bratos para controlar las posibles complicaciones hepticas y
musculares.
Hipertensin arterial. Objetivo PA <130/80 mmHg o <125/75
mmHg si hay nefropata con macroalbuminuria o insuciencia
renal. Junto a las medidas no farmacolgicas, los frmacos ms
adecuados en el diabtico hipertenso son los IECA, los ARA II,
especialmente por su efecto protector renal. Otros frmacos
como diurticos, betabloqueadores y antagonistas del calcio
han demostrado igualmente su ecacia en la reduccin de la
morbimortalidad cardiovascular.
Corregir otros factores de RCV como el consumo de tabaco.
As mismo, el uso en prevencin primaria de dosis bajas de AAS
se recomienda en pacientes diabticos >40 aos y opcionalmen-
te en mayores de 30.
Los objetivos y la actuacin sobre otros factores de riesgo
cardiovascular nuevos, como los inamatorios (PCR y otros),
estn por establecer.
Conclusin
Los pacientes diabticos o con sndrome metablico deben ser
considerados como individuos de alto riesgo cardiovascular y
en consecuencia tributarios de una intervencin enrgica para
la prevencin de la enfermedad cardiovascular.
113
Diabetes mellitus y
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115
A
cido nicotnico, 57
Aterosclerosis, 102
B
Basal, glucemia, 88
C
Cardiopata coronaria, 4, 6,
12
asintomtica, 12
diabetes mellitus, 4
mortalidad, 9
Colesterol HDL, 44
LDL, 42
no-HDL, 45
Control glucmico,
intervencin, 91
metablico, 92
D
Diabetes mellitus,
cardiopata coronaria, 4
prevalencia, 84
riesgo cardiovascular, 82
Disfuncin endotelial,
hiperglucemia, 86
Dislipemia, 3, 109, 111
diabtica, 42
E
Enfermedad cardiovascular,
33
Estatinas, 55
Estrs oxidativo, 87
Ezetimiba, 58
F
Fibratos, 57
ndice alfabtico
de materias
CAP 7 INDICE MATERIAS.indd 115 20/11/06 12:26:04
116
Biblioteca SED
G
Glucemia basal, 88
posprandial, 87, 88
Glucosa, 85
intolerancia, 94
H
HbA
1c
, 89
Hemoglobina glucosilada, 88
Hiperglucemia, 27
asintomtica, 36
disfuncin endotelial, 86
Hiperinsulinemia, 95
Hiperlipidemia, embarazo, 75
Hipertensin arterial, 3, 23, 104
microalbuminuria, 109
prevalencia, 23
tratamiento
farmacolgico, 39
no farmacolgico, 38
I
Insulina, resistencia, 61
Intolerancia hidrocarbonada,
26
Isquemia silente, 10
M
MAPA, 31
Microalbuminuria, 25, 35
hipertensin arterial,
109
Miocardiopata diabtica,
10
afectacin rbol
cerebrovascular, 11
extremidades inferiores,
11
N
Nefropata diabtica, 33
Neuropata, 16
O
Objetivos lipdicos, 47
P
Partculas LDL, pequeas,
densas, 52
Prediabetes, 94
Presin arterial, 30
117
ndice alfabtico de materias
R
Resinas intercambio inico, 57
Resistencia insulina, 27
S
Sndrome metablico, 24, 61
denicin, 25, 62
diagnstico, 65
embarazo, 75
obesidad, 66
abdominal, 66
sobrepeso, 66
tratamiento, 109
diettico, 75
farmacolgico, 75
0l/BL1L3
lLlll103
Y LNlLblL0/0
C/b0l0V/3C0l/b
BlBll01LC/ 0L l/
Coord|nador
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B
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0l/BL1L3
lLlll103
Y LNlLblL0/0
C/b0l0V/3C0l/b
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Y
L
N
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C
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V
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C
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0rupo de trabajo de
0|abetes me|||tus y
Lnlermedad card|ovascu|ar
Lste libro aborda en profundidad
diversos aspectos como la prevalen-
cia y caracterlsticas de la enfermedad
cardiovascular en la diabetes,
ademas de los principales factores
de riesgo cardiovascular en esta,
como la hipertension, la dislipemia y
la hiperglucemia.
Ll texto, que se completa con las
recomendaciones del grupo para la
prevencion y el tratamiento de la
enfermedad cardiovascular, pretende
ser una herramienta de gran utilidad
cllnica, especialmente para los socios
de la SLD.
Z
A
R
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1
1
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4
CUBIERTA SED 3(3).indd 1 21/11/06 10:43:51

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