REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2009; VOL 4 (3): 201-206

ARTCULO

Patologa mamaria benigna

Karen Junemann U.

INTRODUCCIN
La consulta por patologa mamaria de tipo benigna es la ms frecuente, siendo el principal motivo de consulta. La dificultad en cuanto a este tipo de patologa es su nomenclatura. Existen mltiples clasificaciones distintas, en ocasiones confundentes, dado que existe una lnea sutil entre la normalidad y la anormali-

dad. Adems, existen clasificaciones netamente clnicas y otras de tipo histolgico. Consideramos que la mejor manera de clasificarlos actualmente es acorde a la clasificacin ANDI, la cual busca unificar los conceptos sintomatolgicos con los histolgicos y lo ms importante, con los conceptos fisiolgicos segn la edad y por consiguiente, la etapa del desarrollo de las mujeres (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificacin ANDI

Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Unidad de Patologa Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. E mail : kjunemann@yahoo.com

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Otro problema de la patologa benigna es la ansiedad que produce en la paciente y en cuanto a su evaluacin de potencial premaligno. De esta manera, la forma ms fcil de entender y enfrentar la patologa benigna es segn el sntoma que motiva a la paciente a consultar.

MASTALGIA
El dolor mamario constituye entre 45% a 85% de las consultas. Este se puede presentar de forma uni o bilateral. Generalmente se localiza en los cuadrantes superiores externos (existe mayor concentracin de tejido mamario en esta zona) (Figura 1). Las caractersticas del dolor son variadas pero se presenta frecuentemente como dolor tipo punzante, cansado o de distensin. Es importante caracterizar el dolor y definir si es de tipo cclico o no cclico. Es muy raro que el cncer de mama se relacione con dolor, salvo casos especficos como los cnceres localmente avanzados o los de tipo inflamatorio. El dolor de tipo cclico se presenta principalmente en mujeres jvenes, de forma bilateral, premenstrual y tiende a la resolucin con la menstruacin (5 das). Existira una eventual relacin con el consumo de cafena, grasas, tabaco y eventualmente con factores psicolgicos. El dolor no cclico se considera el verdadero dolor mamario. Suele ser unilateral y ms bien localizado a una zona o cuadrante especfico. Es el

menos frecuente no llegando a superar el 25% de las consultas por dolor. Lo importante frente a una paciente con dolor mamario es: Disminuir la ansiedad que el dolor puede implicar en la paciente. Caracterizar el tipo de dolor. Siempre descartar patologa con imgenes, sea mamografa y/o ecografa segn corresponda. Si en las imgenes existiera un quiste doloroso y que sea factible puncionarlo, proceder a hacerlo. Eventualmente se pueden usar frmacos para manejar el dolor. Se debe enfatizar el tratar de disminuir el consumo de metilxantinas, alcohol, tabaco y cafena. El manejo farmacolgico es principalmente para casos refractarios. Existen mltiples alternativas, la mejor eleccin va a depender de cada caso y de la edad de la paciente. Algunos ejemplos son: cido linoleico 3 g/d, efectividad 50%-60%. Danazol 100-600 mg/d, efectividad 70%-90%. Bromocriptina 5 mg/d, efectividad 60%-80%. Tamoxifeno 20 mg/d, efectividad moderada. Agonistas LHRH efecto en ms de 80%. Antiinflamatorios no esteroidales AINES orales (nimesulida). AINES tpicos. Cabe sealar que hasta la fecha no existe evidencia que la vitamina E, vitamina B, acetato de medroxiprogesterona o diurticos sean efectivos.

NDULOS
Constituyen aproximadamente el 20% de la consulta. El 75% de ellos es benigno pero a pesar de esta estadstica, siempre se debe tener frente a ellos un enfoque ms bien agresivo. Se pueden clasificar en: Tumores benignos especficos: 1. Fibroadenoma 2. Tumor filodes 3. Tumores papilares 4. Adenoma del pezn o papilomatosis florida 5. Hamartomas Tumores inespecficos: lipomas, fibromas, angiomas, leiomiomas, osteomas, condromas, neurinomas. El enfoque va a depender principalmente de los factores de riesgo que presente la paciente, el tiempo de evolucin desde la aparicin del ndulo, siendo los de corta evolucin los ms preocupantes. Otra caracterstica

Figura 1. Mastalgia. Sntomas acompaantes.

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MAMARIA BENIGNA

importante es la velocidad de crecimiento, siendo los de rpido crecimiento los de mayor sospecha. Se debe ver tambin si es nico o son mltiples y si existen cambios cclicos, en relacin a la aparicin/desaparicin, crecimiento, disminucin de tamao, presencia o no de dolor. Al enfrentar a una paciente con ndulo mamario, se debe realizar examen fsico acucioso y de esta manera caracterizar el o los ndulos. En trminos generales, un ndulo de caractersticas benignas ser de consistencia elstica, de bordes regulares, bien definidos y mviles o libres; por el contrario, un ndulo sospechoso ser aquel de consistencia aumentada o duro, de bordes irregulares, mal definidos y puede estar fijo, o adherido a otros planos. Por lo tanto, la evaluacin de los ndulos implica anamnesis detallada, examen fsico completo y posteriormente evaluacin con imgenes, sea mamografa y/o ecografa mamaria segn corresponda. Segn los resultados se indicarn o no biopsias para la evaluacin histolgica de stos.

