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caso clnico

HISTORIA CLINICA
Institucin: Fundacin Policlnica Cinaga -Nombre: Athanael blanco navarro -Fecha de Nacimiento: 01-11-2012 -Lugar de Nacimiento: Cinaga-Magdalena IDENTIFICACIN

-Edad: 15 meses
-Ocupacin del padre: soldador

-Sexo: Masculino

-Nombre de los padres: mara Isabel navarro- Carlos Manuel blanco -Ocupacin de la madre: Ama de casa

-Fuente de la Historia: Madre


-Fecha: 07-02-2014

-Confiabilidad: 70%

2. MOTIVO DE CONSULTA
tenia gripa

3.ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico de 5 dias de evolucion caracterizado al inicio por accesos de tos seca, no cianotizante , no emetizante, alzas trmicas no cuantificable de gran intensidad por lo que la madre le auto medica con paracetamol , asociado con produccin de esputo verde concomitante con fiebre cuantificada en 38 , motivo por el que consulta el da 05 de febrero recibe primera dosis de salbutamol sin mejora del cuadro.

4.REVISIN POR SISTEMAS -Cabeza y cuello: ronchas hiperemicas en regin 2-3 cuello -Neurolgico: Niega -rganos de los sentidos: Niega -Cardiorrespiratorio: Tos seca, productiva , disnea

-Genitourinario: Niega
-Gastrointestinal: Niega -Osteomuscular: Niega -Piel y faneras: palidez palmar y generalizada

5. HISTORIA PERSONAL:
--PRENATAL : Madre de 23 aos G3 P3 A0 C0 Embarazo controlado ( 5 controles , 3 ecografas ) parto sin complicaciones ,recibi carga vitamnica durante la gestacin ---NATAL : parto vaginal normal atendido en Fundacin Policlnica Cinaga asistido por mdicos sin complicaciones en el momento del parto de 39 sem de gestacin , producto fue obtenido saludable en buenas condiciones sin la utilizacin del frceps

-POSTNATAL :producto de sexo masculino con apgar mayor de 7 de 32 sem de edad con peso de 1760 grs 41cms de talla 13 dias en cuidados intensivos
DESARROLLO psicomotor : sonrisa espontanea a los 2 meses , sostn ceflico a los 2 meses , rola a los 5 meses , balbuceo , sedestacin 7 meses , 8 piezas dentarias

SOCIAL ADAPTATIVO : buena relacin con otras personas

6. ALIMENTACIN
Lactancia Materna: Destete prematuro no recibe lactancia materna desde los dos meses -ablactacin : iniciada a partir del tercer trimestre de vida papillas , purs , consoms , posterior adaptacin a la dieta familiar a los 9 meses

7. INMUNIZACIONES
Madre afirma que el paciente tiene esquema de vacunacin completo para su edad. No presenta carnet de vacunacin.

8. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


-Alrgicos: No especificada
HOSPITALIZACIONES : a los 6 meses por bronconeumona -Tx-Qx-Congnitos: No refiere -Infecciones: no refiere

9. HISTORIA ESCOLAR No aplica

10. HISTORIA FAMILIAR


-Patolgicos: asma -Abuela Materna hta abuelo paterno Madre presento sdra durante el embarazo

11 . ANTECEDENTES PSICOSOCIALES : casa de material , 3 habitaciones , techo de eternit piso baldosadl , habitan 5 personas , 2 adultos y 3 nios agua potable , alcantarillado , gas , no conviven con animales
-Alcoholismo: No -Duelo: No -Farmacodependencia: No -Separacin parenteral: No

12. EXMEN FSICO

-INSPECCION GENERAL
Masculino encontrado en decbito supino, con regular estado general de salud, edad aparente correspondiente a la cronolgica, , somnoliento , expresin facial disminuida , llanto dbil , acompaado de la madre con palidez generalizada .

Orientado en las tres esferas del sensorio con ligera palidez de piel y mucosas
Fascie : la cara se encuentra simtrica presenta un estado de serenidad , alerta y buen animo Medidas antropomtricas
-Peso: 10,50kgrs (DE 1) -Talla: 75 cm (DE 2) Relacin peso/ talla : (DE :2 -1) PC: IMC: 18 (-) 34 cm -

Signos Vitales
-FC: 120 -FR: 26 -T: 38,5

Piel : normocoloreado , presenta palidez , tiene un color uniforme , buena textura y buena elasticidad . Pelo : negro , lacio , no presenta alopecia Uas : simtricas , convexas , color uniforme Cejas : normales

Cabeza : normocefalica , con buena implantacin capilar , no cicatrices , lesiones, deformidades ni lesiones a nivel craneal
Cara : simtrica , segn peso y talla , piel homognea , con leve palidez de piel y mucosas

Ojos : iris simtrico , mviles ,escleras blancas y conjuntivas , pupilas isocoricas ,foto reactivas , saco lacrimal no inflamado
Nariz : tabique nasal central , no muy permeables (presenta restosrinorrea verdosa) , no secreciones o aleteo nasal Odos : presenta ambos pabellones auriculares , bien implantado , no doloroso a la digito presin del trago , permeable no sangrado, ni secreciones

Lengua : normoglosa , blanquecina , vula central Boca : labios simtricos , plidos , arcada dentaria incompleta , amgdalas en buen estado Cuello: cilndrico , mvil , sin ingurgitacin yugular , pulsos carotideos palpables , buena forma e intensidad , sin adenopatas Cardiopulmonar : simtrico con buena expansin pulmonar ,signos de dificultad respiratoria (tirajes supraclaviculares ) , murmullo vesicular disminuido , estertores agregados en bases pulmonares con predominio izquierdo ,PMI en 5to espacio intercostal con lnea medio clavicular izquierdo, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos. Abdomen : normal ,plano , depresible , peristalsis positiva , no doloroso a la palpacin Miembros sup e inf : simtricos , mviles , normocoloreados , no lesiones , ni ninguna otra patologa , no crepitacin , no acortamiento Genitales : no realizado tacto rectal : no realizado

Hemograma
laboratorio hematocrito Plaquetas Linfocitos Resultados del paciente 32.8 450000 9.3 Valores de referencia 12,0 g/dL 150.000 450.000 mm3 4.0 13.5

hemoglobina
vcm Reticulocitos

10.9
43 47.3

12,0 g/dL
78 fl

Rx de torax

DIAGNOSTICO /nutricional 1 . Desarrollo nutricional adecuado para su edad y su talla buena ablactacin e integracin a la dieta familiar / psicomotriz 1. desarrollo psicomotor adecuado para su edad

Dx sindromatico: 1/sx de dificultad respiratorio asociado a bronquiolitis 2/deshidratacion grado 1 3/

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