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Cobertura Universal Efectiva en Mxico:

El acceso al control del dolor y los Cuidados Paliativos Retos del sector salud frente a la universalizacin de los sistemas de salud
Marzo 13, 2014, Mxico, D.F. Suprema Corte de Justicia de la Nacin

Dra. Felicia Marie Knaul


Harvard Global Equity Initiative y Escuela de Medicina Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho

Mtro Hctor Arreola


Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho

Guin
1. Cobertura Universal Efectiva y el desafi de la cronicidad
2. Cobertura Universal Efectiva en Mxico 3. Cuidados paliativos, manejo de fin de vida y control del dolor a nivel mundial 4. El reto de ampliar el acceso al control del dolor en Mxico

En ALyC, las transiciones demogrficas y epidemiolgicas han sido rpidas y profundas


En poco ms de 40 aos ALyC completar el de envejecimiento que llev dos siglos en la mayora de pases europeos. La expectativa de vida ha subido de 30+ en 1920, a 75+ En muy corto tiempo se han invertido las causas de muerte

66%

70%

Transmisibles
No transmisibles
25%
9%

Lesiones
18% 12%

1980

2010

Fuente: Cepal, 2012. El perfil epidemiolgico de Amrica Latina y el Caribe: desafos, lmites y acciones.

Ylas dicotomas frenan los sistemas de salud


Etiquetar la enfermedad por cronicidad e infeccin
Transmisibles o asociadas con infecciones No Transmisibles

VIH/SIDA (SK)
Crnicas

Cncer de mama

Cncer crvix-u (VPH) Secuelas cronicas x infeccin aguda: discapacidad fisica (polio) Crnicas c/ episodios agudos: Asma, Trastornos salud mental Enfermedades Infarto agudo de miocardio diarreicas Leucemia L Aguda infantil Infecciones respiratorias

Agudas

El mundo vive una ola de reformas para alcanzar CUS


El objetivo de la cobertura sanitaria universal es lograr que todos obtengan los servicios de salud que necesitan prevencion, promocion, tratamiento, rehabilitacion y cuidados paliativos sin correr el riesgo de ruina economica o empobrecimiento, ahora y en el futuro (OMS, Informe de la Salud en el Mundo, 2013).

Universalidad de la cobertura y el paquete: poblacin, enfermedades e intervenciones

PaqueteEnfermedades (Vertical)

La 4a dimensin: cmo se financia el paquete? Poblacional

(Horizontal)
Fuente: Modificado de la OMS, Informe de la Salud en el Mundo, 2008 y Schreyogg, et al., 2005.

Cobertura universal efectiva (CUES)


Beneficiarios:
grupos vulnerables y poblacin en su conjunto

Beneficios explcitos - el paquete:


Integral: Salud de la comunidad, la persona y catastrfico Explicitar: intervenciones, enfermedades y condiciones Costo-efectivo: Creciente pero no exhaustivo Proactivo para combatir inequidad y promover derechos De calidad

Con proteccin financiera

Integrado por ciclo de vida y cronicidad

Responder a la cronicidad requiere un enfoque que integra el continuum de las intervenciones y el ciclo de vida

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prevencin primaria Prevencin secundaria (deteccin temprana) Diagnstico Tratamiento Atencin de sobrevida Cuidados paliativos

CUES = Cobertura efectiva + Proteccin financiera efectiva

La CUES requiere una respuesta sistmica y por el continuum de la atencin y las intervenciones
Componentes del continuum de la atencin en salud
Funciones del sistema de salud
Prevencin Primaria Prevencin secundaria Cuidados paliativos y Atencin de fin de vida End-of-life care

DIagnstico

Tratamiento

Sobrevida/ Rehabilitacin

Rectoria

Financiamiento

Prestacin

Generacin de recursos e investigacin

Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012.