Tratamiento
Existen diversos enfoques: Observacin con controles mediante imgenes peridicas para ver evolutividad. Confirmacin histolgica y observacin. La ciruga se indicar cuando: 1. Son de rpido crecimiento. 2. Son de gran tamao o producen un defecto cosmtico. 3. La citologa o histologa no son concluyentes. 4. Deseo de la paciente (pacientes ndulo-fbicas).

2) Tumor filodes
Es un tumor fibroepitelial, raro (0,3%-0,9% tumores neoplsicos mamarios). Se ve ms frecuentemente entre los 40 y 50 aos. Son de tamao variable (suelen ser mayores de 5 cm), raramente bilaterales (menos del 1%) y habitualmente son de tipo benignos (Figura 3).

1) Fibroadenomas
Representa al 70% de los tumores benignos de la mama. Se origina en el lobulillo mamario (epitelio y estroma). Aparecen generalmente entre los 25 y 35 aos. En el 20% de los casos pueden ser mltiples y en el 15% incluso bilateral. Suelen ser asintomticos, salvo por la percepcin de masa y generalmente miden menos de 3 cm (80%). Al examen se presentan como ndulos de consistencia firme, gomosos, lisos, de forma ovoidea (Figura 2). Las complicaciones son raras y pueden ser hemorragia, infarto y necrosis (embarazo y lactancia) y la degeneracin es rarsima. La asociacin con cncer se observa principalmente en mujeres mayores de 40 aos. Se puede ver cncer en su interior en menos del 1% y/o puede encontrarse un cncer en el tejido adyacente.

Figura 2. Fibroadenoma mamario.

Figura 3. Tumor Filodes: a) Imagen mamografa, b) ultrasonografa, c) histologa.

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Generalmente se presenta como fibroadenoma de rpido crecimiento. Al examen podemos encontrar un tumor con una superficie abollonada, generalmente blando, bien delimitado. Casi siempre es indoloro, pudiendo presentar signos cutneos por distensin. Existe tendencia a la recidiva local de aproximadamente 15% y eventualmente pueden producir metstasis entre 3% y 7% de los casos.

QUISTES
El 7% de las mujeres desarrollar quistes mamarios, en forma de macro y/o microquistes. Se presentan con mayor frecuencia entre 40-50 aos. En 50% de los casos son nicos, generalmente de aparicin sbita. Pueden presentar cambios cclicos y pueden doler y/o presentarse como masa. La asociacin con cncer es extremadamente rara, pero se debe sospechar cuando al aspirar el quiste durante la puncin el aspirado sea de tipo hemorrgico, cuando luego de la puncin y/o aspirado quede una masa residual, cuando en el control mamogrfico pospuncin se vea una densidad asimtrica persistente, cuando exista una recurrencia en ms de tres oportunidades y cuando existan componentes intraqusticos slidos.

Tratamiento
Es siempre quirrgico, con mrgenes amplios.

3) Tumores papilares
Se localizan en el interior de los conductos. Se caracterizan por ser una lesin pediculada con un eje conjuntivo vascular. Pueden ser nicos o mltiples. Se clasifican en: - Papiloma intracanalicular - Papilomas mltiples (ms frecuente en pacientes jvenes). - Papilomatosis juvenil. Generalmente son pequeos pero visibles. Se pueden presentar como hallazgo por imgenes, asintomtico, presentar secrecin hemtica o agua de roca por el pezn, o ndulo palpable y/o en imgenes. El manejo es quirrgico.

Tratamiento
Aspiracin de aquellos palpables o sintomticos. Citologa en caso de duda. Anticonceptivos orales, danazol y tamoxifeno disminuyen dolor. Ciruga en caso de sospecha o en casos de quistes complejos.