El Enfoque Diagonal
fortalece los sistemas de salud
En lugar de enfocarse exclusivamente en programas verticales dedicados a enfermedades especficas o en las inicitivas horizontales sistmicas, aprovechar sinergias Optimizar el uso de los recursos disponibles de modo que el conjunto es ms que la suma de las partes. Enfrentar los desafios de la cronicidad y el ciclo de vida.

Durante dcadas, nos desgastamos en conflictos que contraponan los modelos de prestacin de servicios verticales especficos para una enfermedad a los modelos horizontales integrados. La ciencia de la prestacin consolida la evidencia sobre las experiencias de los pases en resolver este dilema mediante la implementacin de un enfoque diagonal: creando, deliberadamente, programas prioritarios de lucha contra enfermedades especficas a fin de impulsar mejoras amplias en el sistema de salud. Fuimos testigos del xito que tuvieron los modelos diagonales en pases tan diferentes entre s como son Mxico y Rwanda
Discurso de Jim Yong Kim, Presidente del Grupo del Banco Mundial, ante la Asamblea Mundial de la Salud Geneva, Suiza, Mayo 21, 2013

Guin
1. Cobertura Universal Efectiva y el desafi de la cronicidad 2.

Cobertura Universal Efectiva en Mxico

3. Cuidados paliativos, manejo de fin de vida y control del dolor a nivel mundial 4. El reto de ampliar el acceso al control del dolor en Mxico

Cobertura Universal en Salud en Mxico un ejemplo a nivel mundial The Lancet


Mxico alcanz un verdaderamente inmenso hito en su pionero viaje de la reforma sanitaria "Mxico ha mostrado cmo CUS, adems de ser ticamente lo que hay que hacer, es la cosa ms inteligente que hacer. La reforma de salud, llevado a cabo correctamente, impulsa el desarrollo econmico Vamos a celebrar el xito, y esperamos una ola mexicana sostenida de UHC en todo el mundo
Mexico: celebrating universal health coverage. The Lancet, Volume 380, Issue 9842, Page 622, 18 August 2012.

El camino de Mxico hacia la CUES


1943 1. Generacin. Se funda el sistema 1982 2. Generacin. En la Constitucin se establece el derecho a la proteccin de la salud y se promulga la Ley General de Salud (LGS) 1990s 3. Generacin. Se concluye la descentralizacin de los servicios y se da la reforma financiera del IMSS 2003 4. Generacin. Se reforma y adiciona al LGS creando el Sistema de Proteccin Social en Salud y el Seguro Popular

PROPOSITO DE LA REFORMA DE 2003: UN SISTEMA DE PROTECCIN SOCIAL EN SALUD


1943
Seguridad Social
Pblico y Privado, Sector formal, trabajadores y sus familias: ~50% de la poblacin

Secretara de Salud con financiamiento residual


Pobres, sector informal, no-asalariados, reas rurales: ~50% de la poblacin

2001/3: Piloto SPS 2003: Ley Enero 1, 2004: SPSS 2010: Cobertura
Frenk et al., 2004.

Sistema de Proteccin Social en Salud

Seguro

Popular

Dimensiones de la proteccin social en salud


Proteccin contra riesgos a la salud

Ej. COFEPRIS

Proteccin social en salud

Proteccin de los pacientes

Ej. CONAMED

Proteccin financiera

Ej. Seguro Popular en el Sistema de Proteccin Social en Salud

Seguro Popular y el SPSS:


Estrategia diagonal para lograr la Cobertura Universal en Salud
Afiliacin:
2004: 6.5 m 2013: 53.3 m
Cobertura universal Cobertura vertical Enfermedades e intervenciones :

Paquete de beneficios:
2004: 113 2013: 284+59

Paquete de beneficios

Cobertura horizontal:

Beneficiarios

500 450 400 350 No. Interventions 300 250 200 150 100 50 63 0 2004

Evolucin de la cobertura del paquete: # acumulado de intervenciones cubiertas, CAUSES 284 2004-2013 FPGC 59
MING FPCHE EPHS EPI CBP # Int. Causes + FPCHE # Int. MING + SP + FPCHE
17 108 110 49 20 49 49 57 57 59 116 128 128 131 131 SMNG/21 + SP

FPCGC 57 intervenciones

6 83 6 22 6 6 65 2005

176

184

189

189

198

198

206

205 SP 284 intervenciones

8 65 2006

6 65 2007

12 65 2008

12 65 2009

12 65 2010

12 65 2011

13 65 2012

13 65 2013

Notas: SP = Seguro Popular SMNG = Seguro Mdico para una Nueva Generacin (Nios nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006 y hasta los cinco aos de edad) SMSXXI = Seguro Mdico siglo XXI a partir de 2013 remplaza al SMNG slo de nombre FPCGC = Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos SSEP = servicios de Salud Esenciales para la Persona PEV = Programa Expandido de Vacunacin PSBC = Paquete de servicios basado en la comunidad

Seguro Popular Cobertura financiera


Beneficios: Intervenciones cubiertas
ENFERMEDAD CATASTRFICA, COBERTURA VERTICAL ACELERADA: cncer, VIH/SIDA

Paquete de servicios esenciales


Servicios de salud a la comunidad y salud pblica

Pobres

Beneficiarios

Ricos

La reforma de 2003 crea una nueva arquitectura financiera:


Fondos del Sistema de Proteccin Social en Salud
Bienes de la salud Bienes pblicos
Funciones de rectora Servicios de salud a la comunidad Servicios esenciales Seguro Popular de Salud
Federal

Fondos Nivel
Presupuesto 1a3 de la SSA

FASSA-C

Servicios a la persona

FASSA-P / CAUSES
SMNG* / SMSXXI** FPCGC

La communicin entre fondos 1 y niveles es problemtico Pero 1 y 2 la poblacin se mueve entre ellos

1y2

Intervenciones de alta especialidad

* A partir de diciembre 2006. ** A partir de 2013 Fuente: Adaptado de: Frenk J, Gonzlez-Pier E, Gmez-Dants O, Lezana MA, Knaul FM. Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico. Lancet 2006; 368: 1524-34.

CUES de una enfermedad crnica: Cncer de mama


Continuum de la atencin a la salud
Prevencin primaria Deteccin temprana

Diagnstico Tratamiento Sobrevida

Cuidados paliativos

Mxico: Ejemplar inversin en proteccin financiera en la prevencin y tratamiento del cncer de mama, pero seguimos con deteccin tardia y sobrevida baja. Y la necesidad de fortalecer la deteccin temprana, la sobrevida y los cuidados paliativos con un enfoque diagonalan en la prestacin en 1 y 2 nivel

Cncer de mama: Profundidad y Eficacia del paquete en su conjunto


Continuum: control y cuidado Prevencin primaria Prevencin secundaria Diagnstico Intervenciones Fondo Paquete: salud a la comunidad CAUSES Nivel 1o
Promocin de estilos de vida saludable: Reduccin del tabaquismos, lactancia materna, Educacin sobre la salud mamaria, examen clnico, mamografa Laboratorio de patologas Ciruga, radio terapia, quimioterapia (incl. tamoxefin, taxotere, herceptin); reconstruction Manejo del linfedema, reincorporacin a la vida

1 y 2o

CAUSES

2 y 3o

Tratamiento Cuidados de la sobrevida Cuidados paliativos

FPGC No cubierto?? No cubierto??

3.

1-3

Clnica del dolor, psicologa, tanatologa

1-3

Guin
1. Cobertura Universal Efectiva y el desafi de la cronicidad 2. Cobertura Universal Efectiva en Mxico

3. Cuidados paliativos, manejo de fin de vida y control del dolor a nivel mundial
4. El reto de ampliar el acceso al control del dolor en Mxico

El porque han sido un tema olvidado el control del dolor y los cuidados paliativos
No se asocia a ninguna enfermedad en especfico La mayora se mueren as que no tienen voz y la advocacy queda corta Los vivos prefieren no pensar en la muerte - miedo