Descarga por el pezn

Es un motivo menos frecuente de consulta, pudindose encontrar en 20% de los casos si se hace una bsqueda dirigida. Clasificacin: Podemos clasificar a las descargas por el pezn en fisiolgicas y no fisiolgicas. Fisiolgica: Es aquella que se produce principalmente de forma inducida (al exprimir el pezn), generalmente se presenta en forma bilateral, procedente de varios conductos y de tipo serosa. Patolgica: Por el contrario, este tipo de secrecin o descarga por el pezn tiende a ser espontnea e intermitente, generalmente unilateral. Se puede ver asociado a cncer en 7% de pacientes menores de 60 aos pero en 32% si la paciente es mayor de 60 aos. Lo ms frecuente es que se trate de papilomas, ectasia ductal o condicin fibroqustica. El examen fsico y la caracterizacin del tipo de descarga por el pezn es elemental, pues debemos determinar si la secrecin es uni o bilateral, de uno o varios ductos, el color, la presencia de secrecin hemtica y si la secrecin se presenta de manera espontnea o inducida. Los tipos ms frecuentes son:

4) Adenomas del pezn (papilomatosis florida del pezn)

Se presentan generalmente entre los 30-40 aos. La clnica puede ser muy variada, presentndose como ndulo del pezn, ulceracin, prurito o sensibilidad del pezn. Se puede o no encontrar descarga asociada por el pezn. La malignizacin es rara. El tratamiento es quirrgico.

5) Hamartomas
Tumor bien encapsulado, de tejido glandular, fibroso y adiposo, que se asemeja mucho al resto de la mama, por lo que generalmente es blando y habitualmente nico. Pueden ser de gran tamao y pasar inadvertido en las imgenes, por ser de densidad similar al resto de la mama. Se extrae quirrgicamente por enucleacin.

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MAMARIA BENIGNA

Serosa: Generalmente se ve en los casos de condicin fibroqustica, presentndose de forma ocasional y en escasa cantidad. Serohemorrgica-hemorrgica: Generalmente benigno. Pero SIEMPRE implica descartar un cncer. Verde griscea: Es la secrecin ms frecuentemente asociada a la ectasia ductal. Generalmente es

espesa por lo que es difcil de observar durante el examen pero existe el antecedente y la eventual visin de que mancha el sostn. Purulento: Se ve habitualmente en procesos inflamatorios infecciosos, de patologas del tejido conectivo. Es importante pues no descarta la presencia de un cncer. Galactorrea: si se encuentra fuera del embarazo, debe realizarse estudio de prolactina plasmtica y de eventual hiperprolactinemia.

Manejo
Siempre se debe solicitar imgenes para comprobar si existe o no asociacin con masas. Si efectivamente est asociado a masa se debiera realizar biopsia de la lesin. Si existiera un papiloma, como se seal anteriormente, esto implica reseccin de ste. Si lo que se encuentra es ectasia, se puede observar, indicar antiinflamatorios no esteroidales en forma local y/o por va oral. Eventualmente, se usar antibitico y/o corticoide segn corresponda.

Condicin fibroqustica
Figura 4. Amastia.

Constituye 30% de las consultas. Generalmente se presenta en mujeres entre 35 a 45 aos. Puede ser uni o bilateral, presentar dolor premenstrual que cede con la menstruacin, descarga por el pezn y/o mamas nodulares.

Alteraciones del desarrollo Amastia

Figura 5. Polimastia axilar bilateral.

Se refiere a la ausencia congnita de tejido mamario (Figura 4). Es una patologa rara de ver y generalmente va asociada a alteraciones congnitas de trax y extremidades superiores.

Hipoplasia
El menor desarrollo del tejido mamario se puede deber a mltiples causas, siendo las ms frecuentes e importantes, las alteraciones del desarrollo puberal, la presencia o el antecedente de algn tipo de dao de los tejidos mamarios durante la niez, la insuficiencia ovrica prematura y las enfermedades de tipo crnicas conjuntivas.

Polimastia
Se refiere a la presencia de tejido mamario supernumerario a lo largo de la lnea de la leche. Las localizaciones ms frecuentes son en la lnea media del trax y/o abdomen, en la escpula y genitales externos (Figuras 5 y 6).

Figura 6. Polimastia en planta del pie.

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Figura 7. Asimetra mamaria.

Pueden sufrir cncer como cualquier tejido mamario.

Hipertrofia
Generalmente es de aparicin juvenil, presentndose como un crecimiento excesivo de una o ambas mamas durante la adolescencia. La causa es desconocida, eventualmente se debera a una mayor sensibilidad del tejido mamario a las hormonas. Puede conllevar a alteraciones psicolgicas, alteraciones de la columna cervical y/o dorsal. El tratamiento es la reduccin mamaria, una vez que se haya detenido el crecimiento mamario e idealmente con un ndice de masa corporal normal.

Asimetra
Se define como aquel desarrollo mamario asimtrico, que puede ser transitorio, durante el desarrollo puberal o permanente (Figura 7). Cuando se presenta durante la adolescencia, se debe observar debido a que solo el 25% de los casos perdura. La solucin en estos casos es quirrgica, ya sea con mamoplasta de aumento, mamoplasta de reduccin o una combinacin de ambas segn sea el caso.

LECTURAS RECOMENDADAS
PREZ SNCHEZ A. Enfermedades benignas de la mama. 2003; 46: 818-36.

ACEVEDO JC, ALIAGA N. Patologa benigna de la mama: informacin para el mdico general. Rev Med Clnica Las Condes 2009; 75-83. SANTEN R. Benign breast disease. Up to Date 2005.

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