La atencin de cuidados paliativos


Mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias que enfrentan una enfermedad que amenaza la vida o el bienestar, a travs de la prevencin y el alivio del sufrimiento por medio de la identificacin temprana y tratamiento del dolor y otros problemas fsicos, psicosocial y espiritual

Los cuidados paliativos en el mundo


Cada ao, ms de 100 millones de personas requieren cuidados paliativos, sin embargo, menos del 8 por ciento con necesidad tienen acceso a estos. Slo 20 pases en el mundo han integrado los cuidados paliativos efectivamente en su sistema de salud para permitir un mayor acceso a todos los ciudadanos. 8 de 10 principales causas de muerte se asocian con la necesidad del tratamiento del dolor agudo y cuidados paliativos 90 por ciento de la morfina en el mundo es utilizado por el 16 por ciento de la poblacin

Dolor: una injusticia global


Cada ao, decenas de millones de personas sufren innecesariamente en dolor moderado y severo, incluyendo 5.5 millones con cncer 83% de los habitantes del mundial viven en pases con poco o ningn acceso a medicamentos para controlar el dolor Los pases de altos ingresos representan menos del 15% de la poblacin mundial pero ms del 94% del consumo de morfina Aunque la mayora de los medicamentos para el dolor son libres de patente y de bajo costo, los precios son altos en pases pobres:
Suministro mensual de sulf. de morfina US$ 1.80 a $5.40 vs US$60 a $180.

La injusticia ms insidiosa:
La falta de acceso al control del dolor
Consumo de opioides equivalente a morfina sin metadona, por muerte con dolor por VIH o cncer: 10% ms pobres : 54 mg por muerte 10% ms ricos: 97,400 mg por muerte

267,000 mg

37,000 mg

272,000 mg

2,300 mg

6,600 mg
Fuente: Basado en datos de Treat the pain (http://www.treatthepain.com )

Tendencias en el consumo de opioides en las Amricas 1965 a 2010 ESCALA LOGARITMICA Canada 1000
Morphine Equivalence (mg/capital)
United States of America

Argentina Brazil Chile Costa Rica Mexico Colombia

1970

1980

1990

2000

2010

Fuente: Pain & Policy Studies Group. Opioid Consumption Motion Chart. University of Wisconsin. (http://ppsg-production.heroku.com/chart )for 2007 (accessed April 22 2011).

Nivel de desarrollo de los cuidados paliativos por pas a nivel mundial

Nivel 1: Actividad no conocida Nivel 2: construyendo capacidad Nivel 3a: Provisin aislada Nivel 3.b: Provisin generalizada Nivel 4a: Integracin preliminar Nivel 4b: Integracin avanzada No aplicable
Fuente: Basado en WPCA-OMS, 2014, Global Atlas of Palliative Care at the end of life .

Avance reciente a nivel global


2014: El Consejo Ejecutivo de la OMS preaprob una resolucin innovador instando a los pases para garantizar el acceso a los cuidados paliativos y los medicamentos para el dolor
La resolucin insta a los pases a integrar los cuidados paliativos dentro de los sistemas de salud a la OMS a aumentar su asistencia tcnica a los pases miembros en el desarrollo de los servicios de cuidados paliativos.

Guin
1. Cobertura Universal Efectiva y el desafi de la cronicidad 2. Cobertura Universal Efectiva en Mxico 3. Cuidados paliativos, manejo de fin de vida y control del dolor a nivel mundial

4. El reto de ampliar el acceso al control del dolor en Mxico

En Mxico.
Marco legislativo innovador a nivel mundial:
2009: modificacin LGS y Ley en materia de cuidados paliativos 2013: Se amplia la LGS en materia de cuidados paliativos Pero..

de las 83,771 muertes por cncer o VIH/SIDA en 2010, 65,447 murieron en dolor

Barreras al acceso cuidados paliativos por Funcin del sistema de salud


Funciones del sistema de salud

Componentes del Continuum de la atencin en salud Prevencion Sobrevida

Cuidados paliativos, control del dolor y Atencin de fin de vida


Falta un Plan/Programa Nacional unificador

Rectoria

Marcos regulatorios dbiles, restrictivos y poco definidos


Ausencia de un sistema institucional de evaluacin y monitoreo

Financiamiento

CAUSES y FPGC: no hay cobertura explcita; En el Seguro Social un todo Carencia de unidades para la atencin Cadena de abasto y distribucin incompleta geogrficamente Falta de personal capacitado Temor en la preescripcin Falta incorporar cursos en los planes de estudio en facultades Aunsencia de investigacin publicada

Prestacin

Generacin de recursos e investigacin

Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012.

Rectoria/Poltica sanitaria en cuidados paliativos: Rama Legislativa


Las personas con una expectativa de vida mayor a 6 meses quedaron desprotegidas El marco jurdico ofrece a los pacientes atencin de la forma que le sea ms cmoda, pero ni el marco regulatorio, ni la capacidad de brindar atencin fuera de tercer nivel de atencin, existe Falta desarrollar la NOM y el reglamento correspondientes a la Ley de 2009 y de 2013
Fuente: Basado en Cossio Daz JR, 2013 y Atlas de los Cuidados Paliativos en Latinoamrica. Mxico.

Prestacin: disponibilidad de servicios


No. de clnicas por entidad federativa
10% 5 13% 10% >5 0

No. de clnicas o institutos independientes al estado


17% 0

10% 4 7% 3

17% 2

33% 1

83% 1

Unidades hospitalarias que disponen de Morfina


10% 11% 10% >5 ND 0

10% 5
N = 30

17% 1
11% 2
Fuente: Dr. Alfonso Petersen Farah, Presentacin: Clnicas del Dolor, Foro Internacional Promoviendo las Oportunidades de los Cuidados Paliativos en Mxico. Octubre 11, 2013

17% 4

14% 3

Se requiere soluciones integrales y sistmicos:


MARCO LEGISLATIVO Y NORMATIVO
EVIDENCIA SOBRE DEMANDA REAL Y BARRERAS MARCO REGULATORIO

PREVENCIN Y CONTROL DE USO ILCITO Y APOYO MEDICO PARA ADICCIONES

ABASTO Y DISTRIBUCIN DE MEDICAMENTOS

CONCIENTIZACIN DE PACIENTES

CAPACITACION DE MDICOS

Se requiere una solucin de Toda-sociedad:


Suprema Corte de Justicia El Congreso de la Nacin Secretaria de la Salud y COFEPRIS y Seguro Popular IMSS e ISSSTE y otros aseguradores Los hospitales de tercer nivel Asociaciones de Mdicos y profesionales de la salud Sector privado empresarial Sociedad civil Instituciones acadmicas y de enseanza Marcos regulatorios apropiados a nivel internacional

Avanzamos a grandes pasos:


Seminario inter-institucional Oct 2013 Promoviendo las oportunidades en los cuidados paliativos y el control del dolor en Mxico; compromiso para 2014 Conformacin de un grupo de anlisis en la Suprema Corte de Justicia, 2013 Puesto en marcha del Comit mixto pblico-privada-sociedad civil-academia desde y coordinado por COFEPRIS, 2014 Desarrollo de un curso en primer nivel de atencin Apoyo para la resolucin internacional de la OMS Participacin en talleres internacionales y aplicacin de conocimientos en Mxico Conformacin de grupo de trabajo para desarrollar un Programa Nacional

Cobertura Universal en Salud en Mxico: el caso de los Cuidados Paliativos


Retos del sector salud frente a la universalizacin de los sistemas de salud
Marzo 13, 2014, Mxico, D.F. Suprema Corte de Justicia de la Nacin

Dra. Felicia Marie Knaul


Harvard Global Equity Initiative, Comisin Global para Ampliar el Acceso a la Atencin y Control del Cncer en los Pases en Desarrollo Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho Union for International Cancer Control